https://www.wikiskripta.eu/api.php?action=feedcontributions&user=Emma.su&feedformat=atomWikiSkripta - Příspěvky [cs]2024-03-28T15:12:25ZPříspěvkyMediaWiki 1.39.1https://www.wikiskripta.eu/index.php?title=Cystick%C3%A1_fibr%C3%B3za&diff=440507Cystická fibróza2020-08-11T16:38:57Z<p>Emma.su: /* Klinický obraz */</p>
<hr />
<div><!----------------------------------------------------------------------------------------------------------------<br />
* VLOŽENÝ ČLÁNEK<br />
* Pozor – tento článek je využíván dalšími články, do kterých je vložen. Buďte prosím opatrní při jeho editaci:<br />
* 1. Nemažte příkazy <noinclude> </noinclude>. Označují části článku, které se při vkládání nepřenášejí.<br />
* 2. Neměňte úrovně použitých nadpisů. Neuvážené použití nadpisů vyšší úrovně by mohlo znepřehlednit jiné články.<br />
* 3. Rozsáhlejší editace, rozšíření či zkrácení článku by mohly narušit koncept dalších článků. Změny projednejte v diskusi.<br />
* Seznam článků, do kterých je tento článek vložen, naleznete v seznamu odkazujících článků pod odkazem "Odkazuje sem". <br />
*<br />
* Neodstraňujte, prosím, tento komentář. V případě nejasností kontaktujte redakci (redakce@wikiskripta.eu)<br />
*<br />
* Toto upozornění se vkládá šablonou {{subst:Vložený článek}}<br />
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------><br />
<noinclude>{{Infobox - genetická choroba<br />
| název = cystická fibróza<br />
| obrázek = Blausen 0286 CysticFibrosis.png<br />
| popisek = Klinická manifestace cystické fibrózy<br />
| klinický obraz =<br />
| příčina = defekt chloridového kanálu, mutace v ''CFTR'' genu ([[AR]] dědičnost)<br />
| diagnostika = klinické podezření, stanovení koncentrace chloridů v potu, molekulárně-genetické vyšetření<br />
| SLG = {{SLG|237}}<br />
| incidence ve světě = 1/8&nbsp;000 – 1/10&nbsp;000 (Evropa) <ref>{{Citace<br />
| typ = web<br />
| příjmení1 = orphanet<br />
| url = https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/Disease_Search.php?lng=EN&data_id=49&Disease_Disease_Search_diseaseGroup=cystic-fibrosis&Disease_Disease_Search_diseaseType=Pat&Disease(s)/group%20of%20diseases=Cystic-fibrosis&title=Cystic-fibrosis&search=Disease_Search_Simple<br />
| název = Cystic fibrosis<br />
| citováno = 2015-12-08<br />
}}<br />
</ref><br />
| prognóza = <br />
| MKN = {{MKN|E70-E90|E84}}<br />
| MeSH ID = {{MeSH ID|D003550}}<br />
| OMIM = {{OMIM|219700}}<br />
| orphanet = {{Orphanet|ORPHA586|49}}<br />
| MedlinePlus = {{MedlinePlus|000107}}<br />
| Medscape = {{Medscape|1001602}}<br />
}}</noinclude><br />
'''Cystická fibróza''' (CF) neboli '''mukoviscidóza''' je multisystémové geneticky podmíněné onemocnění, které se v klasické formě projevuje chronickým progredujícím onemocněním dýchacích cest a plic, insuficiencí zevní sekrece pankreatu, vysokou koncentrací elektrolytů v potu a poruchou reprodukce mužů.<br />
<br />
==Výskyt a dědičnost==<br />
[[Soubor:Cystic2cz.jpg |náhled| 200px | [[Autosomálně recesivní dědičnost|Autozomálně recesivní (AR) dědičnost]] cystické fibrózy]]<br />
'''Cystická fibróza''' je nejčastější život ohrožující dědičné onemocnění bílé rasy. Výskyt v ČR je odhadován na 1:2 500, ročně se tedy narodí 35–45 dětí s CF (všechny případy ale nejsou diagnostikovány).<br />
<br />
Jedná se o [[Autosomálně recesivní dědičnost|autozomálně recesivně]] (AR) dědičné onemocnění. Defektní [[gen]] '''''CFTR''''' (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) se nachází na dlouhém raménku 7. [[chromosom]]u (7q31.2). Tento gen kóduje '''chloridový kanál'''. Je známo asi 2015<ref>http://genet.sickkids.on.ca/cftr/StatisticsPage.html</ref> [[mutace|mutací]] tohoto genu (v 68 % je mutace ΔF508).<br />
<br />
==Patogeneze==<br />
<br />
Příčinou onemocnění je porucha transportu iontů apikální membránou buněk (chloridový kanál regulovaný pomocí cAMP). Následkem mutace ''CFTR'' genu je v potu velká koncentrace chloridů a natria. V dýchacích cestách, GIT a reprodukčním systému vede zvýšená koncentrace chloridových aniontů k excesivní reabsorbci sodíku. Sodík je pasivně následován vodou a tím dochází k dehydrataci hlenu a tedy ke zvýšení jeho viskozity. Zahuštěním hlenu lze zjednodušeně vysvětlit většinu klinických projevů CF. Periciliární tekutina má být normálně hypotonická, u CF je izotonická, což porušuje schopnost baktericidie a působení antimikrobiálních peptidů ([[defenziny|defenzinů]]). Tímto se vysvětluje iniciální bakteriální kolonizace. Infekce stimuluje buňky k další tvorbě hlenu, a tím zhoršuje obstrukci dýchacích cest.<br />
<br />
Další roli hrají [[mastné kyseliny]] – v těle je nepoměr mezi [[kyselina arachidonová|kys. arachidonovou]] (je jí více) a dokosahexanovou. Toto hraje roli hlavně v regulaci [[zánět]]u.<br />
<br />
==Klinický obraz==<br />
<br />
Klinický obraz závisí na věku, ve kterém se objeví první příznaky:<br />
<br />
* U [[Novorozenec|novorozenců]] je typický [[mekoniový ileus]], protrahovaný [[Novorozenecká žloutenka|ikterus]] a fakt, že do 1 měsíce nedosáhnou své porodní hmotnosti. Dále také hypoproteinémie s [[edém]]y a metabolický rozvrat – [[metabolická alkalóza]].<br />
*U [[Kojenec|kojenců]] je charakteristické neprospívání při velké chuti k jídlu, [[steatorea]], která budí dojem [[Alergie na bílkovinu kravského mléka|intolerance kravského mléka]] nebo [[céliakie]] a [[prolaps rekta]].<br />
* Větší děti mívají poruchu růstu, opakované [[Sinusitida|sinusitidy]] (často chybně léčeny na [[astma]]) a [[paličkovité prsty]].<br />
* V dospělém věku se objevuje [[azoospermie]], která může být u některých mutací i jediným příznakem. Mezi nejčastější respirační obtíže patří chronický [[Kašel (pediatrie)|kašel]], tachypnoe, [[hemoptýza]], bronchiektázie, nosní polypy a hvízdání.<br />
<br />
;<br />
;Respirační projevy<br />
<br />
se mohou manifestovat v každém období života. U kojenců to bývá kritické, s těžce probíhající [[Bronchiolitis|bronchiolitidou]]. Vyskytuje se i [[atelektáza]] a [[pneumonie]]. V pozdějším věku je nejčastějším projevem kašel (suchý, dráždivý nebo produktivní, spojený s hnisavou expektorací). Je dán exacerbacemi plicních infekcí. Malé děti [[sputum]] polykají a zvracejí. Někteří kašlou stále, jiní mají období bez kašle. Jen vzácně provází exacerbace zvýšená teplota. Citlivý ukazatel horšícího se poškození dýchacích cest je [[tachypnoe]].<br />
<br />
Původci infekce dýchacích cest jsou nejčastěji ''[[Rod Staphylococcus|S. aureus]]'', ''[[Haemophilus influenzae|Hemofilus]]'', ''[[Pseudomonas]]'' event. ''[[Burkholderia]]'' (velmi rezistentní k [[antibiotika|ATB]]). ''Pseudomonas'' se běžně vyskytuje v zevním prostředí a pacienty osidluje hlavně její mukózní forma. Prevalence pseudomonádových infekcí stoupá s věkem. Často se přenášejí z jednoho CF pacienta na druhého, a proto se doporučuje striktní separace nemocných s CF. Pro zdravé jedince není pseudomonáda nebezpečná. Některé kmeny ''[[Burkholderia cepacia]]'' vyvolávají tzv. cepacia syndrom (septický s disperzní pneumonií), který vede rychle k úmrtí na [[absces|abscedující]] [[pneumonie|pneumonii]] a [[sepse|sepsi]]. Vzácné nejsou ani mykotické komplikace (''[[Aspergilové infekcie|Aspergillus]]''). Tyto infekce vyvolávají závažné chronické změny – trvalé poškození kapilár i stěny dýchacích cest. Chronickou bronchitidu komplikují [[bronchiektázie]], [[Atelektáza|atelektázy]] a [[emfyzém]] či chronická pansinusitida, často provázena nosní polypózou. Časně se vyvíjejí [[paličkovité prsty]].<br />
<br />
Mezi závažné respirační komplikace CF patří [[pneumotorax]], [[hemoptýza]], globální [[respirační insuficience]]. Parciální dechová nedostatečnost je jinak celkem častá, vede k [[plicní hypertenze|plicní hypertenzi]] a vývoji [[cor pulmonale]]. Rozvoj globální insuficience s [[Hyperkapnie|hyperkapnií]] je varovným znamením.<br />
<br />
;Postižení GIT<br />
<br />
se manifestuje hlavně neprospíváním a to následně nepříznivě ovlivňuje průběh respiračních infekcí. Hlavní příčinou je insuficience zevní sekrece [[Pankreas|pankreatu]], tedy že potrava není dostatečně štěpena. Děti mají balónovitě vzedmuté bříško, které kontrastuje s hůlkovitými končetinami. Stolice jsou objemné, mastně a nápadně páchnou. Děti mají dobrou chuť k jídlu, ale nepřibývají (neúměrně tomu, co snědí). Nejčastěji to vzniká při přechodu na umělou výživu, ale pankreatická insuficience nemusí být přítomna a projeví se později nebo při velké chuti k jídlu může být neprospívání kompenzováno.<br />
<br />
Dále jsou deficity vitaminů [[vitamin A|A]], [[vitamin D|D]], [[vitamin E|E]], [[vitamin K|K]], [[minerály|minerálů]] a [[stopové prvky|stopových prvků]].<br />
<br />
[[Prolaps rekta]] může někdy být prvním projevem choroby. Později je přítomen hlavně u dětí se špatnou léčbou nebo při úporném kašli. Časté bolesti břicha mohou mít mnoho příčin, jako například roztažení kliček obsahem, plynatostí, svalové bolesti od úporného kašle atp. [[Syndrom distální intestinální obstrukce]], tedy ucpání střeva zahuštěným obsahem, tzv. ekvivalent [[mekoniový ileus|mekoniového ileu]] může probíhat jako [[náhlá příhoda břišní|NPB]], na níž se podílí dehydratace aj. Asi 10–15 % pacientů s CF se rodí s mekoniovým ileem (střevní neprůchodnost v prvních hodinách života).<br />
<br />
;Hepatobiliární komplikace<br />
<br />
se projevují různě závažně. Jsou způsobené obstrukcí žlučových kanálků. Mohou vyústit v [[cirhóza|cirhózu]] a [[portální hypertenze|portální hypertenzi]]. Někdy se manifestuje jako cholestatická [[žloutenka]], častá je [[cholelitiáza]] a [[Gastroesofageální reflux|GER]]. Recidivující [[pankreatitida]] se popisuje zejména u pacientů bez defektu sekrece.<br />
[[Soubor:Cystic fibrosis.webm|náhled|upright=1.6|Cystická fibróza (video v angličitině)]]'''Další projevy'''<br />
<br />
*'''[[Diabetes mellitus]]''' spojený s CF je asi v 10 %.<br />
*[[kardiomyopatie#Dilatační kardiomyopatie|Dilatační kardiomyopatie]].<br />
*Chronické infekce, které se pokládají za příčinu vzniku mnoha [[autoimunita|autoimunitních procesů]].<br />
*[[Osteoporóza]], která je přítomna téměř u čtvrtiny dospělých nemocných.<br />
*98 % mužů je neplodných pro obstrukci [[vas deferens]] (obstruktivní [[azoospermie]]).<br />
<br />
==Diagnóza a diferenciální diagnóza==<br />
<br />
Diagnóza se opírá o:<br />
<br />
#klinické podezření,<br />
#stanovení koncentrace chloridů v [[pot]]u,<br />
#molekulárně-genetické vyšetření.<br />
<br />
'''Klinické podezření''' vzniká na základě přítomnosti hlavních příznaků CF, které musí vzbudit podezření: chronický sino-pulmonální syndrom, paličkovité prsty, průkaz [[Pseudomonas|pseudomonády]], typický obraz rtg, trávicí problémy, rodiny, kde se CF vyskytla a průkaz azoospermie.<br />
<br />
Principem '''potního testu''' je stimulace pocení [[pilokarpin]]ovou iontoforézou, sběr potu a kvantitativní stanovení chloridů. Normální hodnoty chloridů v potu jsou 10–30&nbsp;mmol/l, u CF jsou hodnoty nad 60&nbsp;mmol/l. Při pilokarpinové iontoforéze se využívá stejnosměrného proudu o intenzitě 4 mA. Pomocí tohoto proudu pronikne pilokarpin (parasympatomimetikum) kůží k potním žlázám, kde stimuluje pocení. Pot se získává po ukončení iontoforézy v místě pozitivní elektrody (anody).<ref>[http://www.mnof.cz/docs/okb_laboratorni_prirucka/_LP_01435-L0000001.htm]</ref> U všech nemocných s pozitivním testem je třeba udělat analýzu [[genotyp]]u.<br />
<br />
'''Genetické vyšetření''' se provádí nejčastěji z leukocytů z žilní krve u dětí a dospělých osob, případně z buněk plodové vody či choriových buněk v rámci prenatální diagnostiky. Je nezbytné pro potvrzení diagnózy, umožní odkrýt nosiče v rizikové rodině, na základě čehož jim je možné nabídnout cílenou [[prenatální diagnostika|prenatální diagnostiku]].<br />
<br />
'''Vyšetření funkce pankreatu''' není nezbytné pro diagnostiku CF, ale je potřeba pro rozhodnutí o substituční léčbě. Používá se kvantitativní vyšetření ztrát tuků stolicí. [[Elastáza 1 ve stolici|Vyšetření stolice na přítomnost elastázy]] pomocí ELISA.<br />
<br />
'''Sledování stavu výživy''' – výška, hmotnost, poměr hmotnosti k výšce a obvod paže (v percentilech). '''Mikrobiologie sekretu dýchacích cest''' by měla být provedena při každé kontrole, abychom včas odhalili infekci. '''Rtg plic''' je charakteristický, dělá se při podezření na infekční komplikaci a pravidelně jednou ročně. Bronchovaskulární kresba je zmnožená, hily zvětšené. Hnisem naplněné [[bronchiektázie]] a emfyzematózní buly ukazují na závažné poškození. Významné jsou známky [[emfyzém]]u (především na bočním snímku) vyskytující se zejména retrosternálně a retrokardiálně. Pro lepší diagnostiku bronchiektázií lze využít [[Výpočetní tomografie (heslo)|HRCT]]. '''Vyšetření funkce plic''' – časný projev je obstrukce periferních dýchacích cest, později narůstá hyperinflace a obstrukce centrálních cest. Dále pravidelně provádíme '''vyšetření krevních plynů''' pro včasné odhalení respirační insuficience. Orientačně se osvědčuje i pulzní oxymetrie (při poklesu saturace pod 92 % indikujeme [[Laboratorní vyšetření acidobazické rovnováhy|Astrupa]]). Jinak se pravidelně sledují '''[[zánětlivé markery]]''', 2× ročně '''[[jaterní testy]]''', jednou ročně '''[[Elektrokardiografie|EKG]]''', '''hladina vitaminů [[vitamin A|A]] a [[vitamin E|E]]'''. U dětí nad 10&nbsp;let vyšetřujeme glukózovou toleranci [[oGTT]], [[kostní věk]] a USG jater.<br />
<br />
Diferenciálně diagnosticky zvažujeme recidivující záněty dýchacích cest, [[sinobronchiální syndrom]], event. [[asthma bronchiale]]. Při gastrointestinálních projevech [[céliakie|céliakii]].<br />
<br />
Od října roku 2009 je v ČR test na cystickou fibrózu součástí [[novorozenecký screening|novorozeneckého screeningu]].<br />
<br />
==Terapie==<br />
<br />
Léčba musí být intenzivní a komplexní, dítě musí být dispenzarizováno (ideálně jednou měsíčně, min. čtvrtletně).<br />
<br />
Léčba respiračních projevů spočívá hlavně v boji s infekcí a péči o průchodnost dýchacích cest. Důležitá je '''prevence''', jako například [[očkování]], zvláště proti [[chřipka|chřipce]], a podpora vykašlávání např. pomocí "[https://www.youtube.com/watch?v=4ELEyiHvJ-w Flutteru]", což je „kulička“, která při výdechu vibruje a tím zlepšuje pohyb hlenu v bronchu. Při exacerbaci respiračního infektu zahajujeme cílenou, '''intenzivní antibiotickou terapii'''. K docílení terapeutické koncentrace v séru potřebuje CF pacient větší dávky. Při prvním záchytu [[Pseudomonas|pseudomonády]] nasazujeme per os ''ciprofloxacin (30&nbsp;mg/kg/den)'' a inhalačně ''[[colistin|kolistin]]''. ''[[Chinolony|Fluorochinolony]]'' se užívají v pediatrii jen výjimečně, protože poškozují růstové chrupavky. Jsou indikovány pouze u CF a z vitální indikace. U dětí chronicky infikovaných pseudomonádou dáváme 3–4× ročně po dobu 14 dní i.&nbsp;v. ATB bez ohledu na klinický stav (kombinace – ''[[aminoglykosidy|aminoglykosid]] + [[betalaktamová antibiotika|betalaktam]]'', příp. ''[[sulfonamidy|kotrimoxazol]]''). Zásadně se vyhýbáme monoterapii, protože ta často vede k [[rezistence na antibiotika|rezistenci]].<br />
<br />
'''Protizánětlivá léčba''' spočívá hlavně v podávání [[nesteroidní antirevmatika|NSA]] ([[kortikoidy]] jsou účinné, ale mají mnoho [[nežádoucí účinky|NÚ]]). Podává se ''ibuprofen'' v dávce 20–30&nbsp;mg/kg 2× denně.<br />
<br />
Průchodnost dýchacích cest, tedy zřeďování sekretu, se zajišťuje pomocí inhalace '''[[mukolytika|mukolytik]]''' (''N-acetylcystein'', ''bromhexin'', ''ambroxol''). Hnisavý sekret velmi dobře rozpouští rekombinantní lidská deoxyribonukleáza (rozpouští [[DNA (nukleová kyselina)|DNA]] z rozpadlých [[polymorfonukleáry|PMN]]).<br />
<br />
[[Bronchodilatancia]] se uplatňují méně než u jiných chronických obstrukčních nemocí, protože někdy mohou vyvolat [[kolaps bronchů]]. Indikují se výhradně nemocným s pozitivním [[bronchodilatační test|bronchodilatačním testem]].<br />
<br />
U pacientů s trvalou hyposaturací se využívá [[oxygenoterapie|domácí kyslíková léčba]].<br />
<br />
'''[[Transplantace plic]]''' je krajním řešením u pacientů, kteří nemají naději, že budou žít víc jak 2 roky. Indikována je při nemožnosti ovlivnit průběh klasickou léčbou, poklesu FEV<sub>1</sub> pod 30 a na přání nemocného. Většinou se provádí bilaterální sekvenční transplantace plic od kadaverózních dárců. Začíná se transplantovat plicní laloky od žijících příbuzných (2 dárci – vždy půl plíce od každého). 70–80 % přežívá první rok po transplantaci, 50–55 % přežívá 5 let. Většině pacientů se po transplantaci výrazně zlepší kvalita života.<br />
<br />
Důležitá je péče o dobrý stav výživy, a to jíž od prvních dnů stanovení diagnózy. Nemocný potřebuje o cca 40 % více energie (z toho 35–45 % mají hradit tuky, hlavně rostlinné). Důraz je kladen na vydatné snídaně a svačiny, druhé večeře, dostatečný přívod tekutin a solí. Pokud se stav neupravuje perorálně, volíme [[nazogastrická sonda|nazogastrickou sondu]] nebo [[perkutánní gastrostomie|perkutánní gastrostomii]]. Podáváme [[vitaminy rozpustné v tucích]] ([[vitamin K]] – do jednoho roku věku podáváme 2–5&nbsp;mg týdně).<br />
<br />
Pankreatická substituce v podobě mikrotablet obalených acidorezistentní vrstvou, které se rozpouštějí až v distálním [[duodenum|duodenu]] – obsahují různé koncentrace pankreatických [[enzym]]ů (hlavně [[lipáza|lipázu]]). Léky podáváme před každým jídlem (s výjimkou ovoce).<br />
<br />
Prognóza se v posledních desetiletích výrazně zlepšila. Délku přežití určuje rychlost progrese plicního postižení. Dnes narození mají naději přežít 40 let.<br />
<br />
==Zajímavost==<br />
Relativně vysoký výskyt mutací G551D a CFTRdel21kb genu ''CFTR'' u pacientů s cystickou fibrózou v České republice může souviset se zastoupením potomků slovanského respektive keltského etnika v současné české populaci.<ref>{{Citace<br />
| typ = web<br />
| příjmení1 = Macek<br />
| jméno1 = Milan<br />
| příjmení2 = Macek<br />
| jméno2 = Milan jr<br />
| příjmení3 = Krebsová<br />
| jméno3 = Alice<br />
| kolektiv = ano<br />
| url = http://www.lf2.cuni.cz/Ustavy/ublg/pdf/kelticz99.pdf<br />
| název = Relativně vysoký výskyt mutací G551D a CFTRdel21kb CFTR genu v České republice u pacientů s cystickou fibrózou objektivně prokazuje, že naše populace je slovanského a keltského původu<br />
| citováno = 2011-02-05<br />
}}<br />
</ref><br />
<ref>{{Citace<br />
| typ = článek<br />
| příjmení1 = Macek<br />
| jméno1 = Milan jr<br />
| kolektiv = ano<br />
| článek = Population study of the CFTR gene mutations in Bohemia and Moravia: hypothesis on the historical spread of the G551D and F508 mutations in Europe<br />
| časopis = American Journal of Human Genetics<br />
| rok = 1991<br />
| ročník = 49<br />
| svazek = Suppl. A 2703<br />
| strany = -<br />
| issn = 0002-9297<br />
}}<br />
</ref><br />
Mezi lingvisty a historiky, kteří nenacházejí oporu pro takovou interpretaci genetických výzkumů ve svých disciplínách, vládne vůči výše popsaným interpretacím spíše skepse.<ref>{{Citace<br />
| typ = kniha<br />
| příjmení1 = Venclová<br />
| jméno1 = Natalie<br />
| příjmení2 = Drda<br />
| jméno2 = Petr<br />
| kolektiv = ano<br />
| titul = Archeologie pravěkých Čech<br />
| podnázev = 7, Doba laténská<br />
| vydání = 1<br />
| místo = Praha<br />
| vydavatel = Archeologický ústav AV ČR<br />
| rok = 2008<br />
| rozsah = 164<br />
| isbn = 978-80-86124-80-3<br />
}}<br />
</ref><br />
<br />
<noinclude><br />
==Odkazy==<br />
===Použitá literatura===<br />
<br />
* {{Citace <br />
|typ = kniha<br />
|příjmení1 = DÍTĚ<br />
|jméno1 = P.<br />
|kolektiv = ano<br />
|titul = Vnitřní lékařství<br />
|vydání = 2<br />
|místo = Praha<br />
|vydavatel = Galén<br />
|rok = 2007<br />
|isbn = 978-80-7262-496-6<br />
}}<br />
===Zdroje===<br />
<br />
* {{Citace<br />
|typ = web<br />
|příjmení1 = Beneš<br />
|jméno1 = Jiří<br />
|název = Studijní materiály<br />
|url = http://jirben.wz.cz<br />
|citováno = 2009<br />
}}<br />
===Reference===<br />
<references /><br />
===Externí odkazy===<br />
<br />
*[http://kardioblogie.blogspot.com/2012/12/podcast-7-cysticka-fibroza-pro-narocne.html, Cystická fibróza]<br />
</noinclude><br />
{{Navbox - monogenně dědičné choroby}}<br />
<br />
[[Kategorie:Vložené články]]<br />
[[Kategorie:Pneumologie]]<br />
[[Kategorie:Pediatrie]]<br />
[[Kategorie:Genetika]]<br />
[[Kategorie:Gastroenterologie]]<br />
[[Kategorie:Vnitřní lékařství]]<br />
[[Kategorie:Patologie]]<br />
[[Kategorie:Články s videem]]</div>Emma.suhttps://www.wikiskripta.eu/index.php?title=Tucet_p%C5%99%C3%AD%C4%8Din_bezv%C4%9Bdom%C3%AD&diff=440506Tucet příčin bezvědomí2020-08-11T16:09:14Z<p>Emma.su: /* Mozek (struktura) */</p>
<hr />
<div>[[Soubor:TucetPricin1.png|thumb|250px|Příčiny podle skupin]]__notoc__<br />
Toto schéma je pomůckou k zapamatování základních příčin bezvědomí. <br />
<br />
Při vstupním vyšetření je nutné mít neustále přehled o možných příčinách bezvědomí. Těch je několik desítek a jejich zapamatování není snadné. Mnemotechnické pomůcky (například [https://en.wiktionary.org/wiki/AEIOU_TIPS AEIOU TIPS]) nemají vnitřní logiku a nejsou použitelné ani pro anglicky mluvící. <br />
<br />
Dvanáct příčin rozdělíme na 4 skupiny: Mozek (4) – Funkce (2) – Krev (4) – Jedy (2). Skupiny nejsou děleny přísně patofyziologicky, cílem dělení je přehlednost. Třináctou příčinu si necháme na konec, ačkoliv je na ni potřeba přijít nejdříve...<br />
<br />
Rozdělení na skupiny lze použít i pro [[Vědomí a jeho poruchy|mírnější poruchy vědomí]] včetně [[Křeče|celotělových křečí]]. <br />
<br />
==Mozek (struktura)==<br />
<br />
*'''Úraz mozku''' (traumatický edém, krvácení, komoce, včetně pozdních hematomů)<br />
*'''Mrtvice''' (CMP ischemická či hemoragická, vzduchová embolie, trombóza)<br />
*'''Infekce CNS''' (meningitida, encefalitida, mozkový absces)<br />
*'''Nádor CNS''' (a jinde nezařazené další [[SOL|space-occupying lesions]])<br />
<br />
==Funkce mozku==<br />
<br />
*'''Epilepsie'''<br />
*'''Psychogenní porucha vědomí''' (neurózy, psychózy, hysterie, narkolepsie, ...) zařaďte si sem i výrazné stresové podněty (retence moče, bolest, imobilizace), zvláště u starších lidí!<br />
<br />
==Krev==<br />
<br />
*'''Krevní plyny''' (hypoxie, hyperkapnie, pozor na tkáňové hypoxie při přítomnosti [[Karbonylhemoglobin|karbonylhemoglobinu]] a [[Methemoglobin|methemoglobinu]])<br />
*'''Glykémie''' (naprostá většina poruch se týká snížené hladiny, hyperglykémie způsobuje spíše kvalitativní poruchy a dehydrataci)<br />
*'''Teplota''' (podchlazení a přehřátí)<br />
*'''Tlak krve''' (hypotenze tisíce příčin, ale i [[Hypertenzní encefalopatie|hypertenzní encefalopatie]])<br />
<br />
==Jedy==<br />
''Velmi nehomogenní a rozsáhlá skupina. Zdržte se vstupní „bleskové“ (a opravdu občas mylné) diagnózy: '''"jenom ožralej ..."'''''<br />
<br />
*'''„Vnitřní intoxikace“''' (sepse, [[Hyponatrémie (pediatrie)|hyponatremie]], [[Jaterní encefalopatie|jaterní kóma]], urémie, [[eklampsie]], tyreotoxická krize, hypotyreózní kóma, hypofyzární kóma, kóma při insuficienci nadledvin (Addison), hypokalcemické kóma (tetanie), hyperkalcemické kóma, ... ''stačí, ne?'')<br />
<br />
*'''Vnější intoxikace'''<br />
**''Vhodné myšlenkově zachovávat toto pořadí:'' <br />
**#kysličník uhelnatý<br />
**#léky s tlumivou složkou v chronické medikaci<br />
**#otrava (léky, drogy a jiné toxiny, náhodná či suicidální)<br />
**#ethanol (''naprosto nejčastější příčinu si z bezpečnostních důvodů necháme na konec schématu'')<br />
<br />
==13. příčina==<br />
''Magické číslo třináct přidělíme '''[[Základní a rozšířená kardiopulmonální resuscitace|srdeční zástavě]]''', kterou je nutno odhalit jako první a zde je pouze jako připomenutí...''<br />
<br />
==Externí odkazy==<br />
[https://drabc.eu/ DrABC.eu Přednáška autora k použití schématu] a další pomůcky pro urgentní medicínu<br />
<br />
[[Kategorie:Anesteziologie]]<br />
[[Kategorie:Interní propedeutika]]<br />
[[Kategorie:Neodkladná medicína]]<br />
[[Kategorie:Neurologie]]</div>Emma.suhttps://www.wikiskripta.eu/index.php?title=Otok&diff=440505Otok2020-08-11T13:57:51Z<p>Emma.su: typo</p>
<hr />
<div>__TOC__<br />
<br />
'''Otok''' (lat. ''oedēma, -tis, n.'', počeštěně často ''edém'') je hromadění tekutiny v mezibuněčném prostoru. Z mezibuněčného prostoru se pak se může dostat i do jiných prostorů – např. do tělních dutin nebo plicních sklípků.<br />
<br />
Jde o místní poruchu krevního oběhu, která však může mít příčinu i mimo [[kardiovaskulární systém]]. Následkem otoku vázne výměna vody a živin mezi krví a buňkami, v důsledku toho se mění podmínky metabolismu.<br />
<br />
<gallery><br />
Soubor:Bundesarchiv Bild 105-DOA0229, Deutsch-Ostafrika, Einheimischer mit Elefantiasis.jpg|Hydrokéla v důsledku elefantiázy<br />
Soubor:Elephantiasis.jpg|Nohy oteklé při elefantiáze<br />
Soubor:Leg Edema 01.jpg|Otok nohy v důsledku syndromu kapilárního úniku indukovaného IL-11 <br />
Soubor:Edema Hands 01.jpg|Otok rukou ze stejné příčiny (velmi vzácná)<br />
Soubor:Otok kolene.jpeg|Otok kolene po pádu<br />
</gallery><br />
<br />
==Klinický obraz==<br />
Otoky postihují orgány s množstvím řídkého pojiva, málo parenchymatózní orgány. Edematózní orgán je '''prosáklý''', '''zduřelý''', '''těstovitý''', po zatlačení se v něm vytvoří '''vkleslina''' ([[pitting edema]]). Kůže nad oteklým místem je '''lesklá''', '''napjatá''' a '''bledá''' (s výjimkou '''zánětlivého otoku'''), po ústupu otoku se '''řasí'''.<br />
<br />
==Mikroskopie==<br />
Buňky jsou oddálené a zvětšené (otok buněk i intersticia), mezi snopečky [[Vazivo|vaziva]] jsou štěrbiny vyplněné edémovou tekutinou.<br />
<br />
==Příčiny otoků==<br />
Příčinami otoků jsou patologické stavy, při kterých převažuje únik tekutiny do [[Extravaskulární|extravaskulárního]] prostoru nad jejím zpětným vstřebáváním do krve. Mohou být následkem '''změny hydrostatického gradientu''', '''změna osmotického gradientu''' (vč. blokády lymfatické drenáže), '''změny permeability kapilární stěny''' či jako kombinace těchto tří mechanizmů.<br />
<br />
==Rozdělení a diferenciální diagnostika==<br />
Zásadní klinické rozlišení je na<ref name="Bartakova">{{Citace<br />
| typ = přednáška<br />
| příjmení = Bartáková<br />
| jméno = Hana<br />
| téma = Diferenciální diagnóza otoků, ascitu a fluidothoraxu<br />
| předmět = Interna předstátnicová stáž<br />
| obor = Všeobecné lékařství<br />
| fakulta = 1. lékařská fakulta<br />
| univerzita = Univerzita Karlova<br />
| místo = Praha<br />
| datum = 26.5.2014<br />
}}</ref>:<br />
<br />
*'''generalizovaný otok''' a<br />
*'''lokální otok'''.<br />
<br />
Patofyziologicky rozdělujeme otoky na:<br />
<br />
*''venostatický'' – generalizované u ''srdečního selhání'' a lokální u ''žilních otoků'' (flebotrombóza, žilní insuficience),<br />
*''hypalbuminotický'' – pouze generalizované, a to u ''jaterních'' či ''renálních otoků'',<br />
*''lymfostatický'' – pouze lokální,<br />
*''toxický'' – pouze generalizované u ''jaterních otoků'',<br />
*''zánětlivý'' – pouze lokalizovaný u ''zánětů'', [[Sarkoidosa|''sarkoidózy'']] – a<br />
*''angioneurotický'' – pouze generalizovaný u ''alergií'', ''angioedémů'' a ''defektu C1 proteinu''.<br />
<br />
==Generalizované otoky==<br />
Generalizované otoky mohou být '''venostatické''', '''hypalbuminotické''', '''toxické''' a '''angioneurotické'''. Klinicky se rozlišují otoky '''kardiální''', '''renální''', '''jaterní''', '''hypalbuminemické''', '''alergické''', '''otoky při [[Preeklampsie|preeklampsii]]''' a nepravý otok typu '''myxedému'''<ref name="Bartakova" />.<br />
<br />
U generalizovaných otoků je vlivem sníženého objemu cirkulující tekutiny vždy aktivována osa [[Renin-angiotensin-aldosteronový systém|'''renin'''-'''angiotensin'''-'''aldosteron''']]<ref name="Bartakova" />.<br />
<br />
===Kardiální otok===<br />
Etiopatogeneticky jde o '''venostatický edém'''. Příčinou je selhávání srdce jako pumpy, jehož následkem je zvýšení hydrostatického tlaku na venózním konci kapiláry. Vzroste tak filtrace vody z kapiláry do tkáně a klesne zpětná resorpce. Tekutina uniká do intersticia tak dlouho, dokud se hydrostatické tlaky nevyrovnají. Snížením objemu intravaskulárního řečiště je přes baroreceptory aktivována smyčka R-A-A, která způsobí zadržování vody.<br />
<br />
;Klinický obraz<br />
<br />
U pravostranného [[srdeční selhání|srdečního selhání]] je základním projevem je vznik '''perimaleolárních symetrických otoků''' (u stojících či sedících pacientů, u ležících jsou oteklé zádové oblasti a genitál), které se šíří vzhůru. Dále '''zvýšená náplň krčních žil''' až s '''pulzací''', '''hepatojugulární reflux''', '''hepatomegalie''', '''[[splenomegalie]]''' a '''[[ascites]]'''<ref name="Bartakova" />.<br />
<br />
U levostranného srdečního selhávání je to pak [[edém plic]] (nejprve intersticiální, překročí-li hydrostatický tlak tekutiny tlak alveolárního vzduchu, vzniká edém alveolární).<br />
<br />
;Diagnostika<br />
<br />
Základem je [[ECHO]]. Změny jsou viditelné i na [[RTG]] (plicní edém) či [[EKG]]<ref name="Bartakova" />.<br />
<br />
===Jaterní otoky===<br />
Jaterní otoky kombinují dva mechanismy: '''toxický''' a '''hypalbuminemický'''. Základem je stáza krve v portálním systému, do níž pronikají gramnegativní střevní bakterie, které běžně bývají eliminovány v játrech. Stázou se otevírají [[portokavální anastomózy]], kterými se gramnegativní bakterie dostávají do systémového oběhu. Tato '''endotoxémie''' způsobí zvýšenou tvorbu '''oxidu dusnatého''', jenž působí v periferii vazodilatačně. Následkem je otok, snížení cirkulujícího objemu krve a aktivace systému renin-angiotenzin-aldosteron.<br />
<br />
Poškozená syntetická funkce jater zároveň zapříčiňuje hypalbuminémii a pokles [[onkotický tlak|onkotického tlaku]] (viz níže).<br />
<br />
;Příčiny<br />
<br />
Nejčastější příčinou je [[jaterní cirhóza]] jako následek etylismu<ref name="Bartakova" />.<br />
<br />
;Diagnostika<br />
<br />
Anamnéza (etylismus, krvácení z jícnových varixů, punkce ascitu), fyzikální vyšetření (hepatomegalie, ascites), sono břicha (tumory). Biochemicky jaterní funkce, [[albumin]] (prealbumin).<br />
<br />
===Renální otoky===<br />
Renální otoky mohou být způsobeny dvěma mechanismy: '''retenci sodíku a vody''' ([[oligurie]]/[[anurie]]) a '''hypalbuminémii''' ([[proteinurie]], viz níže).<br />
<br />
;Diagnostika<br />
<br />
V diagnostice je kromě biochemického vyšetření důležitá sonografie ledvin<ref name="Bartakova" />.<br />
<br />
===Hypalbuminotický edém===<br />
Patofyziologicky jde o nedostatek [[plasmatické bílkoviny|plasmatických bílkovin]] (zejména albuminů), jehož důsledkem je pokles onkotického tlaku krve. Klesá tak zpětné vstřebávání vody z intersticia do kapilár, tekutina pronikající do intersticia zvětšuje jeho hydrostatický protitlak a po ustavení rovnováhy se tvorba otoku zastaví. Úbytek intravaskulární tekutiny aktivuje systém R-A-A, který ovlivněním renálních funkcí způsobí zadržování vody.<br />
<br />
{{Poznámka|Hypalbuminemický otok vzniká zejména tam, kde je málo elastického pojiva (oční víčka).}}<br />
<br />
;Diagnostika<br />
<br />
Anamnéza a fyzikální vyšetření. Diagnostika se opírá na první místě o průkaz hypalbuminémie. Na místě je dále vyšetření syntetické funkce jater, biochemie moči, sono břicha.<br />
<br />
;Příčiny<br />
<br />
Jde buď o '''nedostatečný přísun''' bílkoviny potravou, nebo '''ztrátu''' krevních bílkovin<ref name="Bartakova" />. Nedostatečný přísun bývá u [[Poruchy příjmu potravy|poruch příjmu potravy]], [[Dysfagie|dysfagií]], [[Malabsorpce|malabsorpčních stavů]] či nádorových onemocněních. Zvýšená ztráta bílkovin může probíhat močí v podobě [[proteinurie]], stolicí u exsudativní enteropatie či do výpotků ([[ascites]], [[fluidothorax]]).<br />
<br />
===Angioneurotický edém===<br />
Jde o zvýšení permeability kapilár účinkem různých [[toxin]]ů (bodnutí hmyzem…), při [[sepse|sepsi]], [[šok]]u, inhalaci dráždivých látek v plicích apod.<br />
<br />
Rozlišujeme tři typy<ref name="Bartakova" />:<br />
<br />
*edém na podkladě IgE zprostředkované reakce u '''alergií''',<br />
*'''angioedémy''',<br />
*vzácný edém na podkladě '''hereditárního''' nebo '''získaného defektu inhibitoru C1 proteinu'''.<br />
<br />
===Otoky u preeklampsie===<br />
Jde o uvolnění angiogenních faktorů z placenty následkem placentární hypoxie. Následkem je systémová endoteliální dysfunkce. Otoky zhoršuje proteinurie<ref name="Bartakova" />.<br />
<br />
===Polékové otoky===<br />
Jde o nežádoucí účinek léků. Časté jsou např. otoky u [[Blokátory kalciového kanálu|blokátorů kalciových kanálů]]<ref name="Bartakova" />.<br />
<br />
===Cyklické otoky===<br />
Premenstruálně se o některých žen vyskytují otoky, jejichž etiologie je neznámá<ref name="Bartakova" />.<br />
<br />
===Nepravý otok typu myxedému===<br />
Myxedém je otok připomínající stav u velmi pokročilé [[Hypothyreóza|hypothyreózy]]. Nejedná se o hromadění samotné tekutiny v intersticiu, ale i o hromadění mukopolysacharidu<ref name="Bartakova" />. <br />
<br />
;Klinický obraz<br />
<br />
Myxedém je narozdíl od pravých otoků tvrdý. Klinický obraz doplňuje únava, somnolence a pomalý, huhňavý hlas.<br />
{{Cave|U hypotyreózy je těžká bradykardie. Je nutné dát pozor na srdeční zástavu.}}<br />
<br />
;Terapie<br />
<br />
Substituce hormonů štítné žlázy.<br />
<br />
==Lokální otoky==<br />
<br />
===Lymfostatický edém===<br />
Při poruše lymfatické drenáže intersticia se v něm hromadí bílkoviny a roste osmotický tlak intersticia. Lymfedém je lokalizovaný, tuhý, asymetrický otok (na končetině vede ke vzniku elefantiázy). Příčinou je blokáda lymfatických uzlin a cév. Může být primární:<br />
<br />
#[[nádor]] (nejčastěji metastázy karcinomu v lymfatických uzlinách),<br />
#[[zánět]],<br />
#[[parazit]] (vlasovci – [[Filariosa|Filaria]]),<br />
#trombóza lymfatik – u [[erysipel]]u (růže – streptokoková infekce);<br />
<br />
nebo sekundární po chirurgickém odstranění lymfatických uzlin (např. pro nádor).<br />
<br />
Vzácné jsou hereditární lymfostatické edémy, u nichž klinický obraz dokreslují žluté nehty<ref name="Bartakova" />.<br />
<br />
===Zánětlivý edém===<br />
Vlivem zánětových mediátorů roste permeabilita kapilár pro vysokomolekulární látky (exsudace).<br />
<br />
;Příčiny<br />
<br />
Nejčastější příčinou je nespecifický zánět. Otok je pak jednou z klasických známek zánětu (''tumor''). Vzácnou příčnou otoku je např. '''sarkoidóza''', u níž se otok může projevit jako [[Sarkoidóza/kůže|erythema nodosum]].<br />
<br />
===Žilní otoky===<br />
Jde o otoky při blokádě žilního průtoku nebo při '''žilní nedostatečnosti'''.<br />
<br />
;Klinický obraz<br />
<br />
Zánětlivý otok se od ostatních (bledých) otoků odlišuje lividní barvou. Obraz se zásadně liší, jde-li o otok '''akutní''', nebo '''chronický'''<ref name="Bartakova" />. '''Akutní otok''' vznikající většinou na podkladě může dosáhnout až obrazu [[Flebotrombóza|flebotrombózy]] '''phlegmasia cerulea dolens'''. Končetina je pak oteklá, cyanotická a velmi bolestivá. '''Chronický otok''' vzniká na podkladě chronické žilní insuficience. Obraz otoku je doplněn přítomnými flebektáziemi (''corona flebectatica'') a '''[[varixy]]''', poruchami pigmentace (hemosiderinové pigmentace), stasis dermatitis, bílou atrofie, lipodermatoskleróza či [[Bércové vředy|bércovými vředy]].<br />
<br />
;Příčiny<br />
<br />
U akutních zejména '''flebotrombóza''', u chronických zejména '''žilní nedostatečnost'''.<br />
{{Cave|Pozor u flebotrombózy na hrozící [[Plicní embolie|plicní embolii]].}}<br />
<br />
===Lipedém===<br />
{{Pahýl}}<br />
===Ortostatické otoky===<br />
{{Pahýl}}<br />
==Edémová tekutina==<br />
<br />
#chudá na bílkoviny (transsudát) – měkké otoky – venostatický a hypalbuminotický edém,<br />
#bohatá na bílkoviny ([[exsudát]]) – tuhé otoky – lymfostatický a zánětlivý edém.<br />
<br />
K odlišení transsudátu a exsudátu se používají [[Lightova kritéria]]<ref name="Bartakova" />.<br />
<br />
==Zvláštní případy a pojmy==<br />
[[Soubor:ARDS X-Ray.jpg|thumb|Nekardiální edém plic]]<br />
<br />
;Edém plic<br />
<br />
*nastává při levostranném srdečním selhávání (městnání krve v plicích) – tekutina prostupuje do alveolů,<br />
*klinicky – vykašlávání růžového zpěněného sputa, později je sputum rezavé,<br />
*při dlouhodobější stáze se rozpadají [[erythrocyt]]y a [[hemoglobin]] je přeměňován na [[hemosiderin]] a ten je fagocytován alveolárními makrofágy (siderofágy), které se dostávají i do edémové tekutiny (odtud rezavá barva sputa), vazivo intersticia se zmnožuje,<br />
*makroskopicky: plíce je zvětšená, tuhá, prosáklá, na řezu z ní vytéká zpěněná čirá tekutina, u dlouhodobějších stavů je plíce rezavě zbarvená a tuhá (rezavá indurace plic).<br />
<br />
[[Soubor:Subfalcine-herniation-001.jpg|thumb|Edém mozku způsobující subfalcinní herniaci]]<br />
<br />
;[[Edém mozku]]<br />
<br />
*makroskopicky: mozek je zvětšený, těžší, zúžené sulci, oploštělé gyri tlakem na kalvu, zúžené komory (na rozdíl od atrofie mozku, kdy jsou naopak komory a sulci rozšířené a gyri zúžené, atrofický mozek má menší hmotnost),<br />
*vznikají [[tlakové kužele]] (conus occipitalis, temporalis, interhaemisphericus, frontalis),<br />
*způsobuje smrt.<br />
<br />
;Hydrops<br />
<br />
*povšechný edém s přítomnosti edémové tekutiny (transsudátu) v preformovaných dutinách (serosní dutiny, klouby).<br />
<br />
#hydrothorax (v pleurálních dutinách),<br />
#hydroperikard (v perikardovém vaku),<br />
#hydroperitonaeum = ascites (v peritoneální dutině),<br />
#hydrokéla (v cavum serosum scroti).<br />
<br />
;Hydrops fetus universalis<br />
<br />
*např. při [[Hemolytická nemoc novorozence|Rh inkompatibilitě]] (matka Rh-, otec Rh+, dítě Rh+).<br />
<br />
;Anasarka<br />
<br />
*edém pojiva („povšechné prosáknutí tkání“).<br />
<br />
;Macerace<br />
<br />
*změknutí tkáně působením vody (hlavně postmortálně u plodů odumřelých in utero).<br />
<br />
<noinclude><br />
==Odkazy==<br />
===Související odkazy===<br />
<br />
*[[Edém mozku|Otok mozku]]<br />
*[[Diferenciální diagnostika otoků dolních končetin/PGS (VPL)|Diferenciální diagnostika otoků dolních končetin]]<br />
<br />
===Externí odkazy===<br />
<br />
*[[wikipedia:cs:Otok|Otok (česká wikipedie)]]<br />
*[[wikipedia:en:Edema|Edema (anglická wikipedie)]]<br />
*[http://www.zilniporadna.cz/otoky/otoky-dolnich-koncetin.htm Otoky při žilní nedostatečnosti]<br />
<br />
===Reference===<br />
<references /><br />
<br />
===Zdroj===<br />
<br />
* {{Citace<br />
|typ = web<br />
|příjmení1 = Pastor<br />
|jméno1 = Jan<br />
|název = Langenbeck's medical web page<br />
|rok = <br />
|citováno = 2009<br />
|url = http://langenbeck.webs.com<br />
}}<br />
<br />
<br />
</noinclude><br />
<br />
[[Kategorie:Patologie]]<br />
[[Kategorie:Pediatrie]]</div>Emma.suhttps://www.wikiskripta.eu/index.php?title=Bronchogenn%C3%AD_karcinom&diff=440504Bronchogenní karcinom2020-08-11T13:24:20Z<p>Emma.su: typo</p>
<hr />
<div>{{Infobox - nádor<br />
| název = bronchogenní karcinom<br />
| obrázek = Poorly differentiated non-small cell carcinoma NOS with a massive host inflammatory response - Case 267 (8598549018).jpg<br />
| popisek = Špatně diferencovaný nemalobuněčný karcinom se zánětlivou odpovědí<br />
| MKN = {{MKN|C30-C39|C34}}<br />
| MKN-O = nemalobuněčný karcinom {{MKNO|8046/3|2370}}, adenokarcinom {{MKNO|8250/3|2672}}<br />
| lokalizace = bronchy a plicní parenchym<br />
| prevalence v ČR = <br />
| incidence v ČR = 30/100 000 obyv. (2014)<br />
| maximum výskytu = 65–85 let<br />
| prognóza = [[Bronchogenní karcinom#prognóza|viz text]]<br />
| klíčová mutace = <br />
| signalizační kaskáda = <br />
| histologický typ = více typů, viz článek<br />
| součást syndromu = <br />
| pozitivní imunohistochemické markery = <br />
| negativní imunohistochemické markery = <br />
| molekulární markery = <br />
| terapeutické modality = chirurgie, radioterapie, chemoterapie<br />
}}<br />
Pod pojmem bronchogenní karcinom se rozumí karcinom průdušek i plicního parenchymu.<ref name="Češka">{{Citace<br />
| typ = kniha<br />
| isbn = 978-80-7387-423-0<br />
| příjmení1 = Češka<br />
| jméno1 = Richard<br />
| kolektiv = ano<br />
| titul = Interna<br />
| podnázev = Cytologie a obecná histologie<br />
| vydání = 1<br />
| místo = Praha<br />
| vydavatel = Triton<br />
| rok = 2010<br />
| rozsah = 855<br />
}}<br />
</ref><br />
Morfologicky bronchogenní [[karcinom]] dělíme na 2 typy: '''malobuněčný (SCLC)''' a '''nemalobuněčný bronchogenní karcinom (NSCLC)'''. SCLC představuje asi 20–25%, NSCLC 75–80%.<ref name="Češka" />. Nemalobuněčný karcinom obsahuje 3 podtypy nádoru – spinocelulární karcinom, adenokarcinom a velkobunečný karcinom. Plicní nádor může být taky kombinovaný – obsahuje složku SCLC a jiného histologického typu.<br />
<br />
{{Cave|Histologické určení karcinomu je nezbytné, protože prognóza a léčba malobuněčného a nemalobuněčného karcinomu je diametrálně odlišná!}}<br />
==Biologické vlastnosti==<br />
'''Malobuněčný karcinom''' (SCLC) roste rychle a časně vytváří vzdálené [[metastázy]]. Z tohoto důvodu jsou omezené možnosti chirurgické léčby nádoru. Karcinom však dobře reaguje na [[Chemoterapie|chemoterapii]] a [[Radioterapie|radioterapii]].<br />
<br />
'''Nemalobuněčný karcinom''' (NSCLC) roste pomaleji než předchozí typ nádoru, a proto je možné nádor řešit chirurgicky – resekcí nádoru. Senzitivita na léčbu je u tohoto typu nádoru menší.<br />
==Epidemiologie==<br />
V celosvětovém měřítku je bronchogenní karcinom nejčetnější malignita u mužů v [[incidence|incidenci]] i [[mortalita|mortalitě]]. U žen mu patří třetí místo v incidenci a druhé v mortalitě (za [[nádor prsu|nádory prsu]]). Celosvětově se podílí na 20 % všech úmrtí na rakovinu.<ref>{{Citace<br />
| typ = kniha<br />
| isbn = 9283204298<br />
| příjmení1 = IARC<br />
| titul = World cancer report 2014<br />
| vydání = 1<br />
| místo = Lyon, France<br />
| vydavatel = International Agency for Research on Cancer<br />
| rok = 2014<br />
| rozsah = 0<br />
}}<br />
</ref><br />
[[Soubor:Trachea, bronchus, lung cancers world map - Death - WHO2004.svg|náhled|300px|Celosvětová mortalita na bronchogenní karcinom v roce 2004]]<br />
V České republice bronchogenní karcinom vykazuje druhou nejvyšší incidenci (93/100 000 obyv <ref name="Češka" />.)<br />
mezi zhoubnými nádory. V ženské populaci má stoupající incidenci a celkově se pohybuje na úrovni 60/100 000 obyv. Nejvyšší výskyt je mezi 70. až 85. rokem života.<ref>{{Citace<br />
| typ = web<br />
| příjmení1 = SVOD<br />
| url = http://www.svod.cz/analyse.php?modul=vek&diag=C34&zobrazeni=graph&incmor=inc&vypocet=c&pohl=&kraj=&obdobi_od=1977&obdobi_do=2013&stadium=&t=&n=&m=&pt=&pn=&pm=&t=&n=&zije=&umrti=&lecba=#<br />
| název = Incidence bronchogenního karcinomu u mužů<br />
| citováno = 2016-03-11<br />
}}<br />
</ref><br />
<br />
==Etiologie==<br />
[[Soubor:Papierosa 1 ubt 0069.jpeg|náhled|200px|Cigarety – plicní zabiják]]<br />
Vlivy, které způsobují vznik bronchogenního karcinomu, můžeme rozdělit na '''endogenní''' a '''exogenní'''.<br />
Mezi endogenní vlivy patří zvýšená aktivita [[Cytochrom P450|cytochromu P450]] (zvýšená tvorba karcinogenů z cigaretového kouře), snížená funkce glutathion S-transferázy, snížená aktivita buněčných mechanismů pro opravu DNA a také mutace [[P53|genu TP53]].<br />
<br />
Nejvýznamnější exogenní příčina je [[kouření]]. Popisuje se, že 90 % nádoru plic se vyskytuje u kuřáků<ref>{{Citace<br />
| typ = článek<br />
| příjmení1 = Thun<br />
| jméno1 = Michael J<br />
| příjmení2 = Hannan<br />
| jméno2 = Lindsay M<br />
| příjmení3 = Adams-Campbell<br />
| jméno3 = Lucile L<br />
| kolektiv = ano<br />
| článek = Lung cancer occurrence in never-smokers: an analysis of 13 cohorts and 22 cancer registry studies<br />
| časopis = PLoS Med<br />
| rok = 2008<br />
| číslo = 9<br />
| svazek = 5<br />
| strany = e185<br />
| url = https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2531137/?tool=pubmed<br />
| issn = 1549-1277 (print), 1549-1676<br />
}}<br />
</ref>.<br />
Pasivní kouření představuje rovněž zvýšené riziko. Dalším rizikovým faktorem je zvýšená expozice [[radon]]u. <sup>222</sup>Rn vzniká rozpadem uranové hmoty. V České republice se vyskytuje zvýšená expozice přírodního radonu v Jihočeském kraji<ref>{{Citace<br />
| typ = web<br />
| příjmení1 = SURO<br />
| url = https://www.radonovyprogram.cz/radon/radon-v-jihoceskem-kraji.html<br />
| název = Radon v Jihočeském kraji<br />
| citováno = 2016-03-11<br />
}}<br />
</ref>.<br />
Další významné karcinogeny jsou součástí pracovní zátěže – [[azbest]], anorganické sloučeniny [[Arsen|arzenu]], síry, sloučeniny chromu, niklu nebo PVC. Dalším rizikovým faktorem je [[ionizující záření]].<br />
<br />
==Klinický obraz==<br />
[[Soubor:Ca bronchus.jpg|náhled|200px|Bronchogenní karcinom]]<br />
Bronchogenní karcinom nevykazuje časné příznaky. '''Jakmile se příznaky nemoci objeví, jedná se už o karcinom ve stadiu pokročilém'''<ref name="Češka" />. Příznaky dělíme do tří skupin: '''intratorakální''', '''extratorakální''' a '''paraneoplastické'''.<br />
<br />
===Intratorakální příznaky===<br />
Intratorakální příznaky závisejí na velikosti a lokalizaci primárního nádoru.<br />
<br />
*''U centrálně rostoucích nádorů'': [[kašel]] (u 45–75 % nemocných – zpočátku suchý, dráždivý, poté až produktivní); změna charakteru chronického kašle (větší intenzita, frekvence, dráždivost); [[hemoptýza]] (20–30 %); [[stridor]] při zúžení hlavních dýchacích cest; bronchopneumonie při obstrukci bronchu; [[syndrom horní duté žíly]] jako následek útlaku zvětšenými mízními uzlinami; chrapot při útlaku n.&nbsp;laryngeus recurrens, kde dochází k [[paréza|paréze]] hlasových vazů; v pokročilých stadiích i [[dušnost]].<br />
*''U periferně rostoucích nádorů'': [[bolest]] na hrudi, dušnost restriktivní povahy.<br />
*[[Pancoastův nádor]] – důsledek lokální progrese nádoru rostoucího v plicním hrotu, který může postihnout:<br />
**[[plexus brachialis]] – kruté bolesti horní končetiny, paréza;<br />
**krční sympatickou pleteň – vzniká [[Hornerův syndrom]] ([[mióza]], [[ptóza]], [[enoftalmus]]).<br />
<br />
===Extrathorakální příznaky===<br />
<br />
*Při metastáze do CNS – [[bolesti hlavy]], porucha vizu, neurologické nebo psychické poruchy.<br />
*Při metastáze do kostí – [[anémie]], leukoerytroblastóza, bolest, patologické fraktury.<br />
*Metastázy do jater se projeví [[ikterus|ikterem]] a další hepatobiliární symptomatologií.<br />
<br />
===Paraneoplastické příznaky===<br />
U bronchogenního karcinomu jsou velmi časté, mohou být i prvním projevem onemocnění.<br />
<br />
*Endogenní paraneoplastické syndromy zahrnují [[Hyperkalcemie|hyperkalcémii]] a hypofostatémii při ektopické sekreci [[parathormon]]u.<br />
*Hyponatrémie – neadekvátní sekrece [[ADH]].<br />
*[[Cushingův syndrom]] s [[hypokalémie|hypokalémií]] při ektopické sekreci [[ACTH]].<br />
*Hypertrofická osteoartropatie – [[paličkovité prsty]], periostitida.<br />
*Kožní – dermatomyozitida.<br />
*Neurologické – periferní [[Neuropatie a nervosvalová onemocnění/PGS|neuropatie]], svalové [[myopatie]].<br />
*Svalové – myastenie.<br />
*Hematologické.<br />
<br />
==Diagnostika==<br />
Jenom na základě fyzikálního vyšetření a zobrazovacích metod nemůžeme diagnostikovat bronchogenní karcinom. Definitivní diagnózu můžeme stanovit jenom na základě '''histopatologického vyšetření'''. Pro pacienta (obzvlášť s plicní chorobou) je biopsie vždycky zátěží, proto je k ní třeba přistupovat až při vážném podezření na onkologické onemocnění.<br />
===Fyzikální vyšetření===<br />
Fyzikální nález bývá často fyziologický. Někdy můžeme najít vymizelé dýchaní a zkrácený poklep, což svědčí pro [[pleurální výpotek]]. Mohou se objevit pískoty nebo vrzoty. Cíleně je potřebné vyšetřit mízní uzliny – nadklíčkové, axilární a krční. Zvětšená játra mohou být již metastaticky postižena.<br />
<br />
===Zobrazovací metody===<br />
<br />
*[[RTG]] – zadopřední a boční projekce.<br />
*[[CT]] – plíce a mediastinum.<br />
*[[MRI]] – plíce a mediastinum, vhodné pro [[Pancoastův tumor]].<br />
*další [[PET]], sono břicha a retroperitonea, scintigrafie skeletu, CT mozku, sternální punkce.<br />
<br />
===Cytohistologické vyšetření===<br />
<br />
*[[Bronchoskopie]] – odběr materiálu na histologické vyšetření, pomocí kartáčku na cytologické vyšetření, makroskopicky lze hodnotit změny.<br />
