Zánětlivá nitrolební onemocnění

Bakteriální meningitidy

• neurochirurgy zajímají hlavně meningitidy vznikající v souvislosti s postižením neurochirurgické povahy
• někdy může např. meningitida upozornit na nějakou afekci řešitelnou neurochirurgicky (dermální sinus, kongenitální defekt – komunikace paranazálních sinů s nitrolebím, …)
• etiologie – hlavně v souvislosti s traumaty (zlomeniny baze, …)
  • v souvislosti s abscesem, ať už ve fázi tvorby nebo jako komplikace
  • méně často může vznikat jako komplikace operační (vysoké riziko je při implataci shuntů u hydrocefalu)
• prevence – podáváme širokospektrá ATB
  • přes hematoencefalickou bariéru (HEB) dobře proniká chloramfenikol, některé cefalosporiny III. generace a některé sulfonamidy
• terapie – důležité jsou vydatné lumbální punkce – drenujeme hnis
  • při meningitidě neoperujeme
• syndrom recidivující bakteriální meningitidy – někde je nějaká komunikace do nitrolebí, nemusí být ani zřejmá úrazová etiologie, hlavně je to u pneumokokových infekcí

Abscesy mozku

Magnetická rezonance (T1 s kontrastem): absces s okolním edémem u ventrikulárního shuntu, dilatace komor

• zánětlivé ložisko v mozkové tkáni, hnisavě zkolikvované, více či méně opouzdřené
• i dnes představuje vážné ohrožení života pacienta
• dle způsobu kontaktu rozlišujeme:
  • kontaktní abscesy – infekce je zanesena zvenčí (trauma, operace)
  • adjacentní abscesy – vznikají z hnisavých ložisek blízkých neurokraniu (z VDN, cestou tromboflebitidy, ze středouší, …)
  • metastatické abscesy – krví ze vzdálených ložisek při bakterémii
  • kryptogenní – primární ložisko nezjistíme
• klinický obraz – blízký jiným expanzivním procesům v lebce – v popředí je syndrom nitrolební hypertenze a ložiskové příznaky
  • pokud je v tzv. němých oblastech mozku, pak nejsou ložiskové projevy
  • na absces je třeba myslet při centrální symptomatologii, máme-li nějaké významné infekční ložisko v organismu
  • ale nemusí být ani horečka, ani lymfocytóza, ani zvýšená sedimentace (hlavně u opouzdřených)
  • rozhodující je CT mozku – hypodenzní expanzní proces s hyperdenzním lemem, který po podání kontrastu výrazně opacifikuje (tzv. ring sign)
• dif. dg – ring sign mají i jiné expanzivní procesy – hlavně gliomy → probatorní punkce
• rychlá diagnóza abscesu je důležitá, pacient je ohrožen náhlým zvratem
  • absces může prasknout → pyocefalus, téměř vždy je to fatální
  • nebo rychlý nárůst edému, …
• terapie – evakuace hnisu – buď punkcí nebo více punkcemi, event. drenáží ložiska
  • nebo ho exstirpujeme i s pouzdrem (čím tlustší pouzdro, tím lépe, u tenkých hrozí protržení a vylití hnisu do operačního pole)
  • krytí ATB (dle kultivace, je tam obvykle kdeco, obvykle je to smíšená flóra)
  • nutné je také řešit primární ložisko, známe-li ho

Subdurální empyém

• hnisavý proces v subdurálním prostoru
• hnis se v prostoru rychle rozvíjí a vyvíjí svůj toxický vliv na velké ploše mozku → je proto velmi závažné s nejistou a nepříznivou prognózou
• etiopatogeneze – zdrojem je hnisavý zánět VND – nejčastěji čelní, dura se překoná cestou povrchové tromboflebitidy
  • vyskytuje se spíše u mladších dospělých a u dětí
• klinický obraz – celkové infekční příznaky – horečky, laboratorní ukazatele zánětu, sepse
  • akutní příznaky z postižení mozku – jacksonovské či generalizované epileptické záchvaty, hemiparéza, poruchy vědomí
• diagnostika: CT – různě široká hypodenzní ložiska nad celou hemisférou, srpovitá
• klasifikace a terapie – formy akutní až perakutní a subakutní
  • akutní forma – nutná urgentní terapie, téměř vždy je to nad celou hemisférou
    • několika návrty (front., occ., pariet., temp.) vyprázdníme hnis, drénujeme
    • lokální výplach prostoru ATB
    • když návrty nepřinesou výsledek, děláme kraniotomii
    • úmrtnost je asi 50 %
  • subakutní forma – v poslední době jsou častější, lepší prognóza
    • po bouřlivé vstupní fázi se stav stabilizuje, hnis se hromadí hlavně okcipitálně, pod vlivem ATB terapie ztrácí toxicitu a začne se projevovat expanzívně → druhá fáze má příznaky z nitrolební hypertenze
    • v popředí symptomů bývá paréza DK, v této fázi je nutné evakuovat hnis

Epidurální hnisání v operační ráně a osteomyelitida kostního laloku

• operační komplikace
• s několika bakteriemi, které se do rány i přes asepsi dostanou, si organismus poradí, ale osteoplastický kostní lalok má značně sníženou obranyschopnost vzhledem ke snížení krevní výživy
• klinický obraz – projeví se komplikací v hojení rány, tvoří se píštěle v jizvě, …
  • pod kostí vzniká epidurálně hnis
  • celkový stav pacienta nebývá ovlivněn, jde o lokální problém (pokud je dura opravdu dobře zašitá, tak se tam žádný patogen nedostane)
• terapie – revize, znovuotevření rány, …

Spinální epidurální absces

• zatímco v mozku přirůstá dura k periostu, v míše je volná a tedy existuje přirozený epidurální prostor
• obvykle je infekce v dorzálním prostoru
• postihuje pacienty oslabené
• dostává se tam obvykle hematogenně z fokálního ložiska, je to vzácné

Odkazy

Zdroj

• BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. ©2007. [cit. 2009]. <http://www.jirben.wz.cz/>.

Použitá literatura

• ZEMAN, Miroslav, et al. Speciální chirurgie. 2. vydání. Praha : Galén, 2004. 575 s. ISBN 80-7262-260-9.