Weaning/SŠ (sestra)

			Tento článek je určen pro studenty středních a vyšších odborných škol oboru zdravotní sestra
			Prosíme, neprovádějte věcné editace, nemáte-li potřebnou kvalifikaci.
			Editujte s rozvahou. Věcné změny nejprve projednejte v diskusi.

Vysvětlení pojmů

• Weaning – odvykání, odpojování.
• Discontinuation – ukončení, odpojení.
  • Úspěšné odpojení – odpojení od ventilátoru a spontánní ventilace minimálně 48 hodin bez nutnosti ventilační podpory.
  • Úspěšná extubace/dekanylace.
  • Selhání odpojení – nutnost znovuzahájení UPV nemocného po předchozím odpojení v 48–72 hodinách spontánní ventilace.
    • Průměrně u cca 20 % nemocných, u nemocných s postižením CNS až u 33 %.
• Jednoduché odpojování – pacient toleruje první SBT a je úspěšně extubován – 70% pacientů.
• Obtížné odpojování – selhal první Spontal Breathing Trial (SBT), pro úspěšné odpojování potřeba 2–3 SBT nebo do 7 dní od prvního SBT.
• Prolongované odpojení – selhal minimálně 3 SBT nebo trvalo déle než 7 dní od prvního SBT.
• Spontal Breathing Trial (SBT) – spontánní dýchání na nízké tlakové podpoře (5–7 cm H₂O)/ATC nebo na Ayerově „T“ při FiO₂ 0,5.
  • Prvních několik minut je třeba těsnější monitorace → většina problémů nastává v tomto období.
  • Test trvá minimálně 30 minut, ne však více než 120 minut.

Postup

1. Příjem.
2. Léčba respiračního selhání.
3. Připravenost pro odpojování.
4. Odpojování.
5. SBT.
6. Extubace.
7. Propuštění.

O ukončení ventilační podpory je nutné uvažovat od okamžiku jejího zahájení!

• Co nejdříve přejít na režim s prvky spontánní ventilace.
• Podpora spontánní dechové aktivity (mimo kritickou fázi).
• Testovat schopnost spontánního dýchání.
• Eliminace/snížení sedace.
• Guidelines – protokol oddělení.
• Typ pacientů, zkušenosti, typy ventilátoru, poměr sestra/pacient.

Přístupy

1. Klinický přístup – physician-directed approach.
   • Ošetřující lékař posuzuje stav nemocného a rozhoduje o zahájení odpojení/vání a o způsobu odpojení/vání.
2. Protokolizovaný přístup – protocol (nurse) driven approach.
   • Protokolem stanovený postup.
   • Rutinní screening „připravenosti“ k odpojení/vání:
     • Sestrou, respiračním technikem, rezidentem;
     • součástí ordinace odpovědného lékaře.

Ayerovo T

• Minimální odpor.
• Vynikající test tolerance – 30´–120´.
• Absence monitorování ventilátorem.
• Absence záložní ventilace.
• Nutnost dohledu.
• Velmi rychlý přechod na spontánní dýchání.

Weaning přes ASB

• Pacient si reguluje sám f, Vi a VT.
• Synchronie s ventilátorem, snížení WOB.
• Kompensace PEEPint u COPD (CHOPN).
• Optimální f 25–30/m.
• Nevhodný nestabilní respirační drive.
• Tachypnoe (autoPEEP).
• Auto-trigger (leak).
• Apnoické pauzy při nadměrném inspiračním tlaku!!!

Rizika prodlužování UPV

• Infekce (VAP).
• Poškození plíce UPV.
• Potřeba sedace.
• Poranění dýchacích cest.
• Náklady.

Rizika předčasného ukončení UPV

• Ztráta kontroly průchodnosti dýchacích cest.
• Kardiovaskulární stres – oběhové selhání.
• Nedostatečná výměna plynů.
• Nadměrná zátěž a únava dýchacích svalů.

Reintubace

• Reintubace je nezávislý rizikový faktor rozvoje nozokomiální pneumonie a vyšší mortality.
• Interní a neurologičtí pacienti → delší hospitalizace, častější tracheostomie, vyšší mortalita.
• Positivní tekutinová bilance.
• Positivní kultivace tracheobronchiálního sekretu u pacientů s CHOPN během 72h po extubaci.
• Kvantum sputa – odsávání > 2 x hod, sputa > 2,5 ml/h.
• Dechové objemy – Vt >4–5 ml/kg, df < 30/min.

Příčina selhání odpojení

• Dýchací cesty: Aspirace (gastrická výživa, odsátí NG poloha těla), sekrece v dýchacích cestách, otok dýchacích cest.
• Mimo dýchací cesty: Respirační insuficience z jiných příčin, kardiální selhání, porucha vědomí, nespolupráce nemocného.