*Videoasistovaná torakoskopie (VATS) – biopsie/resekce části plicního parenchymu.<br />
*Mediastinoskopie.<br />
*Transparietální biopsie - pod rtg/CT kontrolou (hlavně periferní léze).<br />
*[[Kryobiopsie]].<br />
<br />
Pokud u nemocného není umožněno provést odběrové vyšetření, můžeme cytologicky vyšetřit sputum (3–5 dávek).<br />
<br />
==Histologie==<br />
===Malobuněčný karcinom===<br />
<br />
*Ovískový karcinom – typické jsou uniformní drobné buňky s úzkým lemem cytoplazmy.<br />
*Intermediární forma (vřetenobuněčná) – buňky polygonální a vřetenobuněčné tvary.<br />
<br />
Malobuněčné karcinomy mají krátký zdvojovací čas, vysokou růstovou frakci a tendenci k časnému regionálnímu i vzdálenému metastazování (CNS, kosti, játra, nadledviny, kůže). Ve srovnání s ''nemalobuněčnými karcinomy'' je častější přítomnost hilové a mediastinální adenopatie, [[atelektáza|atelektáz]] a sekundárních bronchopneumonií.<br />
<br />
===Nemalobunečný karcinom===<br />
<br />
*Dlaždicobuněčné karcinomy (epidermoidní, spinocelulární) – '''centrální''' lokalizace, tendence k časnému postižení mediastinálních uzlin.<br />
<br />
[[Soubor:Squamous cell carcinoma involving a subsegmental bronchus.jpg|náhled|200px|Spinocelulární plicní karcinom]]<br />
<br />
*Adenokarcinomy – '''periferně''' lokalizované, tendence jak k regionální, tak k systémové diseminaci.<br />
*Velkobuněčné karcinomy – méně časté, manifestují se též '''periferními lézemi''' a mají stejnou tendenci k metastazování jako adenokarcinom.<br />
<br />
==Léčba==<br />
Léčba u malobuněčné a nemalobunečné formy se liší v mnoha aspektech.<br />
===Léčba malobuněčného karcinomu===<br />
<br />
*Chemoterapie, radioterapie cílená na tumor a metastázy, preventivní ozáření mozku a vzácně chirurgie. <ref name="Češka" /><br />
<br />
'''SCLC se v praxi dělí na 2 formy''':<br />
<br />
*Limitované onemocnění – onemocnění postihuje jenom jedno plicní křídlo s/bez postižení ipsilaterálních nebo kontralaterálních mediastinálních nebo supraklavikulárních uzlin a s/bez ipsilaterálního výpotku, které může být zavzato do jednoho ozařovacího pole.<br />
*Extenzivní onemocnění – všechny ostatní formy. <ref name="Češka">{{Citace<br />
| typ = kniha<br />
| isbn = 978-80-7387-423-0<br />
| příjmení1 = Češka<br />
| jméno1 = Richard<br />
| kolektiv = ano<br />
| titul = Interna<br />
| podnázev = Cytologie a obecná histologie<br />
| vydání = 1<br />
| místo = Praha<br />
| vydavatel = Triton<br />
| rok = 2010<br />
| rozsah = 855<br />
}}<br />
</ref><br />
<br />
Základ chemoterapie u obou forem je '''chemoterapie''' 4–6 cyklů '''cisplatina + etoposid'''. Cisplatina může být nahrazena karboplatinou. Jako chemoterapie druhé linie se používá topotekan. <ref>{{Citace<br />
| typ = web<br />
| příjmení1 = Medscape<br />
| url = https://emedicine.medscape.com/article/2007031-overview<br />
| název = Small Cell Lung Cancer Treatment Protocols<br />
| citováno = 2016-03-11<br />
}}<br />
</ref><br />
<br />
*U limitované formy je '''radioterapie''' kombinovaná s chemoterapií – standardní léčební postup.<br />
*'''Chirurgická léčba''' je indikovaná jenom ve velmi limitovaných případech. Vždy musí následovat systémová léčba.<br />
<br />
===Léčba nemalobuněčného karcinomu===<br />
Určení klinického stádia na základě TNM klasifikace je základ pro stanovení léčby.<br />
{| class="wikitable"<br />
|-<br />
!Stage!!T!!N!!M!!Léčba<br />
|-<br />
|0||CIS||N0||M0||<br />
|-<br />
|IA||T1||N0||M0||chirurgie, jestli není možná chirurgie – radioterapie<br />
|-<br />
|IB||T2||N0||M0||chirurgie a následná systémová léčba<br />
|-<br />
|IIA||T1||N1||M0||chirurgie a následná systémová léčba<br />
|-<br />
|IIB||T2||N1||M0||chirurgie a následná systémová léčba<br />
|-<br />
|IIB||T3||N0||M0||chirurgie a následná systémová léčba<br />
|-<br />
|IIIA||T1-T3||N1-N2||M0||chirurgie a následná systémová léčba<br />
|-<br />
|IIIB||T4||Nx||M0||inoperabilní, CHT + radioterapie hrudníku<br />
|-<br />
|IIIB||Tx||N3||M0||inoperabilní, CHT + radioterapie hrudníku<br />
|-<br />
|IV||Tx||Nx||M1||inoperabilní, paliativní CHT nebo radioterapie<br />
|}<br />
<br />
<gallery><br />
Soubor:Diagram showing stage 1A and 1B lung cancer CRUK 197.svg|Stadium IA a IB<br />
Soubor:Diagram showing stage 2A lung cancer CRUK 213.svg|Stadium IIA<br />
Soubor:Diagram showing one option for stage 2Ba lung cancer CRUK 176.svg|Stadium IIB<br />
Soubor:Diagram 1 of 3 showing stage 3A lung cancer CRUK 008.svg|Stadium IIIA<br />
Soubor:Diagram 1 of 2 showing stage 3B lung cancer CRUK 005.svg|Stadium IIIB<br />
Soubor:Diagram showing stage 4 lung cancer CRUK 232.svg|Stadium IV<br />
</gallery><br />
<br />
V kombinované chemoterapii se používá platinový derivát (cisplatina, karboplatina) s cytostatiky III. generace (vinorelbin, gemcitabin, paklitaxel). Paliativní chemoterapie probíhá v 2–6 cyklů. Po 2. a 4. cyklu se hodnotí stav pacienta <ref name="Češka" />.<br />
<br />
;Biologická léčba NSCLC<br />
<br />
*Inhibitory tyrozinkináz – {{HVLP|erlotinib}}, {{HVLP|gefitinib}}, {{HVLP|afatinib}} – indikovány u pacientů s pozitivní aktivační mutací genu EGFR.<br />
{{Poznámka|V důsledku mutace genu EGFR dochází k patologické aktivaci receptoru a ovlivnění vlastností, které dělají buňky maligní – inhibice apoptózy, novotvorba cév, schopnost nádoru metastazovat, nekontrolovaná proliferace buněk}}<br />
<br />
*Monoklonální protilátka proti VEGFR – {{HVLP|bevacizumab}}.<br />
*{{HVLP|crizotinib}} – selektivní inhibitor ALK a jejích onkogenních variant (např. fúze genů EML4-ALK).<br />
<br />
==Diferenciální diagnostika==<br />
<br />
*Jiné plicní nádory.<br />
*[[granulomatózní plicní procesy]] - tuberkulóza, sarkoidóza, pneumokoniózy.<br />
<br />
==Prognóza==<br />
Prognóza závisí na typu a stadiu onemocnění.<br />
===Prognóza - malobuněčný karcinom <ref name="Češka" />===<br />
{| class="wikitable"<br />
|-<br />
!Stadium!!Bez léčby!!CHT!!CHT + radioterapie<br />
|-<br />
|Limitované||medián přežití 3 měsíce||12–14 m.||14–16 m.<br />
|-<br />
|Extenzivní||medián 6 týdnů||7–8 m.||<br />
|}<br />
<br />
===Prognóza – nemalobuněčný karcinom===<br />
U stadia I je 5-ti leté prežití 40–50 %. U stadia II je 5-ti leté prežití kolem 30 %. Stadium III kolem 10 % a stadium IV méně než 1 %.<ref>{{Citace<br />
| typ = web<br />
| příjmení1 = American Cancer Society<br />
| url = https://www.cancer.org/cancer/non-small-cell-lung-cancer/detection-diagnosis-staging/survival-rates.html<br />
| název = Non-small cell lung cancer survival rates, by stage<br />
| citováno = 2016-03-11<br />
}}<br />
</ref><br />
Medián přežití pro recidivující stadia II a III je kolem 2 let. Pro stadium IV je medián 12 měsíců.<br />
<br />
<noinclude><br />
==Odkazy==<br />
===Související články===<br />
<br />
*[[Malobuněčný karcinom plic (preparát)]]<br />
*[[Nádory plic]]<br />
*[[Pancoastův tumor]]<br />
<br />
===Externí odkazy===<br />
<br />
*[https://www.youtube.com/watch?v=BarrQZbsZJI Pancoastův tumor – video Youtube]<br />
<br />
===Použitá literatura===<br />
<br />
* {{Citace<br />
| typ = kniha<br />
| isbn = 80-7262-430-X<br />
| příjmení1 = Klener<br />
| jméno1 = Pavel<br />
| kolektiv = ano<br />
| titul = Vnitřní lékařství<br />
| vydání = 3<br />
| místo = Praha<br />
| vydavatel = Galén<br />
| rok = 2006<br />
| rozsah = 1158<br />
}}<br />
<br />
* {{Citace<br />
| typ = kniha<br />
| isbn = 978-80-7387-423-0<br />
| příjmení1 = Češka<br />
| jméno1 = Richard<br />
| kolektiv = ano<br />
| titul = Interna<br />
| vydání = 1<br />
| místo = Praha<br />
| vydavatel = Triton<br />
| rok = 2010<br />
| rozsah = 855<br />
}}<br />
===Reference===<br />
<references /><br />
===Externí odkazy===<br />
<br />
*[https://emedicine.medscape.com/article/280104-overview Malobuněčný karcinom (medscape - anglicky)]<br />
*[https://emedicine.medscape.com/article/279960-overview Nemalobuněčný karcinom (medscape - anglicky)]<br />
</noinclude><br />
<br />
[[Kategorie:Vnitřní lékařství]]<br />
[[Kategorie:Pneumologie]]<br />
[[Kategorie:Patologie]]<br />
[[Kategorie:Onkologie]]</div>Emma.suhttps://www.wikiskripta.eu/index.php?title=Lakt%C3%B3zov%C3%BD_toleran%C4%8Dn%C3%AD_test&diff=440225Laktózový toleranční test2020-07-28T14:10:43Z<p>Emma.su: typo</p>
<hr />
<div>{{Zkontrolováno|20091126120141|[[Uživatel:Kocna|MUDr. Petr Kocna, CSc.]]|299470|20160303154342}}<br />
===Laktózový toleranční test, dechový test s <sup>13</sup>C-laktózou, H<sub>2</sub>-test===<br />
[[Soubor:Funkcni testy s laktozou.jpg|thumb|Funkční testy s laktózou]]<br />
Laktózový toleranční test je nepřímým měřením aktivity intestinální [[Laktáza|laktázy]], [[enzym]]u kartáčového lemu [[enterocyt]]u, který hydrolyzuje laktózu na [[Glukóza|glukózu]] a [[Galaktóza|galaktózu]]. Laktózový test pro diferenciální diagnostiku [[Malabsorpční syndrom|malabsorpčního syndromu]] – laktózové nesnášenlivosti – se klasicky prováděl hodnocením hladiny [[glykemie]] za 15, 30, 60 a 90 minut po perorálním podání 50&nbsp;g laktózy v 500&nbsp;ml vody. Průkazem deficitu laktázy je vzestup glykemie o méně než 1 mmol/l. Laktózový test lze nověji hodnotit také dechovými testy a to jak H<sub>2</sub> testem, kdy ve vydechovaném vzduchu stoupá koncentrace vodíku následkem bakteriálního rozkladu nerozštěpené laktózy v [[Intestinum crassum|tlustém střevě]], nebo detekcí uhlíku <sup>13</sup>C po podání značené <sup>13</sup>C-laktózy. Velmi přesné výsledky poskytuje kombinovaná metoda <sup>13</sup>C/<sup>2</sup>H<sub>2</sub>-laktózový test, kdy je hodnoceno enzymatické štěpení laktózy (markerem je <sup>13</sup>C uhlík) a současně jako korekce [[Motilita|motility]], pasáže je použito bakteriálního štěpení v tlustém střevu (markerem je H<sub>2</sub>). Diagnostiku laktózové intolerance lze již také doplnit [[DNA (nukleová kyselina)|DNA]] stanovením specifického [[genotyp]]u – varianta −13910 T/C. Pro zvýšení spolehlivosti testu lze použít i kombinace dvou izotopových [[marker]]ů. Nejnovější studie doporučují kombinovaný test se stanovením [[Laktulózo/mannitolový test střevní propustnosti|střevní permeability]] – LDI/SAT index. Laktózový test je proveden podáním 25 g <sup>13</sup>C-laktózy + 0.5 g <sup>2</sup>H<sub>2</sub>-glukózy, detekce <sup>13</sup>C-glukózy metodou GC/C/IRMS; <sup>2</sup>H<sub>2</sub>-glukózy GC/MS, [[permeabilita]] je provedena podáním 5 g laktulózy a 1 g L-rhamnózy, hladina cukrů v [[moč]]i je stanovena metodou GC. Diagnostiku laktózové intolerance lze provést i rychlým rapid-testem z [[Duodenum|duodenální]] [[biopsie]]. Rapid-test je technicky podobný CLO-rapid testu pro diagnostiku [[Diagnostika Helicobacterové infekce|Helicobacter pylori]]. Inkubační médium v komůrce pro vložení [[biopsie]] zahrnuje enzymy glukózo-oxidázu a peroxidázu, a chromogení oxidačně-redukční substát, doba provedení testu je 20 minut.<br />
<noinclude><br />
==Odkazy==<br />
===Související články===<br />
<br />
*[[Dechové testy]]<br />
<br />
===Externí odkazy===<br />
<br />
*[http://www.solen.cz/pdfs/int/2006/07/06.pdf Kocna, P.: Dechové testy]<br />
<br />
===Zdroje===<br />
<br />
* se svolením autora převzato z {{Citace<br />
| typ = web<br />
| příjmení1 = Kocna<br />
| jméno1 = Petr<br />
| url = http://www1.lf1.cuni.cz/~kocna/glab/glency1.htm<br />
| název = GastroLab<br />
| podnázev = MiniEncyklopedie laboratorních metod v gastroenterologii<br />
| rok = 2002<br />
| datum_revize = 2011-01-08<br />
| citováno = 2011-03-04<br />
}}<br />
===Reference===<br />
<br />
* {{Citace<br />
| typ = článek<br />
| příjmení1 = Argnani<br />
| jméno1 = F<br />
| kolektiv = ano<br />
| článek = Hydrogen breath test for the diagnosis of lactose intolerance, is the routine sugar load the best one?<br />
| časopis = World J Gastroenterol<br />
| rok = 2008<br />
| svazek = 14<br />
| číslo = 40<br />
| strany = 6204-7<br />
| issn = 1007-9327<br />
| pmid = 18985811<br />
}}<br />
<br />
* {{Citace<br />
| typ = článek<br />
| příjmení1 = Waud<br />
| jméno1 = JP<br />
| kolektiv = ano<br />
| článek = Measurement of breath hydrogen and methane, together with lactase genotype, defines the current best practice for investigation of lactose sensitivity<br />
| časopis = Ann Clin Biochem<br />
| rok = 2008<br />
| svazek = 45<br />
| strany = 50-8<br />
| issn = 0004-5632 (Print), 1758-1001 (Electronic)<br />
| pmid = 18275674<br />
}}<br />
<br />
* {{Citace<br />
| typ = článek<br />
| příjmení1 = Ojetti<br />
| jméno1 = V<br />
| kolektiv = ano<br />
| článek = Quick test: a new test for the diagnosis of duodenal hypolactasia<br />
| časopis = Dig Dis Sci<br />
| rok = 2007<br />
| svazek = 53<br />
| číslo = 6<br />
| strany = 1589-92<br />
| issn = 0163-2116 (Print), 1573-2568 (Electronic)<br />
| pmid = 17932760<br />
}}<br />
<br />
* {{Citace<br />
| typ = článek<br />
| příjmení1 = Szilagyi<br />
| jméno1 = A<br />
| kolektiv = ano<br />
| článek = Comparison of a real-time polymerase chain reaction assay for lactase genetic polymorphism with standard indirect tests for lactose maldigestion<br />
| časopis = Clin Gastroenterol Hepatol<br />
| rok = 2007<br />
| svazek = 5<br />
| číslo = 2<br />
| strany = 192-6<br />
| issn = 1542-3565 (Print), 1542-7714 (Electronic)<br />
| pmid = 16876487<br />
}}<br />
<br />
* {{Citace<br />
| typ = článek<br />
| příjmení1 = Di Camillo<br />
| jméno1 = M<br />
| kolektiv = ano<br />
| článek = Hydrogen breath test for diagnosis of lactose malabsorption: the importance of timing and the number of breath samples<br />
| časopis = Can J Gastroenterol<br />
| rok = 2006<br />
| svazek = 20<br />
| číslo = 4<br />
| strany = 265-8<br />
| issn = 0835-7900<br />
| pmid = 16609755<br />
}}<br />
<br />
* {{Citace<br />
| typ = článek<br />
| příjmení1 = Bodlaj<br />
| jméno1 = G<br />
| kolektiv = ano<br />
| článek = Genotyping of the lactase-phlorizin hydrolase -13910 polymorphism by LightCycler PCR and implications for the diagnosis of lactose intolerance<br />
| časopis = Clin Chem<br />
| rok = 2006<br />
| svazek = 52<br />
| číslo = 1<br />
| strany = 148-51<br />
| issn = 0009-9147 (Print), 1530-8561 (Electronic)<br />
| pmid = 16391332<br />
}}<br />
<br />
* {{Citace<br />
| typ = článek<br />
| příjmení1 = Koetse<br />
| jméno1 = HA<br />
| kolektiv = ano<br />
| článek = Low lactase activity in a small-bowel biopsy specimen: should dietary lactose intake be restricted in children with small intestinal mucosal damage?<br />
| časopis = Scand J Gastroenterol<br />
| rok = 2006<br />
| svazek = 41<br />
| číslo = 1<br />
| strany = 37-41<br />
| issn = 0036-5521 (Print), 1502-7708 (Electronic)<br />
| pmid = 16373274<br />
}}<br />
<br />
* {{Citace<br />
| typ = článek<br />
| příjmení1 = Stellaard<br />
| jméno1 = F<br />
| článek = Use of dual isotope tracers in biomedical research<br />
| časopis = Isotopes Environ Health Stud<br />
| rok = 2006<br />
| svazek = 41<br />
| číslo = 3<br />
| strany = 275-86<br />
| issn = 1025-6016 (Print), 1477-2639 (Electronic)<br />
| pmid = 16126523<br />
}}<br />
<br />
* {{Citace<br />
| typ = článek<br />
| příjmení1 = Högenauer<br />
| jméno1 = C<br />
| kolektiv = ano<br />
| článek = Evaluation of a new DNA test compared with the lactose hydrogen breath test for the diagnosis of lactase non-persistence<br />
| časopis = Eur J Gastroenterol Hepatol<br />
| rok = 2005<br />
| svazek = 17<br />
| číslo = 3<br />
| strany = 371-6<br />
| issn = 0954-691X (Print), 1473-5687 (Electronic)<br />
| pmid = 15716664<br />
}}<br />
<br />
* {{Citace<br />
| typ = článek<br />
| příjmení1 = Vonk<br />
| jméno1 = RJ<br />
| kolektiv = ano<br />
| článek = Lactose intolerance: analysis of underlying factors<br />
| časopis = Eur J Clin Invest<br />
| rok = 2003<br />
| svazek = 33<br />
| číslo = 1<br />
| strany = 70-5<br />
| issn = 0014-2972 (Print), 1365-2362 (Electronic)<br />
| pmid = 12492455<br />
}}<br />
<br />
* {{Citace<br />
| typ = článek<br />
| příjmení1 = Casellas<br />
| jméno1 = F<br />
| kolektiv = ano<br />
| článek = Applicability of short hydrogen breath test for screening of lactose malabsorption<br />
| časopis = Dig Dis Sci<br />
| rok = 2003<br />
| svazek = 48<br />
| číslo = 7<br />
| strany = 1333-8<br />
| issn = 0163-2116 (Print), 1573-2568 (Electronic)<br />
| pmid = 12870791<br />
}}<br />
<br />
* {{Citace<br />
| typ = článek<br />
| příjmení1 = Murphy<br />
| jméno1 = MS<br />
| kolektiv = ano<br />
| článek = Use of the lactose H2 breath test to monitor mucosal healing in coeliac disease<br />
| časopis = Acta Paediatr<br />
| rok = 2002<br />
| svazek = 91<br />
| číslo = 2<br />
| strany = 141-4<br />
| issn = 0001-656X<br />
| pmid = 11951999<br />
}}<br />
<br />
* {{Citace<br />
| typ = článek<br />
| příjmení1 = Vonk<br />
| jméno1 = RJ<br />
| kolektiv = ano<br />
| článek = The 13C/2H-glucose test for determination of small intestinal lactase activity<br />
| časopis = Eur J Clin Invest<br />
| rok = 2001<br />
| svazek = 31<br />
| číslo = 3<br />
| strany = 226-33<br />
| issn = 0014-2972 (Print), 1365-2362 (Electronic)<br />
| pmid = 11264650<br />
}}<br />
<br />
* {{Citace<br />
| typ = článek<br />
| příjmení1 = Stellaard<br />
| jméno1 = F<br />
| kolektiv = ano<br />
| článek = 13C-carbohydrate breath tests: impact of physical activity on the rate-limiting step in lactose utilization<br />
| časopis = Scand J Gastroenterol<br />
| rok = 2000<br />
| svazek = 35<br />
| číslo = 8<br />
| strany = 819-23<br />
| issn = 0036-5521 (Print), 1502-7708 (Electronic)<br />
| pmid = 10994620<br />
}}<br />
</noinclude><br />
<br />
[[Kategorie:Gastroenterologie]]</div>Emma.suhttps://www.wikiskripta.eu/index.php?title=Postresuscita%C4%8Dn%C3%AD_p%C3%A9%C4%8De&diff=434503Postresuscitační péče2020-01-23T10:45:47Z<p>Emma.su: /* Optimalizace neurologického stavu */</p>
<hr />
<div>__TOC__<br />
<br />
Úspěšná [[kardiopulmonální resuscitace]] je pouze prvním krokem v léčbě pacienta se [[zástava srdce|zástavou srdce]]. Během srdeční zástavy je organismus vystaven [[Hypoxie|hypoxii]] a rozvíjící se [[Ischémie|ischémii]] ve všech orgánových systémech, které dále mohou vést až k nezvratným změnám ve tkáních. Po úspěšné resuscitaci se díky znovuobnovení krevního oběhu a oxygenace rozvíjí [[reperfúzní syndrom]]. Tyto dvě patofyziologické jednotky se souhrnně nazývají '''''postcardiac arrest syndrom, postresuscitační syndrom'''''. Při jeho terapii bychom opět měli postupovat systémem ABCD '''''Airway, Breathing, Circulation, Disability'''''.<br />
<br />
==Postresuscitační syndrom==<br />
Lze rozdělit do několika podskupin:<br />
<br />
*postresuscitační poškození srdce,<br />
*postresuscitační poškození mozku,<br />
*postresuscitační ischemicko-reperfúzní syndrom.<br />
<br />
===Postresuscitační poškození mozku===<br />
<br />
*manifestuje se jako koma, [[myoklonus|myoklonie]], různý stupeň [[kognitivní dysfunkce]], [[křeče]], smrt mozku;<br />
*poškození mozku se uvádí jako příčina smrti až u 68 % pacientů, u kterých se s resuscitací začalo mimo nemocniční zařízení, a až 23 % pacientů, u kterých se srdeční zástava a následná resuscitace odehrála v nemocnici;<br />
*následné poškození mozku po resuscitaci se může sekundárně zvětšovat kvůli selhání mozkové mikrocirkulace, [[hyperpyrexie|hyperpyrexii]], [[hyperkapnie|hyperkapnii]], [[hyperglykémie|hyperglykémii]] nebo křečové aktivitě.<br />
<br />
===Postresuscitační poškození srdce===<br />
<br />
*Srdeční dysfunkce po proběhlé resuscitaci je běžným jevem a zpravidla odezní během 2–3 dnů po resuscitaci, pokud nebyl příčinou zástavy masivní [[infarkt myokardu]].<br />
<br />
===Postresuscitační ischemicko-reperfúzní syndrom===<br />
<br />
*je spojen s vyplavením prozánětlivých mediátorů a rozvojem zánětlivé a koagulační aktivity, může docházet až k rozvoji [[SIRS]] a následně [[Syndrom multiorgánové dysfunkce|MODS]].<br />
<br />
==Opatření vedoucí k zabránění nebo omezení rozsahu postresuscitačních změn==<br />
===Zajištění dýchacích cest a umělá plicní ventilace===<br />
<br />
*Zajištění dýchacích cest není nutné u pacientů, kteří již během resuscitace nabyli vědomí a došlo k obnovení normálních mozkových funkcí. U pacientů, kteří spontánně nenabyli vědomí, je nutné postresuscitačně bezpečně zajistit dýchací cesty tracheální [[intubace|intubací]] a zajistit [[umělá plicní ventilace|umělou plicní ventilaci]], při které bychom měli:<br />
**Zabránit hyperoxémii:<br />
***výsledná [[saturace krve]] by se měla pohybovat mezi 94–96 % v první hodině po úspěšné resuscitaci,<br />
***nastavení přívodu kyslíku ve ventilační směsi by mělo být nastaveno tak, aby výsledná saturace nepřesáhla tuto mez.<br />
**Zachovat [[kapnie|normokapnii]]:<br />
***prokrvení mozku je regulováno pomocí pCO<sub>2</sub>, hypokapnie snižuje průtok krve mozkem a může prohloubit ischemické poškození mozku, naopak hyperkapnie zvyšuje prokrvení mozku a může zhoršit [[mozkový edém]],<br />
***adekvátní sedace snižuje spotřebu kyslíku tkáněmi.<br />
*Rentgenové vyšetření hrudníku pro kontrolu polohy [[centrální žilní katétr|centrálního žilního katétru]], tracheální kanyly, edému plic a poresuscitačních zranění ([[pneumothorax]], zlomeniny žeber).<br />
<br />
===Krevní oběh===<br />
<br />
*Většina resuscitovaných pacientů má v anamnéze [[ICHS|ischemickou chorobu srdeční]], akutní změny v arteriálním plátu jsou příčinou srdeční zástavy až u 40–86 % přeživších pacientů.<br />
*'''[[Angioinvazivní léčba tepenných uzávěrů a stenóz|Perkutánní koronární intervence]]''' (PCI) by měla být provedena u všech pacientů s ICHS, kteří prodělali srdeční zástavu.<br />
*Pacient, který prodělal srdeční zástavu, by měl být časně vyšetřen '''echokardiograficky''' k posouzení tíže myokardiální dysfunkce.<br />
*Vyžaduje-li to pacient, má být provedena '''časná hemodynamická stabilizace''' pomocí doplnění cirkulujícího volumu a případně dávky [[katecholaminy|katecholaminů]] titrovaná podle hodnot krevního tlaku, srdeční frekvence a hodinové diurézy, hodnot laktátu a saturace kyslíku ve venózní krvi.<br />
**Při rozsáhlé dysfunkci myokardu může být přechodně použita i mechanická podpora oběhu, ať [[intraaortální balonková kontrapulsace]], nebo i další typy mechanické srdeční podpory.<br />
*Hodnoty '''[[Střední arteriální tlak|středního arteriálního tlaku]]''' by se měly pohybovat v rozmezí mezi '''65–100 mmHg''', při zachovalé diuréze alespoň 1&nbsp;ml·kg<sup>−1</sup>·h<sup>−1</sup><br />
<br />
===Acidobazická rovnováha===<br />
<br />
*Bezprostředně po resuscitaci je pacient většinou [[hyperkalémie|hyperkalemický]], s [[acidóza|acidózou]];<br />
*při zajištěné umělé plicní ventilaci bychom měli korigovat acidózu;<br />
*hyperkálemie se díky vyplavení endogenních katecholaminů a transportu kalia zpět do buněk často mění v hypokálemii, hladiny kalia by proto měly být zachovány v rozmezí 4–4,8 mmol/l.<br />
<br />
===Optimalizace neurologického stavu===<br />
<br />
*Zajistit dostatečnou perfúzi mozkové tkáně;<br />
*adekvátní sedace nebo relaxace zejména při použití terapeutické [[hypotermie]];<br />
*monitorace a časná terapie křečí;<br />
**'''léky volby pro terapii křečí:''' [[benzodiazepiny]], [[phenytoin]], [[valproát]], [[Nitrožilní anestetika (pediatrie)#Propofol|propofol]], [[barbituráty]];<br />
*hodnoty glukózy pod 10 mmol/l se zabráněním vzniku hypoglykémie;<br />
*zabránit hyperpyrexii.<br />
<br />
;Terapeutická hypotermie<br />
<br />
*Mnohé studie dokázaly, že hypotermie zlepšuje prognózu pacientů po srdeční zástavě;<br />
*zpomaluje až zastavuje některé mechanizmy vedoucí k buněčné smrti, snižuje spotřebu kyslíku v mozkové tkání o 6 % na každý stupeň Celsia, snižuje systémovou zánětlivou odpověď;<br />
*je indikována u nemocných po proběhlé kardiopulmonální resuscitaci s přetrvávajícím [[bezvědomí]]m, u nichž nebyla prokazatelná prodleva do zahájení resuscitace delší než 15 minut;<br />
*chlazení pacienta by mělo být zahájeno již v přednemocniční péči při adekvátním zajištění a sledování pacienta;<br />
*výsledná teplota se pohybuje v rozmezí 32–34&nbsp;°C na dobu 12–24 hodin;<br />
*pacient by měl být dostatečně sledován, případně relaxován, aby nedocházelo ke vzniku chladového třesu;<br />
*se znovuohříváním pacienta začínáme kontrolovaně po 24 hodinách nebo pokud dojde k výraznému zlepšení stavu, rychlost ohřívání nemá překročit 0,1&nbsp;°C za hodinu až do cílového rozmezí.<br />
*''Kontraindikace:''<br />
**Pacient/klient při vědomí.<br />
**Terminální stav nemoci, stav vylučující přežití P/K.<br />
**Náhlá zástava oběhu (NZO) vzniklá úrazem, krvácením.<br />
**Jiná příčina bezvědomí než NZO.<br />
**Šok s hypotenzí nereagující na terapii.<br />
**Plicní edém.<br />
**Recidivující komorové tachyarytmie bez reakce na léčbu.<br />
**Bradyarytmie vyžadující kardiostimulaci.<br />
**Náhodná hypotermie.<br />
**Vážné imunodeficitní poruchy.<br />
<br />
==Možnosti diagnostiky tíže poškození mozku==<br />
===Klinické vyšetření===<br />
<br />
*Omezené možnosti u sedovaného a relaxovaného pacienta;<br />
*obecně absence [[korneální reflex|korneálního]] a [[pupilární reflex|pupilárního reflexu]] déle než 72 hodin;<br />
*absence [[vestibulo-okulární reflex|vestibulo-okulárního reflexu]] déle než 24 hodin.<br />
<br />
===Biochemické markery===<br />
<br />
*Hodnoty NSE ([[Neuronspecifická enoláza]]) > 97&nbsp;ng/ml značí špatnou prognózu pro pacienta;<br />
**pozor NSE se používá také jako nádorový marker např. u nádorů plic.<br />
<br />
===Elektrofyziologické vyšetření===<br />
<br />
*SSEP – [[Evokované potenciály|somatosenzorické evokované potenciály]] měřené za 24 hodin po resuscitaci.<br />
<br />
===Zobrazovací metody===<br />
<br />
*[[CT]],<br />
*[[Nukleární magnetická rezonance|MRT]],<br />
*[[SPECT]],<br />
*transkraniální dopler.<br />
<noinclude><br />
==Odkazy==<br />
===Související články===<br />
<br />
*[[Rozšířená neodkladná resuscitace]]<br />
*[[Vybavení k neodkladné resuscitaci]]<br />
*[[Neodkladná resuscitace v dětském věku]]<br />
*[[Kardiopulmonální resuscitace novorozence]]<br />
*[[Farmakoterapie v neodkladné resuscitaci]]<br />
*[[Elektroimpulzoterapie v neodkladné resuscitaci]]<br />
*[[Zásady zahájení a ukončení neodkladné resuscitace]]<br />
*[[Kardiopulmonální resuscitace/SŠ (sestra)]]<br />
**[[Základní neodkladná resuscitace/SŠ (sestra)]]<br />
**[[Rozšířená neodkladná resuscitace/SŠ (sestra)]]<br />
<br />
===Externí odkazy===<br />
<br />
*{{Akutně|286|Poresuscitační péče — interaktivní algoritmus + test}}<br />
*[http://www.resuscitace.cz Resuscitace.cz]<br />
*[https://www.erc.edu/ European Resuscitation Council]<br />
*[http://www.ilcor.org/home/ ILCOR]<br />
*[http://www.resuscitace.cz/wp-content/uploads/2010/10/Hork%C3%A9-novinky-v-KPR-Truhl%C3%A1%C5%99.pdf Horké novinky v resuscitaci]<br />
*[https://www.lf3.cuni.cz/3LF-779.html Neodkladná resuscitace – multimediální výukový pořad, videa s postupy (Klinika anesteziologie a resuscitace FNKV)]<br />
<br />
===Zdroj===<br />
<br />
*[http://www.csarim.cz/Public/csarim/doc/postupy/DP_CSARIM_Hypotermie_verze_1_final_180509.pdf Doporučení pro terapeutickou hypotermii CSARIM]<br />
*[https://www.erc.edu/index.php/doclibrary/en/209/1/ Guidelines pro Kardiopulmonální resuscitaci 2010]<br />
<br />
[[Kategorie:Neodkladná medicína]]</div>Emma.suhttps://www.wikiskripta.eu/index.php?title=U%C5%BEivatelka:Iannadecz/rozpis_termin%C3%A1loven&diff=434354Uživatelka:Iannadecz/rozpis termináloven2020-01-16T09:17:54Z<p>Emma.su: </p>
<hr />
<div>[[wikiskripta:Terminálovníci|Terminálovníci]]<br />
{| class="wikitable"<br />
!U Nemocnice!!Purkyňák<br />
|-<br />
|<!-------------------------------------------------------------------------------------<br />
************************************************************************************<br />
*** ***<br />
*** U NEMOCNICE ***<br />
*** ***<br />
************************************************************************************<br />
----------------------------------------------------------------------------------------><br />
{| class="wikitable" 2019<br />
!Datum!!Den v týdnu!!Dopoledne!!Odpoledne<br />
<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|9.9.||Pondělí||Jindra||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|10.9.||Úterý||Filip||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|11.9.||Středa||Jindra||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|12.9.||Čtvrtek||Jindra||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|13.9.||Pátek||Filip||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|16.9.||Pondělí||Filip||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|17.9.||Úterý||Jindra||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|18.9.||Středa||Jindra||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|19.9.||Čtvrtek||Filip||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|20.9.||Pátek||Jindra||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|23.9.||Pondělí||Jindra||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|24.9.||Úterý||Filip||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|25.9.||Středa||Jindra||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|26.9.||Čtvrtek||Jindra||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|27.9.||Pátek||Filip||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|30.9.||Pondělí||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|1.10.||Úterý||Jindra||Pítová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|2.10.||Středa||Jindra||Dobešová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|3.10.||Čtvrtek||Filip||Stiborová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|4.10.||Pátek||Jindra||Kovářová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|7.10.||Pondělí||Jindra||Šuráňová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|8.10.||Úterý||Filip||Hoznauerová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|9.10.||Středa||Jindra||Dobešová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|10.10.||Čtvrtek||Jindra||Stiborová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|11.10.||Pátek||Filip||Kovářová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|14.10.||Pondělí||Filip||Šuráňová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|15.10.||Úterý||Jindra||Friedová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|16.10.||Středa||Jindra||Dobešová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|17.10.||Čtvrtek||Filip||Stiborová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|18.10.||Pátek||Jindra||Kovářová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019|| bgcolor="grey" |WW32|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|21.10.||Pondělí||Jindra||Šuráňová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|22.10.||Úterý||Filip||Hoznauerová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|23.10.||Středa||Jindra||Dobešová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|24.10.||Čtvrtek||Jindra||Stiborová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|25.10.||Pátek||Filip||Kovářová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|28.10.||Pondělí||Filip||Šuráňová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|29.10.||Úterý||Jindra||Friedová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|30.10.||Středa||Jindra||Dobešová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|31.10.||Čtvrtek||Filip||Stiborová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|1.11.||Pátek||Jindra||Kovářová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|4.11.||Pondělí||Jindra||Šuráňová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|5.11.||Úterý||Filip||Friedová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|6.11.||Středa||Jindra||Dobešová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|7.11.||Čtvrtek||Jindra||Stiborová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|8.11.||Pátek||Filip||Kovářová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|11.11.||Pondělí||Filip||Šuráňová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|12.11.||Úterý||Jindra||Friedová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|13.11.||Středa||Jindra||Dobešová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|14.11.||Čtvrtek||Filip||Stiborová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|15.11.||Pátek||Jindra||Stiborová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|18.11.||Pondělí||Jindra||Šuráňová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|19.11.||Úterý||Filip||Friedová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|20.11.||Středa||Jindra||Dobešová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|21.11.||Čtvrtek||Jindra||Stiborová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|22.11.||Pátek||Filip||Kovářová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019|| bgcolor="grey" |WikiKonference|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|25.11.||Pondělí||Filip||Dobešová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|26.11.||Úterý||Jindra||Friedová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|27.11.||Středa||Jindra||Dobešová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|28.11.||Čtvrtek||Filip||Stiborová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|29.11.||Pátek||Jindra||Kovářová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|2.12.||Pondělí||Jindra||Šuráňová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|3.12.||Úterý||Filip||Friedová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|4.12.||Středa||Jindra||Dobešová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|5.12.||Čtvrtek||Filip||Stiborová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|6.12.||Pátek||Jindra||Kovářová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|9.12.||Pondělí||Filip||Šuráňová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|10.12.||Úterý||Jindra||Friedová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|11.12.||Středa||Jindra||Dobešová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|12.12.||Čtvrtek||Filip||Stiborová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|13.12.||Pátek||Jindra||Kovářová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|16.12.||Pondělí||Jindra||Šuráňová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|17.12.||Úterý||Filip||Friedová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|18.12.||Středa||Jindra||Dobešová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|19.12.||Čtvrtek||Filip||Stiborová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|20.12.||Pátek||Jindra||Kovářová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019|| bgcolor="grey" |vánoční prázdniny|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|23.12.||Pondělí|| ||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|24.12.||Úterý|| ||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|25.12.||Středa|| ||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|26.12.||Čtvrtek|| ||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|27.12.||Pátek|| ||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019/2020|| bgcolor="grey" |vánoční prázdniny|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|30.12.||Pondělí|| ||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|31.12.||Úterý|| ||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|1.1.||Středa|| ||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|2.1.||Čtvrtek|| ||Stiborová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|3.1.||Pátek|| ||Kovářová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|6.1.||Pondělí||Filip||Šuráňová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|7.1.||Úterý||Jindra||Friedová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|8.1.||Středa||Jindra||Dobešová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|9.1.||Čtvrtek||Filip||Stiborová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|10.1.||Pátek||Jindra||Kovářová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|13.1.||Pondělí||Jindra||Šuráňová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|14.1.||Úterý||Filip||Friedová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|15.1.||Středa||Jindra||Dobešová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|16.1.||Čtvrtek||Jindra||Stiborová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|17.1.||Pátek||Filip||Kovářová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|20.1.||Pondělí||Filip||Šuráňová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|21.1.||Úterý||Jindra||Friedová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|22.1.||Středa||Jindra||Dobešová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|23.1.||Čtvrtek||Filip||Stiborová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|24.1.||Pátek||Jindra||Kovářová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" |ZkO|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|27.1.||Pondělí||Jindra||Šuráňová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|28.1.||Úterý||Filip||Kovářová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|29.1.||Středa||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|30.1.||Čtvrtek||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|31.1.||Pátek||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" |ZkO|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|3.2.||Pondělí||Filip||Šuráňová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|4.2.||Úterý||Jindra||Kovářová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|5.2.||Středa||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|6.2.||Čtvrtek||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|7.2.||Pátek||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" |ZkO|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|10.2.||Pondělí||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|11.2.||Úterý||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|12.2.||Středa||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|13.2.||Čtvrtek||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|14.2.||Pátek||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" |ZkO|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|17.2.||Pondělí||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|18.2.||Úterý||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|19.2.||Středa||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|20.2.||Čtvrtek||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|21.2.||Pátek||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|24.2.||Pondělí||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|25.2.||Úterý||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|26.2.||Středa||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|27.2.||Čtvrtek||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|28.2.||Pátek||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|2.3.||Pondělí||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|3.3.||Úterý||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|4.3.||Středa||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|5.3.||Čtvrtek||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|6.3.||Pátek||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|9.3.||Pondělí||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|10.3.||Úterý||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|11.3.||Středa||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|12.3.||Čtvrtek||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|13.3.||Pátek||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|16.3.||Pondělí||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|17.3.||Úterý||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|18.3.||Středa||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|19.3.||Čtvrtek||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|20.3.||Pátek||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" |WW33|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|23.3.||Pondělí||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|24.3.||Úterý||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|25.3.||Středa||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|26.3.||Čtvrtek||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|27.3.||Pátek||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|30.3.||Pondělí||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|31.3.||Úterý||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|1.4.||Středa||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|2.4.||Čtvrtek||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|3.4.||Pátek||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|6.4.||Pondělí||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|7.4.||Úterý||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|8.4.||Středa||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|9.4.||Čtvrtek||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|10.4.||Pátek||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|13.4.||Pondělí||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|14.4.||Úterý||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|15.4.||Středa||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|16.4.||Čtvrtek||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|17.4.||Pátek||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|20.4.||Pondělí||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|21.4.||Úterý||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|22.4.||Středa||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|23.4.||Čtvrtek||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|24.4.||Pátek||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|27.4.||Pondělí||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|28.4.||Úterý||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|29.4.||Středa||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|30.4.||Čtvrtek||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|1.5.||Pátek||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|4.5.||Pondělí||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|5.5.||Úterý||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|6.5.||Středa||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|7.5.||Čtvrtek||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|8.5.||Pátek||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|11.5.||Pondělí||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|12.5.||Úterý||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|13.5.||Středa||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|14.5.||Čtvrtek||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|15.5.||Pátek||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|18.5.||Pondělí||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|19.5.||Úterý||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|20.5.||Středa||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|21.5.||Čtvrtek||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|22.5.||Pátek||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|25.5.||Pondělí||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|26.5.||Úterý||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|27.5.||Středa||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|28.5.||Čtvrtek||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|29.5.||Pátek||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|1.6.||Pondělí||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|2.6.||Úterý||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|3.6.||Středa||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|4.6.||Čtvrtek||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|5.6.||Pátek||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" |ZkO|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|8.6.||Pondělí||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|9.6.||Úterý||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|10.6.||Středa||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|11.6.||Čtvrtek||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|12.6.||Pátek||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" |ZkO|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|15.6.||Pondělí||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|16.6.||Úterý||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|17.6.||Středa||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|18.6.||Čtvrtek||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|19.6.||Pátek||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" |ZkO|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|22.6.||Pondělí||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|23.6.||Úterý||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|24.6.||Středa||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|25.6.||Čtvrtek||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|26.6.||Pátek||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" |ZkO|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|29.6.||Pondělí||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|30.6.||Úterý||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| ||Středa|| ||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| ||Čtvrtek|| ||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| ||Pátek|| ||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|}<br />
||<br />
<br />
<!---------------------------------------------------------------------------------<br />
************************************************************************************<br />
*** ***<br />
*** PURKYŇÁK ***<br />
*** ***<br />
************************************************************************************<br />
-----------------------------------------------------------------------------------><br />
{| class="wikitable" 2019<br />
!Datum!!Den v týdnu!!Dopoledne!!Odpoledne<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|9.9.||Pondělí||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|10.9.||Úterý||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|11.9.||Středa||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|12.9.||Čtvrtek||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|13.9.||Pátek||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|16.9.||Pondělí||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|17.9.||Úterý||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|18.9.||Středa||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|19.9.||Čtvrtek||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|20.9.||Pátek||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|23.9.||Pondělí||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|24.9.||Úterý||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|25.9.||Středa||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|26.9.||Čtvrtek||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|27.9.||Pátek||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|30.9.||Pondělí||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|1.10.||Úterý||-----------||Hoznauerová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|2.10.||Středa||-----------||Hanušová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|3.10.||Čtvrtek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|4.10.||Pátek||-----------||Slavčev<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|7.10.||Pondělí||-----------||Pítová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|8.10.||Úterý||-----------||Hoznauerová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|9.10.||Středa||-----------||Hanušová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|10.10.||Čtvrtek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|11.10.||Pátek||-----------||Slavčev<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|14.10.||Pondělí||-----------||Pítová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|15.10.||Úterý||-----------||Hoznauerová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|16.10.||Středa||-----------||Hanušová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|17.10.||Čtvrtek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|18.10.||Pátek||-----------||Slavčev<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019|| bgcolor="grey" |WW32|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|21.10.||Pondělí||-----------||Pítová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|22.10.||Úterý||-----------||Hoznauerová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|23.10.||Středa||-----------||Hanušová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|24.10.||Čtvrtek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|25.10.||Pátek||-----------||Slavčev<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|28.10.||Pondělí||-----------||svátek<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|29.10.||Úterý||-----------||Slavčev<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|30.10.||Středa||-----------||Hanušová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|31.10.||Čtvrtek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|1.11.||Pátek||-----------||Slavčev<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|4.11.||Pondělí||-----------||Pítová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|5.11.||Úterý||-----------||Hoznauerová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|6.11.||Středa||-----------||Hanušová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|7.11.||Čtvrtek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|8.11.||Pátek||-----------||Hoznauerová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|11.11.||Pondělí||-----------||Pítová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|12.11.||Úterý||-----------||Hoznauerová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|13.11.||Středa||-----------||Hanušová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|14.11.||Čtvrtek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|15.11.||Pátek||-----------||Slavčev<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|18.11.||Pondělí||-----------||Pítová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|19.11.||Úterý||-----------||Hoznauerová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|20.11.||Středa||-----------||Hanušová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|21.11.||Čtvrtek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|22.11.||Pátek||-----------||Slavčev<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019|| bgcolor="grey" |WikiKonference|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|25.11.||Pondělí||-----------||Pítová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|26.11.||Úterý||-----------||Hoznauerová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|27.11.||Středa||-----------||Hanušová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|28.11.||Čtvrtek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|29.11.||Pátek||-----------||Slavčev<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|2.12.||Pondělí||-----------||Pítová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|3.12.||Úterý||-----------||Hoznauerová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|4.12.||Středa||-----------||Hanušová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|5.12.||Čtvrtek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|6.12.||Pátek||-----------||Slavčev<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|9.12.||Pondělí||-----------||Pítová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|10.12.||Úterý||-----------||Hoznauerová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|11.12.||Středa||-----------||Hanušová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|12.12.||Čtvrtek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|13.12.||Pátek||-----------||Slavčev<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|16.12.||Pondělí||-----------||Pítová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|17.12.||Úterý||-----------||Hoznauerová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|18.12.||Středa||-----------||Hanušová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|19.12.||Čtvrtek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|20.12.||Pátek||-----------||Slavčev<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019|| bgcolor="grey" |vánoční prázdniny|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|23.12.||Pondělí||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|24.12.||Úterý||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|25.12.||Středa||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|26.12.||Čtvrtek||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|27.12.||Pátek||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019/2020|| bgcolor="grey" |vánoční prázdniny|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|30.12.||Pondělí||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|31.12.||Úterý||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|1.1.||Středa||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|2.1.||Čtvrtek||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|3.1.||Pátek||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019/2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|6.1.||Pondělí||-----------||Pítová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|7.1.||Úterý||-----------||Hoznauerová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|8.1.||Středa||-----------||Hanušová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|9.1.||Čtvrtek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|10.1.||Pátek||-----------||Slavčev<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|13.1.||Pondělí||-----------||Pítová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|14.1.||Úterý||-----------||Hoznauerová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|15.1.||Středa||-----------||Hanušová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|16.1.||Čtvrtek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|17.1.||Pátek||-----------||Slavčev<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|20.1.||Pondělí||-----------||Pítová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|21.1.||Úterý||-----------||Hoznauerová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|22.1.||Středa||-----------||Hanušová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|23.1.||Čtvrtek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|24.1.||Pátek||-----------||Slavčev<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" |ZkO|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|27.1.||Pondělí||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|28.1.||Úterý||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|29.1.||Středa||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|30.1.||Čtvrtek||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|31.1.||Pátek||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" |ZkO|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|3.2.||Pondělí||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|4.2.||Úterý||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|5.2.||Středa||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|6.2.||Čtvrtek||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|7.2.||Pátek||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" |ZkO|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|10.2.||Pondělí||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|11.2.||Úterý||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|12.2.||Středa||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|13.2.||Čtvrtek||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|14.2.||Pátek||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" |ZkO|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|17.2.||Pondělí||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|18.2.||Úterý||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|19.2.||Středa||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|20.2.||Čtvrtek||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|21.2.||Pátek||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|24.2.||Pondělí||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|25.2.||Úterý||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|26.2.||Středa||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|27.2.||Čtvrtek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|28.2.||Pátek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|2.3.||Pondělí||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|3.3.||Úterý||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|4.3.||Středa||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|5.3.||Čtvrtek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|6.3.||Pátek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|9.3.||Pondělí||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|10.3.||Úterý||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|11.3.||Středa||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|12.3.||Čtvrtek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|13.3.||Pátek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|16.3.||Pondělí||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|17.3.||Úterý||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|18.3.||Středa||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|19.3.||Čtvrtek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|20.3.||Pátek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" |WW33|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|23.3.||Pondělí||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|24.3.||Úterý||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|25.3.||Středa||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|26.3.||Čtvrtek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|27.3.||Pátek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|30.3.||Pondělí||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|31.3.||Úterý||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|1.4.||Středa||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|2.4.||Čtvrtek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|3.4.||Pátek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|6.4.||Pondělí||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|7.4.||Úterý||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|8.4.||Středa||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|9.4.||Čtvrtek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|10.4.||Pátek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|13.4.||Pondělí||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|14.4.||Úterý||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|15.4.||Středa||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|16.4.||Čtvrtek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|17.4.||Pátek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|20.4.||Pondělí||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|21.4.||Úterý||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|22.4.||Středa||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|23.4.||Čtvrtek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|24.4.||Pátek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|27.4.||Pondělí||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|28.4.||Úterý||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|29.4.||Středa||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|30.4.||Čtvrtek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|1.5.||Pátek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|4.5.||Pondělí||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|5.5.||Úterý||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|6.5.||Středa||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|7.5.||Čtvrtek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|8.5.||Pátek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|11.5.||Pondělí||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|12.5.||Úterý||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|13.5.||Středa||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|14.5.||Čtvrtek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|15.5.||Pátek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|18.5.||Pondělí||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|19.5.||Úterý||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|20.5.||Středa||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|21.5.||Čtvrtek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|22.5.||Pátek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|25.5.||Pondělí||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|26.5.||Úterý||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|27.5.||Středa||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|28.5.||Čtvrtek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|29.5.||Pátek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|1.6.||Pondělí||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|2.6.||Úterý||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|3.6.||Středa||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|4.6.||Čtvrtek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|5.6.||Pátek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" |ZkO|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|8.6.||Pondělí||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|9.6.||Úterý||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|10.6.||Středa||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|11.6.||Čtvrtek||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|12.6.||Pátek||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" |ZkO|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|15.6.||Pondělí||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|16.6.||Úterý||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|17.6.||Středa||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|18.6.||Čtvrtek||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|19.6.||Pátek||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" |ZkO|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|22.6.||Pondělí||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|23.6.||Úterý||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|24.6.||Středa||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|25.6.||Čtvrtek||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|26.6.||Pátek||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" |ZkO|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|29.6.||Pondělí||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|30.6.||Úterý||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| ||Středa||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| ||Čtvrtek||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| ||Pátek||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|}<br />
<br />
|}<br />
<br />
*[[Uživatel:Iannadecz/rozpis termináloven ARCHIV19-20|Archiv 2019-20]]<br />
*[[Uživatel:Iannadecz/rozpis termináloven ARCHIV18-19|Archiv 2018-19]]<br />
*[[Uživatel:Iannadecz/rozpis termináloven ARCHIV|Archiv 2017-18]]<br />
*[[Uživatel:Iannadecz/rozpis termináloven ARCHIV|Archiv 2016-17]]</div>Emma.suhttps://www.wikiskripta.eu/index.php?title=U%C5%BEivatelka:Iannadecz/rozpis_termin%C3%A1loven&diff=434353Uživatelka:Iannadecz/rozpis termináloven2020-01-16T09:16:10Z<p>Emma.su: </p>
<hr />
<div>[[wikiskripta:Terminálovníci|Terminálovníci]]<br />
{| class="wikitable"<br />
!U Nemocnice!!Purkyňák<br />
|-<br />
|<!-------------------------------------------------------------------------------------<br />
************************************************************************************<br />
*** ***<br />
*** U NEMOCNICE ***<br />
*** ***<br />
************************************************************************************<br />
----------------------------------------------------------------------------------------><br />
{| class="wikitable" 2019<br />
!Datum!!Den v týdnu!!Dopoledne!!Odpoledne<br />
<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|9.9.||Pondělí||Jindra||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|10.9.||Úterý||Filip||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|11.9.||Středa||Jindra||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|12.9.||Čtvrtek||Jindra||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|13.9.||Pátek||Filip||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|16.9.||Pondělí||Filip||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|17.9.||Úterý||Jindra||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|18.9.||Středa||Jindra||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|19.9.||Čtvrtek||Filip||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|20.9.||Pátek||Jindra||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|23.9.||Pondělí||Jindra||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|24.9.||Úterý||Filip||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|25.9.||Středa||Jindra||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|26.9.||Čtvrtek||Jindra||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|27.9.||Pátek||Filip||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|30.9.||Pondělí||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|1.10.||Úterý||Jindra||Pítová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|2.10.||Středa||Jindra||Dobešová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|3.10.||Čtvrtek||Filip||Stiborová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|4.10.||Pátek||Jindra||Kovářová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|7.10.||Pondělí||Jindra||Šuráňová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|8.10.||Úterý||Filip||Hoznauerová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|9.10.||Středa||Jindra||Dobešová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|10.10.||Čtvrtek||Jindra||Stiborová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|11.10.||Pátek||Filip||Kovářová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|14.10.||Pondělí||Filip||Šuráňová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|15.10.||Úterý||Jindra||Friedová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|16.10.||Středa||Jindra||Dobešová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|17.10.||Čtvrtek||Filip||Stiborová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|18.10.||Pátek||Jindra||Kovářová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019|| bgcolor="grey" |WW32|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|21.10.||Pondělí||Jindra||Šuráňová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|22.10.||Úterý||Filip||Hoznauerová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|23.10.||Středa||Jindra||Dobešová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|24.10.||Čtvrtek||Jindra||Stiborová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|25.10.||Pátek||Filip||Kovářová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|28.10.||Pondělí||Filip||Šuráňová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|29.10.||Úterý||Jindra||Friedová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|30.10.||Středa||Jindra||Dobešová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|31.10.||Čtvrtek||Filip||Stiborová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|1.11.||Pátek||Jindra||Kovářová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|4.11.||Pondělí||Jindra||Šuráňová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|5.11.||Úterý||Filip||Friedová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|6.11.||Středa||Jindra||Dobešová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|7.11.||Čtvrtek||Jindra||Stiborová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|8.11.||Pátek||Filip||Kovářová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|11.11.||Pondělí||Filip||Šuráňová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|12.11.||Úterý||Jindra||Friedová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|13.11.||Středa||Jindra||Dobešová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|14.11.||Čtvrtek||Filip||Stiborová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|15.11.||Pátek||Jindra||Stiborová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|18.11.||Pondělí||Jindra||Šuráňová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|19.11.||Úterý||Filip||Friedová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|20.11.||Středa||Jindra||Dobešová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|21.11.||Čtvrtek||Jindra||Stiborová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|22.11.||Pátek||Filip||Kovářová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019|| bgcolor="grey" |WikiKonference|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|25.11.||Pondělí||Filip||Dobešová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|26.11.||Úterý||Jindra||Friedová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|27.11.||Středa||Jindra||Dobešová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|28.11.||Čtvrtek||Filip||Stiborová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|29.11.||Pátek||Jindra||Kovářová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|2.12.||Pondělí||Jindra||Šuráňová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|3.12.||Úterý||Filip||Friedová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|4.12.||Středa||Jindra||Dobešová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|5.12.||Čtvrtek||Filip||Stiborová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|6.12.||Pátek||Jindra||Kovářová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|9.12.||Pondělí||Filip||Šuráňová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|10.12.||Úterý||Jindra||Friedová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|11.12.||Středa||Jindra||Dobešová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|12.12.||Čtvrtek||Filip||Stiborová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|13.12.||Pátek||Jindra||Kovářová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|16.12.||Pondělí||Jindra||Šuráňová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|17.12.||Úterý||Filip||Friedová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|18.12.||Středa||Jindra||Dobešová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|19.12.||Čtvrtek||Filip||Stiborová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|20.12.||Pátek||Jindra||Kovářová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019|| bgcolor="grey" |vánoční prázdniny|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|23.12.||Pondělí|| ||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|24.12.||Úterý|| ||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|25.12.||Středa|| ||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|26.12.||Čtvrtek|| ||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|27.12.||Pátek|| ||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019/2020|| bgcolor="grey" |vánoční prázdniny|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|30.12.||Pondělí|| ||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|31.12.||Úterý|| ||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|1.1.||Středa|| ||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|2.1.||Čtvrtek|| ||Stiborová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|3.1.||Pátek|| ||Kovářová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|6.1.||Pondělí||Filip||Šuráňová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|7.1.||Úterý||Jindra||Friedová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|8.1.||Středa||Jindra||Dobešová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|9.1.||Čtvrtek||Filip||Stiborová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|10.1.||Pátek||Jindra||Kovářová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|13.1.||Pondělí||Jindra||Šuráňová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|14.1.||Úterý||Filip||Friedová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|15.1.||Středa||Jindra||Dobešová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|16.1.||Čtvrtek||Jindra||Stiborová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|17.1.||Pátek||Filip||Kovářová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|20.1.||Pondělí||Filip||Šuráňová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|21.1.||Úterý||Jindra||Friedová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|22.1.||Středa||Jindra||Dobešová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|23.1.||Čtvrtek||Filip||Stiborová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|24.1.||Pátek||Jindra||Kovářová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" |ZkO|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|27.1.||Pondělí||Jindra||Šuráňová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|28.1.||Úterý||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|29.1.||Středa||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|30.1.||Čtvrtek||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|31.1.||Pátek||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" |ZkO|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|3.2.||Pondělí||Filip||Šuráňová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|4.2.||Úterý||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|5.2.||Středa||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|6.2.||Čtvrtek||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|7.2.||Pátek||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" |ZkO|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|10.2.||Pondělí||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|11.2.||Úterý||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|12.2.||Středa||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|13.2.||Čtvrtek||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|14.2.||Pátek||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" |ZkO|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|17.2.||Pondělí||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|18.2.||Úterý||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|19.2.||Středa||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|20.2.||Čtvrtek||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|21.2.||Pátek||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|24.2.||Pondělí||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|25.2.||Úterý||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|26.2.||Středa||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|27.2.||Čtvrtek||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|28.2.||Pátek||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|2.3.||Pondělí||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|3.3.||Úterý||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|4.3.||Středa||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|5.3.||Čtvrtek||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|6.3.||Pátek||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|9.3.||Pondělí||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|10.3.||Úterý||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|11.3.||Středa||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|12.3.||Čtvrtek||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|13.3.||Pátek||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|16.3.||Pondělí||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|17.3.||Úterý||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|18.3.||Středa||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|19.3.||Čtvrtek||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|20.3.||Pátek||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" |WW33|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|23.3.||Pondělí||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|24.3.||Úterý||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|25.3.||Středa||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|26.3.||Čtvrtek||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|27.3.||Pátek||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|30.3.||Pondělí||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|31.3.||Úterý||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|1.4.||Středa||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|2.4.||Čtvrtek||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|3.4.||Pátek||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|6.4.||Pondělí||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|7.4.||Úterý||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|8.4.||Středa||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|9.4.||Čtvrtek||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|10.4.||Pátek||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|13.4.||Pondělí||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|14.4.||Úterý||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|15.4.||Středa||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|16.4.||Čtvrtek||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|17.4.||Pátek||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|20.4.||Pondělí||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|21.4.||Úterý||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|22.4.||Středa||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|23.4.||Čtvrtek||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|24.4.||Pátek||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|27.4.||Pondělí||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|28.4.||Úterý||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|29.4.||Středa||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|30.4.||Čtvrtek||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|1.5.||Pátek||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|4.5.||Pondělí||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|5.5.||Úterý||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|6.5.||Středa||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|7.5.||Čtvrtek||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|8.5.||Pátek||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|11.5.||Pondělí||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|12.5.||Úterý||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|13.5.||Středa||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|14.5.||Čtvrtek||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|15.5.||Pátek||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|18.5.||Pondělí||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|19.5.||Úterý||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|20.5.||Středa||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|21.5.||Čtvrtek||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|22.5.||Pátek||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|25.5.||Pondělí||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|26.5.||Úterý||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|27.5.||Středa||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|28.5.||Čtvrtek||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|29.5.||Pátek||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|1.6.||Pondělí||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|2.6.||Úterý||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|3.6.||Středa||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|4.6.||Čtvrtek||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|5.6.||Pátek||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" |ZkO|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|8.6.||Pondělí||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|9.6.||Úterý||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|10.6.||Středa||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|11.6.||Čtvrtek||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|12.6.||Pátek||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" |ZkO|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|15.6.||Pondělí||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|16.6.||Úterý||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|17.6.||Středa||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|18.6.||Čtvrtek||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|19.6.||Pátek||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" |ZkO|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|22.6.||Pondělí||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|23.6.||Úterý||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|24.6.||Středa||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|25.6.||Čtvrtek||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|26.6.||Pátek||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" |ZkO|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|29.6.||Pondělí||Jindra||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|30.6.||Úterý||Filip||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| ||Středa|| ||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| ||Čtvrtek|| ||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| ||Pátek|| ||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|}<br />
||<br />
<br />
<!---------------------------------------------------------------------------------<br />
************************************************************************************<br />
*** ***<br />
*** PURKYŇÁK ***<br />
*** ***<br />
************************************************************************************<br />
-----------------------------------------------------------------------------------><br />
{| class="wikitable" 2019<br />
!Datum!!Den v týdnu!!Dopoledne!!Odpoledne<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|9.9.||Pondělí||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|10.9.||Úterý||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|11.9.||Středa||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|12.9.||Čtvrtek||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|13.9.||Pátek||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|16.9.||Pondělí||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|17.9.||Úterý||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|18.9.||Středa||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|19.9.||Čtvrtek||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|20.9.||Pátek||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|23.9.||Pondělí||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|24.9.||Úterý||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|25.9.||Středa||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|26.9.||Čtvrtek||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|27.9.||Pátek||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|30.9.||Pondělí||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|1.10.||Úterý||-----------||Hoznauerová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|2.10.||Středa||-----------||Hanušová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|3.10.||Čtvrtek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|4.10.||Pátek||-----------||Slavčev<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|7.10.||Pondělí||-----------||Pítová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|8.10.||Úterý||-----------||Hoznauerová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|9.10.||Středa||-----------||Hanušová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|10.10.||Čtvrtek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|11.10.||Pátek||-----------||Slavčev<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|14.10.||Pondělí||-----------||Pítová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|15.10.||Úterý||-----------||Hoznauerová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|16.10.||Středa||-----------||Hanušová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|17.10.||Čtvrtek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|18.10.||Pátek||-----------||Slavčev<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019|| bgcolor="grey" |WW32|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|21.10.||Pondělí||-----------||Pítová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|22.10.||Úterý||-----------||Hoznauerová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|23.10.||Středa||-----------||Hanušová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|24.10.||Čtvrtek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|25.10.||Pátek||-----------||Slavčev<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|28.10.||Pondělí||-----------||svátek<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|29.10.||Úterý||-----------||Slavčev<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|30.10.||Středa||-----------||Hanušová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|31.10.||Čtvrtek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|1.11.||Pátek||-----------||Slavčev<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|4.11.||Pondělí||-----------||Pítová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|5.11.||Úterý||-----------||Hoznauerová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|6.11.||Středa||-----------||Hanušová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|7.11.||Čtvrtek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|8.11.||Pátek||-----------||Hoznauerová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|11.11.||Pondělí||-----------||Pítová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|12.11.||Úterý||-----------||Hoznauerová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|13.11.||Středa||-----------||Hanušová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|14.11.||Čtvrtek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|15.11.||Pátek||-----------||Slavčev<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|18.11.||Pondělí||-----------||Pítová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|19.11.||Úterý||-----------||Hoznauerová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|20.11.||Středa||-----------||Hanušová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|21.11.||Čtvrtek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|22.11.||Pátek||-----------||Slavčev<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019|| bgcolor="grey" |WikiKonference|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|25.11.||Pondělí||-----------||Pítová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|26.11.||Úterý||-----------||Hoznauerová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|27.11.||Středa||-----------||Hanušová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|28.11.||Čtvrtek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|29.11.||Pátek||-----------||Slavčev<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|2.12.||Pondělí||-----------||Pítová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|3.12.||Úterý||-----------||Hoznauerová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|4.12.||Středa||-----------||Hanušová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|5.12.||Čtvrtek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|6.12.||Pátek||-----------||Slavčev<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|9.12.||Pondělí||-----------||Pítová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|10.12.||Úterý||-----------||Hoznauerová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|11.12.||Středa||-----------||Hanušová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|12.12.||Čtvrtek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|13.12.||Pátek||-----------||Slavčev<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|16.12.||Pondělí||-----------||Pítová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|17.12.||Úterý||-----------||Hoznauerová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|18.12.||Středa||-----------||Hanušová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|19.12.||Čtvrtek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|20.12.||Pátek||-----------||Slavčev<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019|| bgcolor="grey" |vánoční prázdniny|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|23.12.||Pondělí||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|24.12.||Úterý||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|25.12.||Středa||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|26.12.||Čtvrtek||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|27.12.||Pátek||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019/2020|| bgcolor="grey" |vánoční prázdniny|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|30.12.||Pondělí||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|31.12.||Úterý||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|1.1.||Středa||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|2.1.||Čtvrtek||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|3.1.||Pátek||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2019/2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|6.1.||Pondělí||-----------||Pítová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|7.1.||Úterý||-----------||Hoznauerová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|8.1.||Středa||-----------||Hanušová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|9.1.||Čtvrtek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|10.1.||Pátek||-----------||Slavčev<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|13.1.||Pondělí||-----------||Pítová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|14.1.||Úterý||-----------||Hoznauerová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|15.1.||Středa||-----------||Hanušová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|16.1.||Čtvrtek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|17.1.||Pátek||-----------||Slavčev<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|20.1.||Pondělí||-----------||Pítová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|21.1.||Úterý||-----------||Hoznauerová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|22.1.||Středa||-----------||Hanušová<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|23.1.||Čtvrtek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|24.1.||Pátek||-----------||Slavčev<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" |ZkO|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|27.1.||Pondělí||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|28.1.||Úterý||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|29.1.||Středa||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|30.1.||Čtvrtek||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|31.1.||Pátek||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" |ZkO|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|3.2.||Pondělí||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|4.2.||Úterý||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|5.2.||Středa||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|6.2.||Čtvrtek||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|7.2.||Pátek||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" |ZkO|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|10.2.||Pondělí||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|11.2.||Úterý||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|12.2.||Středa||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|13.2.||Čtvrtek||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|14.2.||Pátek||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" |ZkO|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|17.2.||Pondělí||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|18.2.||Úterý||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|19.2.||Středa||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|20.2.||Čtvrtek||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|21.2.||Pátek||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|24.2.||Pondělí||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|25.2.||Úterý||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|26.2.||Středa||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|27.2.||Čtvrtek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|28.2.||Pátek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|2.3.||Pondělí||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|3.3.||Úterý||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|4.3.||Středa||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|5.3.||Čtvrtek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|6.3.||Pátek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|9.3.||Pondělí||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|10.3.||Úterý||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|11.3.||Středa||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|12.3.||Čtvrtek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|13.3.||Pátek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|16.3.||Pondělí||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|17.3.||Úterý||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|18.3.||Středa||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|19.3.||Čtvrtek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|20.3.||Pátek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" |WW33|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|23.3.||Pondělí||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|24.3.||Úterý||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|25.3.||Středa||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|26.3.||Čtvrtek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|27.3.||Pátek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|30.3.||Pondělí||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|31.3.||Úterý||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|1.4.||Středa||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|2.4.||Čtvrtek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|3.4.||Pátek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|6.4.||Pondělí||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|7.4.||Úterý||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|8.4.||Středa||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|9.4.||Čtvrtek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|10.4.||Pátek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|13.4.||Pondělí||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|14.4.||Úterý||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|15.4.||Středa||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|16.4.||Čtvrtek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|17.4.||Pátek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|20.4.||Pondělí||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|21.4.||Úterý||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|22.4.||Středa||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|23.4.||Čtvrtek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|24.4.||Pátek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|27.4.||Pondělí||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|28.4.||Úterý||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|29.4.||Středa||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|30.4.||Čtvrtek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|1.5.||Pátek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|4.5.||Pondělí||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|5.5.||Úterý||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|6.5.||Středa||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|7.5.||Čtvrtek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|8.5.||Pátek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|11.5.||Pondělí||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|12.5.||Úterý||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|13.5.||Středa||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|14.5.||Čtvrtek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|15.5.||Pátek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|18.5.||Pondělí||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|19.5.||Úterý||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|20.5.||Středa||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|21.5.||Čtvrtek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|22.5.||Pátek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|25.5.||Pondělí||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|26.5.||Úterý||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|27.5.||Středa||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|28.5.||Čtvrtek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|29.5.||Pátek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|1.6.||Pondělí||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|2.6.||Úterý||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|3.6.||Středa||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|4.6.||Čtvrtek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|5.6.||Pátek||-----------||<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" |ZkO|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|8.6.||Pondělí||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|9.6.||Úterý||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|10.6.||Středa||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|11.6.||Čtvrtek||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|12.6.||Pátek||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" |ZkO|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|15.6.||Pondělí||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|16.6.||Úterý||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|17.6.||Středa||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|18.6.||Čtvrtek||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|19.6.||Pátek||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" |ZkO|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|22.6.||Pondělí||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|23.6.||Úterý||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|24.6.||Středa||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|25.6.||Čtvrtek||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|26.6.||Pátek||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" |ZkO|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|29.6.||Pondělí||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