Faktory selhání

• Snížená aktivita dechového centra: Nedostatek spánku, celková únava, encefalopatie různé etiologie, nadměrná sedace, metabolická alkaloza (kompenzace chronické RAC).
• Zvýšená dechová práce: Hyperventilace – poškození CNS, zvýšená ventilace mrtvého prostoru, syndrom z odnětí; ztížené exspírium – PEEPi, obstrukce dýchacích cest, CHOPN; nevhodný ventilační režim; zvýšená tvorba CO₂ – zvýšený příjem energie (cukrů), hypermetabolismus, hypertermie; zvýšený stav bránice – vysoký nitrobřišní tlak.
• Centrální a periferní nervový systém – ventilační selhání.
• Respirační systém: Oxygenační selhání – příčina na úrovni výměny krevních plynů přes alveolokapilární membránu (pneumonie, fibroza,…); ventilační selhání – porucha ventilační pumpy.
• Kardiovaskulární systém: Změny nitrohrudního tlaku při odpojení; zvýšené nároky dýchacího svalstva; kardiální selhání; nepoměr mezi dodávkou a spotřebou kyslíku myokardem – ischemie myokardu.
• Psychická příčina.
• Slabost a únava dýchacích svalů.
• Malnutrice, katabolismus dýchacích svalů.
• Atrofie svalová, neuromyopatie kriticky nemocných.
• Minerálový rozvrat (hypofosfatémie, hypomagnesémie).
• Ischemie svalů při nadměrné zátěži.
• Paréza n. phrenicus.
• Polyneuritidy, myasthenie.
• Svalová relaxancia.

Klinické sledování

• Subjektivní dušnost.
• Zapojení pomocných dýchacích svalů.
• Pocení.
• Tachykardie.
• Abdominální paradoxní dýchání.
• Subjektivní dyskomfort.

Kritéria k odpojení

1. Adekvátní oxygenace (permisivnější).
   • PaO₂/FiO₂ > 150 to 200 mm Hg; PEEP < 5–8 cm H₂O; FiO₂ < 0.4 to 0.5; pH > 7.25.
2. Hemodynamická stabilita.
   • Absence akutní ischemie myokardu.
   • Absence o významné hypotense (0/ nebo jen low-dose dopamine / dobutamine <5μg/kg/min), srdeční frekvence < 140/min.
3. Zlepšení klinického stavu.
   • Afebrilní < 38 °C, bez RAc a Ral, Hgb 80–100 g/l, GCS > 13, bez kontinuální sedace, stabilní metabolické podmínky (elektrolyty).

Předpoklady úspěšné extubace

• Průchodnost dýchacích cest.
• Reflexy hlavových nervů (kašlací, polykací,expektorace).
• Absence nadměrné sekrece z dýchacích cest.
• Vědomí (minimalizace sedace, vyhovění výzvě).
• Absence rizika vzniku postextubačního stridoru.
• Test stanovení rizika postextubační obstrukce dýchacích cest (úniku vzduchu kolem vypuštěné manžety tracheální rourky).

Postup při selhání SBT

• Napojení na ventilátor (adekvátní ventilační podpora),
• Nutnost identifikace příčiny selhání.
• Opakování SBT je doporučeno nejdříve za 24 hodin, provádění vícekrát denně není prokazatelně spojeno se zkrácením doby ventilační podpory.
• Ve vybraných situacích, kdy SBT selhává z rychle korigovatelné příčiny je zváženo jeho opakování dříve.
• Stupňovité snižování ventilační podpory.

Kritéria neolerance odpojení

• RR > 35/min, SpO₂ < 88%, PaO₂ 60 mmHg, VT pod 4 ml/kg.
• Tachykardie.
  • Nižší hodnoty lze tolerovat maximálně minut.
• Známky respiračního stresu (alespoň 2):
  • výrazné zapojení pomocných dýchacích svalů;
  • paradoxní abdominální dýchání;
  • pocení;
  • subjektivní pocit dyspnoe.

Obtížně odpojitelní pacienti

• Neúspěšnost po 14–21 dnech opakovaných pokusů.
• Ireversibilní závislost (neurologické dg.1–5%).
• Vysoká míšní léze, ALS,...

→

• Nákladní pacienti.
• Vyšší morbidita & mortalita (dimise jen 25%).
• Specializovaná centra pro odvykání.
• Minimálně 3 měsíční limit k vyslovení dg trvalé závislosti.

Odkazy

• Umělá plicní ventilace/SŠ (sestra)

Zdroj

• MUDR. PETR VOJTÍŠEK, . Weaning [přednáška k předmětu Modul UPV, obor Sestra pro intenzivní péči – postgraduální studium, Vyšší odborná škola zdravotnická škola Střední a vyšší zdravotnická škola Ústí nad Labem]. Ústí nad Labem. 16.12. 2012. 

• DOSTÁL, Pavel, et al. Základy umělé plicní ventilace. 2., rozšířené vydání. Praha : Maxdorf Jessenius, 2005. ISBN 80-7345-059-3.