|30.6.||Úterý||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| ||Středa||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| ||Čtvrtek||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| ||Pátek||-----------||-----------<br />
|-------------------------------------------------------------<br />
| bgcolor="grey" |2020|| bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" | || bgcolor="grey" |<br />
|}<br />
<br />
|}<br />
<br />
*[[Uživatel:Iannadecz/rozpis termináloven ARCHIV19-20|Archiv 2019-20]]<br />
*[[Uživatel:Iannadecz/rozpis termináloven ARCHIV18-19|Archiv 2018-19]]<br />
*[[Uživatel:Iannadecz/rozpis termináloven ARCHIV|Archiv 2017-18]]<br />
*[[Uživatel:Iannadecz/rozpis termináloven ARCHIV|Archiv 2016-17]]</div>Emma.suhttps://www.wikiskripta.eu/index.php?title=Vy%C5%A1et%C5%99en%C3%AD_krevn%C3%AD_sr%C3%A1%C5%BElivosti&diff=434166Vyšetření krevní srážlivosti2020-01-07T22:46:13Z<p>Emma.su: /* Quickův test */</p>
<hr />
<div><!----------------------------------------------------------------------------------------------------------------<br />
* VLOŽENÝ ČLÁNEK<br />
* Pozor – tento článek je využíván dalšími články, do kterých je vložen. Buďte prosím opatrní při jeho editaci:<br />
* 1. Nemažte příkazy <noinclude> </noinclude>. Označují části článku, které se při vkládání nepřenášejí.<br />
* 2. Neměňte úrovně použitých nadpisů. Neuvážené použití nadpisů vyšší úrovně by mohlo znepřehlednit jiné články.<br />
* 3. Rozsáhlejší editace, rozšíření či zkrácení článku by mohly narušit koncept dalších článků. Změny projednejte v diskusi.<br />
* Seznam článků, do kterých je tento článek vložen, naleznete v seznamu odkazujících článků pod odkazem „Odkazuje sem“. <br />
*<br />
* Neodstraňujte, prosím, tento komentář. V případě nejasností kontaktujte redakci (redakce@wikiskripta.eu)<br />
*<br />
* Toto upozornění se vkládá šablonou {{subst:Vložený článek}}<br />
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------->__TOC__<br />
[[Soubor:Schéma koagulace.png|thumb|300px|Schéma koagulace]]<br />
'''Srážení krve''' neboli [[hemokoagulace]] je třetí fází zástavy krvácení. První fáze je tvořena nejprve reflexní, později humorální stimulací '''vazokonstrikce'''. V druhé fázi dochází k '''aktivaci a adhezi destiček''' a vzniku primárního (nestabilního) destičkového trombu. Třetí fáze pak zahrnuje aktivaci plazmatické '''koagulační kaskády''' a vznik fibrinové sítě stabilizující trombus.<br />
{{Podrobnosti|Hemokoagulace}}<br />
<br />
===Indikace vyšetření krevní srážlivosti===<br />
<br />
*'''screeningové vyšetření''' – před invazivními výkony (operace, [[biopsie]] apod.);<br />
*podezření na '''krvácivé nebo trombofilní stavy''';<br />
*'''monitoring antikoagulační léčby''' – [[Warfarin]];<br />
*pomocný ukazatel při '''hodnocení jaterní proteosyntézy'''.<br />
<br />
===Postup===<br />
Krev je odebrána do zkumavky s [[Kyselina ethylendiaminotetraoctová|EDTA]] nebo s citrátem. Tyto látky mají schopnost vázat na sebe kalcium (vytvořit s ním komplex) a zabránit tak okamžitému srážení krve. Krev je bez prodlev odeslána do laboratoře, kde je centrifugací oddělena frakce krvinek od dekalcifikované plazmy. Poté jsou provedeny požadované testy, např. aPTT, PT = Quickův test, hladina fibrinogenu nebo D-dimery.<br />
<br />
==APTT==<br />
'''APTT''' (''activated partial thromboplastin time'', aktivovaný částečný tromboplastinový čas) je test vnitřní a společné cesty hemokoagulace.<br />
<br />
===Provedení===<br />
Při teplotě 37°C je do dekalcifikované plazmy je přidán '''kaolin - kefalinový komplex''' (kefalin - fosfolipid z králičího mozku) spolu s přebytkem vápenatých iontů. Kaolin zde představuje záporně nabitý povrch aktivující vnitřní cestu a kefalin funguje jako '''parciální tromboplastin'''(nemá nic společného s tkáňovým tromboplastinem!), t.j. vlastně náhražka '''destičkového fosfolipidu''', nutného k aktivaci '''faktoru X'''. Tímto způsobem se aktivuje vnitřní a poté společná cesta. Měří se čas do vzniku fibrinové sraženiny.<br />
<br />
===Fyziologické hodnoty===<br />
<br />
*'''25,9–40&nbsp;s'''<ref name="maxdorf">{{Citace<br />
|typ = web<br />
|korporace = Maxdorf<br />
|příjmení1 = Zima<br />
|jméno1 = Tomáš<br />
|příjmení2 = Mrázová<br />
|jméno2 = Kateřina<br />
|příjmení3 =<br />
|jméno3 = <br />
|kolektiv =<br />
|název = Velký lékařský slovník On-line: Normální laboratorní hodnoty dospělých<br />
|rok = 2008<br />
|datum_revize = <br />
|citováno = 2010-02-28<br />
|url = http://lekarske.slovniky.cz/normalni-hodnoty<br />
}}</ref><br />
*APTTR = hodnota pro srovnání s parametrem standardní plasmy je v rozmezí '''0,83 - 1,3'''<br />
*APTT je závislý především na počátečních dějích hemokoagulace ve '''[[Hemokoagulace#Vnitřní systém|vnitřní cestě]]''' (f. XII, XI, IX a VIII), protože tato část koagulace probíhá pomaleji. Teprve v druhé řadě zachycuje účinnost faktorů společné cesty, X, V, II a I.<br />
<br />
===Prodloužení===<br />
<br />
*'''[[hemofilie]] A''' (nedostatek f. VIII), '''hemofilie B''' (nedostatek f. IX), '''hemofilie C''' (nedostatek f. XI);<br />
*'''léčba [[heparin]]em''' i.v., ale nikoli při podávání frakcionovaného heparinu s.c. – heparin zvyšuje účinnost fyziologického antikoagulancia '''antitrombinu III''', který inhibuje faktory XII, XI, IX, X, II a VII. Kromě f. VII jsou všechny tyto změny zahrnuty v APTT. Heparin rovněž přímo ovlivňuje aktivitu faktoru X;<br />
*'''léčba [[Warfarin]]em''';<br />
*'''[[von Willebrandova choroba]]''' – hereditární porucha tvorby [[Von Willebrandův faktor|vW faktoru]], který je nosičem faktoru VIII a ovlivňuje tak jeho aktivitu;<br />
*'''[[antifosfolipidový syndrom]]''' – přítomnost protilátek proti fosfolipidům;<br />
*'''konsumpční koagulopatie''' – [[Diseminovaná intravaskulární koagulace|DIC]].<br />
<br />
==Quickův test==<br />
[[Soubor:Warfarin-01.png |right|náhled|Účinek warfarinu]]<br />
Quickův test, PT (''prothrombin time'', protrombinový čas, TT (thromboplastin time)) neboli tromboplastinový čas, je test '''vnější a společné cesty'''. Udává rychlost přeměny [[protrombin|protrombinu]] na [[trombin]] v důsledku působení tkáňového tromboplastinu (koagulační faktor III)<br />
<br />
===Provedení===<br />
Do '''dekalcifikované''' plazmy je přidán '''tkáňový tromboplastin''' spolu s přebytkem vápenatých iontů. Tímto způsobem se aktivuje '''[[Hemokoagulace#Vnější systém|vnější]]''' a poté společná cesta. Měří se čas do vzniku prvního vlákna fibrinové sraženiny. Výsledky testu se obvykle uvádí indexem '''INR''' (''international normalized ratio'', mezinárodní normalizovaný poměr), tedy poměrem naměřeného času pacienta a normální hodnoty kontrolní plazmy. Komerčně dodávané typy tkáňového tromboplastinu (tkáňového faktoru III) se mezi sebou liší. Proto se do rovnice pro výpočet INR přidává faktor účinnosti použitého tromboplastinu.<br />
<br />
===Fyziologické hodnoty===<br />
<br />
*'''12–15&nbsp;s'''<br />
*'''INR: 0,8–1,2 (80–120 %)''' <ref name="maxdorf" /><br />
<br />
Výsledný čas závisí na koncentraci jednotlivých koagulačních faktorů zevního i společného systému.<br />
Při zvýšené srážlivosti krve je INR nižší, při prodloužené srážlivosti (např. při léčbě antivitaminem K) se INR zvyšuje.<br />
<br />
===Prodloužení===<br />
<br />
*'''fyziologicky u novorozenců''' – nedostatek faktoru VII;<br />
*terapie '''Warfarinem''' nebo jiné stavy s [[vitamín K|hypovitaminózou K]];<br />
*terapie '''heparinem''' i.v.;<br />
*těžká '''porucha jaterní proteosyntézy''';<br />
*'''konsumpční koagulopatie''' – DIC.<br />
<br />
==Další vyšetření==<br />
<br />
;Metoda Lee-White:<br />
<br />
*Orientační metoda vyšetření koagulace u lůžka pacienta, která má minimální klinické využití. Princip testu spočívá ve spontánní aktivaci vnitřní koagulační kaskády ''in vitro'' (ve zkumavce). Výsledek je závislý na '''stavu vnitřní větve a společného''' koagulačního systému.<br />
*Normální čas je: 5–15&nbsp;min při pokojové teplotě.<br /><br />
<br />
<br /><br />
<br />
;Celkové degradační produkty fibrinu&nbsp;<br />
<br />
*FDP (fibrinové degradační produkty) a '''[[D-dimery]]''' jsou specifické pro stabilizovaný fibrin (norma pod 160&nbsp;μg/l).<br />
*Imunologické stanovení degradačních produktů fibrinu sleduje [[proteiny akutní fáze]]. Je ukazatel '''aktivované fibrinolýzy''', z diagnostického hlediska především marker recentně nastartované koagulace s následnou fibrinolýzou. Využívá se především při podezření na [[trombembolická nemoc|trombembolickou nemoc]]. Vysoká senzitivita metody je ovšem na úkor její specificity. Lze ji také použít při sledování léčby, při které se snažíme u pacienta navodit rozpouštění trombů.<br /><br />
<br />
<br /><br />
<br />
;Koncentrace fibrinogenu:<br />
<br />
*Označuje se jako '''Fbg'''. Jedná se o stanovení plazmatické koncentrace fibrinogenu. Norma je mezi '''1,5–4,5&nbsp;g/l'''.<br /><br />
<br />
<br /><br />
<br />
;Antitrombin III:<br />
<br />
*Stanovení funkční aktivity v plazmě, normální rozmezí dáno porovnáním s kontrolní plazmou (70–100 %). Primární nebo sekundární (konzumpce u [[Diseminovaná intravaskulární koagulace|DIC]]) deficit antitrombinu&thinsp;III představuje rizikový faktor [[trombofílie]].<br /><br />
<br />
<br /><br />
<br />
;Trombinový čas:<br />
<br />
*Trombinový čas (TT, ''thrombin time'') je přímé vyšetření '''konverze Fbg na fibrin'''.<br />
*'''Provedení''': do dekalcifikované plasmy přidán trombin spolu s nadbytkem kalcia. Měří se čas do vzniku fibrinové sraženiny.<br />
*'''Fyziologické rozmezí je 17–24&nbsp;s'''.<br />
*Prodloužen při dysfibrinogenemii, těžké hypo- nebo afibrinogenemii, aktivované fibrinolýze a při léčbě heparinem.<br /><br />
<br />
<br /><br />
<br />
;Euglobulinová metoda stanovení fibrinolytické aktivity:<br />
<br />
*Z plazmy se vysráží v izoelektrickém bodě kyselinou octovou '''euglobulinová frakce''', obsahující plazminogen. Frakce se oddělí, rozpustí a znovu vysráží chloridem vápenatým. Přítomný plazmin, precipitací zbavený účinku α2-antiplazminu, lyzuje vzniklou sraženinu. Při aktivaci fibrinolytického systému je přítomno více aktivovaného volného plazminu a lýza sraženiny je rychlejší.<br />
*'''Fyziologický čas lýzy je 120–240&nbsp;minut'''. Kratší časy signalizují zvýšenou aktivaci fibrinolytického systému.<br /><br />
<br />
<br /><br />
<br />
;Aktivovaný koagulační čas (ACT):<br />
<br />
*Krev odebraná bez antikoagulancia se aplikuje do zkumavky s kontaktním aktivátorem (kaolin) a v přístroji je při 37&nbsp;°C míchána do odečtení času koagulace. Rutinní pro kontrolu heparinizace při mimotělním oběhu a hemodialýze. ACT normální krve je cca 150&nbsp;s, při heparinizaci pro dlouhodobý mimotělní oběh nebo hemodialýzu 180−300&nbsp;s, při MO v kardiochirurgii >&thinsp;600&nbsp;s.<br /><br />
<br />
<br /><br />
<br />
;Další vyšetření:<br />
<br />
*vyšetření '''proteinu C''', '''proteinu S''', vyšetření '''APC rezistence''' (geneticky podmíněná rezistence faktoru V vůči aktivovanému proteinu C, představující rizikový faktor [[trombembolická nemoc|tromboembolické nemoci]]);<br />
*vyšetření '''antifosfolipidových protilátek''' – lupus antikoagulans, modifikované aPTT, antikardiolipinové protilátky;<br />
*vyšetření '''fibrinolytického systému''' – aktivátory plazminogenu (tPA, uPA, PAI-1), plazminogen;<br />
*vyšetření '''aktivity jednotlivých faktorů koagulační a fibrinolytické kaskády''' – dg. např. hemofilie A, B, C.<br />
<br />
==Zhodnocení vyšetření hemostázy==<br />
{| class="wikitable"<br />
! width="80" |aPTT!! width="80" |PT (Quick)!! width="80" |trombocyty!! width="80" |Doba krvácivosti!!Běžné příčiny<br />
|-<br />
| || || || ||Vaskulopatie, nedostatek f. XIII<br />
|-<br />
| || || || align="center" |↑||Trombocytopatie<br />
|-<br />
| || || align="center" |↓|| align="center" |↑||Trombocytopenie<br />
|-<br />
| align="center" |↑|| || || ||Léčba '''heparinem''', nedostatek f. VIII, IX, XI, XII<br />
|-<br />
| || align="center" |↑|| || ||Nedostatek f. VII<br />
|-<br />
| align="center" |↑|| align="center" |↑|| || ||Léčba '''Warfarinem''' a jiné hypovitaminózy K<br />
|-<br />
| align="center" |↑|| || || align="center" |↑||von Willebrandova choroba<br />
|-<br />
| align="center" |↑|| align="center" |↑|| align="center" |↓|| align="center" |↑||Porušená jaterní proteosyntéza, '''DIC''' (sepse)<br />
|}<br />
''volně podle E. Lechlera''<br />
<noinclude><br />
<br />
==Odkazy==<br />
===Související články===<br />
<br />
*[[Krev]]<br />
*[[Krevní obraz]]<br />
*[[Hemokoagulace]]<br />
*[[Vyšetření krvácivosti]]<br />
<br />
===Reference===<br />
<references /><br />
<br />
===Externí odkazy===<br />
<br />
*[http://www.physiome.cz/atlas/hemostaza/01/ Fyziologický atlas – hemostáza]<br />
<br />
[[Kategorie:Vložené články]]<br />
[[Kategorie:Hematologie]]<br />
[[Kategorie:Patofyziologie]]<br />
[[Kategorie:Fyziologie]]<br />
</noinclude></div>Emma.suhttps://www.wikiskripta.eu/index.php?title=L%C3%A9%C4%8Dba_diabetu&diff=434161Léčba diabetu2020-01-07T11:24:45Z<p>Emma.su: /* Nefarmakologická léčba */</p>
<hr />
<div>Léčba diabetu mellitu se zásadně liší podle toho o jaký typ diabetu se jedná. Proto si jednotlivé typy diabetu a jejich léčbu probereme zvlášť.<br />
<br />
==Diabetes mellitus I.typu==<br />
<br />
<br />
U [[Diabetes mellitus 1. typu (endokrinologie)|diabetu mellitu I. typu]] dochází vlivem autoimunitního zánětu k postupné destrukci B-buněk [[Pankreas|pankreatu]] a tím k vymizení sekrece [[inzulin]]u. <br />
<br />
===Léčba inzulinem===<br />
[[File:Insulin Application.jpg|Insulin Application|thumb|250px]]<br />
Léčba probíhá exogenním přívodem chybějícího inzulinu.<br />
====Dávkování====<br />
Přibližná endogenní sekrece inzulinu u zdravého 70kg člověka je 40 IU/den. Z tohoto množství přibližně polovina připadá na bazální sekreci, která není ovlivněna příjmem potravy, druhá polovina sekrece je stimulována příjmem potravy. V současné době je u diabetiků I. typu jediným správným režimem intenzifikovaná [[Inzulinoterapie|inzulinoterapie]], která se nejvíce přibližuje fyziologické sekreci inzulinu.<br />
<br />
Intenzifikovaná inzulinoterapie je režim aplikace dávek bazál-bolus, při kterém je jednou denně aplikován dlouhodobě působící inzulin (obvykle večer) sloužící k pokrytí bazální potřeby inzulinu a krátkodobě působící inzulin je aplikován v bolusech před jídlem. Poměr bazálního a krátkodobého inzulinu je přibližně 50:50, ale může se lišit v závislosti na použitém typu inzulinu.<br />
<br />
====Typy inzulinu====<br />
Inzuliny se dělí v závislosti na délce svého působení na krátkodobě a dlouhodobě působící.<br />
'''Krátkodobě působící''': se používají jako bolusy před jídly. Doba nástupu jejich účinku je od 15min. do 30 min. a doba jejich maximálního působení se pohybuje mezi 30 a 120 min.<br />
'''Dlouhodobě působící''': se používají k pokrytí bazální potřeby inzulinu. Aplikují se buď v jedné denní dávce večer nebo ve dvou dávkách ráno a večer.Doba nástupu jejich účinku se pohybuje v rozmezí 50-120 min. a působí až 24 hod.<br />
''Premixované inzulíny'': obsahují kombinaci krátkodobě a dlouhodobě působícího inzulinu. K léčbě DM I. typu se nepoužívají.<br />
<br />
Dále můžeme rozdělit inzuliny na humánní inzuliny a inzulinová analoga. '''Inzulinová analoga''' mají proti humánním inzulinům výhodnější farmakokinetický profil, jejich nevýhodou je vyšší cena.Použití analog také není vhodné v těhotenství.<br />
<br />
====Způsoby podání inzulinu====<br />
Nejrozšířenějším a nejjednoduším způsobem aplikace je podávání pomocí inzulinových per. Nejmodernějším a nejfyziologičtějším způsobem je podávání inzulinu [[Inzulinová pumpa|inzulinovou pumpou]]. Pumpa umožňuje podání bolusů před jídly (pacient si navolí množství jednotek podle toho co chystá sníst) v kombinaci s kontinuálním podáváním bazální dávky. Aplikace pomocí inzulinových stříkaček se již nepoužívá. Intravenózní podávání inzulinu je vyhrazeno jen pro urgentní situace. <br />
[[File:Insulin_pen.JPG|Inzulinové pero|thumb|250px]]<br />
===Nefarmakologická léčba===<br />
U pacientů s DM I. typu je kladen důraz na kontrolovaný příjem sacharidů. Podle předpokládaného příjmu sacharidů si pacient volí počet jednotek bolusů před jídlem. Snahou je tedy zabránit velkému kolísání glykémii a udržet je v optimálním rozmezí. V případě, že pacient užívá humánní inzuliny je obvykle nutné, aby mezi jídly konzumoval i menší svačinky a předešel tak [[Hypoglykémie|hypoglykémii]].<br />
<br />
==Diabetes mellitus II. typu==<br />
V patogenezi [[Diabetes mellitus 2. typu (endokrinologie)|diabetu II. typu]] se významně uplatňuje především vznik inzulinové rezistence. Nedostatek inzulinu zde tedy není absolutní jako u diabetu I. typu, ale relativní. K léčbě tedy můžeme využít kromě inzulinu i léky ze skupiny [[Perorální antidiabetika|PAD]] (perorálních antidiabetik), které příznivě ovlivňují zejména inzulinovou rezistenci.<br />
<br />
===Perorální antidiabetika===<br />
<br />
====Metformin====<br />
Je lékem první volby v léčbě diabetu II. typu. Funguje na principu snížení inzulinové rezistence a tak přispívá ke snížení zejména lačné glykémie. Používá se v širokém rozmezí dávek od 500 do 3000 mg. denně. Kontraindikací jeho užití je renální insuficience se vzestupen koncentrace sérového kreatininu nad 135 μg/l a stavy se závažnou tkáňovou hypoperfůzí (např. srdeční selhání), kde se zvyšuje riziko laktátové acidózy. '''Metformin je rovněž nutné vysadit 48 hodin před chirurgickým výkonem a použitím jodové kontrastní látky!'''<br />
<br />
====Deriváty sulfonylurey====<br />
Stimulují sekreci inzulinu a tak působí především snížení postprandiální glykémie. Jejich nevýhodou je riziko hypoglykémii a nárůst hmotnosti. Nejsou tedy lékem první volby pro obézní diabetiky, ale jsou vhodné do kombinace s metforminem. Nečastěji používáný glimepirid a gliklazid lze při redukci dávek užít i u pacentů lehčím renálním selháním.<br />
<br />
====Glitazony====<br />
Zvyšují inzulinovou senzitivitu působením na jaderné receptory. Opět se užívají v kombinaci s metforminem. Nežádoucím účinkem je zvýšený výskyt srdečního selhání a nárůst hmotnosti. <br />
<br />
====Inkretiny====<br />
Jsou nejmodernější z [[Perorální antidiabetika|PAD]]. Fungují na principu zvýšené sekrece inzulinu, ale jen při [[Hyperglykémie|hyperglykémii]]. Při normoglykémii se jejich efekt neuplatňuje, nemají tedy na rozdíl od sulfonylurey výskyt hypoglykémii. Existují dvě formy podávání. Perorální inhibitory dipeptidyl- peptidázy-4 (DPP4) např. sitagliptin a injekčně aplikovaný agonista GLP-1 exenatid, který způsobuje pokles hmotnosti. Inkretiny jsou tedy obzvlášť vhodné v kombinaci s metforminem k léčbě obézních diabetiků. <br />
<br />
===Léčba inzulinem===<br />
Má u diabetiků II. typu svá specifika. Vzhledem k přítomnosti inzulinové rezistence lze očekávát až několikanásobně zvýšenou potřebu inzulinu, takže se 40 IU mnohdy nevystačíme. Zároveň je třeba mít na zřeteli anabolický efekt inzulinu, který vede k nárůstu hmotnosti, což je zrovna u DM II. typu obzvlášť nevhodné. Inzulinoterapii kombinujeme s léčbou metforminem, který tedy pacientům nevysazujeme. <br />
<br />
====Aplikace bazálního inzulinu====<br />
Je nejjednoduším režimem, který sestává z aplikace dlouhodobě působícího inzulinu 1krát denně večer. Cílem je snížení lačné hyperglykémie. <br />
<br />
====Aplikace premixovaných inzulinů====<br />
Je výhodná, protože kromě lačné hyperglykémi ovlivňuje i postprandiální hyperglykémie. Aplikuje se 2krát denně premixovaný inzulin před snídaní a před večeří.<br />
<br />
====Intenzifikovaná inzulinoterapie====<br />
Stejně jako u DM I. typu se užívá systém bazál – bolus. K tomuto režimu přistupujeme až po vyčerpání ostatních možností. <br />
<br />
===Nefarmakologická léčba===<br />
Má u diabetiků II. typu eminentní význam. Změna životního stylu může zvrátit vývoj onemocnění a vést i k vymizení diabetu.<br />
<br />
====Dieta====<br />
Je u většiny diabetiků redučkní s cílem dosáhnout snížení hmotnosti o 5–10%. Kladen je zejména důraz na omezení příjmu volných sacharidů, [[Cholesterol|cholesterolu]] a živočišných tuků. Dia potraviny jsou ve většině případů nevhodné, protože jsou kaloričtější.<br />
[[Soubor:Adjustable Gastric Band.png|náhled|Bandáž žaludka|200px]]<br />
====Fyzická aktivita====<br />
Je nedílnou součástí léčby a měla by být provozována aspoň po dobu 30 min. 4krát týdně. Podporuje nejen snížení hmotnosti, ale působí příznivě i na ostatní kardiovaskulární rizikové faktory (vysoký tlak, lipidy).<br />
<br />
====Bariatrická léčba====<br />
Je bezesporu perspektviní léčebnou modalitou v diabetologii. U obézních diabetiků, kteří jsou obtížně kompenzovatelní standardní léčbou, přináší úspěch v 70 až 90% v závislosti na použitém typu operace. Dochází buď k výraznému zlepšen kompenzace nebo dokonce úplnému vymizení diabetu. Podle současných kritérii je k bariatrické operaci indikován diabetik s [[BMI]] nad 35 kg/m².<br />
<br />
==Odkazy==<br />
===Související články===<br />
<br />
*[[Diabetes mellitus]]<br />
*[[Obezita]]<br />
<br />
===Literatura===<br />
<br />
* {{Citace<br />
| typ = kniha<br />
| příjmení1 = Češka<br />
| jméno1 = R.<br />
| kolektiv = ano<br />
| titul = Interna<br />
| vydání = 1<br />
| rok = 2010<br />
| vydavatel = Triton<br />
| isbn = 978-80-247-2393-8<br />
}}<br />
<br />
[[Kategorie:Vnitřní lékařství]]<br />
[[Kategorie:Farmakologie]]<br />
[[Kategorie:Endokrinologie]]<br />
[[Kategorie:Diabetologie]]<br />
[[Kategorie:Biochemie]]</div>Emma.suhttps://www.wikiskripta.eu/index.php?title=Glomerulonefritidy&diff=433801Glomerulonefritidy2019-12-16T16:51:39Z<p>Emma.su: /* Dělení podle etiologie */</p>
<hr />
<div>'''Glomerulonefritidy'''<ref>{{Citace<br />
| typ = kniha<br />
| příjmení1 = Klener<br />
| jméno1 = Pavel<br />
| kolektiv = ano<br />
| titul = Vnitřní lékařství<br />
| vydání = Třetí, přepracované a doplněné vydání<br />
| místo = Praha<br />
| vydavatel = Karolinum, Galén<br />
| rok = 2006<br />
| rozsah = 1158<br />
| strany = 739–740<br />
| isbn = 80-7262-430-X<br />
}}</ref> patří mezi [[glomerulopatie]]. Jedná se o onemocnění glomerulů, které má zánětlivý charakter a je podmíněno imunologickými procesy. Glomerulonefritidy můžeme rozdělit na '''primární''' (kde jsou postiženy pouze ledviny) a '''sekundární''', kdy je postižení ledvin součástí jiného systémového onemocnění (například systémový lupus erythematodes).<br />
<br />
==Klasifikace glomerulonefritid==<br />
Klasifikace glomerulonefritid (GN) je komplikovaná a prozatím ne zcela ucelená. Existuje více kritérií, podle kterých lze jednotlivé patologické jednotky roztřídit.<br />
[[Soubor:Membranoproliferative glomerulonephritis - intermed mag.jpg|200px|náhled|Membranoproliferativní glomerulonefritida]]<br />
[[Soubor:Membranous nephropathy - pas - very high mag.jpg|200px|náhled|Membranózní nefropatie]]<br />
[[Soubor:Diabetic nephropathy.jpg|200px|náhled|Diabetická nefropatie]]<br />
[[Soubor:Crescentic glomerulonephritis (2).jpg|náhled|vpravo|200px|ANCA pozitivní glomerulonefritida.]]<br />
<br />
===Dělení podle časového hlediska===<br />
<br />
#[[Akutní glomerulonefritida]]<br />
#[[Rychle progredující glomerulonefritida|Subakutní glomerulonefritida]]<br />
#[[Chronická glomerulonefritida]]<br />
<br />
===Dělení podle etiologie===<br />
'''1. Primární glomerulonefritidy'''- neboli též idiopatické. Neznáme přesnou příčinu vzniku. Nemoc je vázaná pouze na ledviny.<br />
<br />
:*Akutní poststreptokoková GN.<br />
:*FSGS.<br />
:*Syndrom minimálních změn (Minimal change disease).<br />
:*Membranoproliferativní GN.<br />
:*IgA nefropatie.<br />
:*Membranózní GN.<br />
<br />
'''2. Sekundární glomerulonefritidy''' - onemocnění u kterého známe spouštěcí proces, ledviny jsou postiženy v rámci jiného systémového onemocnění.<br />
<br />
:*Diabetická nefropatie, [[Amyloidóza ledvin]].<br />
:*Systémové [[vaskulitidy]] s postižením [[ledvina|ledvin]].<br />
:*Postižení ledvin u jiných systemových onemocnění (SLE, Henochova-Schönleinova purpura).<br />
:*Goodpastureův syndrom.<br />
:*[[Choroba z depozit lehkých řetězců]] (LCDD).<br />
<br />
===Dělení podle charakteru projevu u primárních GN===<br />
'''1. Proliferativní glomerulonefritidy''' - vyznačují se zřetelně vyjádřenými zánětlivými ději. Klinické známky: výraznější proliferace buněk, s pozitivní imunofluorescencí, smíšený nález v moči. Častěji se projevují [[Nefritický syndrom|nefritickým syndromem]].<br />
<br />
::*Akutní poststreptokoková glomerulonefritida.<br />
::*RPGN<br />
::*Mesangioproliferativní glomerulonefritida (IgA nefropatie)<br />
::*Membranoproliferativní glomerulonefritida.<br />
<br />
'''2. Neproliferativní glomerulonefritidy''' - vyznačují se nízkým stupněm zánětlivosti. Klinické známky: bez proliferace buněk, s negativní imunofluorescencí, proteinurie v moči. Taktéž se nejčastěji projevují [[Nefrotický syndrom|nefrotickým syndromem]].<br />
<br />
::*Syndrom minimálních změn ([[Minimal change disease]]).<br />
::*FSGS – fokálně segmentární glomeruloskleróza.<br />
::*Membranózní nefropatie.<br />
<br />
===Rychle progredující glomerulonefritidy===<br />
Jedná se o takovou formu glomerulonefritidy, která působí zhoršení renálních funkcí v průběhu dnů či týdnů. Histologicky se jedná o srpkovitou formu GN, kde srpky postihují nejméně 75% glomerulů. Nejčastěji pod tímto obrazem probíhají následující jednotky:<br />
<br />
#ANCA asociovaná renální vaskulitida – protilátky proti cytoplazmě neutrofilů (Granulomatóza s polyangitidou, Mikroskopická polyangitida, Syndrom Churgův - Straussové)<br />
#Anti-GBM antirenální glomerulonefritida – protilátky proti bazální membráně (Goodpastureův syndrom)<br />
#Imunokomplexová glomerulonefritida – ukládání depozit imunokomplexů (SLE, poststreptokoková glomerulonefritida, IgA nefropatie)<br />
<noinclude><br />
<br />
==Odkazy==<br />
===Související články===<br />
<br />
*[[Akutní glomerulonefritida]] • [[Rychle progredující glomerulonefritida]] • [[Chronické glomerulonefritidy]]<br />
*[[Glomerulopatie]]: [[Glomerulopatie projevující se nefrotickým syndromem]]<br />
*[[Nefritický syndrom]] • [[Nefrotický syndrom]]<br />
*[[Akutní glomerulonefritida/kazuistika]]<br />
<br />
===Externí odkazy===<br />
<br />
*[https://www.techmed.sk/glomerulonefritidy/ TECHmED: Glomerulonefritídy] - Užitečné informace o glomerulonefritidách s obrázky (slovensky)<br />
<br />
===Použitá literatura===<br />
<br />
* {{Citace<br />
| typ = kniha<br />
| isbn = 978-1-4160-2973-1<br />
| příjmení1 = Kumar<br />
| jméno1 = Vinay<br />
| příjmení2 = Abbas<br />
| jméno2 = Abul K<br />
| příjmení3 = Fausto<br />
| jméno3 = Nelson<br />
| kolektiv = ano<br />
| titul = Robbins basic pathology<br />
| vydání = 8<br />
| místo = Philadelphia<br />
| vydavatel = Saunders/Elsevier<br />
| rok = 2007<br />
}}<br />
<br />
* {{Citace<br />
| typ = kniha<br />
| příjmení1 = Češka<br />
| jméno1 = Richard<br />
| kolektiv = ano<br />
| titul = Interna<br />
| vydání = 1<br />
| místo = Praha<br />
| vydavatel = Triton<br />
| rozsah = 855<br />
| rok = 2010<br />
| isbn = 978-80-7387-423-0<br />
}}<br />
===Reference===<br />
<references /><br />
<br />
</noinclude><br />
<br />
[[Kategorie:Vnitřní lékařství]]<br />
[[Kategorie:Nefrologie]]<br />
[[Kategorie:Patofyziologie]]<br />
[[Kategorie:Patologie]]</div>Emma.suhttps://www.wikiskripta.eu/index.php?title=Syndrom_multiorg%C3%A1nov%C3%A9_dysfunkce&diff=433798Syndrom multiorgánové dysfunkce2019-12-16T11:48:03Z<p>Emma.su: </p>
<hr />
<div>__TOC__<br />
<noinclude>'''Syndrom multiorgánové dysfunkce''' ('''m'''ultiple '''o'''rgan '''d'''ysfunction '''s'''yndrome, '''MODS'''; vystupňovaným stavem je '''MOF''' – '''m'''ultiple '''o'''rgan '''f'''ailure) je stav s poruchou funkce orgánů u akutně nemocného pacienta, kdy homeostázu tělo nedokáže zajistit bez zevní intervence.<br />
<br />
Epidemiologie: časté onemocnění, léčí se na JIP a léčba je nákladná.</noinclude><br />
<br />
Závažná [[sepse]] vede často k MODS. K selhání dochází obvykle postupně, posloupnost je individuální.<br />
<br />
===Respirační systém===<br />
Nejčastější a nejdříve postižený orgán. Buď je primární důvodem [[sepse]] ([[pneumonie]], absces), nebo častěji díky [[Syndrom systémové zánětlivé odpovědi|SIRS]]. Základní forma je [[Syndrom akutní dechové tísně|ARDS]] nebo jeho mírnější forma ALI (acute lung injury). <br />
<br />
Zánětlivý syndrom se zvýšením cévní permeability spojený s klinickými, radiologickými a fyziologickými abnormalitami bez vzestupu tlaku v LS. Hlavní příznak: hypoxémie (daná P-L zkratem, nepoměrem ventilace a perfuze, …).<br />
<br />
===Renální selhání===<br />
[[Vyšetření moči#Fyzikální vyšetření moči|Oligurie]] je častým příznakem. Zpočátku je to kompenzační mechanismus hypovolémie, později se vlivem změn mikrocirkulace rozvíjí [[akutní renální selhání]].<br />
<br />
===Jaterní selhání===<br />
Játra vychytávají velkou část cirkulujících [[endotoxin]]ů a patogenů. Biochemická odezva se může projevit brzy, selhání jater přichází obvykle později. Další vliv je celková hypoperfuze splanchniku.<br />
<br />
===Kardiovaskulární systém===<br />
Myokardiální dysfunkci najdeme skoro u 40 % pacientů se [[sepse|sepsí]]. Příčinou je porucha mikrocirkulace, kardiodepresivní působky (některé mediátory zánětu). Časté jsou [[Poruchy srdečního rytmu|arytmie]] a tachykardie.<br />
<br />
Oběhové změny v průběhu [[Syndrom systémové zánětové odpovědi|SIRS]]:<br />
<br />
*na počátku: kompenzační zvýšení [[Stanovení srdečního výdeje|srdečního indexu]], tepu, pokles systémové vaskulární rezistence (SVR);<br />
*posléze: hyperkinetický oběh, další snižování SVR, objevují se zkraty v mikrocirkulaci – anaerobní metabolismus;<br />
*stádium šoku: extrémně nízká SVR, [[hypotenze]];<br />
*terminální fáze šoku: zhroucení oběhu bez reakce na tekutiny, katecholaminy.<br />
<br />
===Dysfukce krevního oběhu===<br />
Hlavně změny v koagulaci – [[Disseminovaná intravaskulární koagulace|DIC]]. Přítomna od samého počátku (poruchou endotelu), ale obraz koagulopatie nemusí být rozvinut. Rozvinutá DIC bývá spíše pozdní.<br />
<br />
===Selhání GIT===<br />
Již v raných fázích vidíme hypoperfuzi splanchniku – porucha pasáže až paralytický [[Diferenciální diagnostika ileózních stavů|ileus]]. Postižení sliznice → ztráta ochranné funkce → resorpce toxinů, vředy. Po ATB je často dysmikrobie.<br />
<br />
===Postižení CNS===<br />
Neklid, zmatenost, [[Posouzení stavu vědomí|delirium]] či [[Posouzení stavu vědomí|amence]]. křeče, parestézie, [[Posouzení stavu vědomí|poruchy vědomí]]. <br />
<br />
Vždy je třeba odlišit možnou neuroinfekci.<br />
<noinclude><br />
==Odkazy==<br />
===Související články===<br />
<br />
*[[Šok]]<br />
*[[Sepse]]<br />
*[[SIRS]]<br />
<br />
===Zdroj===<br />
<br />
* {{Citace|typ = web|příjmení1 = Beneš|jméno1 = Jiří|název = Studijní materiály|rok = 2007|citováno = 2009 |url = http://jirben.wz.cz}}<br />
</noinclude><br />
<br />
<noinclude><br />
[[Kategorie:Patofyziologie]]<br />
</noinclude></div>Emma.suhttps://www.wikiskripta.eu/index.php?title=Syndrom_multiorg%C3%A1nov%C3%A9_dysfunkce&diff=433797Syndrom multiorgánové dysfunkce2019-12-16T11:47:39Z<p>Emma.su: </p>
<hr />
<div>__TOC__<br />
<noinclude>'''Syndrom multiorgánové dysfunkce''' ('''m'''ultiple '''o'''rgan '''d'''ysfunction '''s'''yndrome, '''MODS'''; vystupňovaným stavem je '''MOF''' – '''m'''ultiple '''o'''rgan '''f'''ailure)<br />
<br />
Stav s poruchou funkce orgánů u akutně nemocného pacienta, kdy homeostázu tělo nedokáže zajistit bez zevní intervence.<br />
<br />
Epidemiologie: časté onemocnění, léčí se na JIP a léčba je nákladná.</noinclude><br />
<br />
Závažná [[sepse]] vede často k MODS. K selhání dochází obvykle postupně, posloupnost je individuální.<br />
<br />
===Respirační systém===<br />
Nejčastější a nejdříve postižený orgán. Buď je primární důvodem [[sepse]] ([[pneumonie]], absces), nebo častěji díky [[Syndrom systémové zánětlivé odpovědi|SIRS]]. Základní forma je [[Syndrom akutní dechové tísně|ARDS]] nebo jeho mírnější forma ALI (acute lung injury). <br />
<br />
Zánětlivý syndrom se zvýšením cévní permeability spojený s klinickými, radiologickými a fyziologickými abnormalitami bez vzestupu tlaku v LS. Hlavní příznak: hypoxémie (daná P-L zkratem, nepoměrem ventilace a perfuze, …).<br />
<br />
===Renální selhání===<br />
[[Vyšetření moči#Fyzikální vyšetření moči|Oligurie]] je častým příznakem. Zpočátku je to kompenzační mechanismus hypovolémie, později se vlivem změn mikrocirkulace rozvíjí [[akutní renální selhání]].<br />
<br />
===Jaterní selhání===<br />
Játra vychytávají velkou část cirkulujících [[endotoxin]]ů a patogenů. Biochemická odezva se může projevit brzy, selhání jater přichází obvykle později. Další vliv je celková hypoperfuze splanchniku.<br />
<br />
===Kardiovaskulární systém===<br />
Myokardiální dysfunkci najdeme skoro u 40 % pacientů se [[sepse|sepsí]]. Příčinou je porucha mikrocirkulace, kardiodepresivní působky (některé mediátory zánětu). Časté jsou [[Poruchy srdečního rytmu|arytmie]] a tachykardie.<br />
<br />
Oběhové změny v průběhu [[Syndrom systémové zánětové odpovědi|SIRS]]:<br />
<br />
*na počátku: kompenzační zvýšení [[Stanovení srdečního výdeje|srdečního indexu]], tepu, pokles systémové vaskulární rezistence (SVR);<br />
*posléze: hyperkinetický oběh, další snižování SVR, objevují se zkraty v mikrocirkulaci – anaerobní metabolismus;<br />
*stádium šoku: extrémně nízká SVR, [[hypotenze]];<br />
*terminální fáze šoku: zhroucení oběhu bez reakce na tekutiny, katecholaminy.<br />
<br />
===Dysfukce krevního oběhu===<br />
Hlavně změny v koagulaci – [[Disseminovaná intravaskulární koagulace|DIC]]. Přítomna od samého počátku (poruchou endotelu), ale obraz koagulopatie nemusí být rozvinut. Rozvinutá DIC bývá spíše pozdní.<br />
<br />
===Selhání GIT===<br />
Již v raných fázích vidíme hypoperfuzi splanchniku – porucha pasáže až paralytický [[Diferenciální diagnostika ileózních stavů|ileus]]. Postižení sliznice → ztráta ochranné funkce → resorpce toxinů, vředy. Po ATB je často dysmikrobie.<br />
<br />
===Postižení CNS===<br />
Neklid, zmatenost, [[Posouzení stavu vědomí|delirium]] či [[Posouzení stavu vědomí|amence]]. křeče, parestézie, [[Posouzení stavu vědomí|poruchy vědomí]]. <br />
<br />
Vždy je třeba odlišit možnou neuroinfekci.<br />
<noinclude><br />
==Odkazy==<br />
===Související články===<br />
<br />
*[[Šok]]<br />
*[[Sepse]]<br />
*[[SIRS]]<br />
<br />
===Zdroj===<br />
<br />
* {{Citace|typ = web|příjmení1 = Beneš|jméno1 = Jiří|název = Studijní materiály|rok = 2007|citováno = 2009 |url = http://jirben.wz.cz}}<br />
</noinclude><br />
<br />
<noinclude><br />
[[Kategorie:Patofyziologie]]<br />
</noinclude></div>Emma.suhttps://www.wikiskripta.eu/index.php?title=Chronick%C3%A1_%C5%BEiln%C3%AD_nedostate%C4%8Dnost&diff=433639Chronická žilní nedostatečnost2019-12-09T16:42:51Z<p>Emma.su: /* Klinický obraz */</p>
<hr />
<div>__BEZOBSAHU__<br />
[[Soubor:Varixy.jpg|thumb|200px|right|Varixy na pravé dolní končetině]]<br />
Jedná se o nejběžnější komplikaci žilní varikozity. Termín se užívá pro znaky a symptomy spojené s chronickou žilní hypertenzí.<br />
<br />
==Patogeneze==<br />
[[Soubor:Varicose veins.jpg|350px|thumb|Schéma varixů na DK]]<br />
Podkladem vzniku je vzestup tlaku, ten vznikl následkem chlopenní inkompetence, refluxu, obstrukce.<br />
Nejvážnější formy nacházíme u [[posttrombotický syndrom|posttrombotického syndromu]], mírnější vznikají následkem varixů.<br />
'''V 80 % je důsledkem hluboké žilní thrombosy''' (jako tzv. [[postflebitický syndrom]]), ve zbylých 20 % se uplatňují primární [[varixy DK|varixy]], agenese chlopní a vrozené AV zkraty.<br />
Hlavní faktory vzniku jsou dva – selhání svalové pumpy a chlopenní insuficience.<br />
Může být ve formě kompenzované – svalová pumpa je schopna se vypořádat s objemovým přetížením, nebo dekompenzované – kožní změny – svalová pumpa už to nezvládá, vzniká žilní hypertenze.<br />
<br />
==Klinický obraz==<br />
Klasickým projevem je '''trvalý [[otok]]''', který nereaguje na polohu vleže.<br />
Často ho provází '''kožní [[hyperpigmentace]]''', '''podkožní [[fibróza]] a [[ulcerácia|ulcerace]]''', dále pak '''tlak a tíha v končetinách''' a noční křeče.<br />
Dalším projevem může být tzv. [[corona phlebectatica]] – '''dilatované rudé až modré žilky''' při vnitřním kotníku.<br />
Při nejtěžším stádiu nedostatečnosti se vyskytuje '''ulcus cruris'''.<br />
<br />
==Terapie==<br />
===Konzervativní===<br />
<br />
*u [[posttrombotický syndrom|posttrombotického syndromu]] – '''[[warfarin]]''' k zabránění recidivy trombózy<br />
*'''změna životního stylu''' (cvičení, redukce hmotnosti, pravidelná stolice…)<br />
*'''komprese, venotonika'''<br />
<br />
===Chirurgická===<br />
<br />
*odstranění varikózních žil, přerušení perforátorů, …<br />
*Palmeho rekonstrukce – při uzávěru zevní nebo společné pánevní žíly se na [[v.&nbsp;femoralis]] na postižené straně našije zkříženě [[v.&nbsp;saphena magna]] z druhé strany<br />
<br />
==Kožní změny==<br />
Kožní změny se dělí do 3 stupňů:<br />
<br />
*'''1. stupeň''' – corona phlebectatica paraplantaris, perimaleolární edémy;<br />
*'''2. stupeň''' – otok DK, kožní změny (hyperpigmentace, dermatitis varicosa, hypodermatitis, dermatoskleróza);<br />
*'''3. stupeň''' – ulcus cruris venosum.<br />
<br />
<br />
[[Soubor:Varicose veins and chronic venous insufficiency.webm|center|náhled|upright=1.6|Video v angličtině, definice, patogeneze, příznaky, komplikace, léčba.]]<br />
<br />
==[[Ulcus cruris|Ulcus cruris venosum]]==<br />
Jedná se o chronický bércový vřed, predilekčním místem je krajina nad kotníky. Vzniká v důsledku chronické venosní insuficience. Provokujícím faktorem bývá jinak zcela banální trauma.<br />
<br />
===Léčba bércového vředu===<br />
Léčba musí být komplexní.<br />
<br />
*'''chůze s kompresí''' (u imobilních pacientů intermitentní pneumatická komprese)<br />
*'''zevní léčba'''<br />
**obklady s [[chloramin]]em, krytí okolí vředů obklady se zinkovou pastou, gentianovou violetí, enzymatické přípravky (kolagenasa)<br />
**do vyčištěných vředů aplikujeme granulační (AgNO<sub>3</sub>) a posléze epithelisační prostředky (borová vaselina)<br />
*'''chirurgická léčba'''<br />
**podvaz insuficientního perforátoru, exstirpace masivních varixů<br />
**excise kalosních okrajů vředů<br />
**transplantace kožních štěpů<br />
*'''farmakoterapie''' – [[pentoxyfilin]]<br />
<br />
==Odkazy==<br />
===Související články===<br />
<br />
*[[Venofarmaka]]<br />
*[[Primární a sekundární žilní městky]]<br />
<br />
===Zdroj===<br />
<br />
* {{Citace|typ = web|příjmení1 = Beneš|jméno1 = Jiří|název = Studijní materiály|rok = <br />
|citováno = 28.6.2010<br />
|url = http://jirben.wz.cz}}<br />
<br />
[[Kategorie:Chirurgie]]<br />
[[Kategorie:Vnitřní lékařství]]<br />
[[Kategorie:Angiologie]]<br />
[[Kategorie:Články s videem]]</div>Emma.suhttps://www.wikiskripta.eu/index.php?title=Akutn%C3%AD_tepenn%C3%A9_uz%C3%A1v%C4%9Bry&diff=433638Akutní tepenné uzávěry2019-12-09T16:29:17Z<p>Emma.su: /* Patogeneze */</p>
<hr />
<div>==Definice==<br />
<br />
*Náhle vzniklá porucha prokrvení končetiny vedoucí (pokud není rychle odstraněna) k ireverzibilním změnám distálně od tepenného uzávěru,<br />
*může vést ke ztrátě končetiny, život ohrožující stav.<br />
<br />
==Příčiny==<br />
Nejčastějšími příčinami akutních tepenných uzávěrů jsou:<br />
<br />
*'''[[embolie]]''' v 70 % (fibrilace síní, infarkt myokardu, kardiomyopatie, endokarditida, chlopenní vady, selhání umělých chlopní, myxom, aneurysma levé komory, paradoxní embolizace),<br />
*'''[[trombóza]]''' v 20 % (selhání protézy, ateroskleróza, trombóza aneurysmatu, entrapment syndrom, hyperkoagulační stav, dehydratace, hypotenze, aterosklerotický vřed),<br />
*'''trauma''' (poranění iatrogenní, trauma exogenní, krvácení).<br />
<br />
Dalšími méně častými příčinami mohou být:<br />
<br />
*disekce stěny tepny,<br />
*komprese stěny ze zevnějšku,<br />
*hemodynamické změny (phlegmasia coerulea dolens, šok),<br />
*kompartment syndrom.<br />
<br />
==Patogeneze==<br />
[[Soubor:Blood clot.png|thumb| right|Schéma vzniku trombu v žíle dolní končetiny]]<br />
<br />
*Náhlý uzávěr vede ke vzniku nasedajícího [[trombus|trombu]], který se šíří proximálně i distálně.<br />
*Stupeň [[ischémie]] záleží na možnosti kolaterálního oběhu, který se tvoří zejména u chronické ischémie vlivem rostoucí poptávky tkání po kyslíku.<br />
*Ischémii toleruje nejlépe kůže a podkoží (až 12 hodin), svaly a kost podléhají nekróze po 6–8&nbsp;hodinách, nervy po 2–4&nbsp;hodinách.<br />
*Účinky ischémie na buňky: tvorba [[laktát]]u, exprese [[Xanthinoxidáza|xanthinoxidázy]], vznik reperfúzního poškození, [[edém]]u buněk (může být způsobeno [[Kompartment syndrom|kompartment syndromem]] po obnově cirkulace).<br />
*'''Myonefropatický metabolický syndrom''' je systémovým důsledkem reperfúze. Zaplavení organismu kyselými produkty a [[draslík]]em, případně i [[myoglobin]]em vede k renální a respirační insuficienci s vysokou úmrtností.<br />
*'''Zdroje embolizace:''' nejčastěji srdce (po transmurálním [[infarkt myokardu|IM]]), [[fibrilace síní]], [[aneurysma]], [[chlopenní vady]], vzácně [[myxom]], iatrogenně, [[paradoxní embolizace]].<br />
*[[Embolus]] se uchytí nejčastěji v místě větvení tepen. Na DK v odstupu arteria profunda femoris, ve větvení popliteální tepny.<br />
<br />
==Klinický obraz==<br />
[[Soubor:Atrial_myxoma_embolus.jpg|thumb|right|Embolus v bifurkaci ilických arterií]]<br />
<br />
*Náhle vzniklá bolest, chybění periferních pulzací, zblednutí a chlad kůže, porucha citlivosti a hybnosti.<br />
*Příznaky mají punčochovitý nebo rukavičkový charakter.<br />
<br />
==Diferenciální diagnóza==<br />
<br />
*Diferenciální diagnóza mezi embolií a trombózou může být obtížná.<br />
*Pro '''embolický uzávěr''' svědčí negativní anamnéza klaudikací, normální pulzace na druhé končetině, [[arytmie]].<br />
*'''Trombóza''' se projevuje klaudikacemi, pulzovým deficitem i na druhé končetině.<br />
*Neplatí to absolutně (i sklerotická tepna může být embolovaná, …).<br />
*Při klinicky jasné embolii není většinou třeba další vyšetření, při trombóze se provádí [[arteriografie]].<br />
<br />
==Terapie==<br />
Rozlišujeme terapii celkovou a místní.<br />
<br />
===Celková terapie===<br />
<br />
*Vždy okamžité podání [[heparin]]u – bolus 10&thinsp;000&thinsp;j i.v. (zabraňuje progresi nasedajícího trombu, který by mohl uzavřít kolaterální řečiště).<br />
*Maximální pozornost věnujeme celkovému stavu nemocného (hlavně kardiálně).<br />
*Prevence myonefropatického syndromu – infúze glukózy s inzulinem (podpora ukládání kalia do buněk), zlepšení [[Diuréza|diurézy]] hydratací a podáváním [[Osmotická diuretika|manitolu]], PGE<sub>1</sub>.<br />
<br />
===Místní terapie===<br />
<br />
*Nejefektivnější chirurgický výkon je '''[[Rekonstrukce tepen|embolektomie''' Fogartyho katétrem''']];'''<br />
**lze provést v [[Lokální anestezie|lokální anestézii]], z nářezu zavedeme do tepny distálně od uzávěru katetr s nafukovacím balónkem na konci a uvolníme embolus;<br />
**výjimečně je třeba přímá embolektomie (např. v bifurkaci [[arteria poplitea]]);<br />
**po dokonalé embolektomii můžeme přerušit [[heparin]]izaci (pokud ji nevyžaduje základní onemocnění).<br />
*Při trombóze zpravidla jen odstranění trombu dlouhodobě nestačí, je možno použít i další způsoby – trombektomie doplněná revaskularizací, [[Základní způsoby rekonstrukce v tepenné chirurgii, druhy používaných náhrad|TEA]] nebo [[bypass]]em, event. [[Perkutánní transluminální angioplastika|PTA]].<br />
<br />
===Farmakologická trombolýza ([[fibrinolýza]])===<br />
<br />
*Cílená aplikace.<br />
<br />
;Absolutní kontraindikace:<br />
<br />
*kritická ischemie (nejde čekat hodiny na účinek);<br />
*floridní vředová choroba;<br />
*[[CMP]] před méně než 3 měsíci;<br />
*[[intrakraniální nádor]];<br />
*cévní malformace;<br />
*bakteriální [[endokarditida]].<br />
<br />
;Relativní kontraindikace:<br />
<br />
*nedávné operace;<br />
*[[trauma]];<br />
*[[hypertenze]];<br />
*[[srdeční vady]];<br />
*[[koagulopatie]];<br />
*těhotenství;<br />
*jaterní nemoc;<br />
*alergie na streptokinázu.<br />
<br />
;Přípravky:<br />
<br />
*[[streptokináza]];<br />
*[[urokináza]];<br />
*[[Vyšetření krevní srážlivosti|tPA]] (tkáňový aktivátor plazminogenu).<br />
<br />
;Komplikace:<br />
<br />
*krvácení v místě vpichu i jinde (GIT, intrakraniálně…).<br />
<br />
;Provedení:<br />
<br />
*buď ortográdně při periferní trombóze nebo z druhé strany při trombóze v stehenní nebo pánevní tepně;<br />
*začínáme s instilací vysoké dávky, kterou po počáteční rekanalizaci snížíme;<br />
*postup sledujeme opakovanými angiografiemi á 6–12&thinsp;h;<br />
*trvání infúze dle efektu (ne víc než 72&thinsp;h);<br />
*sledujeme hodnoty koagulace.<br />
<noinclude><br />
<br />
==Odkazy==<br />
===Související články===<br />
<br />
*[[Angioinvazivní léčba tepenných uzávěrů a stenóz]]<br />
<br />
===Použitá literatura===<br />
<br />
* {{Citace<br />
| typ = kniha<br />
|příjmení1 = Zeman |jméno1 = Miroslav<br />
|kolektiv = ano<br />
|titul = Speciální chirurgie<br />
|vydání = 2 |místo = Praha<br />
|vydavatel = Galén |rok = 2006 |rozsah = 575<br />
|isbn = 80-7262-260-9 |strany =<br />
|url = <br />
}}<br />
===Zdroj===<br />
<br />
* {{Citace|typ = web|příjmení1 = Beneš|jméno1 = Jiří|název = Studijní materiály|rok = |citováno = 14.5.2010<br />
|url = http://jirben.wz.cz}}<br />
</noinclude><br />
<br />
[[Kategorie:Chirurgie]]<br />
[[Kategorie:Angiologie]]<br />
[[Kategorie:Vnitřní lékařství]]<br />
[[Kategorie:Interní propedeutika]]</div>Emma.suhttps://www.wikiskripta.eu/index.php?title=Chronick%C3%A1_ischemick%C3%A1_choroba_doln%C3%ADch_kon%C4%8Detin&diff=433633Chronická ischemická choroba dolních končetin2019-12-09T15:07:25Z<p>Emma.su: /* Diagnostika */</p>
<hr />
<div>__TOC__<br />
[[Soubor:wiki-ichdk.png|left|80px]]<br />
'''Chronická ischemická choroba dolních končetin'''<ref name="Klika">{{Citace<br />
| typ = přednáška<br />
| příjmení = Klika<br />
| jméno = Tomáš<br />
| téma = Ischemická choroba dolních končetin<br />
| předmět = Chirurgie – předstátnicová stáž<br />
| obor = Všeobecné lékařství<br />
| fakulta = 1. lékařská fakulta<br />
| univerzita = Univerzita Karlova v Praze<br />
| místo = Praha<br />
| datum = 19.11.2013<br />
}}</ref> (chronická ICHDK; angl. peripheral arterial disease, PAD) je závažné onemocnění vznikající na podkladu [[ateroskleróza|aterosklerózy]], eventuálně jiného patologického procesu postihujícího pánevní tepny a/nebo tepny dolních končetin.<br />
<br />
'''Ateroskleróza''' vede k postupnému zužování až uzávěru lumen tepny, což má za následek ischémii svalů a kůže.<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
==Epidemiologie==<br />
Chronickou ICHDK, která se '''manifestuje [[klaudikace]]mi''', trpí v ČR přibližně 3–6 % obyvatel ve věku 60 let. S věkem se incidence dále zvyšuje. Asymptomatických nemocných je mnohem více.<br />
<br />
==Příčiny==<br />
[[Soubor:Atherosclerosis diagram.gif|thumb|300px|right|Aterosklerotické postižení tepny]]<br />
Jednoznačně nejčastější příčinou chronické ICHDK je '''ateroskleróza'''. Je zodpovědná přibližně za 90 % případů chronické ICHDK.<br />
<br />
Dalšími příčinami mohou být<ref name="Klika" />:<br />
<br />
:*[[Komplikace diabetu mellitu|diabetická angiopatie]];<br />
:*arteritida ([[Trombangiitis obliterans|morbus Bürger]]);<br />
:*[[cystická medionekróza]];<br />
:*cystická degenerace adventicie;<br />
:*kompresivní syndromy (např. entrapment syndrom);<br />
:*embolia inveterata (centrální nebo z popliteálního aneurysmatu).<br />
<br />
==Rizikové faktory==<br />
<br />
*'''Kouření''', [[stres (hygiena)|stres]], strava bohatá na živočišné tuky, nedostatek pohybu, věk;<br />
*Genetické faktory;<br />
*Arteriální [[hypertenze]];<br />
*[[Diabetes mellitus]];<br />
*[[Hyperlipoproteinémie]];<br />
*[[Hyperurikémie]], [[hyperfibrinogenémie]], [[hyperhomocysteinémie]].<br />
<br />
==Příznaky==<br />
Zde existuje vhodná mnemotechnická pomůcka vycházející z angličtiny. Jedná se o tzv. '''pravidlo 6P'''<ref name="Klika" />:<br />
<br />
#'''Pain''' ([[bolest]], [[klaudikace]]).<br />
#'''Pallor''' (bledost).<br />
#'''Paresthesias''' ([[parestézie]]).<br />
#'''Paralysis''' (strnutí, [[ochrnutí]], nemožnost pohybu).<br />
#'''Pulslessness''' (nemožnost nahmatat puls na arteriích dolních končetin).<br />
#'''Polar'''/cold (chlad).<br />
<br />
{{Cave|Příznakem končetinové ischemie není otok!}}<br />
{{Poznámka|Otok může být přítomen sekundárně, ale není příznakem ischemie, nýbrž např. trombózy.}}<br />
==Diagnostika==<br />
<br />
*'''Anamnéza''': zde je nutné zaměřit se na jiné aterosklerotické obtíže, rizikové faktory (životní styl, kouření atd.) a rodinnou anamnézu kardiovaskulárních onemocnění (ateroskleróza, infarkty, CMP atd.)<br />
*'''Fyzikální vyšetření''': kromě vyšetření příznaků '''6P''' je také nutné zaměřit se na palpaci popliteálních aneurysmat (embolizace do periferie) a břišních aneurysmat (většinou neembolizují, ale při výskytu břišního aneurysmatu je v 1/3 přítomno i aneurysma a.&nbsp;poplitea; při nálezu břišního aneurysmatu je nutné udělat duplexní sono a.&nbsp;poplitea)<br />
*'''Pomocná vyšetření'''.<br />
<br />
:*'''Duplexní ultrasonografie''' (ABI, [[Index kotníkových tlaků|ankle brachial index]]).<br />
:*'''Intravaskulární ultrasonografie'''.<br />
:*'''Treadmill test''' (test chůze na treadmillu; slouží k objektivizaci klaudikační vzdálenosti).<br />
:*'''Angiografie''' (klasická angiografie nebo [[digitální subtrakční angiografie]]).<br />
:*'''CT-angiografie'''.<br />
:*'''MR-angiografie'''.<br />
:*'''Krevní testy''' (detekce rizikových faktorů).<br />
<br />
==Stádia==<br />
[[Soubor:Arterial ulcer peripheral vascular disease.jpg|thumb|300px|right|IV. stádium – ulcerace na dorsu nohy]]<br />
K určení stádia ICHDK se používá klasifikace ''dle Fontainea'' (spíše v Evropě) či klasifikace ''dle Rutherforda'' (spíše v USA). Klasifikace používaná v ČR (''Fontainova'' rozšířená o stádium ''IIc'', rozdělení III stádia na ''a'' a ''b'', rozdělení IV stádia na ''a'' a ''b''):<br />
<br />
:{| class="wikitable"<br />
|-<br />
! !!Stádia chronické ICHDK<ref> {{Citace<br />
| typ = kniha<br />
| příjmení1 = Štejfa<br />
| jméno1 = Miloš<br />
| titul = Kardiologie<br />
| vydání = 3<br />
| místo = Praha<br />
| vydavatel = Grada<br />
| rok = 2007<br />
| rozsah = 722<br />
| isbn = 978-80-247-1385-4<br />
}} </ref><br />
|-<br />
|'''stádium I'''||'''asymptomatické'''<br />
|-<br />
|'''stádium II'''||'''klaudikační'''<br />
|-<br />
|stádium IIa||klaudikace nad 200 m<br />
|-<br />
|stádium IIb||klaudikace pod 200 m<br />
|-<br />
|stádium IIc||klaudikace pod 50 m<br />
|-<br />
|'''stádium III'''||'''klidových ischemických bolestí'''<br />
|-<br />
|stádium IIIa||klidové bolesti, kotníkový perfúzní tlak > 50 [[Torr|mm Hg]], prstový tlak > 30 mm Hg<br />
|-<br />
|stádium IIIb||klidové bolesti, kotníkový perfúzní tlak ≤ 50 mm Hg, prstový tlak ≤ 30 mm Hg<br />
|-<br />
|'''stádium IV'''||'''trofických změn (defekty kůže, nekróza, gangréna)'''<br />
|-<br />
|stádium IVa||defekt na končetině vznikl ze stádia II<br />
|-<br />
|stádium IVb||defekt na končetině vznikl ze stádia III<br />
|-<br />
|}<br />
<br />
==Léčba==<br />
Léčba pacientů s chronickou ICHDK musí být komplexní a trvalá. Jelikož nejčastější příčinou je ateroskleróza (viz výše), je třeba si uvědomit, že s vysokou pravděpodobností nebudou postiženy pouze arterie dolních končetin. Cílem léčby je proto zachovat co nejlepší funkčnost dolních končetin a snížit celkovou kardiovaskulární mortalitu.<br />
<br />
Lze ji rozdělit na konzervativní a invazivní.<br />
<br />
*'''Konzervativní léčba'''.<br />
<br />
:*'''Odstranění rizikových faktorů''' (eliminace kouření, eliminace stresu, redukce hmotnosti, úprava stravy, léčba hypertenze, léčba hyperlipoproteinémie, kompenzace diabetes mellitus).<br />
:*'''Farmakoterapie''' ([[antiagregancia]] − ASA, clopidogrel, [[vazodilatancia]] − pentoxifylin, naftidrofuryl, prostaglandiny − alpostadil, <small>antikoagulancia</small>).<br />
:*'''Fyzikální terapie''' (1–2 hodiny chůze denně; střídání plantoflexe a dorsoflexe nohy).<br />
:*'''Dodržování hygienických pravidel''' (každodenní hygiena nohou; pohodlná, teplá, nepromokavá obuv; léčba kvasinkových a plísňových infekcí nohou; prevence poranění kůže nohou).<br />
:*<small>'''Hyperbarická oxygenoterapie'''</small>.<br />
:*<small>'''Infúzní vazodilatace'''</small>.<br />
<br />
*'''Invazivní léčba'''.<br />
{{Podrobnosti|Angioinvazivní léčba tepenných uzávěrů a stenóz|Rekonstrukce tepen}}<br />
Započetí s invazivní léčbou je velmi individuální. Není nijak striktně určena hranice, kdy s invazivní léčbou započít a kdy ne. V tomto kontextu většinou hovoříme o tzv. „klaudikacích ovlivňujících životní styl“. Pakliže klaudikace ovlivňují životní styl pacienta (snižují kvalitu jeho života), lze přistoupit i k metodám endovaskulárním a chirurgickým.<br />
<br />
:*'''Metody endovaskulární''' (PTA + implantace [[stent]]u nebo stentgraftu).<br />
:*'''Metody chirurgické''' (endarterektomie, plastika, [[bypass]], <small>bederní sympatektomie</small>).<br />
<noinclude><br />
==Odkazy==<br />
===Související články===<br />
<br />
*[[Klasifikace ICHDK]]<br />
*[[Index kotníkových tlaků]]<br />
*[[Ateroskleróza]]<br />
*[[Ischemická choroba srdeční]]<br />
*[[Infarkt myokardu]]<br />
*[[Rekonstrukce tepen]]<br />
*[[Angioinvazivní léčba tepenných uzávěrů a stenóz]]<br />
*[[Kritická končetinová ischemie]]<br />
*[[Trombangiitis obliterans]] (morbus Bürger)<br />
<br />
===Reference===<br />
<references /><br />
<br />
===Použitá literatura===<br />
<br />
* {{Citace<br />
|typ = kniha<br />
|příjmení1 = Štejfa <br />
|jméno1 = Miloš<br />
|kolektiv = ano<br />
|titul = Kardiologie<br />
|vydání = 3<br />
|místo = Praha<br />
|vydavatel = Grada Publishing<br />
|rok = 2007<br />
|rozsah= 722<br />
|isbn = 978-80-247-1385-4<br />
|strany = 677-683<br />
}}<br />
<br />
* {{Citace<br />
|typ = kniha<br />
|příjmení1 = Krajíček<br />
|jméno1 = Milan<br />
|kolektiv = ano<br />
|titul = Chirurgická a intervenční léčba cévních onemocnění<br />
|vydání = 1<br />
|místo = Praha<br />
|vydavatel = Grada Publishing<br />
|rok = 2007<br />
|rozsah= 436<br />
|isbn = 978-80-247-0607-8<br />
}}<br />
<br />
* {{Citace<br />
|typ = kniha<br />
|příjmení1 = Puchmayer<br />
|jméno1 = Vladimír<br />
|příjmení2 = Roztočil<br />
|jméno2 = Karel<br />
|kolektiv = ano<br />
|titul = Praktická angiologie<br />
|vydání = 2<br />
|místo = Praha<br />
|vydavatel = TRITON<br />
|rok = 2003<br />
|rozsah= 226<br />
|isbn = 80-7254-440-3<br />
}}<br />
<br />
* {{Citace<br />
|typ = kniha<br />
|příjmení1 = Klener<br />
|jméno1 = Pavel<br />
|kolektiv = ano<br />
|titul = Vnitřní lékařství<br />
|vydání = 3<br />
|místo = Praha<br />
|vydavatel = Galén<br />
|rok = 2006<br />
|rozsah= 555<br />
|svazek = 1<br />
|isbn = 80-7262-431-8<br />
|strany = 335-337<br />
}}<br />
</noinclude><br />
<br />
[[Kategorie:Vnitřní lékařství]]<br />
[[Kategorie:Kardiologie]]<br />
[[Kategorie:Angiologie]]<br />
[[Kategorie:Interní propedeutika]]<br />
[[Kategorie:Chirurgie]]</div>Emma.suhttps://www.wikiskripta.eu/index.php?title=Chronick%C3%A1_ischemick%C3%A1_choroba_doln%C3%ADch_kon%C4%8Detin&diff=433632Chronická ischemická choroba dolních končetin2019-12-09T15:06:34Z<p>Emma.su: /* Diagnostika */ oprava prolinku</p>
<hr />
<div>__TOC__<br />
[[Soubor:wiki-ichdk.png|left|80px]]<br />
'''Chronická ischemická choroba dolních končetin'''<ref name="Klika">{{Citace<br />
| typ = přednáška<br />
| příjmení = Klika<br />
| jméno = Tomáš<br />
| téma = Ischemická choroba dolních končetin<br />
| předmět = Chirurgie – předstátnicová stáž<br />
| obor = Všeobecné lékařství<br />
| fakulta = 1. lékařská fakulta<br />
| univerzita = Univerzita Karlova v Praze<br />
| místo = Praha<br />
| datum = 19.11.2013<br />
}}</ref> (chronická ICHDK; angl. peripheral arterial disease, PAD) je závažné onemocnění vznikající na podkladu [[ateroskleróza|aterosklerózy]], eventuálně jiného patologického procesu postihujícího pánevní tepny a/nebo tepny dolních končetin.<br />
<br />
'''Ateroskleróza''' vede k postupnému zužování až uzávěru lumen tepny, což má za následek ischémii svalů a kůže.<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
==Epidemiologie==<br />
Chronickou ICHDK, která se '''manifestuje [[klaudikace]]mi''', trpí v ČR přibližně 3–6 % obyvatel ve věku 60 let. S věkem se incidence dále zvyšuje. Asymptomatických nemocných je mnohem více.<br />
<br />
==Příčiny==<br />
[[Soubor:Atherosclerosis diagram.gif|thumb|300px|right|Aterosklerotické postižení tepny]]<br />
Jednoznačně nejčastější příčinou chronické ICHDK je '''ateroskleróza'''. Je zodpovědná přibližně za 90 % případů chronické ICHDK.<br />
<br />
Dalšími příčinami mohou být<ref name="Klika" />:<br />
<br />
:*[[Komplikace diabetu mellitu|diabetická angiopatie]];<br />
:*arteritida ([[Trombangiitis obliterans|morbus Bürger]]);<br />
:*[[cystická medionekróza]];<br />
:*cystická degenerace adventicie;<br />
:*kompresivní syndromy (např. entrapment syndrom);<br />
:*embolia inveterata (centrální nebo z popliteálního aneurysmatu).<br />
<br />
==Rizikové faktory==<br />
<br />
*'''Kouření''', [[stres (hygiena)|stres]], strava bohatá na živočišné tuky, nedostatek pohybu, věk;<br />
*Genetické faktory;<br />
*Arteriální [[hypertenze]];<br />
*[[Diabetes mellitus]];<br />
*[[Hyperlipoproteinémie]];<br />
*[[Hyperurikémie]], [[hyperfibrinogenémie]], [[hyperhomocysteinémie]].<br />
<br />
==Příznaky==<br />
Zde existuje vhodná mnemotechnická pomůcka vycházející z angličtiny. Jedná se o tzv. '''pravidlo 6P'''<ref name="Klika" />:<br />
<br />
#'''Pain''' ([[bolest]], [[klaudikace]]).<br />
#'''Pallor''' (bledost).<br />
#'''Paresthesias''' ([[parestézie]]).<br />
#'''Paralysis''' (strnutí, [[ochrnutí]], nemožnost pohybu).<br />
#'''Pulslessness''' (nemožnost nahmatat puls na arteriích dolních končetin).<br />
#'''Polar'''/cold (chlad).<br />
<br />
{{Cave|Příznakem končetinové ischemie není otok!}}<br />
{{Poznámka|Otok může být přítomen sekundárně, ale není příznakem ischemie, nýbrž např. trombózy.}}<br />
==Diagnostika==<br />
<br />
*'''Anamnéza''': zde je nutné zaměřit se na jiné aterosklerotické obtíže, rizikové faktory (životní styl, kouření atd.) a rodinnou anamnézu kardiovaskulárních onemocnění (ateroskleróza, infarkty, CMP atd.)<br />
*'''Fyzikální vyšetření''': kromě vyšetření příznaků '''6P''' je také nutné zaměřit se na palpaci popliteálních aneurysmat (embolizace do periferie) a břišních aneurysmat (většinou neembolizují, ale při výskytu břišního aneurysmatu je v 1/3 přítomno i aneurysma a.&nbsp;poplitea; při nálezu břišního aneurysmatu je nutné udělat duplexní sono a.&nbsp;poplitea)<br />
*'''Pomocná vyšetření'''.<br />
<br />
:*'''Duplexní ultrasonografie''' ([[Index kotníkových tlaků|ABI]], [[Index kotníkových tlaků|ankle brachial index]]).<br />
:*'''Intravaskulární ultrasonografie'''.<br />
:*'''Treadmill test''' (test chůze na treadmillu; slouží k objektivizaci klaudikační vzdálenosti).<br />
:*'''Angiografie''' (klasická angiografie nebo [[digitální subtrakční angiografie]]).<br />
:*'''CT-angiografie'''.<br />
:*'''MR-angiografie'''.<br />
:*'''Krevní testy''' (detekce rizikových faktorů).<br />
<br />
==Stádia==<br />
[[Soubor:Arterial ulcer peripheral vascular disease.jpg|thumb|300px|right|IV. stádium – ulcerace na dorsu nohy]]<br />
K určení stádia ICHDK se používá klasifikace ''dle Fontainea'' (spíše v Evropě) či klasifikace ''dle Rutherforda'' (spíše v USA). Klasifikace používaná v ČR (''Fontainova'' rozšířená o stádium ''IIc'', rozdělení III stádia na ''a'' a ''b'', rozdělení IV stádia na ''a'' a ''b''):<br />
<br />
:{| class="wikitable"<br />
|-<br />
! !!Stádia chronické ICHDK<ref> {{Citace<br />
| typ = kniha<br />
| příjmení1 = Štejfa<br />
| jméno1 = Miloš<br />
| titul = Kardiologie<br />
| vydání = 3<br />
| místo = Praha<br />
| vydavatel = Grada<br />
| rok = 2007<br />
| rozsah = 722<br />
| isbn = 978-80-247-1385-4<br />
}} </ref><br />
|-<br />
|'''stádium I'''||'''asymptomatické'''<br />
|-<br />
|'''stádium II'''||'''klaudikační'''<br />
|-<br />
|stádium IIa||klaudikace nad 200 m<br />
|-<br />
|stádium IIb||klaudikace pod 200 m<br />
|-<br />
|stádium IIc||klaudikace pod 50 m<br />
|-<br />
|'''stádium III'''||'''klidových ischemických bolestí'''<br />
|-<br />
|stádium IIIa||klidové bolesti, kotníkový perfúzní tlak > 50 [[Torr|mm Hg]], prstový tlak > 30 mm Hg<br />
|-<br />
|stádium IIIb||klidové bolesti, kotníkový perfúzní tlak ≤ 50 mm Hg, prstový tlak ≤ 30 mm Hg<br />
|-<br />
|'''stádium IV'''||'''trofických změn (defekty kůže, nekróza, gangréna)'''<br />
|-<br />
|stádium IVa||defekt na končetině vznikl ze stádia II<br />
|-<br />
|stádium IVb||defekt na končetině vznikl ze stádia III<br />
|-<br />
|}<br />
<br />
==Léčba==<br />
Léčba pacientů s chronickou ICHDK musí být komplexní a trvalá. Jelikož nejčastější příčinou je ateroskleróza (viz výše), je třeba si uvědomit, že s vysokou pravděpodobností nebudou postiženy pouze arterie dolních končetin. Cílem léčby je proto zachovat co nejlepší funkčnost dolních končetin a snížit celkovou kardiovaskulární mortalitu.<br />
<br />
Lze ji rozdělit na konzervativní a invazivní.<br />
<br />
*'''Konzervativní léčba'''.<br />
<br />
:*'''Odstranění rizikových faktorů''' (eliminace kouření, eliminace stresu, redukce hmotnosti, úprava stravy, léčba hypertenze, léčba hyperlipoproteinémie, kompenzace diabetes mellitus).<br />
:*'''Farmakoterapie''' ([[antiagregancia]] − ASA, clopidogrel, [[vazodilatancia]] − pentoxifylin, naftidrofuryl, prostaglandiny − alpostadil, <small>antikoagulancia</small>).<br />
:*'''Fyzikální terapie''' (1–2 hodiny chůze denně; střídání plantoflexe a dorsoflexe nohy).<br />
:*'''Dodržování hygienických pravidel''' (každodenní hygiena nohou; pohodlná, teplá, nepromokavá obuv; léčba kvasinkových a plísňových infekcí nohou; prevence poranění kůže nohou).<br />
:*<small>'''Hyperbarická oxygenoterapie'''</small>.<br />
:*<small>'''Infúzní vazodilatace'''</small>.<br />
<br />
*'''Invazivní léčba'''.<br />
{{Podrobnosti|Angioinvazivní léčba tepenných uzávěrů a stenóz|Rekonstrukce tepen}}<br />
Započetí s invazivní léčbou je velmi individuální. Není nijak striktně určena hranice, kdy s invazivní léčbou započít a kdy ne. V tomto kontextu většinou hovoříme o tzv. „klaudikacích ovlivňujících životní styl“. Pakliže klaudikace ovlivňují životní styl pacienta (snižují kvalitu jeho života), lze přistoupit i k metodám endovaskulárním a chirurgickým.<br />
<br />
:*'''Metody endovaskulární''' (PTA + implantace [[stent]]u nebo stentgraftu).<br />
:*'''Metody chirurgické''' (endarterektomie, plastika, [[bypass]], <small>bederní sympatektomie</small>).<br />
<noinclude><br />
==Odkazy==<br />
===Související články===<br />
<br />
*[[Klasifikace ICHDK]]<br />
*[[Index kotníkových tlaků]]<br />
*[[Ateroskleróza]]<br />
*[[Ischemická choroba srdeční]]<br />
*[[Infarkt myokardu]]<br />
*[[Rekonstrukce tepen]]<br />
*[[Angioinvazivní léčba tepenných uzávěrů a stenóz]]<br />
*[[Kritická končetinová ischemie]]<br />
*[[Trombangiitis obliterans]] (morbus Bürger)<br />
<br />
===Reference===<br />
<references /><br />
<br />
===Použitá literatura===<br />
<br />
* {{Citace<br />
|typ = kniha<br />
|příjmení1 = Štejfa <br />
|jméno1 = Miloš<br />
|kolektiv = ano<br />
|titul = Kardiologie<br />
|vydání = 3<br />
|místo = Praha<br />
|vydavatel = Grada Publishing<br />
|rok = 2007<br />
|rozsah= 722<br />
|isbn = 978-80-247-1385-4<br />
|strany = 677-683<br />
}}<br />
<br />
* {{Citace<br />
|typ = kniha<br />
|příjmení1 = Krajíček<br />
|jméno1 = Milan<br />
|kolektiv = ano<br />
|titul = Chirurgická a intervenční léčba cévních onemocnění<br />
|vydání = 1<br />
|místo = Praha<br />
|vydavatel = Grada Publishing<br />
|rok = 2007<br />
|rozsah= 436<br />
|isbn = 978-80-247-0607-8<br />
}}<br />
<br />
* {{Citace<br />
|typ = kniha<br />
|příjmení1 = Puchmayer<br />
|jméno1 = Vladimír<br />
|příjmení2 = Roztočil<br />
|jméno2 = Karel<br />
|kolektiv = ano<br />
|titul = Praktická angiologie<br />
|vydání = 2<br />
|místo = Praha<br />
|vydavatel = TRITON<br />
|rok = 2003<br />
|rozsah= 226<br />
|isbn = 80-7254-440-3<br />
}}<br />
<br />
* {{Citace<br />
|typ = kniha<br />
|příjmení1 = Klener<br />
|jméno1 = Pavel<br />
|kolektiv = ano<br />
|titul = Vnitřní lékařství<br />
|vydání = 3<br />
|místo = Praha<br />
|vydavatel = Galén<br />
|rok = 2006<br />
|rozsah= 555<br />
|svazek = 1<br />
|isbn = 80-7262-431-8<br />
|strany = 335-337<br />
}}<br />
</noinclude><br />
<br />
[[Kategorie:Vnitřní lékařství]]<br />
[[Kategorie:Kardiologie]]<br />
[[Kategorie:Angiologie]]<br />
[[Kategorie:Interní propedeutika]]<br />
[[Kategorie:Chirurgie]]</div>Emma.suhttps://www.wikiskripta.eu/index.php?title=Angina_pectoris&diff=433628Angina pectoris2019-12-09T12:56:20Z<p>Emma.su: /* Stabilní AP */</p>
<hr />
<div>__TOC__<br />
[[Soubor:Blausen 0022 Angina.png|vpravo|300px|]]<br />
'''''Angina pectoris''''' (AP) je forma [[ischemická choroba srdeční|ischemické choroby srdeční]], projevující se svíravými bolestmi na hrudi, která nutí člověka ukončit fyzickou aktivitu.<br />
<br />
==Klinické projevy==<br />
Klinický syndrom je charakterizovaný záchvatovitou svíravou [[bolesti na hrudi|bolestí na hrudníku]], často vystřelující do krku a levé horní končetiny. Příčinou je '''přechodná ischemie''' [[myokard]]u, která vzniká v souvislosti s fyzickou aktivitou, emočním stresem či chladem. V důsledku '''aterosklerotického postižení''' nebo '''spazmu''' koronárních tepen vzniká v myokardu '''nepoměr''' mezi dodávkou a spotřebou kyslíku.<br />
<br />
Klinicky závažné je zúžení nad 75 %, které se v klidu nemusí projevit, protože v klidu jsou nároky svaloviny srdce na kyslík dostatečně zajištěny. Po ukončení zátěže a poklesu nároků myokardu na kyslík bolest na hrudi vymizí. Toto je jeden z rozdílů proti infarktu myokardu. Při infarktu myokardu bolest na hrudi trvá bez ohledu na fyzickou aktivitu.<br />
{{Podrobnosti|Infarkt myokardu (patologie)}}<br />
==Patofyziologie==<br />
[[Ateroskleróza|Aterosklerotické]] postižení [[Cievne zásobenie srdca|koronární tepny]] nebo spazmus koronární tepny (stenóza nad 70 %) a fyzická námaha, případně emoční stres nebo chlad způsobí nepoměr mezi dodávkou a spotřebou kyslíku. Důsledkem toho je ischemie myokardu.<br />
<br />
Mezi nejtěžší stenózy patří zúžení prvních centimetrů ''ramus interventricularis anterior'' (RIA), ''ramus circumflexus'' (RC) levé koronární tepny a zúžení v první a třetí třetině pravé koronární tepny.<br />
{{Podrobnosti|Ateroskleróza}}<br />
==Formy==<br />
===Stabilní AP===<br />
[[Soubor:Coronary arteries.png|náhled|vpravo|Schéma cévního zásobení srdce]]<br />
Stabilní ''angina pectoris'' je formou chronické [[Ischemická choroba srdeční|ischemické choroby srdeční]]. Jedná se o přechodnou ischemii myokardu klinicky se manifestující retrosternální bolestí. Vzniká při námaze a ustupuje v klidu (do 15 min.). Příčinou ischemie je nedostatečný přítok okysličené krve při zvýšené potřebě. Subendokardiální vrstva srdečního svalu trpí hypoxií. Obraz na EKG je deprese ST.<br />
===Nestabilní AP===<br />
[[Nestabilní angina pectoris|Nestabilní ''angina pectoris'']] je nově vzniklá AP nebo již existující AP, která se v posledních 30 dnech zhoršila. Vzniká i v klidu a má delší trvání. Příčinou je akutní změna plátu – ruptura sklerotického plátu a následná tvorba trombů.<br />
===Prinzmetalova AP===<br />
[[Prinzmetalova angina pectoris|''Prinzmetalova angina pectoris'']] je AP vznikající na podkladně spazmů epikardiálních koronárních tepen, kdy koronární spazmus vede k přechodnému uzávěru dané tepny. Vzniká v klidu a příčina spazmů není jasná. Ischemie postihuje transmurální část a na EKG sledujeme elevaci ST.<br />
<br />
===Smíšená AP===<br />
Smíšená AP vzniká na podkladě kombinace aterosklerotického zúžení a spazmu.<br />
<br />
===Koronární syndrom X===<br />
Pod diagnózu '''[[koronární syndrom X|koronárního syndromu X]]''' řadíme pacienty s námahovými [[stenokardie]]mi a ischémií myokardu dokumentovanou na [[elektrokardiografie|EKG]] nebo thaliové scintigrafii myokardu, u kterých koronarografické vyšetření neprokázalo stenózu, provokační testy koronárních spazmů byly negativní a po podání nitrátů nedošlo k ústupu bolesti.<br />
==Klasifikace==<br />
Ke klasifikaci závažnosti AP se používá čtyřstupňová klasifikace CCS podle Kanadské kardiologické společnosti (Canadian Cardiology Society), která je velmi podobná klasifikaci [[NYHA]] pro dušnost.<ref name="kardiocz">{{Citace<br />
| typ = článek<br />
| příjmení1 = Hradec<br />
| jméno1 = Jaromír<br />
| příjmení2 = Bultas<br />
| jméno2 = Jan<br />
| příjmení3 = Želízko<br />
| jméno3 = Michael<br />
| článek = Stabilní angina pectoris<br />
| časopis = Cor Vasa<br />
| rok = 2010<br />
| ročník = 9<br />
| číslo = 52<br />
| strany = 545<br />
| issn = 1803-7712<br />
| url = http://www.kardio-cz.cz/data/upload/Stabilni_angina_pectoris.pdf<br />
}}<br />
</ref><br />
{| class="wikitable"<br />
|-<br />
! colspan="2" |Klasifikace klinické závažnosti anginy pectoris podle CCS<ref name="kardiocz" /><br />
|-<br />
| style="width: 80px; " |Stupeň I||[[Stenokardie]] je vyvolána jen mimořádně velkou námahou.<br />
|-<br />
|Stupeň II||Stenokardie je vyvolána větší, ale v běžném životě obvyklou námahou, např. výstupem do vyššího než 2. podlaží, chůzí do kopce apod.<br />
|-<br />
|Stupeň III||Stenokardie je vyvolána již malou námahou, např. chůzí po rovině, výstupem do nižšího než 2. podlaží apod.<br />
|-<br />
|Stupeň IV||Stenokardie se objevuje při minimální zátěži nebo v klidu.<br />
|-<br />
| colspan="2" |CCS – Canadian Cardiology Society<br />
|}<br />
<br />
==Léčba a prevence==<br />
Odstranit vyvolávající příčinu, kterou je '''ateroskleróza''', snížit hodnotu '''cholesterolu''', léky proti srážení krve. K prevenci záchvatů můžeme zvolit léky, které tlumí bolest. Při záchvatu se používá nitroglycerin pod jazyk. Volbou může být lék zlepšující metabolismus srdce a léky snižující nároky na kyslík. V případě nutnosti je pacientovi zaveden [[Angioinvazivní léčba tepenných uzávěrů a stenóz#Stenty|stent]] nebo proveden kardiochirurgický výkon s vytvořením aortokoronálního [[bypass]]u.<br />
<noinclude><br />
==Odkazy==<br />
===Související články===<br />
<br />
*[[Léčba ischemické choroby srdeční]]<br />
*[[Stabilní angina pectoris]]<br />
*[[Ischemická choroba srdeční]]<br />
*[[Infarkt myokardu]]<br />
*[[Ischemická choroba srdeční|Chronická ICHS]]<br />
*[[Prinzmetalova angina pectoris]]<br />
*[[Koronární oběh a jeho zvláštnosti]]<br />
<br />
===Externí odkazy===<br />
<br />
*[https://www.youtube.com/watch?v=pvsAo0WA7V0 Angina pectoris - video na youtube.com]<br />
*[https://www.techmed.sk/nstemi-infarkt-myokardu-a-instabilna-angina-pectoris/ Angina pectoris a EKG (TECHmED)]<br />
<br />
===Zdroj===<br />
<br />
* {{Citace<br />
| typ = kniha<br />
| isbn = 978-80-246-1442-7<br />
| příjmení1 = Povýšil<br />
| jméno1 = Ctibor<br />
| příjmení2 = Šteiner<br />
| jméno2 = Ivo<br />
| kolektiv = ano<br />
| titul = Speciální patologie<br />
| vydání = 2<br />
| místo = Praha<br />
| vydavatel = Galén :&nbsp;Karolinum<br />
| rok = 2007<br />
| rozsah = 430<br />
}}<br />
<br />
* {{Citace<br />
|typ = web<br />
|příjmení1 = Pastor<br />
|jméno1 = Jan<br />
|název = Langenbeck's medical web page<br />
|rok = <br />
|citováno = 23.04.2010<br />
|url = https://langenbeck.webs.com/<br />
}}<br />
===Použitá literatura===<br />
<br />
* {{Citace<br />
| typ = kniha<br />
| isbn = 80-7262-106-8<br />
| příjmení1 = Hradec<br />
| jméno1 = Jaromír<br />
| příjmení2 = Spáčil<br />
| jméno2 = Jiří<br />
| kolektiv = ne<br />
| titul = Vnitřní lékařství.&nbsp;Svazek II,&nbsp;Kardiologie, angiologie<br />
| vydání = 1<br />
| místo = Praha<br />
| vydavatel = Galén :&nbsp;Karolinum<br />
| rok = c2001<br />
}}<br />
<br />
* {{Citace<br />
| typ = článek<br />
| příjmení1 = Miloš<br />
| jméno1 = Štejfa<br />
| článek = Stabilní angina pectoris<br />
| časopis = Kardiologické revue<br />
| url = http://www.kardiologickarevue.cz/pdf/kr_03_04_06.pdf<br />
| rok = 2003<br />
| ročník = -<br />
| svazek = 3<br />
| strany = 185-189<br />
| issn = 1212-4540<br />
}}<br />
<br />
* {{Citace<br />
| typ = kniha<br />
| isbn = 978-80-7387-423-0<br />
| příjmení1 = Češka<br />
| jméno1 = Richard<br />
| kolektiv = ano<br />
| titul = Interna<br />
| vydání = 1<br />
| místo = Praha<br />
| vydavatel = Triton<br />
| rok = 2010<br />
| rozsah = 855<br />
}}<br />
</noinclude><br />
<br />
[[Kategorie:Patologie]]<br />
[[Kategorie:Kardiologie]]<br />
[[Kategorie:Patofyziologie]]<br />
[[Kategorie:Vnitřní lékařství]]<br />
<references /></div>Emma.suhttps://www.wikiskripta.eu/index.php?title=L%C3%A9%C4%8Dba_ischemick%C3%A9_choroby_srde%C4%8Dn%C3%AD&diff=433625Léčba ischemické choroby srdeční2019-12-09T12:20:04Z<p>Emma.su: /* Blokátory aldosteronu */</p>
<hr />
<div>'''[[Ischemická choroba srdeční]]''' (ICHS) je skupina chorobných stavů, jimž je společná [[ischémie]] (tj. nepoměr mezi potřebou a dodávkou kyslíku).<br />
===Cíle léčby===<br />
Cílem léčby ICHS je především:<br />
<br />
*zlepšení kvality života, tedy ovlivnění symptomů nemoci;<br />
*zlepšení prognózy nemocného.<br />
<br />
===Strategie léčby===<br />
<br />
*Zastavení či zpomalení postupu [[ateroskleróza|aterogeneze]].<br />
*Optimalizace poměru spotřeby a přívodu kyslíku v [[srdce|myokardu]].<br />
*Zabránění uzávěru [[trombóza|trombem]].<br />
*Ovlivnění [[Rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění|rizikových faktorů]].<br />
<br />
===Základní léčiva===<br />
====Organické nitráty====<br />
Léky spadají do skupiny vazodilatátorů. '''Jsou to léky první volby při léčbě anginy pectoris'''. Nitráty se působením volných SH- skupin glutathionu mění na nitrosothiol, z něhož se pak v endoteliích uvolňuje '''oxid dusnatý''' (tzv. endoteliální relaxační faktor – EDRF), který vede k vazodilataci a inhibici adheze a agregace destiček (antitrombotický efekt). V aterosklerotických tepnách je produkce EDRF snížena, což vysvětluje příznivý vliv nitrátů vyplývající z uvolnění NO zejména v této lokalizaci.<br />
<br />
V koronárním řečišti působí nitráty vazodilataci zejména ateroskleroticky postižených cév v epikardiu. V systémovém řečišti navodí nitráty venodilataci s následným poklesem žilního návratu a poklesem metabolických nároků myokardu.<br />
[[Soubor:Atherosclerosis diagram.gif|náhled|250px|Tepna postižená aterosklerózou]]<br />
Velký praktický význam má fenomén '''tachyfylaxe'''. Podkladem snížení efektu je vyčerpání volných SH skupin nutných k tvorbě S-nitrosothiolu spojené s poklesem uvolnění NO. Proto se nitráty podávají ve vyšší dávce ráno, další dávka následuje v poledních nebo odpoledních hodinách. Nemá-li nemocný noční stenokardie, ponechává se noční interval bez nitrátů. Organismus tak má čas nasyntetizovat si ten den spotřebované látky obsahující SH- skupiny.<br />
<br />
'''Používají se''' při angině pectoris, němé ischemii myokardu, akutním infarktu myokardu, hypertenzní krizi a srdečním selhání.<br />
<br />
Z '''nežádoucích účinků''' je třeba uvést [[bolesti hlavy]], vznik [[ortostatická hypotenze|ortostatické hypotenze]].<br />
<br />
'''Kontraindikace''' nitrátů:''' [[hypotenze]], [[nitrolební hypertenze|zvýšení nitrolebního tlaku]], obstruktivní [[kardiomyopathie]], stenóza aorty, [[glaukom]].'''<br />
<br />
Nitráty jsou k dispozici v různých formách pro léčbu akutních záchvatů (i.v., sublinguální, spreje) či pro použití profylaktické (tablety s řízeným uvolněním udržující stabilní hladiny po dobu několika hodin, náplasti). Základní látky, které se používají:<br />
<br />
*'''''nitroglycerin''''',<br />
*'''''isosorbid dinitrát''''',<br />
*'''''isosorbit mononitrát''''' (má delší [[biologický poločas]], vzhledem k pomalejšímu nástupu účinku není vhodný k akutnímu užití).<br />
<br />
'''''Molsidomin''''' strukturou nepatří mezi nitráty, ale mechanizmus účinku je identický, navíc stimuluje fibrinolýzu. Od léčby nitráty a molsidominem lze očekávat zlepšení kvality života, ne však zlepšení prognózy onemocnění. Proto by měli být všichni pacienti, u nichž nejsou shledány důvody kontraindikace, léčeni také [[beta-blokátory]].<br />
<br />
====ACE-i/ARB====<br />
'''Inhibitory angiotensin-konvertujícího enzymu (ACE-i)''' a '''inhibitory receptoru angiotensinu II (ARB)''' se užívají pro:<br />
<br />
*snížení krevního tlaku<br />
*redukce celkové kardiovaskulární mortality<br />
<br />
Jako předpokládaný mechanismus účinku se udává zpomalení procesu remodelace myokardu po infarktu, kdy dochází k tvorbě post-infarktové jizvy. <ref>{{Citace<br />
| typ = kniha<br />
| příjmení1 = Herold<br />
| jméno1 = Gerd<br />
| titul = HEROLD's Internal Medicine (Second Edition) - Vol. 2<br />
| vydání = -<br />
| vydavatel = Lulu.com<br />
| rok = 2014<br />
| isbn = 9781291727340<br />
| rozsah = 432<br />
| strany = <br />
}}</ref><br />
<br />
====Beta–blokátory====<br />
Přinášejí úlevu od bolesti přibližně u 60 % nemocných a u více než 75 % redukují počet ischemických period. Výrazně zlepšují prognózu nemocných s ICHS a proto by měly být podány u všech nemocných, kteří nemají kontraindikaci.<br />
{{Podrobnosti|Kardioinhibitory}}<br />
====Blokátory vápníkového kanálu====<br />
Obecným účinkem je blokáda kalciového kanálu v hladké svalovině stěny cévní a v kontraktilních i vodivých buňkách myokardu. Důsledkem je: dilatace koronárních tepen v jejich průběhu epikardiálním, dilatace arteriol v systémovém řečišti, snížení kontraktility myokardu, snížení dráždivosti a vodivosti.<br />
Nevýhodou je, že dilatace koronárních artérií není omezena zejména na postižené (jako u nitrátů) ale postihuje i zdravé artérie, což může vést k redistribuci krevního proudu od ischemických oblastí (steal fenomén) a zhoršení ischemických obtíží. Proto je použití těchto látek omezeno na případy kdy je ICHS provázena periferním vazospastickým onemocněním nebo se jedná o tzv. '''[[prinzmetalova AP|Prinzmetalovou anginu pectoris]]''' (vznikající na základě spazmů jinak nepostižených koronárních artérií).<br />
{{Podrobnosti|Kardioinhibitory}}<br />
===Zabránění vzniku trombu===<br />
Největší zkušenosti jsou s léčbou '''[[Kyselina acetylsalicylová|kyselinou acetylsalicylovou]]'''. Blokuje cyklooxygenázu, a přerušuje tak tvorbu tromboxanu A2. Z ostatních antiagregancií jsou slibné výsledky publikovány při léčbě ticlopidinem.<br />
Vzhledem k poměrně vysoké ceně zůstává rezervován pro léčbu pacientů s intolerancí salicylátů. Ticlopidin zasahuje do agregace destiček indukované ADP, potencuje efekt kyseliny acetylsalicylové.<br />
<br />
====Blokátory aldosteronu====<br />
Jsou doporučovány u definované skupiny pacientů po infarktu:<br />
<br />
*nemají významnou renální dysfunkci<br />
*nemají hyperkalémii<br />
*dostávají terapeutickou dávku ACE-i a beta-blokátoru<br />
*ejekční frakce ≤ 40 %<br />
*mají diabetes nebo srdeční selhání <ref>{{Citace<br />
| typ = db<br />
| odpovědnost = Hennekens, Lopez-Sendon<br />
| url =https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-prevention-of-cardiovascular-disease-events-in-those-with-established-disease-secondary-prevention-or-at-high-risk?search=Overview%20of%20the%20prevention%20of%20cardiovascular%20disease%20events%20in%20those%20with%20established%20disease%20(secondary%20prevention)%20or%20at%20high%20risk&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1<br />
| název = Overview of the prevention of cardiovascular disease events in those with established disease (secondary prevention) or at high risk<br />
| datum_revize = 27.11.2018<br />
| citováno = 2019-03-16<br />
}}</ref><br />
<br />
====Antikoagulační a fibrinolytická terapie====<br />
U akutních forem ICHS.<br />
<br />
===Ovlivnění aterogeneze===<br />
Léčba [[hypolipidemika|hypolipidemiky]].<br />
<br />
===Léčba ICHS===<br />
====Stabilní – námahová angina pectoris====<br />
Základem je kombinace β-lytika, nitrátu a kyseliny acetylosalicylové.<br />
<br />
====Spastická forma AP====<br />
Základem jsou blokátory vápníkového kanálu.<br />
<br />
====Nestabilní [[angina pectoris]] a [[infarkt myokardu]]====<br />
Léčba všech pacientů by měla být zajištěna na kardiologických jednotkách intenzivní péče a není-li to možné pak na takových pracovištích nemocnice, kde je přístrojové a personální obsazení umožňující nepřetržitý monitoring vitálních funkcí a okamžitou úpravu medikace.<br />
<br />
=====Obvyklá péče=====<br />
<br />
*Klid na lůžku 24 hodin,<br />
*i.v. aplikace 5 % dextrózy, jako prevence dehydratace,<br />
*„lačnění“ po dobu 8 hodin (ustoupí-li bolest, lze podat lehké jídlo).<br />
<br />
=====Medikamentózní léčba=====<br />
<br />
#'''Analgetická terapie''' – ''morfin sulfát'' 2–5mg i.v. každých 30 minut do maximální dávky 15mg/h po dobu 3 hodin.<br />
#'''Fibrinolytická léčba''' – 200mg ''hydrokortisonu'', iniciální bolus ''streptokinázy'' po dobu 15 minut, pokračujeme kontinuální infuzí 1 mil. jednotek během 75minut. Následuje [[heparin]]izace (3–7dní), a poté (3–7 měsíční) antiagregační terapie.<br />
#'''Sedace''' ''oxazepamem''.<br />
#'''Kyslík''' maskou nebo nosní sondou 2–4 l/min.<br />
#Přípravky změkčující stolici.<br />
<br />
=====Specifická kardiologická medikace=====<br />
<br />
#Nitráty podané i.v. (redukce dávky poklesne-li systolický stav pod 100 mmHg).<br />
#β-blokátory – pokud nejsou kontraindikovány.<br />
<br />
<br />
<noinclude><br />
==Odkazy==<br />
===Související články===<br />
<br />
*[[Ischemická choroba srdeční]]<br />
*[[Cievne zásobenie srdca|Cévní zásobení myokardu]]<br />
*[[Chronická ischemická choroba dolních končetin]]<br />
*[[Infarkt myokardu]]<br />
*[[Bypass]]<br />
<br />
===Použitá literatura===<br />
<br />
* {{Citace<br />
| typ = web<br />
| příjmení1 = Martínková<br />
| jméno1 = Jiřina<br />
| příjmení2 = Mičuda<br />
| jméno2 = Stanislav<br />
| příjmení3 = Čermáková<br />
| jméno3 = Jolana<br />
| url = https://www.lfhk.cuni.cz/farmakol/predn/bak/kapitoly/ichs-bak.doc/<br />
| název = Vybrané kapitoly z klinické farmakologie pro bakalářské studium<br />
| podnázev = Terapie ICHS<br />
| rok = 2001<br />
| citováno = 2010-07-01<br />
}}<br />
<br />
</noinclude><br />
<br />
[[Kategorie:Vnitřní lékařství]]<br />
[[Kategorie:Kardiologie]]<br />
[[Kategorie:Farmakologie]]<br />
<references /></div>Emma.suhttps://www.wikiskripta.eu/index.php?title=Autismus&diff=432213Autismus2019-10-26T14:39:50Z<p>Emma.su: /* Genetické pozadí[1] */ typo</p>
<hr />
<div>Autismus je psychiatrické onemocnění způsobené abnormálním vývojem [[Centrální nervový systém|centrální nervové soustavy]]. Projevuje se neschopností vytvářet sociální vazby, komunikovat a dotvářet komunikaci mimikou, omezenými, stereotypními zájmy a neadekvátní reakcí na senzorické stimuly. Diagnóza autismu bývá nejčastěji stanovena ve věku 3 let.<br />
<br />
Pojem ''autismus'' zahrnuje klinicky heterogenní spektrum chorob, které se označuje jako '''poruchy autistického spektra (PAS)''', anglicky ''Autism spectrum disorders (ASD)''. V klasifikaci DSM-IV se ASD dělí na [[Aspergerův syndrom]], '''autistic disorder''' a '''PDD-NOS'''. V mezinárodní klasifikaci nemocí, ICD-10, používané v České republice, je autismus řazen mezi [[pervazivní vývojové poruchy]] (F84) a zahrnuje '''dětský autismus''' (F84.0) a '''atypický autismus''' (F84.1). Aspergerův syndrom není v ICD-10 přímo charakterizován jako autismus, přičemž od autismu je odlišen absencí řečového a kognitivního deficitu.<br />
<br />
==Symptomatologie==<br />
<br />
;Hlavní tři znaky:<br />
<br />
*'''Kvalitativní poruchy v reciproční, sociální interakci''' – Neschopnost „číst“ ostatní, jejich ignorace. Vyhýbání se očnímu kontaktu, nesnaží se ostatní potěšit, nebo s nimi nesdílí zájmy (např. nošení hraček rodičům, atd.). Doma upřednostňují samotu před společností.<br />
*'''Narušená komunikace''' – Nerozvíjí se reciproční komunikace řečí, gesty, mimikou. Malé autistické děti nejsou schopny použít upřeného pohledu ke komunikaci a přilákání rodičovské pozornosti. Neschopnost uchopit koncept věc jako pojem, příliš konkrétní chápání pojmů, neschopnost abstrakce („medvídek“ je vždy pojem pro jednu určitou hračku).<br />
*'''Úzké spektrum zájmů''' – Stereotypní aktivity (např. neustálé, umanuté stavění věže z kostek), nezájem o hračky, a naopak často zájem o technické předměty (šroubovák, vypínač). Bezfantazijní hry bez interakce s ostatními dětmi. Odpor k jakýmkoliv změnám, atd.<br />
<br />
;další znaky:<br />
<br />
*Hyper- nebo naopak hyposenzitivita ke zvukům a dotekům. (např. zvuk vysavače může působit extrémní nepohodlí, proti tomu některé velmi bolestivé podněty mohou být ignorovány.)<br />
*Zvláštní návyky ohledně jídla, jako např. hranolky jí jedině od McDonald's.<br />
*Abnormální spánkové vzorce.<br />
*Sebezraňující sklony v chování.<br />
*Narušený motorický vývoj.<br />
*Neschopnost vyhodnotit nebezpečí<br />
*50–70 % autistických dětí je v nonverbálních [[IQ]] testech identifikováno jako zaostalých.<br />
*U 25 % se rozvine [[epilepsie]].<br />
<br />
==Etiologie a patogeneze==<br />
[[Soubor:Autismbrain_cs.png|vpravo|400px|náhled|Oblasti mozku, jejichž dysfunkce může vést k autismu]]<br />
===Genetické pozadí<ref name="theo"><br />
{{Citace<br />
| typ = článek<br />
| příjmení1 = Schroeder<br />
| jméno1 = Jessica H<br />
| kolektiv = ano<br />
| článek = The neurobiology of autism: Theoretical applications<br />
| časopis = Research in Autism Spectrum Disorders<br />
| rok = 2010<br />
| číslo = 4<br />
| svazek = 4<br />
| strany = 555-564 <br />
| doi = 10.1016/j.cnr.2006.06.002<br />
| issn = ISSN-1750-9467<br />
}}</ref>===<br />
<br />
Autismus je [[Multifaktoriální dědičnost|polygenní]] onemocnění zahrnující [[gen]]y na [[chromozom]]ech 1, 2, 4, 7, 13, 15 a 16, např. FOXP2 (transkripční faktor exprimovaný ve vyvíjejícím se i dospělém mozku, dále také v plicích a střevech, je klíčový pro rozvoj řečových a jazykových oblastí v [[embryogeneze|embryogenezi]]), RELN (migrace neuronů v embryogenezi), HOXA1 (homeboxový gen, důležitý pro organizaci v předozadní ose [[rhombencephalon|rhombencephala]]) a geny pro podjednotky [[GABA]] receptorů (GABRB3, GABRA5, GABRG3)<ref><br />
{{Citace<br />
| typ = článek<br />
| příjmení1 = Fatemi<br />
| jméno1 = S Hossein<br />
| příjmení2 = Folsom<br />
| jméno2 = Timothy D<br />
| příjmení3 = Reutiman<br />
| jméno3 = Teri J<br />
| kolektiv = ano<br />
| článek = Expression of GABA(B) receptors is altered in brains of subjects with autism<br />
| časopis = Cerebellum<br />
| rok = 2009<br />
| číslo = 1<br />
| svazek = 8<br />
| strany = 64-9<br />
| url = https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2732344/?tool=pubmed<br />
| issn = 1473-4222 (print), 1473-4230<br />
}}</ref>, a jiné.<br />
<br />
===Vliv prostředí===<br />
Diskutuje se o vlivu alkoholu, [[thalidomid]]u a expozice viru [[zarděnky|rubeolla]] v prenatálním vývoji před 30. gestačním týdnem. Dřívější hypotéza „chladné matky“ se nepotvrdila.<br />
<br />
===Narušený vývoj drah [[mozkový kmen|kmen]]-mozeček a temporofrontálních===<br />
Zdá se, že v patogenezi autismu má význam [[mozeček]], [[Lobus frontalis|frontální]] a [[lobus temporalis|temporální kůra]], [[bazální ganglia]] a další. Některé studie poukazují na fakt, že výzkum, který se ubíral směrem k jednotlivým strukturám mozku přináší zatím spíš nejednoznačné výsledky, a je proto lepší nahlížet na autismus jako na problém konektivity.<br />
===Narušené mozkové okruhy<ref name="theo" />===<br />
Jsou uvažovány tři zásadní mozkové okruhy, jejichž dysfunkce může vést k autismu. Jednak je to tzv. '''WCC (weak central coherence model)''', v němž je diskrepance mezi lokálním a globálním zpracováním dat. Autisté nezvládají používat kontext situace, aby jim pomohl lépe pochopit prostředí.<br />
<br />
V druhém případě jde o '''Theory of mind''', který je klíčový v tzv. mentalizaci, tedy odhadování myšlenkových procesů ostatních lidí, což umožňuje integraci jedince do společnosti. U autistů je sociální kognice narušena, a tak nedovedou číst emoce ostatních ani vlastní.<br />
<br />
Třetím systémem je systém zrcadlových [[neuron]]ů, který je aktivován, když pokusný objekt sleduje určitou činnost. Zrcadlové neurony jsou zřejmě nezbytné pro mimoslovní sdělení, jeho zakódování a rozkódování. Není bez zajímavosti, že [[mozeček]] a frontální kortex hrají svou úlohu ve všech třech zmíněných systémech.<br />
<br />
===Role mozečku<ref name="crbl"><br />
{{Citace<br />
| typ = článek<br />
| příjmení1 = Allen<br />
| jméno1 = Greg<br />
| článek = Cerebellar contributions to autism spectrum disorders<br />
| časopis = Clinical Neuroscience Research<br />
| rok = 2006<br />
| číslo = 3<br />
| svazek = 6<br />
| strany = 195-207<br />
| issn = 1566-2772<br />
| doi = 10.1016/j.cnr.2006.06.002<br />
}}<br />
</ref>===<br />
O zapojení mozečku v jednotlivých okruzích je pojednáno výše. Pozornost se zde upíná k mozečkové kůře, zejména Purkyňovým buňkám. [[Nukleární magnetická rezonance|Magneticko rezonanční spektroskopií]] byl zjištěn úbytek ''N-Acetyl-Aspartátu'' v mozečkové kůře, což odpovídá redukci počtu Purkyňových buněk zjištěnou v sekčních studiích. Byly zjištěny snížené hladiny ''Bcl-2'' (inhibitor [[apoptóza|apoptózy]]), Reelin proteinu (kódovaný genem RELN, viz výše), ''NCAM'' (neural cell adhesion molecule) a ''NT3'', proti tomu byly zvýšeny hladiny [[VIP]], NT4/5, BDNF a [[CGRP]]. Snížená hustota Purkyňových buněk je zřejmě klíčová k dalšímu rozvoji autismu. Nejčastěji postiženými částmi mozečku jsou verminní tuber a pyramis (VI a VII), naproti tomu vzácné bývá postižení lobulů I-V, což je v souladu s odlišným vývojem těchto částí mozečku. Postižení tuberu a pyramis je zřetelnější u nízkofunkčního autismu, zatímco u vysokofunkčního nemusí být vyjádřeno. Přes to všechno však nelze zcela jednoznačně vztahovat k sobě [[IQ]] a morfologii mozečku, třebaže cerebellum má v patofyziologii autismu jednu z klíčových úloh. Menší objem mozečku je v inverzní spojitosti s velikostí frontálního laloku, z výzkumů uskutečněných v poslední době se zdá, že mozečková dysfunkce předchází postižení frontálních laloků.<br />
<br />
===[[Lobus frontalis|Frontální lalok]]===<br />
Některé oblasti frontálních laloků mají vztah k autismu. Aktivita v pars opercularis je nepřímo úměrná tíži postižení. Lze soudit, že narušený systém zrcadlových neuronů je jednou z příčin autistického „uvěznění ve vlastním světě.“ Uvádí se souvislosti s (expresivně) řečovými funkcemi. Další oblasti frontálního laloku uvažované u autismu: gyrus frontalis inferior a další.<br />
===Ostatní struktury===<br />
[[lobus temporalis|Temporální lalok]], [[amygdala]], [[bazální ganglia]], [[insula]], gyrus fusiformis, [[hippocampus]], atd.<ref><br />
{{Citace<br />
| typ = článek<br />
| příjmení1 = Stigler<br />
| jméno1 = Kimberly A<br />
| příjmení2 = McDonald<br />
| jméno2 = Brenna C<br />
| příjmení3 = Anand<br />
| jméno3 = Amit<br />
| kolektiv = ano<br />
| článek = Structural and functional magnetic resonance imaging of autism spectrum disorders<br />
| časopis = Brain Res<br />
| rok = 2011<br />
| číslo = -<br />
| svazek = -<br />
| strany = -<br />
| url = https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21130750<br />
| issn = 0006-8993 (print), 1872-6240<br />
| doi = 10.1016/j.brainres.2010.11.076<br />
}}<br />
<br />
</ref><br />
<br />
<noinclude><br />
<br />
==Odkazy==<br />
===Související články===<br />
<br />
*[[Aspergerův syndrom]]<br />
<br />
===Externí odkazy===<br />
<br />
*[[wikipedia:cs:Autismus|Autismus (česká wikipedie)]]<br />
*[[wikipedia:en:Autism|Autism (anglická wikipedie)]]<br />
<br />
*[https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1442/ Autism Spectrum Disorders]<br />
*[https://www.genecards.org/cgi-bin/carddisp.pl?gene=FOXP2&search=FOXP2 GeneCards – FOXP2]<br />
*[https://www.genecards.org/cgi-bin/carddisp.pl?gene=RELN&search=RELN GeneCards – RELN]<br />
<br />
===Reference===<br />
<br />
<references /><br />
===Použitá literatura===<br />
<br />
* {{Citace<br />
| typ = kniha<br />
| příjmení1 = Raboch<br />
| jméno1 = Jiří<br />
| příjmení2 = Zvolský<br />
| jméno2 = Petr<br />
| kolektiv = ano<br />
| titul = Psychiatrie<br />
| vydání = první<br />
| vydavatel = Galén<br />
| rok = 2001<br />
| isbn = 80-7262-140-8<br />
}}<br />
<br />
</noinclude><br />
<br />
[[Kategorie:Psychiatrie]]<br />
[[Kategorie:Pediatrie]]</div>Emma.suhttps://www.wikiskripta.eu/index.php?title=Vrozen%C3%A9_v%C3%BDvojov%C3%A9_vady_novorozence_vy%C5%BEaduj%C3%ADc%C3%AD_urgentn%C3%AD_%C5%99e%C5%A1en%C3%AD&diff=432147Vrozené vývojové vady novorozence vyžadující urgentní řešení2019-10-24T18:52:57Z<p>Emma.su: /* Atrézie jícnu */</p>
<hr />
<div>Mezi hlavní urgentní [[vrozené vývojové vady]] (VVV) patří:<br />
<br />
*[[vrozená brániční kýla]]<br />
*[[atrézie jícnu]]<br />
*[[defekty v břišní stěně]] (omfalokéla a gastroschíza)<br />
*[[rozštěpy neurální trubice]]<br />
*[[kritické vrozené srdeční vady]] a další.<br />
<br />
==Brániční hernie==<br />
{{Podrobnosti|Vrozená brániční kýla}}<br />
Prevalence vzniku brániční kýly je 1:2000–4000. Mortalita tvoří 25,9 %. Z bráničních hernií pochází až 80 % všech vrozených plicních anomálií. V 95 % je kýla levostranná, tzv. Bochdalekova hernie a nachází se lumbosakrálně vlevo <ref name="muntau">{{Citace |typ = kniha|příjmení1 = Muntau|jméno1 = Ania Carolina|kolektiv = ne|titul = Pediatrie|vydání = 4|místo = Praha|vydavatel = Grada|rok = 2009|strany = 17|isbn = 978-80-247-2525-3}}</ref>, ve zbylých 5 % je pravostranná, tzv. Morgagniho hernie a nachází se sternokostálně vpravo. <ref name="muntau" /><br />
Brániční hernie není kryta kýlním vakem, tudíž se nazývá nepravá [[hernie]]. Defekt v [[Bránice|bránici]] může být malý nebo může chybět i celá.<br />
Hernie může obsahovat část [[Tenké střevo|tenkého]] i [[Tlusté střevo|tlustého střeva]], [[žaludek]], někdy [[játra]], [[Slezina|slezinu]] nebo i [[Ledviny|ledvinu]]. <br />
<br />
'''Klinický obraz''' <br />
<br />
Hned po narození se rozvíjí těžký [[Syndrom dechové tísně (pediatrie)|syndrom dechové tísně]] ([[dušnost]], [[cyanóza]], [[tachykardie]]), [[dyspnoe]] ustupuje ve zvýšené poloze. Srdce se přesunuje na zdravou stranu, místo ozev se tedy může měnit, což se nazývá '''stěhování ozev''', tzv. ''Peterův příznak''. Dýchání bývá slabé, na straně hernie je na hrudníku bubínkový poklep. Na hrudníku je možno slyšet škroukání, avšak břicho je propadlé. Pro přežití je důležité prvních kritických 72&nbsp;hod. po narození, po tomto období se nemoc projevuje chronickými respiračními a GIT obtížemi. <br />
<br />
Jako '''diagnóza''' se uvádí dušnost, cyanóza, [[dextrokardie]]. Nativní rtg potvrdí diagnózu. V břiše chybí vzdušná náplň střev, mediastinum je posunuto, v levé části hrudníku lze vidět kruhovitá projasnění připomínající kličky střev, které mají tvar pečetního prstenu. Možná je i prenatální diagnostika – UZ, polyhydramnion.<br />
<br />
'''Terapie''': před operací intubace, žaludeční sonda k odsátí obsahu žaludku (prevence aspirace). Pacienta polohujeme na postiženou stranu a zvýšíme jeho horní část těla. Inhalace [[surfaktant]]u, inhalace NO (vyvolá vazodilataci - snížení plicní hypertenze). Poté chirurgická repozice orgánů do břišní dutiny. Překrytí defektu bránice je urgentní a život zachraňující výkon.<br />
<br />
==Atrézie jícnu==<br />
{{Podrobnosti|Atrézie jícnu}}<br />
[[Prevalence]] atrézie jícnu je 1:3000–4000. [[Mortalita]] je 17 %. U 85 % pacientů se objevuje tracheoezofageální píštěl, až u 50 % pacientů další anomálie. Jícnové atrézie se klasifikují podle Vogta – nejčastější typ je tzv. Vogt 3B (86%) - nález dolní ezofagotracheální píštěle s horním slepým vakem. '''VACTER syndrom''' (Vertebral defect, Anal atresia, Congenital heart disease, TracheoEsofageal fistula, Renal + radial limb defect)<br />
<br />
Mezi '''příznaky''' patří [[polyhydramnion]], slinění, epizody kašle, dávení, [[cyanóza|cyanózy]] a distenze břicha. Jako průkaz se provádí [[rtg]] s vodným kontrastem. Léčba se provádí operativně uzavřením tracheoezofageální píštěle co nejdříve po porodu, protože jinak hrozí nebezpečí vzniku aspirace<ref name="muntau">{{Citace |typ = kniha|příjmení1 = Muntau|jméno1 = Ania Carolina|kolektiv = ne|titul = Pediatrie|vydání = 4|místo = Praha|vydavatel = Grada|rok = 2009|strany = 365|isbn = 978-80-247-2525-3}}</ref>, na operaci musí mít pacient určitou hmotnost, nedonošence indikujeme k parenterální výživě, až poté přichází operace.<br />
<br />
==Atrézie a kritická stenóza duodena==<br />
{{Podrobnosti|Atrézie a stenózy tenkého střeva}}<br />
Prevalence atrézie a stenózy duodena je 1:6000. Mortalita je 4,8 %. V 70 % dochází i k jiným anomáliím, ve 30 % je spojen s [[Downův syndrom|Downovým syndromem]]. Mezi '''příznaky''' patří polyhydramnion, zvracení v prvních 24&nbsp;hodinách, v 90 % zvratky obsahují biliární příměs. Onemocnění se prokazuje prenatálně UZ, postnatálně nativním rtg ve visu, který ukazuje typický obraz dvou hladin<ref name="muntau" />. '''Terapie''' chirurgická - duodenoduodenální anastomózou.<ref name="muntau" /><br />
<br />
==Atrézie a stenózy jejuna a ilea==<br />
{{Podrobnosti|Atrézie a stenózy tenkého střeva}}<br />
Prevalence atrézií a stenóz jejuna a ilea je 1:1000–10 000. Mortalita je okolo 3,8 %. <br />
'''Klinický obraz''': prenatálně – polyhydramnion, postnatálně – v prvních 36 hodinách rozvoj klinického obrazu středně vysokého ileu. Nastává zvracení s příměsí žluče, břicho je vzedmuté a objevuje se dušnost z důvodů vysokého stavu bránice, neodchází [[smolka]], rozvíjí se dehydratace s hypochloremií a pacient ubývá na váze.<ref name="muntau" /><br />
<br />
Existují čtyři typy atrézií:<br />
<br />
*typ I – prostá atrézie, membrána v kontinuitě se [[Stavba trávicí trubice|střevní stěnou]]<br />
*typ II – prostá atrézie, diskontinuita membrány se střevní stěnou, redukce délky střeva<br />
*typ III – mnohočetné atrézie<br />
*typ IV – „apple peel“ deformita, chybí mezenterium, redukce celkové délky střeva<br />
<br />
Diagnostikují se prenatálně. Na UZ je patrná dilatace střevních kliček, postnatálně se provádí nativní RTG břicha ve visu. Atrézie nebo stenózy se odstraňují chirurgicky. Odstraňuje se atretický nebo stenotický úsek střeva a provádí se end-to-end anastomóza.<ref name="muntau" /><br />
<br />
==Atrézie anu a rekta==<br />
{{Podrobnosti|Anální a rektální atrézie}}<br />
'''Anální a rektální atrézie''' jsou vrozené uzávěry či zúžení distální části střeva, které vznikají v důsledku neoodělení dolního střeva od ventrálně uloženého urogenitálního systému během [[Vývoj trávícího ústrojí|embryonálního vývoje]].<br />
Často bývají spojeny s dalšími [[vrozené vývojové vady|vrozenými vývojovými vadami]] (VVV), jako jsou [[atrézie jícnu]], VVV urogenitálního systému, lumbální a sakrální pateře.<br />
<br />
Výskyt je 1:1500<ref name="muntau" /> a rozlišují se 2 formy:<br />
<br />
*'''''vysoká atrézie''''' – slepý konec je nad musculus levator ani (40 % případů);<br />
*'''''nízká atrézie''''' – slepý konec je pod musculus levator ani (60 % případů).<ref name="muntau" /><br />
<br />
==Defekty v břišní stěně==<br />
[[Soubor:Omfalokela a gastroschisis.png|thumb|200px|OMFALOKÉLA A GASTROSCHISIS]]<br />
Prevalence defektů břišní stěny je 1:6000–8000. Rozlišujeme tzv. '''laparoschisis''', která má mortalitu 17,6% a je to defekt břišní stěny, zpravidla vpravo od pupku. Dochází k eventraci nekrytých nitrobřišních orgánů. Dalším defektem je '''omphalokéla''', která má mortalitu 22,2% a je to herniace nitrobřišních orgánů do kýlního vaku. Tato hernie je původem fyziologickou hernií při vývoji středního střeva, která se důsledkem vývojové vady nevrátila zpět do dutiny břišní. U 50 % pacientů nastávají i jiné anomálie, často jsou to [[Chromozomální abnormality|chromosomální]] aberace. <br />
'''Syndrom dolní střední čáry''' zahrnuje vezikointestinální fisuru, atrezii anu, agenezi kolon, extrofii měchýře a '''syndrom horní střední čáry''' zahrnuje VSV, vady bránice a sterna.<br />
<br />
!! transport novorozence s vrozenou vadou GIT je nutný se zavedenou otevřenou žaludeční sondou !!<br />
<br />
==Kritické vrozené srdeční vady==<br />
{{Podrobnosti|Kritické vrozené srdeční vady}}<br />
Kritické vrozené srdeční vady jsou ty, které vyžadují akutní intenzivní péči. Prevalence těchto vad je 2–3/1000, což je okolo 19 % novorozenců s porodní hmotností pod 2500&nbsp;g. U nedonošenců se objevuje hlavně [[otevřená Botallova dučej]] (PDA), [[koarktace aorty]] (COA), [[defekt komorového septa]] (VSD). U donošenců je to pak [[transpozice velkých cév|transpozice velkých tepen]] (TGA).<br />
<br />
'''Manifestace''' kritické [[vrozené srdeční vady]] (VSV) je [[cyanóza]] a [[srdeční selhání (pediatrie)|srdeční selhání]].<br />
<br />
*hypoxemie → plicní vazokonstrikce → vzestup plicní cévní rezistence → pokles plicního průtoku → vzestup P-L zkratů, FOA, PDA → vzestup žilní příměsi → hypoxemie, … (''circulus vitiosus'')<br />
<br />
===Cyanotické kritické VSV===<br />
<br />
*5 T: truncus arteriosus, trikuspidání atrézie ([[stenóza plicnice|stenóza]], atrézie plicnice), [[Fallotova tetralogie]], [[transpozice velkých cév|transpozice velkých tepen]] (TGA), totální anomální návrat plicních žil<br />
<br />
Nejčastější kritická VSV je TGA, která je v 50 % izolovaná a v 50 % spojena s jinou vadou.<br />
<br />
===Srdeční vady, kde je hlavním projevem srdeční selhání===<br />
<br />
*COA ([[koarktace aorty]]), IAA (interupce aortálního oblouku), AS ([[aortální stenóza]]), TGA ([[transpozice velkých cév]]), VSD (významný [[defekt komorového septa]]), PDA ([[otevřená Botallova dučej]])<br />
<br />
===Duktus dependentní VSV===<br />
<br />
*PS/PD, AS, COA, IAA<br />
<br />
U ductus dependentních vývojových srdečních vas je důležité nechat otevřený ductus nebo ho znovu otevřít. Terapie: '''PGE 1''' 0,01–0,05&nbsp;µg/kg/min i.v. kontinuálně (Alprostan); NÚ: hypoventilace, apnoe, febrilie, průjem<br />
<br />
==Odkazy==<br />
===Reference===<br />
<references /><br />
===Zdroj===<br />
<br />
* {{Citace|typ = web|příjmení1 = Beneš|jméno1 = Jiří|název = Studijní materiály|rok = |citováno = 2010|url = http://jirben.wz.cz}}<br />
===Literatura===<br />
<br />
* {{Citace|typ = kniha|příjmení1 = Hrodek|jméno1 = Otto|příjmení2 = Vavřinec|jméno2 = Jan|kolektiv = ano|titul = Pediatrie|vydání = 1|místo = Praha|vydavatel = Galén|rok = 2002|strany = |isbn = 80-7262-178-5}}<br />
<br />
* {{Citace|typ = kniha|příjmení1 = Šašinka|jméno1 = Miroslav|příjmení2 = Šagát|jméno2 = Tibor|příjmení3 = Kovács|jméno3 = László|kolektiv = ano|titul = Pediatria|vydání = 2 |místo = Bratislava|vydavatel = Herba |rok = 2007 |strany = |isbn = 978-80-89171-49-1}}<br />
<br />
{{Pahýl}}<br />
<br />
[[Kategorie:Pediatrie]]<br />
[[Kategorie:Neonatologie]]<br />
[[Kategorie:Chirurgie]]</div>Emma.suhttps://www.wikiskripta.eu/index.php?title=Vrozen%C3%A9_v%C3%BDvojov%C3%A9_vady_novorozence_vy%C5%BEaduj%C3%ADc%C3%AD_urgentn%C3%AD_%C5%99e%C5%A1en%C3%AD&diff=432146Vrozené vývojové vady novorozence vyžadující urgentní řešení2019-10-24T18:44:52Z<p>Emma.su: /* Brániční hernie */</p>
<hr />
<div>Mezi hlavní urgentní [[vrozené vývojové vady]] (VVV) patří:<br />
<br />
*[[vrozená brániční kýla]]<br />
*[[atrézie jícnu]]<br />
*[[defekty v břišní stěně]] (omfalokéla a gastroschíza)<br />
*[[rozštěpy neurální trubice]]<br />
*[[kritické vrozené srdeční vady]] a další.<br />
<br />
==Brániční hernie==<br />
{{Podrobnosti|Vrozená brániční kýla}}<br />
Prevalence vzniku brániční kýly je 1:2000–4000. Mortalita tvoří 25,9 %. Z bráničních hernií pochází až 80 % všech vrozených plicních anomálií. V 95 % je kýla levostranná, tzv. Bochdalekova hernie a nachází se lumbosakrálně vlevo <ref name="muntau">{{Citace |typ = kniha|příjmení1 = Muntau|jméno1 = Ania Carolina|kolektiv = ne|titul = Pediatrie|vydání = 4|místo = Praha|vydavatel = Grada|rok = 2009|strany = 17|isbn = 978-80-247-2525-3}}</ref>, ve zbylých 5 % je pravostranná, tzv. Morgagniho hernie a nachází se sternokostálně vpravo. <ref name="muntau" /><br />
Brániční hernie není kryta kýlním vakem, tudíž se nazývá nepravá [[hernie]]. Defekt v [[Bránice|bránici]] může být malý nebo může chybět i celá.<br />
Hernie může obsahovat část [[Tenké střevo|tenkého]] i [[Tlusté střevo|tlustého střeva]], [[žaludek]], někdy [[játra]], [[Slezina|slezinu]] nebo i [[Ledviny|ledvinu]]. <br />
<br />
'''Klinický obraz''' <br />
<br />
Hned po narození se rozvíjí těžký [[Syndrom dechové tísně (pediatrie)|syndrom dechové tísně]] ([[dušnost]], [[cyanóza]], [[tachykardie]]), [[dyspnoe]] ustupuje ve zvýšené poloze. Srdce se přesunuje na zdravou stranu, místo ozev se tedy může měnit, což se nazývá '''stěhování ozev''', tzv. ''Peterův příznak''. Dýchání bývá slabé, na straně hernie je na hrudníku bubínkový poklep. Na hrudníku je možno slyšet škroukání, avšak břicho je propadlé. Pro přežití je důležité prvních kritických 72&nbsp;hod. po narození, po tomto období se nemoc projevuje chronickými respiračními a GIT obtížemi. <br />
<br />
Jako '''diagnóza''' se uvádí dušnost, cyanóza, [[dextrokardie]]. Nativní rtg potvrdí diagnózu. V břiše chybí vzdušná náplň střev, mediastinum je posunuto, v levé části hrudníku lze vidět kruhovitá projasnění připomínající kličky střev, které mají tvar pečetního prstenu. Možná je i prenatální diagnostika – UZ, polyhydramnion.<br />
<br />
'''Terapie''': před operací intubace, žaludeční sonda k odsátí obsahu žaludku (prevence aspirace). Pacienta polohujeme na postiženou stranu a zvýšíme jeho horní část těla. Inhalace [[surfaktant]]u, inhalace NO (vyvolá vazodilataci - snížení plicní hypertenze). Poté chirurgická repozice orgánů do břišní dutiny. Překrytí defektu bránice je urgentní a život zachraňující výkon.<br />
<br />
==Atrézie jícnu==<br />
{{Podrobnosti|Atrézie jícnu}}<br />
[[Prevalence]] atrézie jícnu je 1:3000–4000. [[Mortalita]] je 17 %. U 85 % pacientů se objevuje tracheoezofageální píštěl, až u 50 % pacientů další anomálie. Jícnové atrézie se klasifikují podle Vogta – nejčastější typ je tzv. Vogt 3B (86%) - nález dolní ezofagotracheální píštěle s horním slepý vakem. '''VACTER syndrom''' (Vertebral defect, Anal atresia, Congenital heart disease, TracheoEsofageal fistula, Renal + radial limb defect)<br />
<br />
Mezi '''příznaky''' patří [[polyhydramnion]], slinění, epizody kašle, dávení, [[cyanóza|cyanózy]] a distenze břicha. Jako průkaz se provádí [[rtg]] s vodným kontrastem. Léčba se provádí operativně uzavření tracheoezofageální píštěle co nejdříve po porodu, protože jinak hrozí nebezpečí vzniku aspirace<ref name="muntau">{{Citace |typ = kniha|příjmení1 = Muntau|jméno1 = Ania Carolina|kolektiv = ne|titul = Pediatrie|vydání = 4|místo = Praha|vydavatel = Grada|rok = 2009|strany = 365|isbn = 978-80-247-2525-3}}</ref>, na operaci musí mít pacient určitou hmotnost, nedonošence indikujeme k parenterální výživě, poté až přichází operace.<br />
<br />
==Atrézie a kritická stenóza duodena==<br />
{{Podrobnosti|Atrézie a stenózy tenkého střeva}}<br />
Prevalence atrézie a stenózy duodena je 1:6000. Mortalita je 4,8 %. V 70 % dochází i k jiným anomáliím, ve 30 % nastává [[Downův syndrom]]. Mezi '''příznaky''' patří polyhydramnion, zvracení v prvních 24&nbsp;hodinách, v 90 % zvratky obsahují biliární příměs. Onemocnění se prokazuje prenatálně [[UZ]], postnatálně nativní rtg ve visu, který ukazuje typický obraz dvou hladin<ref name="muntau" />. K '''léčbě''' dochází chirurgicky, a to duodenoduodenální anastomózou.<ref name="muntau" /><br />
<br />
==Atrézie a stenózy jejuna a ilea==<br />
{{Podrobnosti|Atrézie a stenózy tenkého střeva}}<br />
Prevalence atrézií a stenóz jejuna a ilea je 1:1000–10 000. Mortalita je okolo 3,8 %. <br />
'''Klinický obraz''': prenatálně – polyhydramnion, postnatálně – v prvních 36 hodinách rozvoj klinického obrazu středně vysokého ileu. Nastává zvracení s příměsí žluče, břicho je vzedmuté a objevuje se dušnost z důvodů vysokého stavu bránice, neodchází [[smolka]], rozvíjí se dehydratace s hypochloremií a pacient ubývá na váze.<ref name="muntau" /><br />
<br />
Existují čtyři typy atrézií:<br />
<br />
*typ I – prostá atrézie, membrána v kontinuitě se [[Stavba trávicí trubice|střevní stěnou]]<br />
*typ II – prostá atrézie, diskontinuita membrány se střevní stěnou, redukce délky střeva<br />
*typ III – mnohočetné atrézie<br />
*typ IV – „apple peel“ deformita, chybí mezenterium, redukce celkové délky střeva<br />
<br />
Diagnostikují se prenatálně. Na UZ je patrná dilatace střevních kliček, postnatálně se provádí nativní RTG břicha ve visu. Atrézie nebo stenózy se odstraňují chirurgicky. Odstraňuje se atretický nebo stenotický úsek střeva a provádí se end-to-end anastomóza.<ref name="muntau" /><br />
<br />
==Atrézie anu a rekta==<br />
{{Podrobnosti|Anální a rektální atrézie}}<br />
'''Anální a rektální atrézie''' jsou vrozené uzávěry či zúžení distální části střeva, které vznikají v důsledku neoodělení dolního střeva od ventrálně uloženého urogenitálního systému během [[Vývoj trávícího ústrojí|embryonálního vývoje]].<br />
Často bývají spojeny s dalšími [[vrozené vývojové vady|vrozenými vývojovými vadami]] (VVV), jako jsou [[atrézie jícnu]], VVV urogenitálního systému, lumbální a sakrální pateře.<br />
<br />
Výskyt je 1:1500<ref name="muntau" /> a rozlišují se 2 formy:<br />
<br />
*'''''vysoká atrézie''''' – slepý konec je nad musculus levator ani (40 % případů);<br />
*'''''nízká atrézie''''' – slepý konec je pod musculus levator ani (60 % případů).<ref name="muntau" /><br />
<br />
==Defekty v břišní stěně==<br />
[[Soubor:Omfalokela a gastroschisis.png|thumb|200px|OMFALOKÉLA A GASTROSCHISIS]]<br />
Prevalencedefektů břišní stěny je 1:6000–8000. Rozlišujeme tzv. '''laparoschisis''', která má mortalitu 17,6% a je to defekt břišní stěny, zpravidla vpravo od pupku. Dochází k eventraci nekrytých nitrobřišních orgánů. Dalším defektem je '''omphalokéla''', která má mortalitu 22,2% a je to herniace nitrobřišních orgánů do kýlního vaku. Tato hernie je původem fyziologickou hernií při vývoji středního střeva, která se důsledkem vývojové vady nevrátila zpět do dutiny břišní. U 50 % pacientů nastávají i jiné anomálie, často jsou to [[Chromozomální abnormality|chromosomální]]. <br />
'''Syndrom dolní střední čáry''' zahrnuje vezikointestinální fisura, atrezie anu, ageneze kolon, extrofie měchýře a '''syndrom horní střední čáry''' zahrnuje VSV, vady bránice a sterna.<br />
<br />
!! transport novorozence s vrozenou vadou GIT je nutný se zavedenou otevřenou žaludeční sondou !!<br />
<br />
==Kritické vrozené srdeční vady==<br />
{{Podrobnosti|Kritické vrozené srdeční vady}}<br />
Kritické vrozené srdeční vady jsou ty, které vyžadují akutní intenzivní péči. Prevalence těchto vad je 2–3/1000, což je okolo 19 % novorozenců s porodní hmotností pod 2500&nbsp;g. U nedonošenců se objevuje hlavně [[otevřená Botallova dučej]] (PDA), [[koarktace aorty]] (COA), [[defekt komorového septa]] (VSD). U donošenců je to pak [[transpozice velkých cév|transpozice velkých tepen]] (TGA).<br />
<br />
'''Manifestace''' kritické [[vrozené srdeční vady]] (VSV) je [[cyanóza]] a [[srdeční selhání (pediatrie)|srdeční selhání]].<br />
<br />
*hypoxemie → plicní vazokonstrikce → vzestup plicní cévní rezistence → pokles plicního průtoku → vzestup P-L zkratů, FOA, PDA → vzestup žilní příměsi → hypoxemie, … (''circulus vitiosus'')<br />
<br />
===Cyanotické kritické VSV===<br />
<br />
*5 T: truncus arteriosus, trikuspidání atrézie ([[stenóza plicnice|stenóza]], atrézie plicnice), [[Fallotova tetralogie]], [[transpozice velkých cév|transpozice velkých tepen]] (TGA), totální anomální návrat plicních žil<br />
<br />
Nejčastější kritická VSV je TGA, která je v 50 % izolovaná a v 50 % spojena s jinou vadou.<br />
<br />
===Srdeční vady, kde je hlavním projevem srdeční selhání===<br />
<br />
*COA ([[koarktace aorty]]), IAA (interupce aortálního oblouku), AS ([[aortální stenóza]]), TGA ([[transpozice velkých cév]]), VSD (významný [[defekt komorového septa]]), PDA ([[otevřená Botallova dučej]])<br />
<br />
===Duktus dependentní VSV===<br />
<br />
*PS/PD, AS, COA, IAA<br />
<br />
U ductus dependentních vývojových srdečních vas je důležité nechat otevřený ductus nebo ho znovu otevřít. Terapie: '''PGE 1''' 0,01–0,05&nbsp;µg/kg/min i.v. kontinuálně (Alprostan); NÚ: hypoventilace, apnoe, febrilie, průjem<br />
<br />
==Odkazy==<br />
===Reference===<br />
<references /><br />
===Zdroj===<br />
<br />
* {{Citace|typ = web|příjmení1 = Beneš|jméno1 = Jiří|název = Studijní materiály|rok = |citováno = 2010|url = http://jirben.wz.cz}}<br />
===Literatura===<br />
<br />
* {{Citace|typ = kniha|příjmení1 = Hrodek|jméno1 = Otto|příjmení2 = Vavřinec|jméno2 = Jan|kolektiv = ano|titul = Pediatrie|vydání = 1|místo = Praha|vydavatel = Galén|rok = 2002|strany = |isbn = 80-7262-178-5}}<br />
<br />
* {{Citace|typ = kniha|příjmení1 = Šašinka|jméno1 = Miroslav|příjmení2 = Šagát|jméno2 = Tibor|příjmení3 = Kovács|jméno3 = László|kolektiv = ano|titul = Pediatria|vydání = 2 |místo = Bratislava|vydavatel = Herba |rok = 2007 |strany = |isbn = 978-80-89171-49-1}}<br />
<br />
{{Pahýl}}<br />
<br />
[[Kategorie:Pediatrie]]<br />
[[Kategorie:Neonatologie]]<br />
[[Kategorie:Chirurgie]]</div>Emma.suhttps://www.wikiskripta.eu/index.php?title=Kardiopulmon%C3%A1ln%C3%AD_resuscitace_(pediatrie)&diff=432114Kardiopulmonální resuscitace (pediatrie)2019-10-23T17:58:35Z<p>Emma.su: /* Pediatrická první pomoc */</p>
<hr />
<div>Kardiopulmonální resuscitace je '''soubor opatření, která mají za cíl obnovit základní vitální funkce''' – dýchání, srdeční činnost nebo obojí.<br />
<br />
*'''A = ''airway''''' → zabezpečení průchodnosti dýchacích cest<br />
*'''B = ''breathing''''' → zajištění [[Oxygenoterapie, umělá ventilace/Repetitorium|umělé ventilace]]<br />
*'''C = ''circulation''''' → zajištění cirkulace<br />
*'''D = ''drugs''''' → farmaka a volumexpanze<br />
<br />
<br />
==Indikace KPR==<br />
Indikace KPR jsou identické s příznaky kardiopulmonálního selhání:<br />
<br />
*'''nehmatný pulz''' a chybění srdečních ozev,<br />
*'''neměřitelný tlak''' krve, '''chybění QRS''' komplexů na [[Elektrokardiografie|EKG]],<br />
*'''apnoe''' nebo '''nepravidelné/insuficientní dýchání s [[cyanóza|cyanózou]]'''.<br />
<br />
Tyto příznaky se sdružují s různě vyjádřenou poruchou vědomí, křečemi, [[mydriáza|mydriázou]] apod.<br />
<br />
==Rozdělení dětského věku pro potřeby KPR==<br />
<br />
*'''Newly born''' = novorozenec resuscitovaný na porodním sále;<br />
*'''newborn''' = novorozenec mimo porodní sál;<br />
*'''infants''' = 28.den–1 rok;<br />
*'''children''' = 1–8 let;<br />
*'''adult''' = děti > 8 let, tj.pro děti nad 8 let platí užití stejných postupů a pomůcek jako u dospělých.<br />
<br />
==Pediatrická první pomoc==<br />
U dětí jde v drtivé většině o obstrukci dýchacích cest, často z banálních příčin jako je zapadlý jazyk nebo regurgitace žaludečního obsahu, tedy o příčiny snadno odstranitelné laickou první pomocí:<br />
<br />
*'''pro děti < 8 let''' platí '''pravidlo "phone fast"''' = začít resuscitovat a vyrozumět záchrannou službu co nejdříve, ale tak, aby nebyla narušena plynulost KPR (např. volat až po příchodu 2. zachránce);<br />
*'''pro děti > 8 let''' platí '''pravidlo "phone first"''' = nejdříve volat záchrannou službu a pak zahájit KPR s výjimkou dětí utonulých a situace, kdy NR provádí jediný zachránce.<br />
<br />
==Stav vědomí==<br />
'''Zachránce musí''' rychle '''zhodnotit''' přítomnost a rozsah '''poranění''' a '''zjistit''', zda je dítě při '''vědomí'''.<br />
<br />
'''[[Vědomí a jeho poruchy|Úroveň vědomí]]''' se hodnotí mechanickými stimuly:<br />
<br />
*'''zatřesení dítětem''',<br />
*'''poplácání po těle''',<br />
*'''hlasité otázky k vyvolání odpovědi'''.<br />
<br />
Naopak '''s dítětem nesmíme''' příliš '''hýbat, pokud je podezření na poranění páteře''' – pokud je jakékoli podezření na poranění krční páteře, je třeba ji kompletně imobilizovat a zabránit pohybům krku; pokud je nutné s dítětem pohnout, hlava a tělo se musí držet a s dítětem hýbat jako s celkem.<br />
<br />
Pokud je '''dítě v bezvědomí''', '''bez jasné známky traumatu a spontánně dýchá''', '''zajistíme průchodnost dýchacích cest''' a pokud má stabilní oběh (= dobře hmatný pulz, růžové sliznice), uložíme ho do '''stabilizované polohy''' a přivoláme RZP. V krátkých a pravidelných intervalech kontrolujeme dýchání a cirkulaci.<br />
<br />
==Airway==<br />
Pokud je dítě v bezvědomí, musí se '''ihned zabezpečit dýchací cesty'''. Provedeme to obvykle '''mírným záklonem hlavy''' (pozor na nevhodnou hyperextenzi) a '''zdvižením brady'''.<br />
{{Cave|Je-li '''podezření na poranění krku, záklon hlavy se neprovádí a dýchací cesty se zabezpečí předsunutím mandibuly''', zatímco C–páteř je imobilizována.}}<br />
<br />
===Záklon hlavy a zdvižení mandibuly:===<br />
<br />
:*položíme jednu ruku na čelo dítěte a zakloníme hlavu jemně do neutrální polohy, krk je v mírné extenzi;<br />
:*prsty druhé ruky položíme pod kostní část mandibuly na bradě a zdvihneme čelist směrem dopředu a nahoru;<br />
:*současně udržujeme otevřená ústa stlačením špičky brady palcemi – musíme si počínat opatrně, abychom neuzavřeli ústa nebo nestlačili měkkou tkáň pod mandibulou;<br />
:*pokud vidíme cizí těleso nebo zvratky, je nutné je odstranit.<br />
<br />
==Breathing==<br />
Po uvolnění DC musíme '''zjistit, zda dítě dýchá''':<br />
<br />
*sledujeme, zda se pohybuje hrudník nebo břicho, zda je přítomen výdech;<br />
*pokud jsou dýchací pohyby, ale nejsou známky proudění vzduchu, jde o '''obstrukci DC''' → znovu překontrolujeme jejich průchodnost, tj.polohu hlavy a předsunutí čelisti a '''naslepo polokruhovým pohybem ukazováku odstraníme cizí materiál z úst''' (v hypopharyngu nemanipulujeme naslepo);<br />
*pokud dítě spontánně dýchá, je třeba '''dýchací cesty udržet průchodné'''.<br />
<br />
===Uložení do stabilizované polohy:===<br />
<br />
:*pohyb hlavou, pažemi a tělem provádíme současně;<br />
:*otočíme dítě na pravý bok a nohu, která není v kontaktu s podložkou, skrčíme v koleně a koleno posuneme dopředu ke stabilizaci;<br />
:*pokud dítě spontánně nedýchá, začneme s umělým dýcháním a současně udržujeme průchodnost DC;<br />
:*pokud je postiženým '''[[kojenec]]''', '''zachránce umístí svoje ústa''' tak, '''aby překrývala ústa i nos dítěte''' a vytvořila těsný kontakt;<br />
:*u větších dětí dýcháme z úst do úst a současně uzavíráme nos dítěte palcem a ukazovákem ruky, která přidržuje hlavu v poloze.<br />
<br />
{{Cave|Provedeme 2 pomalé vdechy s přestávkou na nadechnutí. Pokud se hrudník nezvedá, ventilace je neefektivní!}}<br />
<br />
==Circulation==<br />
Do 10 s je nutné se rozhodnout, zda je indikována nepřímá srdeční masáž ve formě kompresí hrudníku:<br />
<br />
*zhodnocením známek života – jakékoli pohyby, kašlání nebo normální dýchání (ne lapavé dýchání či nepravidelné dýchání);<br />
*zkontrolováním pulzace velkých tepen – pulz se vyšetřuje na ''[[Arteria carotis communis|a. carotis]]'' (u starších dětí), na ''[[Arteria brachialis|a. brachialis]]'' na vnitřní straně paže (u kojenců) nebo ''[[arteria femoralis|a. femoralis]]'' (u všech dětí).<br />
<br />
Pokud dítě nejeví známky života a nemá jednoznačně hmatný pulz vyšší než 60/min., je nutné zahájit komprese hrudníku a kombinovat je s umělým dýcháním (ERC Guidelines, 2010):<br />
<br />
*'''''novorozenci po porodu''''' - poměr kompresí a dechů '''3:1''' (přibližně 30 dechů a 90 kompresí hrudníku za minutu)<ref name="RCUK">{{Citace| typ = web| korporace = Resuscitation Council (UK)| url = https://www.resus.org.uk/resuscitation-guidelines/| název = Newborn Life Support| podnázev = Resuscitation guidelines 2010| vydavatel = Resuscitation Council (UK)| rok = 2010| citováno = 2013-03-12}}</ref>;<br />
*'''''děti''''' - poměr kompresí a dechů '''15:2''' (přibližná rychlost kompresí: 100-120 za minutu)<ref name="ERC2010">https://cprguidelines.eu/2010/</ref>.<br />
<br />
<br />
Pacient musí být umístěn '''na tvrdé podložce''' a komprese provádíme v dolní polovině sterna. '''Sternum''' komprimujeme '''do hloubky 1/3 předozadního průměru hrudníku'''.<br />
<br />
<br />
{{Cave|Pozor na kompresi processus xiphoideus → hrozí trauma jater, žaludku nebo sleziny!}}<br />
{{Cave|Zevní srdeční masáž nesmí být příliš často přerušována – teprve při 10. patřičné kompresi sterna doteče krev do mozku a časté přerušování stlačování hrudní kosti způsobuje mozkovou hypoperfuzi.}}<br />
{{Cave|Při efektivní masáži hmatáme pulzace, zlepší se barva sliznic a ustoupí mydriaza (příznak hypoxie CNS).}}<ref name="Havranek">HAVRÁNEK, Jiří: Kardiopulmonální resuscitace.</ref><br />
<br />
==Techniky na zabezpečení ventilace a perfuze==<br />
===Kyslík===<br />
Podáváme v nejvyšší možné koncentraci a je třeba ho podávat všem pacientům s projevy [[respirační insuficience]] nebo šoku.<br />
<br />
===Oropharyngeální vzduchovod===<br />
Oropharyngeální vzduchovod je ohnutá, plochá trubice tvarovaná anatomicky, aby se dala '''umístit nad jazyk''' a ohýbala se do pharyngu. Její použití je indikováno '''jen u pacientů v bezvědomí''', neboť dráždí ke kašli/zvracení a u pacientů, kde jednoduché způsoby na otevření a udržení průchodnosti DC selhávají.<br />
<br />
===Nasopharyngeální vzduchovod===<br />
Nasopharyngeální vzduchovod je měkká okrouhlá gumová trubice, částečně ohnutá tak, aby se vešla '''do nosních dírek''' a zasahovala do pharyngu. Na tento cíl se může použít i zkrácená endotracheální kanyla. Dítě při vědomí ho obvykle toleruje.<br />
<br />
===Ventilace vakem a maskou===<br />
Umožňují ventilovat a oxygenovat pacienta během spontánní, asistované nebo kontrolované ventilace. Maska musí mít vhodnou velikost tak, aby sahala '''od kořenu nosu po zářez na bradě, zakrývala nos a ústa, ale vynechávala oči'''. Maska se drží na tváři jednou rukou, která současně udržuje hlavu ve správné poloze, druhá ruka stlačuje vak. U kojenců a batolat se brada podepírá třetím nebo čtvrtým prstem, nutno se však vyhnout tlaku na submentální oblast, neboť tím můžeme způsobit obstrukci DC.<br />
<br />
U starších dětí udržujeme mandibulu ve správné poloze třetím, čtvrtým a pátým prstem a současně udržujeme hlavu v mírném záklonu.<br />
Během ventilace můžeme jemně měnit polohu hlavy a krku, abychom dosáhli optimální polohy a ventilace.<br />
<br />
===Endotracheální intubace===<br />
Ventilace přes endotracheální kanylu je '''nejefektivnější a nejspolehlivější''' způsob UPV. Endotracheálně '''lze podat i řadu léků''' v rámci KPR.<br />
<br />
===Krikothyreotomie/Koniopunkce===<br />
I když je jen žřídka nevyhnutelná, může být indikována na zabezpečení DC u dětí s kompletní obstrukcí horních DC způsobenou cizím tělesem, infekcí či traumatem.<br />
<br />
==Praktická doporučení při život ohrožujících stavech==<br />
<br />
*'''Určení průměru tracheální rourky''': 6 + věk (v letech) / 4.<br />
*'''Určení hmotnosti dítěte v kg''': 8 + 2 x věk (v letech).<br />
*'''Stanovení normálního sTK''': 70 + 2 x věk (v letech).<br />
<br />
==Drugs==<br />
'''Intravenózní přístup''' je klíčový faktor při KPR. Snažíme se zajistit '''co největší a nejdostupnější periferní žílu''', které kanylace nevyžaduje přerušení KPR. Pokud 3 pokusy nejsou úspěšné nebo uplyne > 90 sekund, je třeba zajistit vstup do krevního řečiště alternativně → '''u novorozenců''' preferujeme kanylaci '''''[[krevní oběh plodu|v.umbilicalis]]''''', u dětí < 6 let preferujeme intraoseální vstup, u dětí > 6 let potom zavedení CVK.<br />
Léky můžeme podávat i '''endotracheálně''': [[adrenalin]], [[lidokain]], [[izoprenalin]], naloxon, při e.t. podávání se dávky léků zvyšují 10x a ředí se 1–2ml 1/1 nebo 1/2 FR.<br />
<br />
<br />
===Volumexpanze===<br />
Obvykle podáváme bolus '''20 ml/kg i.v. během 10–30 min''' a dávku opakujeme dle potřeby. Expanze intravaskulárního objemu je klíčová složka resuscitace. '''Preferujeme''' jednoznačně '''krystaloidy''', z nich potom nejlépe 1/1 FR nebo 1/1 Ringer soll. Po podání 60 ml/kg a přetrvávající hypotenzi je třeba revidovat etiologickou diagnózu [[hypotenze]].<br />
<br />
===[[Adrenalin]]===<br />
====Dávkování:====<br />
<br />
*'''amp., 1ml/1mg, koncentrace 1:1000''';<br />
*'''iniciální dávka''': 0,1ml/kg i.v. nebo i.o. v koncentraci 1:10.000, kde 0,1 mg = 1 ml;<br />
*'''endotracheální dávka''' je 0,1 ml/kg v koncentraci 1:1000, kde 0,1 mg = 0,1 ml;<br />
*všechny následující dávky jsou 1ml/kg v koncentraci 1:10.000.<br />
<br />
Adrenalin '''podáváme á 3–5 minut''' pravidelně až do ukončení KPR. Jde o endogenní katecholamin s alfa i beta efektem a při KPR je rozhodující jeho '''alfa efekt''' → vazokonstrikce všude vyjma koronárního a mozkového řečiště. Jeho inotropní efekt je při KPR vedlejší → intrakardiální podávání adrenalinu nemá již své opodstatnění.<br />
<br />
====Indikace:====<br />
<br />
*kardiální zástava,<br />
*symptomatická [[bradykardie]] nelepšící se při ventilaci a oxygenaci,<br />
*normovolemická hypotenze,<br />
*ventrikulární fibrilace před defibrilací.<br />
<br />
===Bikarbonát sodný===<br />
<br />
*'''1 mmol/kg i.v. pomalu, lépe do infuze během 20–30 minut'''<br />
*4,2% → 1 ml=0,5 mmol<br />
*8,4% → 1 ml=1 mmol<br />
<br />
====Indikace:====<br />
<br />
*prokázaná těžká [[acidóza]] s pH < 7,1;<br />
*stavy, kde lze těžkou acidózu předpokládat (např.zástava srdce > 10–15 minut);<br />
*[[hyperkalémie]];<br />
*otrava tricyklickými antidepresivy;<br />
*MAC při DPM.<br />
<br />
{{Cave|Vždy je třeba mít zabezpečenou ventilaci, aby se organismus mohl zbavit nadbytečného CO<sub>2</sub>.}}<br />
{{Cave|Bikarbonát se nesmí míchat s adrenalinem (→ inaktivace) a nesmí se podávat e.t..}}<br />
<br />
====Omezené indikace bikarbonátu jsou dány 2 patofyziologickými mechanismy:====<br />
<br />
#U dětí je nejčastější příčinou zástavy cirkulace ventilační selhání a protože bikarbonát účinkuje prostřednictvím uvolnění a vyloučení CO<sub>2</sub>, je jeho podání u dětí s hypoventilací více než rizikové.<br />
#CO<sub>2</sub> rychle přechází do buněk → zhoršení intracelulární acidózy; naopak horší průnik HCO<sub>3</sub> do buněk způsobuje extracelulární alkalózu s poklesem ionizovaného kalcia (→ pokles kontraktility) a s posunem disociační křivky Hb doleva → zhoršené odevzdávání kyslíku tkáním.<br />
<br />
===[[Atropin]]===<br />
<br />
*podáváme '''0,02 mg/kg pro dosi, min. 0,1 mg a max. 0,5 mg pro dosi u dětí a 1 mg u adolescentů'''<br />
*dávku můžeme opakovat á 5 minut do '''maximální celkové dávky 1 mg u dětí a 2 mg u adolescentů'''<br />
<br />
====Indikace:====<br />
<br />
:*léčba/prevence vagálně podmíněné bradykardie,<br />
:*bradykardie při AV blokádě.<br />
<br />
{{Cave|Dávka musí být dostatečná, aby nezpůsobila paradoxní bradykardii.}}<br />
<br />
===Naloxon===<br />
<br />
*podáváme '''0,01–0,03 mg/kg opakovaně i.v. nebo nárazově 0,1 mg/kg''' (méně než 2 mg pro dosi) → v tomto případě předtím intubovat a UPV/zajistit normokapnii<br />
<br />
====Indikace:====<br />
<br />
:*otrava opiáty.<br />
<br />
===Kalcium===<br />
<br />
*podáváme '''10% CaCl<sub>2</sub> 0,2 ml/kg pro dosi i.v. během 10–20 minut'''<br />
<br />
====Indikace:====<br />
<br />
:*[[hypokalcémie]],<br />
:*[[hypomagnesémie]],<br />
:*[[hyperkalémie]],<br />
:*intoxikace blokátory Ca kanálů.<br />
<br />
{{Cave|Během aplikace monitorujeme EKG.}}<br />
<br />
===[[Glukóza]]===<br />
<br />
*podáváme '''2–5 ml/kg 20% glc i.v.'''<br />
<br />
====Indikace:====<br />
<br />
:*prokázaná [[hypoglykémie]],<br />
:*nejasné poruchy vědomí.<br />
<br />
{{Cave|Vyhýbáme se podávání glukózy "naslepo", neboť hyperglykémie zhoršuje ischemickou lézi CNS.}}<br />
<br />
===Adenozin===<br />
<br />
*podáváme '''0,1 mg/kg pro dosi co nejrychleji s následným bolusem FR'''<br />
<br />
====Indikace:====<br />
<br />
:*paroxysmální supraventrikulární tachykardie.<br />
<br />
{{Cave|Během aplikace monitorujeme EKG.}}<br />
<br />
===[[Amiodaron]]===<br />
<br />
*podáváme '''5 mg/kg i.v. během 30 minut, možno opakovat za 15–20 minut'''<br />
<br />
====Indikace:====<br />
<br />
:*ventrikulární fibrilace.<br />
<br />
''Pozn.'': Jako alternativu lze podat 1% mesocain/lidokain 1 mg/kg i.v. jako bolus a následně 20–60 μg/kg/min v kontinuální infuzi.<br />
<br />
==Poruchy rytmu z pohledu KPR==<br />
Po vyšetření centrálního pulzu '''dělíme arytmie''' na:<br />
<br />
:*tachyarytmie,<br />
:*bradyarytmie/asystolie,<br />
:*elektromechanickou disociaci dle [[Elektrokardiografie|EKG]] křivky.<br />
<br />
===Tachyarytmie===<br />
====Supraventrikulární tachykardie (SVT)====<br />
'''Lékem volby''' je '''synchronizovaná kardioverze''', zejm.u stavů s kardiální dekompenzací. Synchronizace podání elektrického výboje s EKG je nutná, abychom se vyhnuli QRS komplexu a možnosti indukce ventrikulární fibrilace. Pokud není přítomna kardiální dekompenzace, podáváme adenosin 0,1 mg/kg i.v. jako rychlý bolus s následným bolusem 5–10 ml FR → pokud nedojde k přerušení SVT, dávku zdvojnásobíme.<br />
<br />
====Ventrikulární tachykardie (VT)====<br />
VT bez hmatatelných pulzů se léčí jako ventrikulární fibrilace. Při hmatatelných pulzech se současným šokem je terapií volby kardioverze.<br />
''Pozn.'': [[Lidokain]] zvyšuje práh pro ventrikulární fibrilaci → máme-li i.v. přístup, podáme před kardioverzí lidocain/mesocain 1 mg/kg a začneme kontinuální infuzí 50 ug/kg/min., nezdržujeme však kardioverzi čekáním na lidokain.<br />
Nověji je doporučován jako alternativa k elektrické kardioverzi amiodaron 5 mg/kg i.v. během 30 minut.<br />
<br />
====Ventrikulární fibrilace (VF)====<br />
Je vzácnou dysrytmií u dětí při zástavě cirkulace.<br />
=====Etiologie:=====<br />
<br />
*VVV srdce;<br />
*iontová dysbalance kalia, kalcia a magnesia;<br />
*otravy TCA, digitalisem.<br />
<br />
Je třeba zabezpečit oxygenaci, ventilaci a komprese hrudníku.<br />
'''Terapií volby je defibrilace'''. '''Defibrilace''' je '''nesynchronizovaný elektrický výboj, který depolarizuje myokard a umožní obnovení spontánní, organizované kontrakce'''. Defibrilace na rozdíl od kardioverze nevyžaduje přítomnost QRS komplexů. Počáteční dávka je 2 J/kg, pokud VF pokračuje, nutno podat 4 J/kg a také všechny následující výboje jsou již 4 J/kg, čas mezi výboji je krátký, slouží jen na zjištění typu rytmu. Pokud po 3 výbojích VF pokračuje, podáme před dalšími výboji adrenalin a lidokain/amiodaron a do 30–60 sec následuje opět defibrilace. Provádíme přiložením jedné elektrody do oblasti hrotu, druhé pod pravou klíční kost.<br />
<br />
===Bradyarytmie/Asystolie===<br />
Asystolie je '''nejčastější EKG obraz při zastavení cirkulace u dětí''', často jí předchází právě bradykardie. Během KPR '''není důležitá''' přesná '''diagnostika typu rytmu''', '''důležité je rozpoznat, že rytmus je příliš pomalý vzhledem k věku'''. '''SF < 60/min u [[Kojenec|kojenců]] i při normálním TK je spojená se snížením systémové perfuze a je třeba ji léčit'''. Podáme 100% O<sub>2</sub>, začneme komprese hrudníku a dle potřeby přidáme farmaka (adrenalin, atropin).<br />
<br />
''Pozn''.: [[Bradykardie]] je často vyvolána [[hypoxie|hypoxií]] při respiračním distressu, proto podání 100% O<sub>2</sub> je kauzální terapií.<br />
<br />
===Elektromechanická disociace (EMD = pulsless electrical activity = PEA)===<br />
Jde o '''přítomnost elektrické aktivity na EKG, ale s chyběním pulzu.''<br />
<br />
==Odkazy==<br />
===Související články===<br />
<br />
*[[Kardiopulmonální resuscitace novorozence]]<br />
*[[Rozšířená neodkladná resuscitace]]<br />
*[[Vybavení k neodkladné resuscitaci]]<br />
*[[Farmakoterapie v neodkladné resuscitaci]]<br />
*[[Elektroimpulzoterapie v neodkladné resuscitaci]]<br />
*[[Zásady zahájení a ukončení neodkladné resuscitace]]<br />
*[[Kardiopulmonální resuscitace/SŠ (sestra)]]<br />
**[[Základní neodkladná resuscitace/SŠ (sestra)]]<br />
**[[Rozšířená neodkladná resuscitace/SŠ (sestra)]]<br />
<br />
===Externí odkazy===<br />
<br />
*{{Akutně|70|Basic Life Support u dítěte – interaktivní algoritmus + test}}<br />
*[https://cprguidelines.eu/2010/ ERC Guidelines 2010]<br />
*[http://www.ilcor.org/en/about-ilcor/about-ilcor/ International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR)]<br />
*[https://www.resus.org.uk/resuscitation-guidelines/ Resuscitation Council (UK) – Newborn life support]<br />
<br />
===Reference===<br />
<references /><br />
<br />
===Zdroj===<br />
<br />
*HAVRÁNEK, Jiří: ''Kardiopulmonální resuscitace''.<br />
{{Pahýl}}<br />
<br />
[[Kategorie:Pediatrie]]<br />
[[Kategorie:Vnitřní lékařství]]</div>Emma.suhttps://www.wikiskripta.eu/index.php?title=Kardiopulmon%C3%A1ln%C3%AD_resuscitace_novorozence&diff=432113Kardiopulmonální resuscitace novorozence2019-10-23T17:52:07Z<p>Emma.su: /* Algoritmus KPR */</p>
<hr />
<div>[[Soubor:KPR_novorozence.png|250px|náhled|Algoritmus KPR novorozence po porodu (2010).]]<br />
'''Kardiopulmonální resuscitace novorozence''' ([[KPR]]) na porodním sále musí z fyziologického hlediska kopírovat změny spojené s přechodem do extrauterinního prostředí (především dosáhnout optimální aeraci plic a respektovat přestavbu [[Krevní oběh plodu|fetálního oběhu]]). Nejde jen o přežití, ale i o kvalitu dalšího života.<br />
<br />
V současné době platí '''doporučení Evropské rady pro resuscitaci''' (European Resuscitation Council, ERC) z roku 2015 akceptované Českou radou pro resuscitaci, vycházející z ILCOR Advisory Statement.<br />
<br />
Přibližně 10 % novorozenců vyžaduje po narození určitou míru pomoci, aby začali spontánně dýchat. Méně než 1 % potřebuje extenzivní resuscitaci.<ref>Perlman JM, Risser R. Cardiopulmonary resuscitation in the delivery room: associated clinical events. Arch Pediatr Adolesc Med. 1995;149:20–25</ref><ref>Barber CA, Wyckoff MH. Use and efficacy of endotracheal versus intravenous epinephrine during neonatal cardiopulmonary resuscitation in the delivery room. Pediatrics. 2006;118:1028–1034</ref><br />
KPR na porodním sále je předvídatelná u 70 % novorozenců; u 30 % novorozenců je nepředvídatelná.<ref name="JH">HAVRÁNEK, Jiří: ''KPR novorozence''</ref><br />
<br />
'''Nejčastější příčiny KPR po porodu''': [[perinatální asfyxie]], [[Nezralý novorozenec|nezralost]] (< 35. týden těhotenství), porod koncem pánevním, infekce matky, mnohočetné těhotenství,...<br />
<br />
'''KPR se podle mezinárodních doporučení nezahajuje''': při gestačním stáří do 23 týdnů, při porodní hmotnosti do 400 g, při významných chromozomálních abnormitách (trizomie 13 apod.), při [[vývojové vady mozku|anencefalii]] – vždy je třeba zohlednit doporučení rady dané země a přání rodičů.<ref name="AHA/AAP">http://www.newbornwhocc.org/pdf/NRP2010-Changes.pdf</ref><br />
<br />
U [[novorozenec|novorozenců]] ≥ 36 g.t. se střední a těžkou [[Hypoxicko-ischemická encefalopatie|hypoxicko-ischemickou encefalopatií]] se doporučuje '''řízená hypotermie'''.<ref name="AAP">Kattwinkel J, Perlman JM, Aziz K, Colby C, Fairchild K, Gallagher J, Hazinski MF, Halamek LP, Kumar P, Little G, McGowan JE, Nightengale B, Ramirez MM, Ringer S, Simon WM, Weiner GM, Wyckoff M, Zaichkin J. Part 15: neonatal resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122:S909–S919.</ref> U donošených i nedonošených novorozenců se doporučuje oddálené přerušení pupečníku (''Delayed cord clamping'') o 1 minutu.<br />
<br />
'''Hranice viability plodu''' (schopnosti přežít mimo dělohu) závisí kromě plodu samotného také na&nbsp;vyspělosti medicíny, ekonomiky, sociálních a kulturních faktorech a především na dohodě odborné společnosti. V&nbsp;ČR je za&nbsp;hranici viability považována hmotnost 500&nbsp;g a 24.&nbsp;týden těhotenství, případy z&nbsp;22. až 23. týdne je nutno posuzovat individuálně s ohledem na přání rodičů.<br />
<br />
'''Zákon o zdravotních službách''' (372/2011 Sb. §82) definuje '''[[potrat]]''' jako plod, který po úplném vypuzení nebo vynětí z těla matčina ''neprojevuje ani jednu ze známek života a současně jeho porodní hmotnost je nižší než 500 g'', a pokud ji nelze zjistit, jestliže je ''těhotenství kratší než 22 týdny''. Vyhláška 297/2012 Sb. zmiňuje, že '''mrtvě narozeným dítětem''' se rozumí plod narozený ''bez známek života, jehož hmotnost je 500 g a více'', nelze-li porodní hmotnost určit, narozený ''po 22. dokončeném týdnu těhotenství'', a nelze-li délku těhotenství určit, ''nejméně 25 cm dlouhý'', a to od temene hlavy k patě.<br />
<br />
==Algoritmus KPR==<br />
3 otázky dle ''Neonatal Resuscitation Guidelines 2010'':<br />
<br />
#'''Je novorozenec termínový?'''<br />
#'''Je svalový tonus v normě?'''<br />
#'''Dýchá/pláče?'''<br />
<br />
Pokud je odpovědí '''3× ANO''', novorozenec nevyžaduje resuscitaci. Je třeba zajistit teplo (osušit novorozence, položit na matčin hrudník – ''skin-to-skin'', přikrýt suchou přikrývkou), udržovat průchodnost dýchacích cest a nadále sledovat novorozence (barvu kůže, aktivitu, dýchání).<br />
<br />
<br />
Pokud '''není odpovědí 3× ANO''', je třeba zahájit stabilizaci dítěte:<br />
<br />
*zajistit teplo (umístit na výhřevné lůžko, osušit, děti narozené před 32. týdnem těhotenství umístit bez osušení do plastového sáčku),<br />
*zprůchodnit dýchací cesty (odsát pouze v indikovaných případech),<br />
*osušit kůži,<br />
*stimulovat novorozence (taktilní stimulace chodidel, tření zad).<br />
*'''30 s po porodu se hodnotí akce srdeční a dýchání''' (dýchání: [[Apnoe (novorozenec)|apnoe]], lapavé dýchání, namáhavé dýchání či eupnoe?; srdeční frekvence pod či nad 100/min.?).<br />
<br />
'''[[Umělá plicní ventilace (neonatologie)|Umělá plicní ventilace]]''' (PPV, ''positive pressure ventilation'') se zahajuje při [[Bradykardie|bradykardii]] (AS < 100/min.), apnoe či lapavém dýchání.<br />
<br />
*U termínových novorozenců (g.t. ≥ 37) se začíná ventilovat vzduchem (21 % O<sub>2</sub>) a podle potřeby se zvyšuje frakce kyslíku dle SpO2; PIP 30 cm H<sub>2</sub>O.<br />
*U nedonošených novorozenců (g.t. < 35) se začíná ventilovat s 21–30 % O<sub>2</sub> a PIP 20–25 a PEEP 5 cm H<sub>2</sub>O, inspirační čas 2-3 s.<br />
*U novorozenců gestačního stáří 32–37 týdnů není jednoznačné doporučení.<br />
<br />
Ke kontrole účinnosti PPV se užívá srdeční frekvence, [[pulzní oxymetrie]] (preduktálně, tj. na pravé horní končetině), dýchání. Vzestup srdeční frekvence je nejcitlivějším ukazatelem efektivní PPV.<br />
<br />
'''Pokud za dalších 30 s trvá bradykardie''' < 100/min., je třeba zkontrolovat účinnost PPV (zvedá se hrudník?). Pokud bradykardie trvá i při efektivní PPV, '''zahájit nepřímou srdeční masáž''' (NSM) a '''zvážit intubaci'''. Poměr NSM a PPV je '''3:1'''. Dvěma palci se stlačí distální třetina sterna o třetinu předozadní šíře hrudníku.<br />
<br />
Pokud trvá bradykardie < 60/min. i přes správně prováděnou PPV a NSM, zvážit farmakoterapii.<br />
<br />
*'''[[Adrenalin]]''' (1:1000; 1&nbsp;mg/ml) '''10–30 μg/kg i.v.''' (= 0,01–0,03 mg/kg i.v.), neboli 0,1–0,3 ml/kg v ředění 1:10&nbsp;000 (1 mg adrenalinu do 10 ml fyziologického roztoku či 5% glukózy).<br />
*[[Bikarbonát]] 1-2 mmol/kg i.v.<br />
<br />
Srdeční frekvenci lze určit jemnou palpací úponu pupečníku, ale spolehlivější je auskultace srdečních ozev pomocí fonendoskopu. Při resuscitaci je vhodná monitorace srdeční frekvence a saturace pomocí pulzní oxymetrie a [[Elektrokardiografie|EKG]].<ref name="AHA/AAP" /><br />
<br />
==Patofyziologie==<br />
Pokud je plod v děloze vystaven [[hypoxie|hypoxii]], pokouší se o dýchání. Pokud '''nedostatek kyslíku''' přetrvává, plod ztratí vědomí a krátce nato přestane dechové centrum stimulovat dechové úsilí. Nastává období '''primární apnoe'''. Následně začne klesat srdeční frekvence v důsledku přechodu myokardu na '''anaerobní metabolismus'''. Dochází k centralizaci krevního oběhu. V důsledku anaerobního metabolismu se do oběhu uvolňuje [[laktát]].<br />
Pokud dále přetrvává nedostatek kyslíku, objevuje se '''gasping''' (lapavé dýchání o frekvenci cca 12/min.), který je vyvolán primitivními míšními centry. Pokud je plod ještě v děloze, nebo pokud se gaspingem nepodaří dostatečně provzdušnit plíce, gasping vymizí a nastává '''sekundární (terminální) apnoe'''. Laktátová acidóza zhoršuje činnost srdce a dítě umírá. U donošeného novorozence trvá celý tento proces téměř 20 minut.<br />
<br />
Novorozenec je schopen udržet efektivní krevní oběh během fáze primární apnoe, gaspingu i krátce po začátku sekundární apnoe. Proto je u všech asfyktických novorozenců klíčové zajištění inflace plic a tím okysličení krve. Okysličením krve v koronárních arteriích se zlepší činnost srdce, stoupne srdeční frekvence, okysličí se mozek a obnoví činnost dechového centra.<br />
<br />
Málokdy je srdeční činnost postižená natolik, že pouhá inflace plic nestačí a k rozvádění okysličené krve je třeba zahájit nepřímou srdeční masáž. '''Vzácně''' je k obnově cirkulace potřeba [[adrenalin]].<ref name="RCUK">{{Citace| typ = web| korporace = Resuscitation Council (UK)| url = https://www.resus.org.uk/resuscitation-guidelines/| název = Newborn Life Support| podnázev = Resuscitation guidelines 2010| vydavatel = Resuscitation Council (UK)| rok = 2010| citováno = 2013-03-12}}</ref><br />
<br />
==Kardiopulmonální resuscitace novorozence (A-B-C-D)==<br />
[[Soubor:Newborn clamp.jpg|náhled|Novorozenec po přerušení pupečníku.]]<br />
===(A) Úvodní stabilizace===<br />
'''T'''ermomanagement – '''prevence ztrát tepla'''<br />
<br />
*umístění pod zdroj tepla (tj. na výhřevné lůžko), osušení suchou plenou a odstranění mokrých plen;<br />
<br />
'''A'''irway – '''uvolnění dýchacích cest'''<br />
<br />
*poloha na zádech s hlavou v neutrální pozici (ani v záklonu, ani v předklonu), případně mírné podložení ramen plenou (pozor na přílišný záklon hlavy);<br />
*stimulace dýchání třením plosek nohou a zad;<br />
*odsátí z orofaryngu a nosu, případně z trachey je indikováno pouze při zjevné obstrukci dýchacích cest či nutnosti umělé plicní ventilace (pozor na reflexní vagem indukovanou bradykardii při odsávání z nasofaryngu)<ref>Gungor S, Kurt E, Teksoz E, Goktolga U, Ceyhan T, Baser I. Oronasopharyngeal suction versus no suction in normal and term infants delivered by elective cesarean section: a prospective randomized controlled trial. Gynecol Obstet Invest. 2006;61:9–14</ref><ref>Waltman PA, Brewer JM, Rogers BP, May WL. Building evidence for practice: a pilot study of newborn bulb suctioning at birth. J Midwifery Womens Health. 2004;49:32–38</ref>;<br />
*mekoniem zkalená plodová voda je rizikovým faktorem pro [[syndrom aspirace mekonia]] (MAS) v důsledku aspirace před narozením, během porodu či během resuscitace; studie prokázaly, že odsávání z orofaryngu před porozením ramének ani rutinní elektivní intubace a přímé odsávání z trachey nesnižují incidenci ani mortalitu MAS.<ref>Vain NE, Szyld EG, Prudent LM, Wiswell TE, Aguilar AM, Vivas NI. Oropharyngeal and nasopharyngeal suctioning of meconium-stained neonates before delivery of their shoulders: multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2004;364:597–602</ref><ref>Wiswell TE, Gannon CM, Jacob J, Goldsmith L, Szyld E, Weiss K, Schutzman D, Cleary GM, Filipov P, Kurlat I, Caballero CL, Abassi S, Sprague D, Oltorf C, Padula M. Delivery room management of the apparently vigorous meconium-stained neonate: results of the multicenter, international collaborative trial. Pediatrics. 2000;105(1 Pt 1):1–7</ref><ref>Gupta V, Bhatia BD, Mishra OP. Meconium stained amniotic fluid: antenatal, intrapartum and neonatal attributes. Indian Pediatr. 1996;33:293–297</ref><ref>Al Takroni AM, Parvathi CK, Mendis KB, Hassan S, Reddy I, Kudair HA. Selective tracheal suctioning to prevent meconium aspiration syndrome. Int J Gynaecol Obstet. 1998;63:259–263</ref><br />
<br />
===(B) Zajištění dýchání===<br />
'''B'''reathing – '''zajištění dýchání'''<br />
<br />
*[[Umělá plicní ventilace (neonatologie)|umělá plicní ventilace]] (PPV) se zahajuje při nedostatečné spontánní dechové aktivitě (apnoe, gasping) nebo při srdeční frekvenci < 100/min. přetrvávající po uvolnění dýchacích cest (tj. po úvodní stabilizaci);<br />
*nejprve '''5 inflačních dechů''' (u donošených novorozenců inflace vzduchem s tlakem 30 mm H<sub>2</sub>O po 2–3 s.)<ref name="RCUK" /> a následně kontrola srdeční frekvence:<br />
**pokud je srdeční frekvence nad 100/min., ale dítě nedýchá – umělá plicní ventilace o frekvenci 30–40 min.<ref name="RCUK" /> až 40–60/min<ref name="AAP" />.;<br />
**pokud je srdeční frekvence pod 100/min. – kontrola polohy dítěte, inspiračních tlaků a pohybů hrudníku, dle potřeby odsátí z dýchacích cest; umělá plicní ventilace o frekvenci 30–40 min.; kontrola srdeční frekvence;<ref name="RCUK" /><br />
<br />
*indikace endotracheální intubace:<br />
**preventivní odsávání mekoniem zkalené plodové vody z trachey u novorozence se sníženým svalovým tonem a nedostatečným dýcháním<br />
**neefektivní nebo protrahovaná ventilace maskou<br />
**nutnost nepřímé srdeční masáže<br />
**speciální indikace: vrozená brániční kýla, extrémně nízká porodní hmotnost atp.<br />
**načasování intubace také závisí na zkušenostech a dovednostech resuscitujících osob.<ref name="AAP" /><br />
<br />
*hypoxie a ischemie nebo naopak expozice nadměrné koncentraci kyslíku během resuscitace zhoršují orgánové poškození;<ref name="AAP" /><br />
*dvě meta-analýzy několika kontrolovaných randomizovaných studií porovnávaly zahájení resuscitace vzduchem versus 100% kyslíkem a ukázaly, že zahájení resuscitace vzduchem zvýšilo přežití;<ref>Davis PG, Tan A, O'Donnell CP, Schulze A. Resuscitation of newborn infants with 100% oxygen or air: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2004;364:1329–1333</ref><ref>Rabi Y, Rabi D, Yee W. Room air resuscitation of the depressed newborn: a systematic review and meta-analysis. Resuscitation. 2007;72:353–363</ref><br />
*pokud není k dispozici směšovač vzduchu a kyslíku, doporučuje se zahájit resuscitaci vzduchem a pokud bradykardie (< 60/min.) přetrvává po 90 vteřinách resuscitace, zvýšit koncentraci kyslíku na 100 %, dokud nedojde k normalizaci srdeční frekvence;<ref name="AAP" /><br />
*studie prokázaly, že klinické zhodnocení barvy kůže novorozence po porodu je velmi špatným indikátorem saturace hemoglobinu kyslíkem, proto se u dětí, které vyžadují více než 5 inflačních dechů, u dětí s přetrvávající [[Cyanóza|cyanózou]] a u dětí, kterým se podává kyslík, doporučuje monitorace saturace pomocí [[pulzní oxymetrie]] (preduktálně, tj. na pravém zápěstí či dlani).<ref name="AAP" /><br />
*pokud novorozenec dýchá spontánně, ale s velkým úsilí, je vhodné podávat mu CPAP/PEEP (''continuous positive airway pressure''/''positive end-expiratory pressure'')<ref name="AAP" /><br />
<br />
===(C) Zajištění krevního oběhu===<br />
'''C'''irculation – '''zajištění krevního oběhu'''<br />
<br />
*nepřímá srdeční masáž se zahajuje, pokud je srdeční frekvence pod 60/min. navzdory dostatečně zajištěnému dýchání (viditelné pasivní pohyby hrudníku při inflaci);<br />
**uchopení hrudníku oběma rukama (zasunutí prstů pod záda) a komprese dolní třetiny sterna oběma palci (pod pomyslnou spojnicí bradavek), rychlé a pevné stlačení hrudníku cca o jednu třetinu (v předozadním rozměru), mezi kompresemi pozor dostatečný čas k naplnění srdce;<br />
**umělá plicní ventilace (PPV) a nepřímá srdeční masáž (NSM) v poměru 1:3 (přibližně 30 dechů a 90 kompresí hrudníku za minutu);<br />
**kontrola pohybů hrudníku při každé inflaci; monitorace saturace hemoglobinu kyslíkem a akce srdeční pomocí [[pulzní oxymetrie]];<br />
**synchronizovaná PPV a NSM se provádí do doby, než spontánní srdeční frekvence dosáhne ≥ 60/min.<ref name="RCUK" /><ref name="AAP" /><br />
<br />
===(D) Farmakoterapie===<br />
'''D'''rugs – '''farmakoterapie''' – kanylace periferní žíly nebo vena umbilicalis a nitrožilní podání léků:<br />
<br />
*adrenalin<br />
**10–30 μg/kg i.v. (= 0,01–0,03 mg/kg i.v.)<br />
**tj. 0,1–0,3 ml/kg v ředění 1:10&nbsp;000 (1 mg adrenalinu do 10 ml fyziologického roztoku či 5% glukózy)<br />
**indikace: asystolie nebo přetrvávající bradykardie < 60/min. navzdory adekvátní ventilaci 100% kyslíkem (obvykle při endotracheální intubaci) a nepřímé srdeční masáži<ref name="AAP" /><br />
*volumexpanze<br />
**0,9% NaCl 10 ml/kg během 10–20 s<br />
**indikace: hypovolémie (zjevné krvácení atp.)<br />
*4,2% natrium bikarbonát<br />
**1–2 mmol bikarbonátu na kg velmi pomalu i.v.<br />
**podání bikarbonátu je kontroverzní:<br />
***bikarbonát může způsobit extracelulární alkalosu a posun disociační křivky pro Hb doleva, a tak snížit vyvázání kyslíku z Hb<br />
***může navodit hyperosmolalitu a [[Hypernatrémie (pediatrie)|hypernatremii]] => možnost intrakraniální hemoragie<br />
***po podání bikarbonátu vzniká CO<sub>2</sub>, který volně difunduje do buněk a paradoxně zvyšuje intracelulární [[acidóza|acidosu]]<br />
***může inaktivovat simultánně podané katecholaminy<br />
**bikarbonát může být podán při déletrvající KPR a předpokládané nebo doložené MAC, ale vždy jen při zabezpečené ventilaci, rutinní užití se nedoporučuje; nutno si uvědomit, že kauzální léčbou smíšené acidózy při KPR je obnovení cirkulace a ventilace<ref name="JH" /><br />
*10% [[glukóza]]<br />
**2,5 ml/kg i.v.<br />
**indikace: prevence a léčba [[hypoglykémie]] v rámci poresuscitační péče.<ref name="RCUK" /><br />
<br />
==Poznámky k resuscitaci dle NLS guidelines 2010/2015==<br />
U novorozenců, kteří nevyžadují resuscitaci, se doporučuje '''odložené přerušení pupečníku''' (''delayed cord clamping'') neboli přerušení pupečníku nejméně minutu po porodu nebo po dotepání pupečníku.<br />
<br />
Nezralí novorozenci narození před 32. týdnem těhotenství by se měli ihned po porodu bez osušení umístit '''do plastové folie/sáčku''' a pod zdroj tepla, aby se lépe udržela jejich tělesná teplota. Zabalení by měli zůstat po celou dobu ošetření/resuscitace až do kontroly tělesné teploty při příjmu na oddělení. Teplota v místnosti porodu by měla být nejméně 25&nbsp;°C.<br />
<br />
Nedoporučuje se odsávání mekonia z nosu a úst u neporozeného novorozence s hlavou na perineu.<br />
<br />
Pokud se adrenalin podává intravenózně, doporučuje se 10–30 μg/kg. Pokud se podává intratracheálně, je pravděpodobné, že k dosažení podobného efektu jako při podání 10 μg/kg i.v., bude třeba podat nejméně 50–100 μg/kg i.t.<br />
<br />
K ověření správné polohy endotracheální kanyly u novorozenců se spontánní cirkulací se doporučuje detekce vydechovaného oxidu uhličitého (kapnografie).<br />
<br />
Pokud je umělá plicní ventilace maskou neúspěšná a dítě se nedaří zaintubovat, u dětí s porodní hmotností nad 2000 g a gestačním stářím nad 34. týden je možné použít laryngeální masku.<br />
<br />
U novorozence narozeného s asystolií, která přetrvává po dobu 10 minut navzdory správně prováděné resuscitaci je vhodné zvážit ukončení resuscitace. Při pokračování resuscitace je třeba vzít v úvahu příčinu asystolie a postoj rodičů.<ref name="RCUK" /><br />
<noinclude><br />
<br />
==Odkazy==<br />
===Související články===<br />
<br />
*[[Rozšířená neodkladná resuscitace]]<br />
*[[Vybavení k neodkladné resuscitaci]]<br />
*[[Neodkladná resuscitace v dětském věku]]<br />
*[[Farmakoterapie v neodkladné resuscitaci]]<br />
*[[Elektroimpulzoterapie v neodkladné resuscitaci]]<br />
*[[Zásady zahájení a ukončení neodkladné resuscitace]]<br />
*[[Postresuscitační péče]]<br />
*[[Kardiopulmonální resuscitace/SŠ (sestra)]]<br />
**[[Základní neodkladná resuscitace/SŠ (sestra)]]<br />
**[[Rozšířená neodkladná resuscitace/SŠ (sestra)]]<br />
<br />
===Externí odkazy===<br />
<br />
*{{Akutně|172|Resuscitace novorozence – interaktivní algoritmus + test}}<br />
*[https://cprguidelines.eu// ERC Guidelines 2015]<br />
*[http://www.ilcor.org/home// International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR)]<br />
*[http://circ.ahajournals.org/content/132/16_suppl_1/S177// Circulation journal]<br />
*[https://www.resus.org.uk/resuscitation-guidelines/ Resuscitation Council (UK) – Newborn life support]<br />
<br />
===Reference===<br />
<references /><br />
</noinclude><br />
<br />
[[Kategorie:Neonatologie]]<br />
[[Kategorie:Pediatrie]]<br />
[[Kategorie:Neurologie]]<br />
[[Kategorie:Porodnictví]]</div>Emma.suhttps://www.wikiskripta.eu/index.php?title=Nekrotizuj%C3%ADc%C3%AD_enterokolitida&diff=432111Nekrotizující enterokolitida2019-10-23T16:41:33Z<p>Emma.su: /* Etiopatogeneze */</p>
<hr />
<div>__TOC__<br />
[[Soubor:Neonatal necrotizing enterocolitis, gross pathology 20G0023 lores.jpg|thumb|Střevo novorozence postižené nekrózou a pneumatózou. Pitva.]]<br />
'''Nekrotizující enterokolitida''' (NEC) je závažná, život ohrožující porucha adaptace trávicího systému novorozence (většinou nedonošeného) na extrauterinní život. Jde o postnatálně získané akutní onemocnění charakterizované hemoragicko-nekrotizujícím, ulcerujícím zánětem střeva. Typicky postihuje terminální ileum, cékum a další části tlustého střeva. Jedná se o [[NPB|náhlou příhodu břišní]] s rizikem perforace střeva a rozvojem [[peritonitida|peritonitidy]]. Incidence tohoto onemocnění stoupá, a to zejména ve vyspělých zemích díky vyspělému zdravotnictví a zvýšení přežívání nedonošených novorozenců.<ref name="Zibolen">{{Citace| typ = kniha| příjmení1 = Zibolen| jméno1 = M| příjmení2 = Zbojan| jméno2 = J| příjmení3 = Dluholucký| jméno3 = S| kolektiv = ano| titul = Praktická neonatológia| vydání = 1| místo = Martin| rok = 2001| isbn = 80-88892-42-2}}</ref> NEC nejčastěji postihuje nedonošené novorozence po zahájení enterální výživy. Pouze asi v 10 % případů postihuje donošené novorozence. Incidence se odhaduje na 6–10 % [[Novorozenci s nízkou porodní hmotností|NNPH]] pod 1500 g.<br />
<br />
Mortalita NEC je 10–30 %.<ref name="Gomella">{{Citace| typ = kniha| isbn = 0071638482| příjmení1 = Gomella| jméno1 = T. L| kolektiv = ano| titul = Neonatology| podnázev = Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases, and Drugs| vydání = 6| vydavatel = Lange| rok = 2009| strany = 590-594}}</ref><br />
<br />
Novorozence s NEC lze zhruba rozdělit do 3 skupin:<br />
<br />
*donošený novorozenec - téměř vždy je přítomen významný rizikový faktor střevní ischemie, typicky [[perinatální asfyxie]], případně se jedná o novorozence s [[Hirschsprungova choroba|Hirschsprungovou chorobou]]; NEC se často objevuje v prvních dnech života;<br />
*nedonošený novorozenec (< 30. týdnem gestace) - obvykle nemá jiný rizikový faktor kromě [[Nezralý novorozenec|nedonošenosti]];<br />
*mírně/středně nedonošený novorozenec (30. až 36. týden gestace) - má obvykle kombinaci rizikových faktorů: nedonošenost + perinatální asfyxie či [[Růstová restrikce plodu|intrauterinní růstová restrikce]];<br />
**u nedonošených se NEC typicky rozvíjí 2. až 3. týden života, po zahájení enterální výživy.<ref name="Rennie5th">{{Citace | typ = kniha| příjmení1 = Rennie| jméno1 = JM| kolektiv = ano| titul = Textbook of Neonatology| vydání = 5| vydavatel = Churchill Livingstone Elsevier| rok = 2012| strany = 710|isbn = 978-0-7020-3479-4}}</ref><br />
<br />
==Rizikové faktory==<br />
<br />
*[[Nedonošenost]] a nízká porodní hmotnost (střevní sliznice je propustnější pro mikroorganismy a toxiny),<br />
*[[Růstová restrikce plodu|intrauterinní růstová restrikce/retardace]] (chronická hypoxie plodu, redistribuce srdečního výdeje s poklesem průtoku v ''a. mesenterica superior''),<br />
*[[předčasný odtok plodové vody]], [[abrupce placenty]],<br />
*[[perinatální asfyxie]], nízké [[skóre podle Apgarové]],<br />
*[[Kanylace centrální žíly (pediatrie)|katetrizace pupečníkové tepny]] (poškození cévního zásobení střeva), [[výměnná transfúze]] skrze pupeční katetry pro [[Hemolytická nemoc novorozence|hemolytickou nemoc]],<br />
*infekce, patogenní bakterie,<br />
*hypoxie a [[Šok (pediatrie)|šok]],<br />
*hypotermie,<br />
*[[ductus arteriosus patens]] (při PDA klesá průtok v ''a. mesenterica superior; retrográdní tok v diastole poškozuje cévní zásobení střeva), [[Cyanotické srdeční vady|cyanotická srdeční vada]],''<br />
*[[anémie]], polycytémie ([[hyperviskózní syndrom]]), trombocytóza,<br />
*[[umělá výživa]], hyperosmolární výživa, rychlé zvyšování dávek enterální výživy, nadměrný přívod tekutin.<ref name="Zibolen" /><ref name="Rennie5th" /><br />
<br />
==Etiopatogeneze==<br />
Na rozvoji NEC se pravděpodobně podílí:<br />
<br />
*'''hypoxie''',<br />
*'''nezralost/nedonošenost''',<br />
*'''špatná integrita střevní sliznice''' - porušená bariérová funkce umožňuje absorpci makromolekul a translokaci bakterií, narušuje trávení; <br />
**[[Střevo (rozcestník)|střevo]] nedonošenců má nezralou mikrovilózní membránu s relativním nedostatkem hlenu a sekretorických IgA, se zvýšenou propustností malých a velkých molekul; další poškozní střevní sliznice pak zvyšuje propustnost mikroorganismů a toxinů; tento proces může spustit NEC;<br />
**antenatální podání kortikosteroidů (indukce plicní zralosti) indukuje zrání střeva, snižuje jeho permeabilitu a chrání před NEC;<br />
*'''bakteriální flóra''' - NEC není infekční onemocnění, ale přítomnost bakterií (spolu s dalšími rizikovými faktory) je pravděpodobně nutná k jejímu rozvoji; <br />
**hemokultura bývá pozitivní v 10-50 % a nález obvykle koreluje s kultivací stolice či peritoneální tekutiny; nejčastěji jsou přítomny: ''Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter'' a ''koaguláza-negativní staphylococci'';<br />
**někdy se NEC vyskytuje v epidemiích, potom jsou typicky přítomná [[Klostridiová enterokolitida|klostridia]] (''C. difficile, C. butyricum, C. perfringens,'' dále ''Klebsiella spp., nepatogennní Escherichia coli, enterotoxická E. coli, Salmonella spp., Pseudomonas aeruginosa, Rotavirus, Coronavirus'');<br />
*'''přítomnost metabolického substrátu (mléka) ve střevním lumen''';<br />
**mléko ve střevech podporuje proliferaci bakterií a produkci endotoxinů Gram-negativními bakteriemi; bakterie pak z nevstřebaných živin tvoří plyn a mastné kyseliny s krátkým řetězcem, které mohou na střevní epitel působit toxicky; mastné kyseliny s dlouhým řetězcem a nestrávený kasein dále přispívají k zánětu a poškození sliznice; mléčné tuky zvyšují propustnost sliznice; u nedonošených novorozenců je nedostatečně vyvinutá střevní motilita a schopnost trávení; nicméně přílišné odkládání zahájení enterální výživy není doporučené;<br />
**trofické krmení, tedy podávání minimální enterální výživy při parenterální výživě, nezvyšuje incidenci NEC, naopak může před rozvojem NEC chránit;<br />
**u novorozenců krmených mateřským mlékem je 7-10x nižší incidence NEC než u dětí krmených umělou mléčnou výživou;<br />
**způsob zavádění enterální výživy ovlivňuje incidenci NEC.<ref name="Rennie5th" /><br />
<br />
NEC může postihnout kteroukoli část trávicího traktu. Nejčastěji postihuje '''terminální ileum, cékum a kolon ascendens'''. Jedná se o '''transmurální''' postižení. Typickým znakem laparotomickým, histologickým i radiologickým je '''pneumatóza''' neboli přítomnost plynu v submukóze a subseróze střevní stěny. Tento plyn je především dusík a vodík produkovaný bakteriemi. Při laparotomii je střevo růžové a diskolorované, často distendované s oblastmi poškozené sliznice. Prvním histologickým příznakem je '''koagulační nekróza sliznice''' s tvorbou mikrotrombů, která vede k nepravidelné ulceraci sliznice, k otoku a krvácení. <br />
Při rozvoji zánětu a poškození střeva při NEC hrají důležitou roli '''[[cytokiny]]'''. Hladiny [[Interleukiny|interleukinů]]-1, -3 a -6, tumor nekrosis faktoru-α (TNF-α) a aktivačního faktoru destiček (PAF) korelují se závažností onemocnění. Lepší porozumění rolím jednotlivých cytokinů do budoucna nabízí potenciál profylaxe a léčby NEC.<ref name="Rennie5th" /><br />
<br />
Konečným stádiem je transmurální nekróza – gangréna střeva s perforací a peritonitidou.<ref name="Zibolen" /><br />
<br />
==Klinický obraz==<br />
<br />
*Postupné zhoršování celkového stavu, letargie, teplotní nestabilita, apnoické pauzy<br />
**připomíná obraz [[Novorozenecká sepse|sepse]],<br />
*jindy dominují břišní příznaky – meteorismus, [[krev ve stolici novorozence|krev ve stolici]], biliární zvracení,<br />
*projevy obvykle 3–7 po začátku enterální výživy,<br />
*klasifikace podle Bella.<ref name="Zibolen" /><br />
<br />
Klinický obraz je velmi variabilní - od nenápadného zhoršování s nespecifickými známkami jako je letargie, teplotní nestabilita a apnoické pauzy až po rychlý rozvoj šoku s peritonitidou a úmrtím. Děti, které nemají gastrointestinální příznaky, mají obraz sepse: jsou bledé, mramorované a často mají žloutenku.<ref name="Rennie5th" /><br />
<br />
==Diagnostika==<br />
<br />
*Riziková skupina novorozenců, má-li poruchu tolerance enterální výživy, vzedmuté bříško a/či krev ve stolici,<br />
*[[krevní obraz]]: leukocytóza/leukopenie, trombocytopenie,<br />
*[[ABR]]: metabolická a respirační acidóza,<br />
*může být přítomna: hyperkalemie (z rozpadlých erytrocytů), hypoalbuminemie (při výpotku v dutině břišní),<br />
*aerobní a anaerobní hemokultura,<br />
*krev ve stolici,<br />
*[[RTG]] břicha (dilatace střevních kliček, ileus, nerovnoměrná distribuce plynu ve střevě, pneumoperitoneum) – jednoznačný průkaz při nálezu plynu ve stěně střeva (pneumatosis intestini) a v průběhu vena portae.<ref name="Zibolen" /><br />
<br />
==Léčba==<br />
<br />
*Vysazení enterální výživy,<br />
*zavedení nazogastrické sondy (dekomprese střeva),<br />
*monitorace životních funkcí, monitorace příjmu a výdeje tekutin, krevního tlaku a diurézy,<br />
*monitorace vnitřního prostředí, krevního obrazu, iontů,<br />
*odběr hemokultury, moč K+C, sputum,<br />
*[[ATB]] léčba (např. kombinace ampicilin, gentamicin, metronidazol),<br />
*pravidelná chirurgická konzilia,<br />
*při rozvoji respirační tísně a vysokém postavení bránice intubace a UPV.<ref name="Zibolen" /><br />
<noinclude><br />
<br />
==Odkazy==<br />
===Související články===<br />
<br />
*[[Krev ve stolici novorozence]]<br />
*[[Novorozenecká sepse]]<br />
<br />
===Reference===<br />
<references /><br />
</noinclude><br />
<br />
[[Kategorie:Neonatologie]]<br />
[[Kategorie:Pediatrie]]<br />
[[Kategorie:Chirurgie]]</div>Emma.suhttps://www.wikiskripta.eu/index.php?title=Syndrom_rizikov%C3%A9ho_chov%C3%A1n%C3%AD_v_dosp%C3%ADv%C3%A1n%C3%AD&diff=432088Syndrom rizikového chování v dospívání2019-10-22T20:04:13Z<p>Emma.su: /* Abúzus drog */</p>
<hr />
<div>'''Syndrom rizikového chování v dospívání''' je chování adolescenta, při němž dochází k:<br />
<br />
*'''[[Abúzus návykových látek|abúzu návykových látek]]''',<br />
*'''patologickému chování''' (agresivita, delikvence, autoagresivita) a<br />
*'''předčasnému začátku pohlavního života'''.<br />
<br />
Jedná se o jednu z hlavních příčin mortality v období dospívání.<ref name="Kabicek">{{Citace| typ = článek| příjmení1 = Kabíček| jméno1 = Pavel| příjmení2 = Sulek| jméno2 = Štěpán| příjmení3 = Mizerová| jméno3 = Linda| článek = Syndrom rizikového chování v dospívání (možnosti efektivní prevence v oblasti abúzu návykových látek)| časopis = Pediatrie pro praxi| url = http://pediatriepropraxi.cz/artkey/ped-201001-0011.php| rok = 2010| ročník = 11| svazek = 1| strany = 46–48| issn = 1803-5264}}</ref><ref name="Kabicek-prednaska">{{Citace| typ = přednáška<br />
| příjmení = Kabíček| jméno = Pavel| téma = Syndrom rizikového chování v dospívání| předmět = Pediatrie| obor = Všeobecné lékařství| fakulta = 1. lékařská fakulta| univerzita = Univerzita Karlova v Praze| místo = Praha| datum = 6.11.2013}}</ref><br />
<br />
V období dospívání probíhá citlivý psychický vývoj. Adolescence odpovídá ve ''vývojových stádiích dle Eriksona'' období, v němž si jedinec dotváří '''osobní identitu''', sestavuje vlastní '''stupnici hodnot''' a učí se '''sebekritičnosti'''. Při selhání tohoto vývoje z různých příčin dochází ke '''zmatení rolí ve společnosti''', což se projevuje patologickým chováním. <br />
<br />
==Rizika jednotlivých projevů==<br />
===Abúzus drog===<br />
Z drog je patrně nejhorší '''alkohol''', alespoň co do počtu hospitalizací z důvodu těžké intoxikace. V České republice má 97 % dospívajících osobní zkušenost s alkoholem<ref name="Kabicek" />, 79 % adolescentů uvádí konzumaci alkoholu v posledním měsíci<ref name="ESPAD2011">{{Citace<br />
| typ = kniha<br />
| isbn = -<br />
| korporace = The European School Survey Project on Alcohol and Other Drugs<br />
| titul = The 2011 ESPAD Report<br />
| podnázev = Summary<br />
| url = http://www.espad.org/en/Reports--Documents/ESPAD-Reports/<br />
| vydání = 1<br />
| rok = 2012<br />
}}</ref> a až 54 % adolescentů spadá do kategorie ''nadměrné pití alkoholu'' v posledním měsíci (více než pět „''modelových sklenic''“ určitého alkoholického nápoje při jedné příležitosti)<ref name="ESPAD2011" />. To v těchto kategoriích řadí Českou republiku na 1. místo v Evropě. Ve věku 15–19 let umírá v České republice přibližně 200 adolescentů za rok, přičemž 75 % z nich zemře na ''vnější přičiny''. V drtivé většině případů se jedná o dopravní nehodu. Typicky k ní dojde o víkendu v době mezi 24. a 5. hodinou ranní a způsobí ji řidič pod vlivem alkoholu – rizikové chování s návštěvou barů, diskoték, nadměrnou konzumací alkoholu a špatné posouzení schopnosti řídit osobní automobil.<br />
<br />
Z dalších drog jde zejména o '''marihuanu''', v České republice ji dlouhodobě používá až 43 % adolescentů, což ČR řadí opět na 1. místo v Evropě<ref name="ESPAD2011" />. Abúzus '''nikotinu''' se pohybuje také kolem 40 %<ref name="ESPAD2011" />. Zkušenosti s jakoukoliv ilegální drogou má v ČR kolem 50 % chlapců a 40 % dívek, je asi 2000 žadatelů o ústavní léčbu závislosti ve věku 15–19 let.<br />
<br />
===Psychosociální oblast===<br />
Rizikové chování se projevuje agresivitou a delikvencí. Další částí úmrtí na vnější příčiny kromě dopravních nehod jsou úrazy, které bývají způsobeny právě tímto chováním. Ještě důležitější však je '''autoagresivita''' – kolem 20 % vnějších příčin úmrtí v období dospívání je způsobeno '''dokonanými sebevraždami'''; až třikrát častěji u chlapců než u dívek. Dokonaných sebevražd je až 10× více ve věku 15–19 než ve věku 10–14 let<ref name="Kabicek-prednaska" />.<br />
<br />
===Sexuální život===<br />
Prodělané coitarché (''počátek pohlavního života'') má za sebou v 15 letech 14,5 % dospívajících, v 16 letech už 37,2 %. U předčasného coitarché je takřka jisté '''časté střídání pohlavních partnerů''' a z toho plynoucí vysoký výskyt '''[[Sexuálně přenosné infekce|sexuálně přenosných infekcí]]'''. V incidenci [[syfilis]] je věková skupina 14–24 let na 2. místě (na 1. skupina 25–34 let), v incidenci gonokokových infekcí je věková skupina 14–24 let rovnou na 1. místě<ref name="Kabicek-prednaska" />. Ve věkové skupině 14–19 let má 25 % sexuálně aktivních jakoukoliv pohlavně přenosnou infekci, 18 % infekci HPV a 4 % chlamydiovou infekci (data z USA<ref name="Forhan">{{Citace<br />
| typ = článek<br />
| příjmení1 = Forhan<br />
| jméno1 = Sara E<br />
| příjmení2 = Gottlieb<br />
| jméno2 = Sami L<br />
| příjmení3 = Sternberg<br />
| jméno3 = Maya R<br />
| kolektiv = ano<br />
| článek = Prevalence of sexually transmitted infections among female adolescents aged 14 to 19 in the United States<br />
| časopis = Pediatrics<br />
| rok = 2009<br />
| číslo = 6<br />
| svazek = 124<br />
| strany = 1505-12<br />
| url = https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19933728<br />
| issn = 0031-4005 (print), 1098-4275<br />
| doi = 10.1542/peds.2009-0674<br />
}}</ref>, 8,2% chlamydiových infekcí v ČR<ref name="Kabicek-prednaska" />). S promiskuitním životem také souvisí množství '''abortů''' a '''časných a nechtěných těhotenství'''.<br />
<br />
==Etiologie==<br />
Všechny tři oblasti projevů (abúzus návykových látek, psychosociální oblast, rizikové vedení sexuálního života) se vyskytují společně a mají stejné rizikové a protektivní faktory.<br />
===Rizikové faktory===<br />
Exogenní rizikové faktory:<br />
<br />
*oslabení funkce rodiny,<br />
*urbanizace (neosobní prostředí),<br />
*nejistota životních perspektiv (typicky se jedná o adolescenta vyloučeného ze školy – špatné pracovní uplatnění a nezaměstnanost)<br />
<br />
Endogenní rizikové faktory:<br />
<br />
*např. ADHD<br />
<br />
===Protektivní faktory===<br />
Většina protektivních faktorů je dobře dokumentovaných a prokázaných:<br />
<br />
*kvalitní školství,<br />
*pozitivní vzory ve společnosti,<br />
*přísná legislativa (držení zbraní apod.)<br />
<br />
==Diagnostika==<br />
Lékař může anamnesticky a vyšetřováním přijít na následující příznaky:<br />
<br />
*'''zhoršení známek ve škole''' – velmi citlivý údaj, lze získat anamnesticky,<br />
*zanechání dřívějších zájmů (anamnéza přímá i nepřímá),<br />
*poruchy chování (agresivní sklony,…),<br />
*změna vrstevnické skupiny (anamnéza přímá i nepřímá),<br />
*změna stylu oblékání,<br />
*'''známky [[Automutilace|sebepoškozování]]''',<br />
*'''úbytek na váze''' (i.v. aplikace drog),<br />
*kožní vpichy (i.v. aplikace drog),<br />
*[[trombóza|trombózy]] (i.v. aplikace drog),<br />
*časté infekce a neobvyklé spektrum etiologických agens (i.v. aplikace drog),<br />
*zhoršení chrupu (abúzus drog)<br />
<noinclude><br />
<br />
==Prevence==<br />
V ČR je naprostá většina preventivních programů realizována ve školách. Byla také zpracována metodika individuálních preventivních pohovorů adolescenta s lékařem. Dle výzkumů si lékař může šetrným a přátelským pohovorem získat důvěru adolescenta, který se mu následně se svým problémem nebo zkušeností s návykovými látkami svěří. Součástí metodiky jsou i dotazníky '''CRAFFT''' a dotazník založený na '''MKN-10'''.<ref name="Kabicek">{{Citace| typ = článek| příjmení1 = Kabíček| jméno1 = Pavel| příjmení2 = Sulek| jméno2 = Štěpán| příjmení3 = Mizerová| jméno3 = Linda| článek = Syndrom rizikového chování v dospívání (možnosti efektivní prevence v oblasti abúzu návykových látek)| časopis = Pediatrie pro praxi| url = http://pediatriepropraxi.cz/artkey/ped-201001-0011.php| rok = 2010| ročník = 11| svazek = 1| strany = 46–48| issn = 1803-5264}}</ref><br />
{| class="wikitable"<br />
|-<br />
! !!Dotazník CRAFFT<br />
|-<br />
|C ''(Car)''||Jel/a jsi někdy v autě či na motorce řízené někým pod vlivem alkoholu či jiné drogy anebo jsi někdy řídil/a motocykl pod vlivem alkoholu<br />
či jiné drogy?<br />
|-<br />
|R ''(Relax)''||Napil/a ses někdy alkoholu či bral/a jsi někdy nějakou jinou drogu, aby ses uvolnil/a, měl/a ze sebe lepší pocit anebo abys dobře zapadl/a<br />
mezi kamarády?<br />
|-<br />
|A ''(Alone)''||Pil/a jsi někdy alkohol nebo sis vzal/a nějakou jinou drogu, když jsi byl/a o samotě?<br />
|-<br />
|F ''(Forget)''||Stalo se ti někdy, že jsi zapomněl/a, co jsi dělal/a, když ses napil/a alkoholu nebo jsi vzal/a nějakou jinou drogu?<br />
|-<br />
|F ''(Friends)''||Řekl ti někdo z rodiny či z kamarádů, že bys měl/a omezit své pití nebo braní jiné drogy?<br />
|-<br />
|T ''(Trouble)''||Dostal/a ses někdy do obtíží, když jsi pil/a alkohol či bral/a jiné drogy?<br />
|-<br />
|}<br />
<br />
{| class="wikitable"<br />
!Spočítané kladné odpovědi!!<br />
|-<br />
|0–2 odpovědí ano||Patrně se nejedná o závislost, riziko abúzu návykových látek je nízké.<br />
|-<br />
|3–4 odpovědi ano||Příležitostné až škodlivé užívání, mírné nebo střední riziko progrese<br />
abúzu návykových látek.<br />
|-<br />
|5–6 odpovědí ano||Patrně se jedná o závislost.<br />
|}<br />
<br />
<br />
{| class="wikitable"<br />
|-<br />
!Dotazník závislosti založený na MKN 10<br />
|-<br />
|''Všechny následující otázky se týkají období posledních 12 měsíců. Vyber tu z následujících odpovědí, která se nejvíc blíží skutečnosti.''<br />
''Slovo „droga“ znamená i alkohol nebo marihuanu nebo kombinaci různých návykových látek.''<br />
|-<br />
|Cítil/a jsi během posledních 12 měsíců silnou touhu nebo nutkání užívat alkohol nebo jinou drogu?||Často||Někdy||Ne<br />
|-<br />
|Nedokázal/a ses ve vztahu k alkoholu nebo jiné droze ovládat? (Vzal/a sis ji i tehdy, když to bylo nevhodné, nebo sis vzal/a víc, než jsi původně zamýšlel/a, např. jsi šel/šla „na jedno“ pivo a zůstal/a na víc?)||Často||Někdy||Ne<br />
|-<br />
|Měl/a jsi tělesné odvykací potíže po vysazení alkoholu nebo jiné drogy, nebo jsi bral/a nějakou drogu nebo lék proto, abys odvykací potíže zmírnil/a?||Často||Někdy||Ne<br />
|-<br />
|Zvyšoval/a jsi dávku, abys dosáhl/a účinku původně vyvolaného nižší dávkou? (Zpočátku ti stačilo k tomu, abys věděl/a, že piješ alkohol, a ne limonádu, 1 pivo, nyní je jich víc.)||Často||Někdy||Ne<br />
|-<br />
|Zanedbával/a jsi své záliby kvůli alkoholu nebo braní jiné drogy? (Protože jsi potřeboval/a víc času k získání a k užívání drogy nebo k zotavení se z jejího účinku?)||Často||Někdy||Ne<br />
|-<br />
|Pokračoval/a jsi v užívání alkoholu nebo jiné drogy přes škodlivé následky, o kterých jsi věděl/a?||Často||Někdy||Ne<br />
|}<br />
<br />
{| class="wikitable"<br />
|-<br />
!Celkový počet „často” a „někdy”!!<br />
|-<br />
|0 odpovědí „často” a „někdy”||Patrně se nejedná o závislost, nízké riziko abúzu návykových látek.<br />
|-<br />
|1–2 odpovědi „často” a „někdy”||Tento výsledek vyžaduje důkladnější vyšetření, střední riziko.<br />
|-<br />
|3–6 odpovědí „často” a „někdy”||Patrně se jedná o závislost.<br />
|}<br />
==Odkazy==<br />
===Související články===<br />
<br />
*[[Dysfunkce rodiny]]<br />
*[[Syndrom týraného, zneužívaného a zanedbávaného dítěte]]<br />
*[[Mentální anorexie]]<br />
*[[Bulimie]]<br />
*[[Dospívání]]<br />
*[[Psychický vývoj podle E. H. Eriksona]]<br />
<br />
===Reference===<br />
<references /><br />
</noinclude><br />
<br />
[[Kategorie:Pediatrie]]<br />
[[Kategorie:Psychiatrie]]</div>Emma.suhttps://www.wikiskripta.eu/index.php?title=Otok&diff=432087Otok2019-10-22T19:56:33Z<p>Emma.su: /* Kardiální otok */</p>
<hr />
<div>__TOC__<br />
<br />
'''Otok''' (lat. ''oedēma, -tis, n.'', počeštěně často ''edém'') je hromadění tekutiny v mezibuněčném prostoru. Z mezibuněčného prostoru se pak se může dostat i do jiných prostorů – např. do tělních dutin nebo plicních sklípků.<br />
<br />
Jde o místní poruchu krevního oběhu, která však může mít příčinu i mimo [[kardiovaskulární systém]]. Následkem otoku vázne výměna vody a živin mezi krví a buňkami, v důsledku toho se mění podmínky metabolismu.<br />
<br />
<gallery><br />
Soubor:Bundesarchiv Bild 105-DOA0229, Deutsch-Ostafrika, Einheimischer mit Elefantiasis.jpg|Hydrokéla v důsledku elefantiázy<br />
Soubor:Elephantiasis.jpg|Nohy oteklé při elefantiáze<br />
Soubor:Leg Edema 01.jpg|Otok nohy v důsledku syndromu kapilárního úniku indukovaného IL-11 <br />
Soubor:Edema Hands 01.jpg|Otok rukou ze stejné příčiny (velmi vzácná)<br />
Soubor:Otok kolene.jpeg|Otok kolene po pádu<br />
</gallery><br />
<br />
==Klinický obraz==<br />
Otoky postihují orgány s množstvím řídkého pojiva, málo parenchymatózní orgány. Edematózní orgán je '''prosáklý''', '''zduřelý''', '''těstovitý''', po zatlačení se v něm vytvoří '''vkleslina''' ([[pitting edema]]). Kůže nad oteklým místem je '''lesklá''', '''napjatá''' a '''bledá''' (s výjimkou '''zánětlivého otoku'''), po ústupu otoku se '''řasí'''.<br />
<br />
==Mikroskopie==<br />
Buňky jsou oddálené a zvětšené (otok buněk i intersticia), mezi snopečky [[Vazivo|vaziva]] jsou štěrbiny vyplněné edémovou tekutinou.<br />
<br />
==Příčiny otoků==<br />
Příčinami otoků jsou patologické stavy, při kterých převažuje únik tekutiny do [[Extravaskulární|extravaskulárního]] prostoru nad jejím zpětným vstřebáváním do krve. Mohou být následkem '''změny hydrostatického gradientu''', '''změna osmotického gradientu''' (vč. blokády lymfatické drenáže), '''změny permeability kapilární stěny''' či jako kombinace těchto tří mechanizmů.<br />
<br />
==Rozdělení a diferenciální diagnostika==<br />
Zásadní klinické rozlišení je na<ref name="Bartakova">{{Citace<br />
| typ = přednáška<br />
| příjmení = Bartáková<br />
| jméno = Hana<br />
| téma = Diferenciální diagnóza otoků, ascitu a fluidothoraxu<br />
| předmět = Interna předstátnicová stáž<br />
| obor = Všeobecné lékařství<br />
| fakulta = 1. lékařská fakulta<br />
| univerzita = Univerzita Karlova<br />
| místo = Praha<br />
| datum = 26.5.2014<br />
}}</ref>:<br />
<br />
*'''generalizovaný otok''' a<br />
*'''lokální otok'''.<br />
<br />
Patofyziologicky rozdělujeme otoky na:<br />
<br />
*''venostatický'' – generalizované u ''srdečního selhání'' a lokální u ''žilních otoků'' (flebotrombóza, žilní insuficience),<br />
*''hypalbuminotický'' – pouze generalizované, a to u ''jaterních'' či ''renálních otoků'',<br />
*''lymfostatický'' – pouze lokální,<br />
*''toxický'' – pouze generalizované u ''jaterních otoků'',<br />
*''zánětlivý'' – pouze lokalizovaný u ''zánětů'', [[Sarkoidosa|''sarkoidózy'']] – a<br />
*''angioneurotický'' – pouze generalizovaný u ''alergií'', ''angioedémů'' a ''defektu C1 proteinu''.<br />
<br />
==Generalizované otoky==<br />
Generalizované otoky mohou být '''venostatické''', '''hypalbuminotické''', '''toxické''' a '''angioneurotické'''. Klinicky se rozlišují otoky '''kardiální''', '''renální''', '''jaterní''', '''hypalbuminemické''', '''alergické''', '''otoky při [[Preeklampsie|preeklampsii]]''' a nepravý otok typu '''myxedému'''<ref name="Bartakova" />.<br />
<br />
U generalizovaných otoků je vlivem sníženého objemu cirkulující tekutiny vždy aktivována osa [[Renin-angiotensin-aldosteronový systém|'''renin'''-'''angiotensin'''-'''aldosteron''']]<ref name="Bartakova" />.<br />
<br />
===Kardiální otok===<br />
Etiopatogeneticky jde o '''venostatický edém'''. Příčinou je selhávání srdce jako pumpy, jehož následkem je zvýšení hydrostatického tlaku na venózním konci kapiláry. Vroste tak filtrace vody z kapiláry do tkáně a klesne zpětná resorpce. Tekutina uniká do intersticia tak dlouho, dokud se hydrostatické tlaky nevyrovnají. Snížením objemu intravaskulárního řečiště je přes baroreceptory aktivována smyčka R-A-A, která způsobí zadržování vody.<br />
<br />
;Klinický obraz<br />
<br />
U pravostranného [[srdeční selhání|srdečního selhání]] je základním projevem je vznik '''perimaleolárních symetrických otoků''' (u stojících či sedících pacientů, u ležících jsou oteklé zádové oblasti a genitál), které se šíří vzhůru. Dále '''zvýšená náplň krčních žil''' až s '''pulzací''', '''hepatojugulární reflux''', '''hepatomegalie''', '''[[splenomegalie]]''' a '''[[ascites]]'''<ref name="Bartakova" />.<br />
<br />
U levostranného srdečního selhávání je to pak [[edém plic]] (nejprve intersticiální, překročí-li hydrostatický tlak tekutiny tlak alveolárního vzduchu, vzniká edém alveolární).<br />
<br />
;Diagnostika<br />
<br />
Základem je [[ECHO]]. Změny jsou viditelné i na [[RTG]] (plicní edém) či [[EKG]]<ref name="Bartakova" />.<br />
<br />
===Jaterní otoky===<br />
Jaterní otoky kombinují dva mechanismy: '''toxický''' a '''hypalbuminemický'''. Základem je stáza krve v portálním systému, do níž pronikají gramnegativní střevní bakterie, které běžně bývají eliminovány v játrech. Stázou se otevírají [[portokavální anastomózy]], kterými se gramnegativní bakterie dostávají do systémového oběhu. Tato '''endotoxémie''' způsobí zvýšenou tvorbu '''oxidu dusnatého''', jenž působí v periferii vazodilatačně. Následkem je otok, snížení cirkulujícího objemu krve a aktivace systému renin-angiotenzin-aldosteron.<br />
<br />
Poškozená syntetická funkce jater zároveň zapříčiňuje hypalbuminémii a pokles [[onkotický tlak|onkotického tlaku]] (viz níže).<br />
<br />
;Příčiny<br />
<br />
Nejčastější příčinou je [[jaterní cirhóza]] jako následek etylismu<ref name="Bartakova" />.<br />
<br />
;Diagnostika<br />
<br />
Anamnéza (etylismus, krvácení z jícnových varixů, punkce ascitu), fyzikální vyšetření (hepatomegalie, ascites), sono břicha (tumory). Biochemicky jaterní funkce, [[albumin]] (prealbumin).<br />
<br />
===Renální otoky===<br />
Renální otoky mohou být způsobeny dvěma mechanismy: '''retenci sodíku a vody''' ([[oligurie]]/[[anurie]]) a '''hypalbuminémii''' ([[proteinurie]], viz níže).<br />
<br />
;Diagnostika<br />
<br />
V diagnostice je kromě biochemického vyšetření důležitá sonografie ledvin<ref name="Bartakova" />.<br />
<br />
===Hypalbuminotický edém===<br />
Patofyziologicky jde o nedostatek [[plasmatické bílkoviny|plasmatických bílkovin]] (zejména albuminů), jehož důsledkem je pokles onkotického tlaku krve. Klesá tak zpětné vstřebávání vody z intersticia do kapilár, tekutina pronikající do intersticia zvětšuje jeho hydrostatický protitlak a po ustavení rovnováhy se tvorba otoku zastaví. Úbytek intravaskulární tekutiny aktivuje systém R-A-A, který ovlivněním renálních funkcí způsobí zadržování vody.<br />
<br />
{{Poznámka|Hypalbuminemický otok vzniká zejména tam, kde je málo elastického pojiva (oční víčka).}}<br />
<br />
;Diagnostika<br />
<br />
Anamnéza a fyzikální vyšetření. Diagnostika se opírá na první místě o průkaz hypalbuminémie. Na místě je dále vyšetření syntetické funkce jater, biochemie moči, sono břicha.<br />
<br />
;Příčiny<br />
<br />
Jde buď o '''nedostatečný přísun''' bílkoviny potravou, nebo '''ztrátu''' krevních bílkovin<ref name="Bartakova" />. Nedostatečný přísun bývá u [[Poruchy příjmu potravy|poruch příjmu potravy]], [[Dysfagie|dysfagií]], [[Malabsorpce|malabsorpčních stavů]] či nádorových onemocněních. Zvýšená ztráta bílkovin může probíhat močí v podobě [[proteinurie]], stolicí u exsudativní enteropatie či do výpotků ([[ascites]], [[fluidothorax]]).<br />
<br />
===Angioneurotický edém===<br />
Jde o zvýšení permeability kapilár účinkem různých [[toxin]]ů (bodnutí hmyzem…), při [[sepse|sepsi]], [[šok]]u, inhalaci dráždivých látek v plicích apod.<br />
<br />
Rozlišujeme tři typy<ref name="Bartakova" />:<br />
<br />
*edém na podkladě IgE zprostředkované reakce u '''alergií''',<br />
*'''angioedémy''',<br />
*vzácný edém na podkladě '''hereditárního''' nebo '''získaného defektu inhibitoru C1 proteinu'''.<br />
<br />
===Otoky u preeklampsie===<br />
Jde o uvolnění angiogenních faktorů z placenty následkem placentární hypoxie. Následkem je systémová endoteliální dysfunkce. Otoky zhoršuje proteinurie<ref name="Bartakova" />.<br />
<br />
===Polékové otoky===<br />
Jde o nežádoucí účinek léků. Časté jsou např. otoky u [[Blokátory kalciového kanálu|blokátorů kalciových kanálů]]<ref name="Bartakova" />.<br />
<br />
===Cyklické otoky===<br />
Premenstruálně se o některých žen vyskytují otoky, jejichž etiologie je neznámá<ref name="Bartakova" />.<br />
<br />
===Nepravý otok typu myxedému===<br />
Myxedém je otok připomínající stav u velmi pokročilé [[Hypothyreóza|hypothyreózy]]. Nejedná se o hromadění samotné tekutiny v intersticiu, ale i o hromadění mukopolysacharidu<ref name="Bartakova" />. <br />
<br />
;Klinický obraz<br />
<br />
Myxedém je narozdíl od pravých otoků tvrdý. Klinický obraz doplňuje únava, somnolence a pomalý, huhňavý hlas.<br />
{{Cave|U hypotyreózy je těžká bradykardie. Je nutné dát pozor na srdeční zástavu.}}<br />
<br />
;Terapie<br />
<br />
Substituce hormonů štítné žlázy.<br />
<br />
==Lokální otoky==<br />
<br />
===Lymfostatický edém===<br />
Při poruše lymfatické drenáže intersticia se v něm hromadí bílkoviny a roste osmotický tlak intersticia. Lymfedém je lokalizovaný, tuhý, asymetrický otok (na končetině vede ke vzniku elefantiázy). Příčinou je blokáda lymfatických uzlin a cév. Může být primární:<br />
<br />
#[[nádor]] (nejčastěji metastázy karcinomu v lymfatických uzlinách),<br />
#[[zánět]],<br />
#[[parazit]] (vlasovci – [[Filariosa|Filaria]]),<br />
#trombóza lymfatik – u [[erysipel]]u (růže – streptokoková infekce);<br />
<br />
nebo sekundární po chirurgickém odstranění lymfatických uzlin (např. pro nádor).<br />
<br />
Vzácné jsou hereditární lymfostatické edémy, u nichž klinický obraz dokreslují žluté nehty<ref name="Bartakova" />.<br />
<br />
===Zánětlivý edém===<br />
Vlivem zánětových mediátorů roste permeabilita kapilár pro vysokomolekulární látky (exsudace).<br />
<br />
;Příčiny<br />
<br />
Nejčastější příčinou je nespecifický zánět. Otok je pak jednou z klasických známek zánětu (''tumor''). Vzácnou příčnou otoku je např. '''sarkoidóza''', u níž se otok může projevit jako [[Sarkoidóza/kůže|erythema nodosum]].<br />
<br />
===Žilní otoky===<br />
Jde o otoky při blokádě žilního průtoku nebo při '''žilní nedostatečnosti'''.<br />
<br />
;Klinický obraz<br />
<br />
Zánětlivý otok se od ostatních (bledých) otoků odlišuje lividní barvou. Obraz se zásadně liší, jde-li o otok '''akutní''', nebo '''chronický'''<ref name="Bartakova" />. '''Akutní otok''' vznikající většinou na podkladě může dosáhnout až obrazu [[Flebotrombóza|flebotrombózy]] '''phlegmasia cerulea dolens'''. Končetina je pak oteklá, cyanotická a velmi bolestivá. '''Chronický otok''' vzniká na podkladě chronické žilní insuficience. Obraz otoku je doplněn přítomnými flebektáziemi (''corona flebectatica'') a '''[[varixy]]''', poruchami pigmentace (hemosiderinové pigmentace), stasis dermatitis, bílou atrofie, lipodermatoskleróza či [[Bércové vředy|bércovými vředy]].<br />
<br />
;Příčiny<br />
<br />
U akutních zejména '''flebotrombóza''', u chronických zejména '''žilní nedostatečnost'''.<br />
{{Cave|Pozor u flebotrombózy na hrozící [[Plicní embolie|plicní embolii]].}}<br />
<br />
===Lipedém===<br />
{{Pahýl}}<br />
===Ortostatické otoky===<br />
{{Pahýl}}<br />
==Edémová tekutina==<br />
<br />
#chudá na bílkoviny (transsudát) – měkké otoky – venostatický a hypalbuminotický edém,<br />
#bohatá na bílkoviny ([[exsudát]]) – tuhé otoky – lymfostatický a zánětlivý edém.<br />
<br />
K odlišení transsudátu a exsudátu se používají [[Lightova kritéria]]<ref name="Bartakova" />.<br />
<br />
==Zvláštní případy a pojmy==<br />
[[Soubor:ARDS X-Ray.jpg|thumb|Nekardiální edém plic]]<br />
<br />
;Edém plic<br />
<br />
*nastává při levostranném srdečním selhávání (městnání krve v plicích) – tekutina prostupuje do alveolů,<br />
*klinicky – vykašlávání růžového zpěněného sputa, později je sputum rezavé,<br />
*při dlouhodobější stáze se rozpadají [[erythrocyt]]y a [[hemoglobin]] je přeměňován na [[hemosiderin]] a ten je fagocytován alveolárními makrofágy (siderofágy), které se dostávají i do edémové tekutiny (odtud rezavá barva sputa), vazivo intersticia se zmnožuje,<br />
*makroskopicky: plíce je zvětšená, tuhá, prosáklá, na řezu z ní vytéká zpěněná čirá tekutina, u dlouhodobějších stavů je plíce rezavě zbarvená a tuhá (rezavá indurace plic).<br />
<br />
[[Soubor:Subfalcine-herniation-001.jpg|thumb|Edém mozku způsobující subfalcinní herniaci]]<br />
<br />
;[[Edém mozku]]<br />
<br />
*makroskopicky: mozek je zvětšený, těžší, zúžené sulci, oploštělé gyri tlakem na kalvu, zúžené komory (na rozdíl od atrofie mozku, kdy jsou naopak komory a sulci rozšířené a gyri zúžené, atrofický mozek má menší hmotnost),<br />
*vznikají [[tlakové kužele]] (conus occipitalis, temporalis, interhaemisphericus, frontalis),<br />
*způsobuje smrt.<br />
<br />
;Hydrops<br />
<br />
*povšechný edém s přítomnosti edémové tekutiny (transsudátu) v preformovaných dutinách (serosní dutiny, klouby).<br />
<br />
#hydrothorax (v pleurálních dutinách),<br />
#hydroperikard (v perikardovém vaku),<br />
#hydroperitonaeum = ascites (v peritoneální dutině),<br />
#hydrokéla (v cavum serosum scroti).<br />
<br />
;Hydrops fetus universalis<br />
<br />
*např. při [[Hemolytická nemoc novorozence|Rh inkompatibilitě]] (matka Rh-, otec Rh+, dítě Rh+).<br />
<br />
;Anasarka<br />
<br />
*edém pojiva („povšechné prosáknutí tkání“).<br />
<br />
;Macerace<br />
<br />
*změknutí tkáně působením vody (hlavně postmortálně u plodů odumřelých in utero).<br />
<br />
<noinclude><br />
==Odkazy==<br />
===Související odkazy===<br />
<br />
*[[Edém mozku|Otok mozku]]<br />
*[[Diferenciální diagnostika otoků dolních končetin/PGS (VPL)|Diferenciální diagnostika otoků dolních končetin]]<br />
<br />
===Externí odkazy===<br />
<br />
*[[wikipedia:cs:Otok|Otok (česká wikipedie)]]<br />
*[[wikipedia:en:Edema|Edema (anglická wikipedie)]]<br />
*[http://www.zilniporadna.cz/otoky/otoky-dolnich-koncetin.htm Otoky při žilní nedostatečnosti]<br />
<br />
===Reference===<br />
<references /><br />
<br />
===Zdroj===<br />
<br />
* {{Citace<br />
|typ = web<br />
|příjmení1 = Pastor<br />
|jméno1 = Jan<br />
|název = Langenbeck's medical web page<br />
|rok = <br />
|citováno = 2009<br />
|url = http://langenbeck.webs.com<br />
}}<br />
<br />
<br />
</noinclude><br />
<br />
[[Kategorie:Patologie]]<br />
[[Kategorie:Pediatrie]]</div>Emma.suhttps://www.wikiskripta.eu/index.php?title=An%C3%A9mie_(pediatrie)&diff=432086Anémie (pediatrie)2019-10-22T18:16:10Z<p>Emma.su: /* Hemolytické anémie */</p>
<hr />
<div><!----------------------------------------------------------------------------------------------------------------<br />
* VLOŽENÝ ČLÁNEK<br />
* Pozor – tento článek je využíván dalšími články, do kterých je vložen. Buďte prosím opatrní při jeho editaci:<br />
* 1. Nemažte příkazy <noinclude> </noinclude>. Označují části článku, které se při vkládání nepřenášejí.<br />
* 2. Neměňte úrovně použitých nadpisů. Neuvážené použití nadpisů vyšší úrovně by mohlo znepřehlednit jiné články.<br />
* 3. Rozsáhlejší editace, rozšíření či zkrácení článku by mohly narušit koncept dalších článků. Změny projednejte v diskusi.<br />
* Seznam článků, do kterých je tento článek vložen, naleznete v seznamu odkazujících článků pod odkazem „Odkazuje sem“. <br />
*<br />
* Neodstraňujte, prosím, tento komentář. V případě nejasností kontaktujte redakci (redakce@wikiskripta.eu)<br />
*<br />
* Toto upozornění se vkládá šablonou {{subst:Vložený článek}}<br />
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------->===Markery červeného [[krevní obraz|krevního obrazu]]===<br />
<br />
*[[Hemoglobin]] Hb, jednotka g/l,<br />
*[[hematokrit]] HTK, udáván v %,<br />
*počet erytrocytů PE, udáván v ''milionech/mm''<sup>3</sup>,<br />
*retikulocyty = rané formy erytrocytů, norma do 2 %, u dětí <&thinsp;1 týden do 5 %,<br />
*MCV = střední objem erytrocytu =&nbsp;HTK/PE, jednotka ''fl'',<br />
*MCH = střední obsah Hb v erytrocytech =&nbsp;Hb/PE, jednotka ''pg'',<br />
*MCHC = střední koncentrace Hb v erytrocytech =&nbsp;MCH/MCV = Hb''(g/dl)''/HTK,<br />
*RDW = distribuční šíře erytrocytu, predikuje anizocytózu, norma 13 až 15,<br />
*sTfR = solubilní transferinové receptory (nejspolehlivější marker u sideropenické anémie, není ovlivněn zánětem v organismu).<br />
<br />
===Patofyziologická klasifikace anemií===<br />
<br />
;Anémie ze ztrát erytrocytů:<br />
<br />
*extravaskulární: posthemoragické anémie;<br />
*intravaskulární: hemolytické anémie.<br />
<br />
;Anémie z poruchy tvorby erytrocytů nebo Hb:<br />
<br />
*při nedostatku substancí ([[Fe]], [[vitamin]] B12, [[kyselina listová]]);<br />
*z útlumu kostní dřeně;<br />
<br />
[[Soubor:Symptoms of anemia.png|thumb|right|Příznaky anémie]]<br />
<center><br />
{| class="bluetable"<br />
|+'''Parametry červeného krevního obrazu predikující anémii'''<br />
!věková skupina!!Hb g/l!!HTK!!MCV (fl)<br />
|- <br />
|[[novorozenec|novorozenci]]||<&thinsp;140||<&thinsp;0,44||<&thinsp;100<br />
|-<br />
|[[kojenec|kojenci]]||<&thinsp;100||<&thinsp;0,32||<&thinsp;70<br />
|-<br />
|[[batole|batolata]] a [[předškolák|předškoláci]]||<&thinsp;105 až 110||<&thinsp;0,32||<&thinsp;73<br />
|-<br />
|[[mladší školák|mladší školáci]]||<&thinsp;115||<&thinsp;0,33||<&thinsp;75<br />
|-<br />
|[[starší školák|starší školáci]]||<&thinsp;120||<&thinsp;0,34||<&thinsp;77<br />
|}<br />
</center><br />
<br />
<center><br />
{| class="wikitable"<br />
|+'''Diferenciální diagnostika sideropenické anémie a anémie chronických chorob'''<br />
|-<br />
! style="background:#ffdead;" |Sideropenická anémie<br />
|mikrocyty||zvýšené RDW||snížené Fe||zvýšená CVK||snížený ferritin||zvýšená sTfR||iniciálně mikrocytóza<br />
|-<br />
! style="background:#ffdead;" |Anémie chronických chorob<br />
|normocyty||normální RDW||snížené Fe||snížená CVK||zvýšený ferritin||normální sTfR||iniciálně hypochromie<br />
|}<br />
</center><br />
<br />
====[[Hemolytické anémie]]====<br />
Hemolytické anémie jsou většinou normocytární, [[thalasemie]] je mikrocytární. V '''laboratoři''' nacházíme anémii, retikulocytózu, zvýšený nekonjugovaný [[bilirubin]], zvýšený urobilinogen v moči, hyperplázii erytrocytární řady v kostní dřeni, zvýšené Fe, zvýšenou [[LDH]] (izoenzymy LDH 1 a LDH 2), snížený [[haptoglobin]] (intravaskulární hemolýza vede ke zvýšení volného Hb v plazmě, který tvoří komplexy s haptoglobinem). Po vyčerpání kapacity haptoglobinu zbývající volný Hb ve formě dimerů prochází glomerulární membránou. '''[[Hemoglobinurie|Hemoglobinurii]]''' nacházíme při intravaskulární hemolýze. Při hemoglobinurii/myoglobinurii není výjimkou diskrepance mezi výrazně pozitivním nálezem krve při chemickém vyšetření moči a nálezem v [[močový sediment|močovém sedimentu]], který může být zcela normální. '''Coombsův test''' predikuje přítomnost autoprotilátek (Coombs direct test = průkaz inkompletních Ig vázaných na erytrocyty, Coombs indirect test = průkaz inkompletních volných Ig v plazmě).<br />
<br />
;Diagnostika dle morfologie erytrocytů:<br />
<br />
*''schistocyty:'' [[hemoglobinopatie]], bakteriální toxiny, paraziti, porušená cirkulace, [[HUS]];<br />
*''sférocyty + pozitivní direct Coombs:'' autoimunitní [[hemolytické anémie]] (chladové Ig = virové infekce, tepelné Ig = autoimunitní choroby);<br />
*''sférocyty + negativní direct Coombs:'' [[hereditární sférocytóza]];<br />
*''eumorfní erytrocyty:'' [[jaterní selhání|jaterní]]/[[Renální selhání|renální insuficience]], [[Wilsonova choroba|m. Wilson]];<br />
*''Heinzova tělíska v erytrocytech:'' deficit G-6-P dehydrogenázy;<br />
*''morfologicky bizarní erytrocyty:'' deficit pyruvátkinázy;<br />
*''target cells + bazofilní tečkování erytrocytů:'' &beta;-thalasemia minor.<br />
<br />
===[[Pancytopenie]]===<br />
Musí být splněna minimálně 2 ze 3 kritérií:<br />
<br />
*[[trombocyty]] <&thinsp;20 000,<br />
*[[granulocyty]] <&thinsp;500,<br />
*[[retikulocyt]]y <&thinsp;0,02 %.<br />
<br />
;Etiologie:<br />
<br />
*idiopatická;<br />
*léky: [[cytostatika]], [[antiepileptika]], antithyreoidální látky, chloramfenikol;<br />
*toxiny: benzen, insekticidy, těžké kovy;<br />
*infekce: [[virové hepatitidy]], [[EBV]], [[Parvovirus B19]].<br />
<br />
<br />
<noinclude><br />
==Odkazy==<br />
===Zdroj===<br />
<br />
*HAVRÁNEK, Jiří: ''Hematologie - obecný úvod''. (upraveno)<br />
<br />
===Související články===<br />
<br />
*[[Krev]]<br />
*[[Anémie]]<br />
*[[Fyziologické a patofyziologické poznámky k dětské hematologii (pediatrie)]]<br />
</noinclude><br />
<br />
[[Kategorie:Vložené články]]<br />
[[Kategorie:Pediatrie]]<br />
[[Kategorie:Hematologie]]<br />
[[Kategorie:Vnitřní lékařství]]</div>Emma.suhttps://www.wikiskripta.eu/index.php?title=Hypertenze_(pediatrie)&diff=432083Hypertenze (pediatrie)2019-10-22T14:32:45Z<p>Emma.su: /* Příčiny */</p>
<hr />
<div>'''Hypertenze''' je zvýšení krevního tlaku o více než '''dvě směrodatné odchylky nad průměr''' pro daný věk, výšku a pohlaví dítěte<ref name="Urbanova">{{Citace<br />
| typ = článek<br />
| příjmení1 = Šamánek<br />
| jméno1 = Michal<br />
| příjmení2 = Urbanová<br />
| jméno2 = Zuzana<br />
| příjmení3 = Reich<br />
| jméno3 = Oleg<br />
| kolektiv = ano<br />
| článek = Doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze v dětství a dospívání<br />
| časopis = Cor et Vasa<br />
| url = http://www.kardio-cz.cz/resources/upload/data/361_227-235.pdf/<br />
| rok = 2009<br />
| ročník = 51<br />
| svazek = 3<br />
| strany = 227–235<br />
| issn = 1803-7712<br />
}}</ref>. Tlak zvýšený o více než dvě směrodatné odchylky nad průměr odpovídá krevnímu tlaku vyššímu než 95. percetil v populaci. Pokud je tlak mezi 90. a 95. percentilem nebo u dospívajících vyšší nebo roven 120/80 mmHg, označuje se jako ''normální vysoký tlak''<ref name="Urbanova" />. Percentily jsou vztaženy nejen k věku a pohlaví, ale i k výšce dítěte<ref name="Urbanova" />. Hypertenze je diagnostikována na základě '''tří odlišných měření v nestresové situaci'''<ref name="Urbanova" /><ref name="handbook59"><br />
{{Citace<br />
|typ = kniha<br />
|příjmení1 = Tasker<br />
|jméno1 = Robert C.<br />
|příjmení2 = McClure<br />
|jméno2 = Robert J.<br />
|příjmení3 = Acerini<br />
|jméno3 = Carlo L.<br />
|titul = Oxford Handbook of Paediatrics<br />
|vydání = 1<br />
|místo = New York<br />
|vydavatel = Oxford University Press<br />
|rok = 2008<br />
|strany = 59<br />
|isbn = 978-0-19-856573-4}}</ref>. Při podezření na „''syndrom bílého pláště''“ (u dětí ještě častější než u dospělých) se využívá ambulantní dvacetičtyřhodinové monitorování krevního tlaku.<br />
<br />
Hypertenze se dle etiopatogeneze dělí na primární (esenciální) a sekundární (symptomatickou – v 75–80 % renální etiologie)<ref name="Novák">{{Citace<br />
| typ = kniha<br />
| příjmení1 = Novák<br />
| jméno1 = Ivan<br />
| kolektiv = ano<br />
| titul = Intenzivní péče v pediatrii<br />
| vydání = 1<br />
| vydavatel = Galén<br />
| rok = 2008<br />
|strany = 279-283<br />
| isbn = 978-80-7262-512-3}}</ref>. Její prevalence u dětí kolísá v rozmezí '''1–10 %'''<ref name="Grundmann">{{Citace<br />
| typ = článek<br />
| příjmení1 = Grundmann<br />
| jméno1 = Milan<br />
| příjmení2 = Kacířová<br />
| jméno2 = Ivana<br />
| článek = Farmakoterapie hypertenze v dětském věku: 1. definice, prevalence a klasifikace hypertenze<br />
| časopis = Pediatrie pro praxi<br />
| url = http://pediatriepropraxi.cz/artkey/ped-200101-0012.php<br />
| rok = 2001<br />
| ročník = 2<br />
| svazek = 1<br />
| strany = 39–41<br />
| issn = 1803-5264<br />
}}</ref>. U dospělých je v naprosté většině případů etiologie esenciální (95 %)<ref name="Grundmann" />, u dětí naopak naprosto převažovala hypertenze sekundární (renovaskulární, 80 %), pouze u adolescentů se stav blížil dospělé populaci<ref name="Grundmann" />. Vzhledem k rostoucí prevalenci obezity v dětském věku se však tento stav mění<ref name="Urbanova-obezita">{{Citace<br />
| typ = článek<br />
| příjmení1 = Urbanová<br />
| jméno1 = Zuzana<br />
| příjmení2 = Šamánek<br />
| jméno2 = Milan<br />
| článek = Vliv obezity na výskyt hypertenze u dětí<br />
| časopis = Pediatrie pro praxi<br />
| url = http://pediatriepropraxi.cz/artkey/ped-200902-0005.php<br />
| rok = 2009<br />
| ročník = 10<br />
| svazek = 2<br />
| strany = 80–81<br />
| issn = 1803-5264<br />
}}</ref>.<br />
<br />
Výše krevního tlaku je dána náplní cévního řečiště (závisí na minutovém srdečním výdeji) a na periferní cévní rezistenci (závisí na funkčních a strukturálních změnách cévního řečiště). Arteriální hypertenze je důsledkem absolutní nebo relativní převahy presorických, nebo nedostatkem depresorických mechanismů<ref name="Novák" />.<br />
<br />
==Měření==<br />
K měření krevního tlaku se využívá několik metod, zejména měření ''auskultační'', ''oscilometrické'' a ''invazivní''. Při neinvazivním měření je třeba použít vhodnou manžetu, měla by pokrývat 40 % plochy paže mezi olekranonem a akromionem<ref name="Urbanova" />, což odpovídá přibližně 2/3 délky paže. Při měření ''auskultační metodou'' by se neměl fonendoskop dotýkat manžety<ref name="Urbanova" />. Při odečítání diastolického tlaku se u některých mladších dětí objevuje 5. Korotkovův fenomén (vymizení šelestů) u hodnot blížících se nule, proto se potom využívá 4. Korotkovův fenomén (oslabení šelestů)<ref name="Urbanova" />.<br />
<br />
==Příčiny==<br />
<br />
;Primární esenciální hypertenze<br />
<br />
Výskyt esenciální hypertenze se dává do souvislosti s výskytem obezity.<br />
<br />
;Renální<br />
<br />
*renoparenchymatózní: [[vezikoureterální reflux]], [[glomerulonefritida]], dysplastické ledviny, [[polycystické ledviny]], [[hemolyticko-uremický syndrom]], [[pyelonefritida]], [[obstrukční nefropatie]], [[nádory ledvin]] produkující [[renin]], [[hydronefróza]], úraz ledviny, [[Wilmsův tumor]], [[systémový lupus erytematodes]];<br />
*renovaskulární: stenóza renální arterie (fibromuskulární dysplazie arterie), trombóza renální žíly.<br />
<br />
;Kardiální/vaskulární<br />
<br />
*[[koarktace aorty]], hypertenzní forma [[polyglobulie]], [[perzistující tepenná dučej]], [[vaskulitidy]].<br />
<br />
;Endokrinní<br />
<br />
*[[feochromocytom]], [[Cushingův syndrom]], [[kortikoidy]], [[estrogeny]], [[sympatomimetika]], [[hypertyreóza]] nebo [[hypotyreóza]], [[primární hyperaldosteronismus]], [[adrenogenitální syndrom|hypertenzní forma adrenogenitálního syndromu]], [[hyperparatyreóza]], primární reninismus.<br />
<br />
;Některá onemocnění CNS<br />
<br />
*záněty, tumory, [[syndrom nitrolební hypertenze]], [[poliomyelitida]], [[polyradikuloneuritida]].<ref name="handbook56">{{Citace |typ = kniha |příjmení1 = Tasker |jméno1 = Robert C.|příjmení2 = McClure |jméno2 = Robert J. |příjmení3 = Acerini |jméno3 = Carlo L. |titul = Oxford Handbook of Paediatrics|vydání = 1 |místo = New York |vydavatel = Oxford University Press |rok = 2008 |strany = 56|isbn = 978-0-19-856573-4}}</ref><ref name="Novák" /><ref name="muntau" /><br />
<br />
;Intoxikace látkami a léky<br />
<br />
*amfetamin, LSD, kokain, extáze;<ref name="KlinPed2012" /><br />
*rtuť<ref>{{Citace | typ = článek | příjmení1 = Torres | jméno1 = A D | příjmení2 = Rai | jméno2 = A N | příjmení3 = Hardiek | jméno3 = M L<br />
| článek = Mercury intoxication and arterial hypertension: report of two patients and review of the literature | časopis = Pediatrics | rok = 2000 | číslo = 3 | svazek = 105 | strany = E34 | url = https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10699136 | issn = 0031-4005 (print), 1098-4275}}</ref>, lithium<ref>{{Citace | typ = článek | příjmení1 = Michaeli | jméno1 = J | příjmení2 = Ben-Ishay | jméno2 = D | příjmení3 = Kidron | jméno3 = R | kolektiv = ano | článek = Severe hypertension and lithium intoxication | časopis = JAMA | rok = 1984 | číslo = 13 | svazek = 251 | strany = 1680 | url = https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6700065 | issn = 0098-7484}}</ref>, kokain, amfetamin<ref>{{Citace| typ = článek| příjmení1 = Carlson| jméno1 = Richard W| kolektiv = ano| článek = Intoxication with street drugs: Cocaine and amphetamines| časopis = The Journal of espiratory Diseases| url = http://www.patientcareonline.com/journal-respiratory-diseases| rok = 2009| ročník = -| svazek = 30| číslo = 1| strany = -<br />
| issn = 0194-259X}}</ref>.<br />
<br />
===Nejčastější příčiny podle věku===<br />
<br />
*novorozenci: trombóza renální arterie nebo vény, vrozené vady ledvin, koarktace aorty, katetrizace pupečníku, bronchopulmonální dysplázie;<br />
*kojenci, batolata, předškoláci: renální příčiny, koarktace aorty;<br />
*mladší školní děti: renální příčiny, primární hypertenze;<br />
*starší školní děti a adolescenti: primární hypertenze, renoparenchymatózní, léky indukovaná endokrinní onemocnění, koarktace aorty, monogenní choroby způsobující hypertenzi.<ref name="KlinPed2012">{{Citace| typ = kniha| příjmení1 = Lebl| jméno1 = J| příjmení2 = Janda| jméno2 = J| příjmení3 = Pohunek| jméno3 = P| kolektiv = ano| titul = Klinická pediatrie| vydání = 1| vydavatel = Galén| rok = 2012| strany = 635-642| rozsah = 698| isbn = 978-80-7262-772-1}}</ref><br />
<br />
==Klinický obraz==<br />
<br />
*arteriální hypertenze je u dětí většinou asymptomatická;<br />
*u těžké hypertenze: bolesti hlavy, vertigo, epistaxe, poruchy vizu.<ref name="muntau">{{Citace |typ = kniha |příjmení1 = Muntau |jméno1 = Ania Carolina|kolektiv = ne |titul = Pediatrie |vydání = 4 |místo = Praha |vydavatel = Grada |rok = 2009 |strany = 429-432|isbn = 978-80-247-2525-3}}</ref><br />
<br />
==Diagnostika==<br />
<br />
*opakované měření krevního tlaku správnou manžetou (šířka manžety = 40 % obvodu paže);<br />
*24hodinové ambulantní monitorování krevního tlaku (ABPM) – zobrazení diurnálního rytmu, nočního tlaku, vyloučení syndromu bílého pláště;<br />
*ionty, kreatinin, urea, kyselina močová, glykémie, triacylglyceroly, celkový cholesterol, LDL a HDL;<br />
*hormony štítné žlázy, kortizol, [[plazmatická reninová aktivita]] a aldosteron;<br />
*moč chemicky a sediment; bakteriurie; mikroalbuminurie; [[clearance kreatininu]];<br />
*ultrazvuk ledvin – velikost ledvin, struktura parenchymu, toky v renálních arteriích;<br />
*echokardiografie, EKG.<ref name="KlinPed2012" /><ref name="muntau" /><br />
<br />
==Terapie==<br />
Cíl: normalizace krevního tlaku, tj. snížení < 90. percentil (resp. < 75. percentil u dětí s chronickým onemocněním ledvin bez proteinurie, < 50. percentil s proteinurií), prevence vzniku, nebo normalizace již vzniklého hypertenzního poškození cílových orgánů (hypertrofie levé komory srdeční, hypertenzní angiopatie sítnice). Kontrola hypertenze zpomaluje progresi [[Chronické poruchy funkce ledvin (pediatrie)|chronické renální insuficiece]] a snižuje riziko kardiovaskulárních komplikací.<br />
Kauzální léčba dle základního onemocnění.<br />
<br />
;Nefarmakologická<br />
<br />
*snížení nadváhy, omezení příjmu soli, pravidelná fyzická aktivita;<br />
<br />
;[[Antihypertenziva|Farmakologická]]<br />
<br />
*indikace: dlouhotrvající hypertenze, hypertenzní postižení cílových orgánů, symptomatická či sekundární hypertenze;<br />
*'''[[ACE inhibitory]]''': captopril (NÚ: neutropenie, exantém, funkční selhání ledvin), enalapril (NÚ: tranzitorní hypotenze), ramipril;<br />
*'''[[blokátory angiotenzinového receptoru]]''': losartan, irbesartan;<br />
*'''[[beta-blokátory|alfa- a beta-blokátory]]''': propranolol (blokáda beta-adrenergních receptorů, NÚ: bradykardie, bronchiální obstrukce, hypoglykémie), metoprolol;<br />
*'''[[blokátory kalciových kanálů]]''': nifedipin (NÚ: kožní rash, reflexní tachykardie, otoky kotníků), amlodipin, nitrendipin, felodipin, isradipin;<br />
*'''[[diuretika]]''': hydrochlorothiazid, furosemid, spironolakton (diuréza, natriuréza, NÚ: hypokalemie).<ref name="KlinPed2012" /><ref name="muntau" /><br />
<br />
==Hypertenzní krize==<br />
[[Hypertenzní krize]] je akutní, život ohrožující stav, který se může projevovat srdečním selháním, maligními renálními změnami, neurologickými symptomy (jako je např. těžká cefalea, změny na očním pozadí, křeče) a vyžaduje okamžité podání rychle působícího [[antihypertenziva]]. K léčbě se používá ''captopril'' (krátkodobě působící ACE inhibitor), ''nitroprusid sodný'' (vazodilatátor), ''labetalol'' (kombinovaný α- a β-blokátor), ''diazoxid'', ''hydralazin'' (vazodilatátor). Doporučuje se snižování krevního tlaku o 20 % v průběhu první hodiny. <ref name="Novák" /><br />
<noinclude><br />
==Odkazy==<br />
===Související články===<br />
<br />
*[[Arteriální hypertenze]]<br />
<br />
===Reference===<br />
<references /><br />
</noinclude><br />
<br />
[[Kategorie:Pediatrie]]<br />
[[Kategorie:Kardiologie]]</div>Emma.suhttps://www.wikiskripta.eu/index.php?title=Ka%C5%A1el_(pediatrie)&diff=432082Kašel (pediatrie)2019-10-22T14:03:59Z<p>Emma.su: /* Nejčastější příčiny podle věku */</p>
<hr />
<div>'''Kašel''' je opakovaný prudký hlasitý výdechový manévr směřující k uvolnění dýchacích cest, či odstranění jejich dráždění. Spolu s ostatními '''obrannými a ochrannými reflexy''' <br />
z dýchacích cest napomáhá fyziologicky udržovat volnou průchodnost dýchacích cest. Kašel patří spolu s [[dušnost]]í k nejběžnějším''' příznakům respiračních onemocnění'''.<ref name="kotatko">{{Citace| typ = článek| příjmení1 = Koťátko| jméno1 = P|příjmení2 = Magner| jméno2 = M| článek = Diferenciální diagnostika a léčba kašle v dětském věku| časopis = Pediatrie pro praxi|url = http://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2008/05/09.pdf| rok = 2008| ročník = 9| svazek = 5| strany = 309-314| issn = 1803-5264}}</ref><br />
<br />
==Patofyziologie kašle==<br />
[[Soubor:PSM V42 D042 Coughing and its effect on the abdomen.jpg|thumb|Zvyšování nitrobřišního tlaku při kašli]]<br />
Jedná se o''' nociceptivní reflex''', tedy o fyziologickou odpověď na podráždění nervových zakončení (receptorů) umístěných v '''reflexogenních (tussigenních) zónách''', z nichž nejcitlivější jsou v''' laryngu''' (oblasti glottis, vazů hlasových a subglottis), v''' trachei''' a''' bronších''' (nejvíce v blízkosti větvení velkých bronchů), další zóny jsou v slizničních oblastech vedlejších dutin nosních, nosohltanu, Eustachových trubic, vnitřním uchu, zevním zvukovodu a dalších lokalizacích. Receptory jsou uložené''' těsně pod epitelem''' dýchacích cest a reagují na''' podněty mechanické '''(sekret, cizí těleso), '''termické '''(chladný nebo horký vzduch), '''chemické''' (páry, plyny, kyselé žaludeční štávy) a '''zánětlivé''' (edém, hyperemie). '''Kašlací reflex''' se vývojově dotváří v''' prvních šesti týdnech''' života.<ref name="drnek">{{Citace| typ = článek| příjmení1 = Drnek| jméno1 = I| článek = Kašel s nadhledem| časopis = Pediatrie pro praxi| <br />
url = http://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2010/01/17.pdf| rok = 2010| ročník = 11| svazek = 1| strany = 62-65| issn = 1803-5264}}</ref><ref name="kotatko" /><br />
<br />
Kašel začíná hlubokým vdechem, pak při uzavřené glottis se aktivací výdechových svalů zvyšuje tlak v hrudníku. Vysoký alveolární tlak po otevření glottis vede k vysoké proudové rychlosti vzduchu vydechnutého při kašli a tím ke stržení a vykašlání obsahu dýchacích cest. Kašel je provázen prudkým '''kolísáním nitrohrudního tlaku''', které je přenášeno do oběhového systému.<ref name="kotatko" /><br />
<br />
'''Kašlací reflex:'''<br />
<br />
#podráždění (chemické, tepelné či mechanické);<br />
#receptory: sliznice horních a dolních cest dýchacích, tussigenní zóny v oblastech zakončení bloudivého nervu (pleura, slezina, zevní ucho, žaludek, perikard);<br />
#aferentní vlákna: senzitivní vlákna ''[[nervus vagus]]'' (''nervus laryngeus superior'');<br />
#centrum kašle: [[prodloužená mícha]] (''n. ambiguus, n. retroambigularis''), mozková kůra (ovlivnění vůli);<br />
#eferentní vlákna: motorická vlákna ''nervus vagus'';<br />
#efektové svaly: dýchací svaly;<br />
#tlakový gradient přes 10 kPa;<br />
#proud vzduchu 150–280 m/s (kašel).<ref name="kotatko" /><ref name="kopriva" /><br />
<br />
Kašel se stává patologickým jevem, jestliže pro svou kvantitu či kvalitu převažují aspekty nepříznivé nad kladnými.<ref name="kotatko" /> <br />
<br />
==Klasifikace kašle==<br />
Dle trvání:<br />
<br />
*'''akutní''' – bez ohledu na léčbu netrvá déle než 1 týden;<ref name="koci">{{Citace| typ = článek| příjmení1 = Kočí| jméno1 = T| příjmení2 = Honomichlová| jméno2 = H| kolektiv = ano| článek = Kašlající dítě v primární péči| časopis = Pediatrie pro praxi| url = http://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2007/06/15.pdf| rok = 2007| ročník = 8| svazek = 6| strany = 391-393| issn = 1803-5264}}</ref><br />
*'''subakutní''' – bez ohledu na léčbu netrvá déle než 3–4 týdny;<ref name="koci" /><br />
*'''chronický''' – trvající déle než 4 týdny.<ref name="kotatko" /><br />
<br />
Dle charakteru:<br />
<br />
*'''suchý''' (neproduktivní);<br />
*'''vlhký''' (produktivní);<br />
*'''štěkavý''' ([[akutní subglotická laryngitida]])<br />
*'''zajíkavý, záchvatovitý''' ([[černý kašel]]).<br />
<br />
==Klinický obraz==<br />
<br />
*pokašlávání při sekretu v nosohltanu – faryngeální kašel;<br />
*štěkavý kašel při postižení hrtanu – laryngeální kašel;<br />
*hrubý, dráždivý kašel – tracheální;<br />
*dusivý kašel s expectorací nebo i bez ní – kašel z postižení dolních dýchacích cest.<br />
<br />
Varovné známky při akutním kašli: cyanóza, [[dušení]], náhlý začátek obtíží.<br />
<br />
Varovné známky při chronickém kašli: [[neprospívání]], [[Zvracení (pediatrie)|zvracení]], dušnost, noční kašel.<ref name="koci" /><br />
<br />
==Diferenciální diagnostika kašle u dětí==<br />
<br />
*velice široká<br />
<br />
===Akutní kašel===<br />
<br />
*Akutní kašel je nejčastěji projevem''' [[infekce horních cest dýchacích]]'''. Většinou je spojený s rýmou a lehce zvýšenou teplotou. Bývá '''převážně virového původu''' a mívá nekomplikovaný průběh. Léčba není nutná, mukolytika a sekretolytika nejsou vhodná, protože ještě zvětšují tvorbu hlenů. U novorozenců a kojenců je důležité udržovat průchodnost nosu, aby nedocházelo k problémům s příjmem potravy. Nadměrné polykání hlenů (zejména u malých dětí, které neumějí smrkat a odkašlávat) může vést k nechutenství, odmítání perorálního příjmu a zvracení. Následně může dojít až k dehydrataci a metabolickému rozvratu.<ref name="kotatko" /><br />
<br />
*[[akutní laryngitida|'''akutní laryngitida''']];<br />
**náhle vzniklý drsný, štěkavý kašel, který vzniká v zúžení mezi subglotickými slizničními valy (suchý, neproduktivní);<br />
**inspirační stridor, popř. další známky dyspnoe;<br />
**typicky začíná v nočních hodinách buď z plného zdraví nebo při lehkém respiračním infektu;<br />
**postupně stoupá sekrece hlenu a kašel se mění ve vlhký;<br />
**etiologie převážně virová;<br />
**léčba: studená nebulizace, inhalace adrenalinu (ředění 1 : 4 s fyziologickým roztokem), aplikace kortikoidů parenterálně (dexametason 0,4–0,6 mg/kg/dávku), perorální či rektální aplikaci nelze doporučit pro pomalý nástup účinku (pouze v případě nemožnosti intravenózní aplikace), opatrná sedace při neklidu dítěte, při progresi dušnosti včasné přeložení na jednotku intenzivní péče k zajištění umělé plicní ventilace; podávání antitusik ani mukolytik nemá žádný terapeutický význam.<ref name="vyhnankova" /><ref name="kotatko" /><br />
<br />
*[[akutní bronchitida|'''akutní bronchitida''']];<br />
*'''inhalace dráždivých látek''';<br />
*'''zánět''' paranazálních dutin;<br />
*[[aspirace|'''aspirace''']]'''.'''<ref name="koci" /><br />
<br />
===Chronický kašel===<br />
[[Soubor:Pertussis lores.jpg|thumb|Kojenec s dávivým kašlem]]<br />
Nejčastějšími příčinami jsou''' povirový kašel, syndrom zadní rýmy, [[bronchiální astma]] a [[Gastroesofageální reflux (pediatrie)|gastroesofageální reflux]]'''.<ref name="koci2001">{{Citace| typ = článek| příjmení1 = Kočí| jméno1 = T| článek = Chronický kašel u dětí| časopis = Pediatrie pro praxi| url = http://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2001/06/09.pdf| rok = 2001| ročník = 2| svazek = 6| strany = 284-286| issn = 1803-5264}}</ref><br />
<br />
*'''Plicní příčiny''' – [[astma bronchiale]], [[cystická fibróza]], [[primární ciliární dyskineza]], [[aspirace cizího tělesa]], [[tracheoezofageální píštěl]], kouření v rodině, postinfekční kašel, „postnasal drip syndrom“ (syndrom zadní rýmy), [[tuberkulóza]], [[intersticiální plicní proces]], tumor, parainfekční a postinfekční kašel ([[Respirační syncyciální virus|RS viry]], parainfluenza, [[Mykoplazma|mykoplazmata]], [[chlamydie]], [[Cytomegalovirus|cytomegaloviry]], [[pertuse]], [[parapertuse]]), obstrukce v nosohltanu ([[adenoidní vegetace]]), chronická bronchitida, hypotonická dyskineza průdušnice, [[Vrozené vývojové vady dýchací soustavy|vrozené vývojové vady]], nepoznaná aspirace cizího tělesa zaklíněného v bronchiálním stromu.<br />
*'''Mimoplicní příčiny''' – [[Gastroesofageální reflux (pediatrie)|gastroezofageální reflux]], kardiální příčina, užívání ACE inhibitorů, psychogenní kašel.<ref name="kotatko" /><ref name="koci" /><br />
<br />
===Kašel s pravou hemoptýzou===<br />
<br />
*u dětí vzácnější než u dospělých;<br />
*příčiny: tumory plic a dýchacích cest, kardiovaskulární aneuryzmata, tuberkulóza;<br />
*prodromy pocitu plnosti či tepla v hrudníku a drážděním ke kašli;<br />
*krev bývá jasně červená, zpěněná, alkalická.<ref name="drnek" /><br />
<br />
===Pseudohemoptýza===<br />
<br />
*hemoragické diatézy, krvácení při léčbě antikoagulancii, po ORL zákrocích, nejčastěji epistaxe;<br />
*spíše pokašlávání, s krví tmavě červenou či nahnědlou a nezpěněnou.<br />
*u hematemeze bývá krev tmavočervená až černá (barvy kávové sedliny), nezpěněná, kyselého zápachu, se zbytky jídla.<ref name="drnek" /><br />
<br />
===Nejčastější příčiny podle věku===<br />
'''Kojenci''': [[aspirace]], [[obstrukční bronchitida]], laryngotracheomalacie, komprese dýchacích cest cévami (prstence, smyčka a. lusoria – aberantní odstup pravé subclavie až za odstupem levé subclavie – jde obvykle za jícnem, ale vzácně může jít i mezi jícnem a tracheou), [[cystická fibróza]], virové infekty (RSV, parainfluenza, adenoviry), vzácně pertuse, [[pneumocystóza]], [[tuberkulóza]] (od matky), [[vrozené srdeční vady|vrozené srdeční vady s levopravým zkratem]], [[idiopatická srdeční hemosideróza]], vliv pasivního kuřáctví…<br />
<br />
'''Děti do 5 let''': aspirace, [[astma bronchiale]], [[bronchiektázie]], [[cystická fibróza]], [[primární ciliární dyskineze]], [[imunodeficience]], prožití akutní resp. infekce, chronická [[sinusitida]] a [[otitida]], [[tuberkulóza]]…<br />
<br />
'''Školní děti a mladiství''': astma bronchiale, bronchiektázie, primární ciliání dyskineze, imunodeficience, cystická fibróza, chronická sinusitida, otitida, aktivní či pasivní [[tabák|kuřáctví]], pracovní prostředí, tumory plic a mediastina, psychogenní kašel.<ref name="jirben">{{Citace|typ = web|příjmení1 = Beneš|jméno1 = Jiří|název = Studijní materiály|rok = 2007|citováno = 2009|url = http://www.jirben.wz.cz/}}</ref><br />
<br />
==Vyšetření==<br />
<br />
*Anamnéza<br />
**rodinná anamnéza: výskyt atopie, astma bronchiale, ekzému či imunodeficience;<br />
**osobní anamnéza: novorozenecké období, druh výživy, předchozí onemocnění, výskyt ekzému;<br />
**nynější onemocnění: délka kašle, jeho denní variabilitu, tolerance námahy, vliv teplot na kašel, výskyt předchozích infektů, výskyt rýmy, chrápání dítěte ve spánku, vliv jídla na vznik kašle;<br />
**sociální prostředí a celkový režim dítěte může mít vliv na vznik a trvání obtíží.<br />
*Klinické vyšetření.<br />
*Základní laboratorní vyšetření: [[sedimentace červených krvinek]] (FW), [[krevní obraz s diferenciálním rozpočtem]], [[C reaktivní protein]].<br />
*Sérologie: chlamydie, mykoplazma, pertuse, viry – adenoviry.<br />
*[[Potní test]] – k vyloučení cystické fibrózy.<br />
*Mantoux II test – k vyloučení tuberkulózy.<br />
*24hodinová jícnová pH metrie, popř. rtg kontrastní vyšetření jícnu – k vyloučení GER.<br />
*[[Bronchomotorické testy]].<ref name="koci" /><ref name="kopriva" /><br />
<br />
*'''Skiagram hrudníku'''<br />
**indikován při akutním i chronickém kašli;<br />
**zadopřední a případně bočná projekce, a to při podezření na aspiraci cizího tělesa, ložiskového nálezu (absces, cysta, pneumatokéla,…), atelektázu, ložiskovou pneumonii,…<ref name="kotatko" /><br />
<br />
*'''Spirometrie''' – funkční vyšetření plic<br />
**indikována při chronickém kašli;<br />
**vyžaduje spolupráci pacienta, provádí se u dětí od cca 3 let věku;<br />
**u nespolupracujících dětí lze provést babybodypletysmografii;<br />
**provádí se v klidovém stavu;<br />
**křivka průtok – objem určí ventilační parametry (funkční vitální kapacitu, jednosekundová výdechovou kapacitu, maximální výdechovou rychlost, …).<ref name="kotatko" /><br />
<br />
*'''CT/HRCT hrudníku''' <br />
**umožňuje zhodnocení strukturální integrity malých dýchacích cest;<br />
**nevýhodou je vysoká radiační zátěž, která s sebou nese riziko vzniku malignity;<br />
**indikováno při podezření na intersticiální plicní proces, plicní embolii, vrozenou vadu plic, dýchacích cest, mediastina či srdce, podezření na tumor event. průkaz metastáz extratorakálních maligních nádorů, patologické procesy mediastina, komplikované pneumonie (nekrotizující, abscedující).<ref name="kotatko" /><br />
<br />
*'''Bronchoskopie''' – endoskopie dolních dýchacích cest<br />
**dosah flexibilního bronchoskopu je na úroveň 6.–8. řádu větvení bronchů z celkových 23–24 (v závislosti na použitém přístroji);<br />
**indikována z diagnostických důvodů při abnormalitách na skiagramu hrudníku (atelektázy, atypické a nejasné infiltráty), obstrukci dýchacích cest (stridor, přetrvávající pískoty, lokalizované hyperinflace), chronickém kašli (podezření na aspiraci cizího tělesa, hemoptýze);<br />
**indikována z terapeutických důvodů při přítomnosti hlenové a krevní zátky a ke zprůchodnění dýchacích cest;<br />
**speciální bronchoskopické metody: bronchoalveolární laváž, „brush“ nebo biopsie sliznice, transbronchiální biopsie, aplikace léků, endoskopická intubace.<ref name="kotatko" /><br />
<br />
*Otorhinolaryngologické vyšetření (vedlejší nosní dutiny, adenoidní vegetace);<br />
*Alergologické vyšetření;<br />
*Imunologické vyšetření;<br />
*Kardiologické vyšetření;<br />
*Psychologické vyšetření.<ref name="kotatko" /><ref name="koci" /><ref name="kopriva" /><br />
<br />
==Léčba==<br />
<br />
*Léčba''' základního onemocnění'''.<br />
**Symptomatická adenoidní vegetace – adenotomie.<br />
**Perzistující průduškové astma – inhalační kortikosteroidy (u těžších forem v kombinaci s dlouhodobými ß2-agonisty nebo montelukastem).<br />
**Cystická fibróza – komplexní léčba: mukolytika, antibiotika, pankreatické enzymy, inhalace – amilorid a rekombinantní DNasa, vitaminy, dechová rehabilitace a výživa se zvýšeným přívodem živin a minerálních látek).<br />
**Primární ciliární dyskineze – antibiotika, mukolytika, dechová rehabilitace.<br />
<br />
*'''Antibiotická léčba''' je indikovaná u bakteriální rinosinusitidy a bronchitidy, pneumonie a pertuse. Iniciální antibiotická terapie je u komunitní pneumonie empirická, proto nedojde-li ke zlepšení klinického stavu po 48 h antibiotické léčby, je třeba zvážit změnu farmakoterapie.<br />
**Děti do 6 let:<br />
***nejčastěji perorální penicilin se širokým antibakteriálním spektrem a inhibitorem β laktamáz (ampicilin/sulbaktam a amoxicilin/kyselina klavulanová);<br />
***nebo cefalosporiny stabilní vůči β-laktamázám (cefuroxim);<br />
***při podezření na mykoplazmovou nebo chlamydiovou pneumonii se používá makrolid (klaritromycin nebo azitromycin).<br />
**Děti ve věku 6–15 let:<br />
***makrolidová antibiotika (např. klaritromycin po dobu 14 dnů) vzhledem k vysoké prevalenci mykoplazmové pneumonie.<ref name="chladkova" /><br />
<br />
*'''Symptomatologická''' léčba: [[expektorancia|'''expektorancia''']]''', [[antitusika]].'''<br />
<br />
===Expektorancia===<br />
<br />
*'''usnadňují odstraňování '''hustého''' hlenu''' z dýchacích cest;<br />
*podle mechanizmu se dělí na '''mukolytika, sekretolytika a sekretomotorika''':<br />
**mukolytika snižují viskozitu bronchiálního sekretu ovlivněním jeho fyzikálně-chemických vlastností – štěpením chemických vazeb snižují vazkost hlenu a někdy vykazují i protizánětlivé a protiinfekční působení;<br />
**sekretomotorika (beta-sympatomimetika, rostlinné silice) usnadňují transport hlenu a jeho vykašlávání zvýšením aktivity řasinkového epitelu.<br />
<br />
*'''Acetylcystein''' - mukolytikum, které redukuje disulfidické vazby v bílkovinách hlenu;<br />
**účinek až po 2–3 dnech p.o. podávání;<br />
**NÚ gastrointestinální obtíže, cefalgie, kožní alergické reakce.<br />
<br />
*'''Karbocystein''' – výhodnější farmakokinetické vlastnosti a vyšší stabilita než acetylcystein;<br />
**KI u dětí do 2 let, při akutní vředové chorobě, akutní cystitidě a akutní glomerulonefritidě.<br />
<br />
*'''Erdostein''' – mukolytický i mírný protizánětlivý účinek, působí jako scavenger volných kyslíkových radikálů;<br />
**KI u dětí do hmotnosti 15 kg;<br />
**v současnosti považován za nejúčinnější mukolytikum, jeho efektivitu potvrdila i kontrolovaná klinická hodnocení, která u něho prokázala antioxidační a protizánětlivé působení, zvyšování imunoglobulinu A, lysozymu a laktoferinu v bronchiálním sekretu, snižování přilnavosti bakterií a potenciaci účinku antiastmatik salbutamolu a budesonidu i antibiotika amoxicilinu.<ref name="kotatko" /><br />
<br />
*'''Ambroxol''' – metabolit bromhexinu, který má mukolytický a výrazný sekretomotorický účinek, urychluje tvorbu a sekreci surfaktantu a snižuje tak adhezivitu hlenu k povrchu dýchacích cest; podporuje aktivitu alveolárních makrofágů a má antioxidační účinek a nepřímý účinek protizánětlivý; zvyšuje penetraci antibiotik do plicní tkáně a patrně se podílí i na snižování bronchiální hyperreaktivity;<br />
**NÚ jediněle gastrointestinální obtíže.<br />
<br />
*'''Bromhexin''' – metabolizuje se na vlastní účinnou látku ambroxol;<br />
**dlouhodobá aplikace vede k nadměrné stimulaci [[Pohárková buňka|pohárkových buněk]], a tím nakonec k jejich atrofii.<br />
<br />
*'''Desoxyribonukleáza''' – enzym štěpící mimobuněčnou DNA, která zodpovídá za vysokou viskozitu hlenu u pacientů s cystickou fibrózou;<br />
**KI u dětí do 5 let, v době gravidity a laktace;<br />
**NÚ alergické kožní reakce.<br />
<br />
*Guaifenezin, mesna.<ref name="vyhnankova" /><ref name="kotatko" /><ref name="kopriva" /><br />
<br />
Expektorancia by neměla být podávána současně s antitusiky pro možné hromadění a stázu hlenu v bronších.<ref name="vyhnankova" /><br />
<br />
===Antitusika===<br />
<br />
*'''potlačují kašlací reflex''';<br />
*indikována při úporných stavech suchého, dráždivého kašle, kdy předchozí podání expektorancií bylo neúčinné;<br />
*při dlouhodobém podávání hrozí riziko vzniku závislosti;<br />
*dle složení: '''kodeinová x nekodeinová''';<br />
*dle mechanizmu účinku: '''centrální x periferní''';<br />
**antitusika kodeinového typu mají centrální mechanizmus účinku; nekodeinová mohou mít centrální i periferní účinek.<br />
<br />
*centrální antitusika: kodein, dihydrokodein, etylmorfin a dextrometorfan;<br />
**inhibují nebo potlačují kašlací reflex útlumem centra kašle v prodloužené míše nebo vyšších centrech;<br />
**nepříznivé účinky morfiových antitusik: možný útlum dýchání a rozvoj obstipace;<br />
**'''Kodein''' – metylderivát morfinu; velmi účinné antitusikum s analgetickými účinky;<br />
***KI u dětí do 12 let a při obtížné expektoraci u CHOPN;<br />
***NÚ nauzea, zvracení, zácpa, útlum dechového centra, retence moči, palpitace, eventuálně mióza.<br />
**'''Folkodin''' – derivát kodeinu s výhodnějšími vlastnostmi než kodein – má silnější antitusický účinek, méně nežádoucích účinků a nižší riziko vzniku závislosti.<br />
**'''Dextrametorfan''' – syntetické antitusikum, které je velmi dobře snášeno, nemá analgetický účinek, netlumí dechové centrum, riziko vzniku závislosti je minimální, nevyvolává zácpu;<br />
***KI u dětí do 2 let a při astma bronchiale.<br />
<br />
*periferní antitusika: butamirát, dropropizin a levodropropizin;<br />
**tlumí reflexní zóny kašle v dýchacích cestách a vedení vzruchů v aferentních a eferentních drahách kašlavého reflexu, netlumí dýchací centrum a nevedou k lékové závislosti.<br />
**'''Butamirát''' – centrální i periferní účinky (mírné bronchodilatační účinky);<br />
***dobře účinné a dobře tolerované antitusikum s minimem nežádoucích účinků.<ref name="kotatko" /><ref name="kopriva">{{Citace| typ = článek| příjmení1 = Kopřiva| jméno1 = F| článek = Diagnostika a léčba dráždivého kašle| časopis = Pediatrie pro praxi| url = http://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2005/05/14.pdf| rok = 2005| ročník = 6| svazek = 5| strany = 264-267| issn = 1803-5264}}</ref><ref name="vyhnankova">{{Citace| typ = článek| příjmení1 = Vyhnánková| jméno1 = L| článek = Kašel při onemocnění horních cest dýchacích| časopis = Pediatrie pro praxi| url = http://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2006/01/02.pdf| rok = 2006| ročník = 7| svazek = 1| strany = 8-12| issn = 1803-5264}}</ref><br />
<br />
Řada studií neprokázala klinický efekt antitusik u dětí.<ref name="kotatko" /><ref name="chladkova">{{Citace| typ = článek| příjmení1 = Chládková| jméno1 = J| článek = Účinná léčba respiračních onemocnění spojených s kašlem u dětí| časopis = Pediatrie pro praxi| url = http://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2012/01/02.pdf| rok = 2012| ročník = 13| svazek = 1| strany = 8-11| issn = 1803-5264}}</ref><ref name="studie">Young EC, Smith JA. Pharmacologic therapy for cough. Current opinion in Pharmacology 2011; 11: 224–230.</ref><br />
<br />
'''Poznámky:'''<br />
<br />
*Antihistaminika mají při léčbě kašle minimální nebo nulový účinek.<ref name="kopriva" /><ref name="chladkova" /><ref name="studie" /><br />
*Většina dětí s akutním kašlem se spontánně vyléčí i bez lékařského zákroku.<br />
*Léčba samotného symptomu může vést ke zbytečnému oddálení správné diagnózy, a dokonce i k vážnému postižení dýchacích cest a plicního parenchymu. <ref name="kotatko" /><br />
<noinclude><br />
<br />
==Odkazy==<br />
===Reference===<br />
<references /><br />
</noinclude><br />
<br />
[[Kategorie:Vnitřní lékařství]]<br />
[[Kategorie:Pneumologie]]<br />
[[Kategorie:Pediatrie]]<br />
[[Kategorie:Pracovní lékařství]]</div>Emma.suhttps://www.wikiskripta.eu/index.php?title=U%C5%BEivatel:Emma.su&diff=432080Uživatel:Emma.su2019-10-22T13:32:09Z<p>Emma.su: /* Emma Šuráňová */</p>
<hr />
<div>[[Soubor:Emma.su.jpg|náhled]]<br />
<br />
====='''Emma Šuráňová'''=====<br />
<br />
<br /><br />
Jsem studentkou 6. ročníku Všeobecného lékařství 1. LF a mezi mé koníčky patří korekce gramatiky. <br /><br />
<br /><br />
Dále všechny druhy sportu a čokolády.<br />
{{Nálepka|LF1}}<br />
{{Nálepka|administrátor}}<br />
[[Soubor:Terminator.JPG|60px]] Tento uživatel je '''Terminátor'''</div>Emma.suhttps://www.wikiskripta.eu/index.php?title=Zvracen%C3%AD_(pediatrie)&diff=432079Zvracení (pediatrie)2019-10-22T13:31:45Z<p>Emma.su: /* Diferenciální diagnóza zvracení u dětí podle kliniky */</p>
<hr />
<div>'''Zvracení''' je reflexní vyprázdnění žaludečního obsahu ústy, doprovázené kontrakcí břišních svalů a bránice. Jde o významný '''obranný reflex''', který chrání organizmus před vlivem působení některých potenciálních toxinů. Samotnému zvracení může předcházet ''nauzea'', neboli nevolnost, což je subjektivně vnímaný nepříjemný pocit na zvracení nebo nutkání na zvracení, někdy nabývá velmi intenzivního charakteru. Ke zvracení vedou příčiny gastrointestinální i non-gastrointestinální. Je důležité včas rozpoznat '''varovné příznaky''', které upozorňují na potřebu neodkladné intervence (např. přítomnost krve či žluči ve zvratcích, distenze břicha, alterace stavu, bolesti hlavy, abnormální neurologický nález atd.).<ref>{{Citace| typ = článek| příjmení1 = Mitrová| jméno1 = Katarína| článek = Zvracející dítě| časopis = Pediatrie pro praxi| url = https://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2014/05/06.pdf| rok = 2014| ročník = 15| svazek = 5| strany = 275-279| issn = -<br />
}}</ref><br />
<br />
==Diferenciální diagnóza zvracení u dětí podle kliniky==<br />
<br />
;Zvracení akutně vzniklé<br />
<br />
*[[Náhlé příhody břišní u dětí|náhlá příhoda břišní]] (celková alterace stavu, abnormální nález na břiše, známky peritoneálního dráždění):<br />
**obstrukce GIT (zvracení, ev. biliární zvracení, zástava odchodu plynů a stolice, celková alterace, distenze břicha), apendicitida, renální či biliární kolika, [[invaginace]], [[volvulus]].<br />
*[[akutní infekční gastroenteritida]] (zvracení + průjem + zvýšená teplota + infekce v okolí);<br />
*systémová infekce – sepse, pyelonefritida, otitida, sinusitida, pneumonie atd. (reaktivní zvracení; febrilie);<br />
*[[Pankreatitida (rozcestník)|pankreatitida]] (zvracení + akutní bolesti břicha);<br />
*dietní chyba, [[Intoxikace|intoxikace]] (anamnéza);<br />
*[[diabetes mellitus 1. typu]] (polyurie, polydypsie, Kussmaulovo dýchání, glukosurie, ketolátky v moči);<br />
*centrální příčina – akutní meningoencefalitida, krvácení atd. (porucha vědomí, bolest hlavy, horečka, petechie, sufuze);<br />
*nežádoucí účinek léků (některá antibiotika).<ref name="" maládifdg2012''="">{{Citace | typ = kniha| příjmení1 = Lebl | jméno1 = Jan<br />
| příjmení2 = Bronský| jméno2 = Jiří| kolektiv = ano| titul = Malá diferenciání diagnostika v pediatrii| vydání = 1| místo = Praha<br />
| vydavatel = Galén| rok = 2012|strany = 77-84| isbn = 978-80-7262-939-8}}</ref><br />
<br />
;Opakované zvracení u novorozence a kojence<br />
<br />
*[[pylorostenóza]] (zvracení obloukem u kojence do 6 týdnů věku, celková alterace stavu, facies, ev. peristaltická vlna);<br />
*[[Kongenitální adrenální hyperplázie|solná krize kongenitální adrenální hyperplazie]] (hyponatremie, hyperkalemie, hypoglykemie, u dívek virilizace zevního genitálu);<br />
*obstrukce GIT – mekoniový ileus, volvulus, invaginace, malrotace, [[Hirschprungova nemoc]] (ileus, zástava odchodu plynů a stolice, celková alterace, distenze břicha);<br />
*neurologické příčiny, metabolické vady atd. (neprospívání, apatie, protrahovaný ikterus, riziková perinatální anamnéza, abnormální neurologický nález);<br />
*[[Zácpa (pediatrie)|zácpa]];<br />
*[[alergie na bílkovinu kravského mléka]];<br />
*ublinkávání – [[Gastroezofageální reflux (pediatrie)|GER]].<ref name="" maládifdg2012''="" /><br />
<br />
;Opakované zvracení u batolete a starších dětí<br />
<br />
*cyklické zvracení neboli acetonemické zvracení (epizody profúzního zvracení o vysoké intenzitě a klidové mezidobí, bledost, flush, horečka, letargie, slinění, průjem, v rodinné či osobní anamnéze migréna);<br />
*centrální příčina (opožděný psychomotorický vývoj, myopatie, anizokorie, hypotonie, hypertonus, riziková perinatální anamnéza);<br />
*diabetes mellitus 1. typu<br />
*solná krize kongenitální adrenální hyperplazie;<br />
*metabolické příčiny – [[aminoacidurie]], [[organické acidurie]], hyperkalcémie, [[renální insuficience]];<br />
*[[chronické zánětlivé střevní onemocnění]] (bolest břicha, průjem);<br />
*těžká zácpa;<br />
*medikace (antiepileptika, digoxin, cytostatika, intoxikace vitaminem A);<br />
*těhotenství;<br />
*[[poruchy příjmu potravy]];<br />
*vzácně [[celiakie]], [[alergie na bílkovinu kravského mléka]], [[intolerance laktózy]].<ref name="" maládifdg2012''="" /><br />
<br />
;Hematemeze<br />
<br />
*u kojených dětí ragáda na prsu matky;<br />
*gastroenteritida, dietní chyba (opakované zvracení a krev až v posledních porcích zvracení);<br />
*krvácení z nosu;<br />
*chronické plicní onemocnění, chronický kašel (vykašlávání krve);<br />
*zbarvený žaludeční obsah jezením/pitím červených potravin/nápojů;<br />
*refluxní ezofagitida (pálení za hrudní kostí, pyróza);<br />
*spolknutí cizího tělesa, dysfagie;<br />
*vředová chorova gastroduodena, infekce H. pylori (bolest v epigastriu nebo periumbilikálně, často ve vazbě na jídlo, užívání nesteroidních antirevmatik);<br />
*portální hypertenze, krvácení z jícnových varixů (onemocnění jater, splenomegalie, anémie, leukopenie, trombocytopenie);<br />
*prehepatální portální hypertence na podkladě trombózy v. portae, krvácení z jícnových varixů (kanylace pupku v anamnéze).<ref name="" maládifdg2012''="" /><br />
<br />
==Diferenciální diagnóza zvracení podle věku dítěte==<br />
<br />
;Novorozenci a kojenci<br />
<br />
*gastroenteritida,<br />
*[[Gastroezofageální reflux (pediatrie)|GER]], ublinkávání, překrmování, aerofagie,<br />
*obstrukce GIT: [[pylorostenóza]], [[mekoniový ileus]], [[volvulus]], [[Malrotace střeva a volvulus|malrotace]], [[Hirschprungova choroba|m. Hirschprung]],<br />
*systémová infekce, sepse, zánět středouší, [[Pertuse|syndrom pertuse]],<br />
*vzácně: [[CAH]], metabolická vada, tumor CNS, intrakraniální hypertenze, subdurální krvácení, alimentární intoxikace, ruminace, renální tubulární acidóza, abstinenční syndrom (dítě drogově závislé matky).<ref name="" maládifdg2012''="" /><br />
<br />
;Starší děti<br />
<br />
*gastroenteritida, gastritida,<br />
*systémová infekce, sinusitida, zánět středouší, syndrom pertuse,<br />
*otrava,<br />
*medikace,<br />
*potravinová intolerance, celiakie, [[ABKM]],<br />
*vzácně: [[Reyeův syndrom]], peptický vřed, GERD, pankreatitida, tumor CNS, intrakraniální hypertenze, onemocnění středního ucha, chemoterapie, achalazie, cyklické zvracení, striktura jícnu, metabolická vada, diabetická ketoacidóza, obstrukce GIT.<ref name="" maládifdg2012''="" /><br />
<br />
;Adolescenti<br />
<br />
*gastroenteritida, systémová infekce, otrava, gastritida, sinusitida, IBD, apendicitida, migréna, těhotenství, medikace, bulimie, psychogenní zvracení,<br />
*vzácně: Reyeův syndrom, hepatitida, peptický vřed, GERD, pankreatitida, tumor CNS, intrakraniální hypertenze, onemocnění středního ucha, chemoterapie, cyklické zvracení, žlučníková kolika, renální kolika, DKA, obstrukce GIT.<ref name="" maládifdg2012''="" /><br />
<br />
==Diferenciální diagnóza zvracení podle patofyziologie==<br />
<br />
*''supramedulární stimulace – psychogenní zvracení'',<br />
**hypertenze v CNS,<br />
**křeče (děti mají nižší práh křečové pohotovosti),<br />
**vestibulární (kinetózy) – u malých dáme anýzový bonbón, anýzový čaj (Kinedryl kojencům ne!),<br />
*''stimulace chemoreceptorů'',<br />
**léky, toxiny ([[digoxin]], ipeca, [[antikonvulziva]], [[opiáty]]),<br />
**metabolické produkty – [[diabetes mellitus]], [[laktátová acidóza|laktacidóza]], [[Fenylketonurie|PKU]], [[renální tubulární acidóza]], [[tyrosinémie]], [[hypervalinémie]], [[lysinurie]], [[hyperglycinémie]], [[nemoc javorového sirupu]], [[metylmalonová acidurie]] (nejvíc), [[propionová acidurie]], [[Reyův syndrom|Reyeův syndrom]], [[defekty ureázového cyklu]], [[uremie]], [[Poruchy metabolismu fruktózy|fruktózová intolerance]], [[Poruchy metabolismu galaktózy|galaktosémie]], [[diabetes insipidus]], [[Adrenální krize|adrenální insuficience]], [[hyperkalcémie]],<br />
*''stimulace periferního receptoru či obstrukce GIT'',<br />
**farynx – zvracecí reflex,<br />
**jícen – reflux, [[achalázie]], dysmotilita, atrézie, membrána,<br />
**žaludek – peptická léze, [[pylorostenóza]], membrána,<br />
**střevo, hepatitida, cholecystitida,<br />
**kardiální ischémie.<br />
<br />
==Vyšetření==<br />
<br />
*FW, CRP, krevní obraz;<br />
*sérové hladiny natria, kalia, chloridů, vápníku, urey, kreatininu, glykemie, jaterních transamináz, amylázy;<br />
*vyšetření acidobazické rovnováhy;<br />
*chemické a mikroskopické vyšetření moče včetně kultivace;<br />
*parazitologické a kultivační vyšetření stolice;<br />
*toxikologický screening (zvláště u starších dětí);<br />
*metabolické vyšetření (zejména při hypoglykemii) k vyloučení [[Poruchy beta oxidace|poruchy betaoxidace mastných kyselin]] (deficit MCAD).<br />
*USG břicha (především zobrazení ledvin, jater, pankreatu a žlučníku) event. RTG nativní snímek břicha.<br />
<br />
<br />
*Screening dědičných poruch metabolizmu (DPM): plazmatické hladiny amoniaku a laktátu, eventuálně stanovení [[organické aminoacidurie]] a spektra aminokyselin, pyruvátu a karnitinu v séru.<br />
*U postmenarcheálních dívek vyšetření HCG-s.<br />
*RTG kontrastní vyšetření: polykací akt a pasáž GIT kontrastní látkou.<br />
*ORL, psychologické a neurologické vyšetření doplněné případně o RTG či CT vedlejších dutin nosních, CT či lépe MRI mozku k vyloučení extraintestinálních příčin zvracení.<br />
<br />
<br />
*Vyšetření [[celiakie]] (EMA, AGA, AGG, aTTG),<br />
*[[Nespecifické střevní záněty|nespecifických střevních zánětů]] (ANCA, ASCA protilátky, USG střeva, enteroklýza),<br />
*[[porfyrie]] (δ-ALA, porfobilinogen),<br />
*endokrinně aktivních tumorů (katecholaminy v moči, kyselina vanilmandlová a homovanilová),<br />
*endokrinopatií (plazmatický kortizol a další hormony).<br />
*Fibroskopie horní partie GIT spojená s biopsií a odběrem vzorku na ''[[Helicobacter pylori]]'' případně enterobiopsií.<br />
*Studie gastrointestinální motility, CT vyšetření břicha, vyšetření vestibulárního aparátu, audiologické vyšetření, VEP – vizuální evokované potenciály (lze odlišit děti s periodickým syndromem a děti s jiným typem cefaley).<ref name="ppp" /><br />
<br />
==Ublinkávání==<br />
<br />
*'''definice''': malé zvracení nebo vytékání malého množství potravy z úst,<br />
*bývá projevem jícnového refluxu,<br />
*u malých [[kojenec|kojenců]] bývá velmi časté, většinou neovlivňuje negativně prospívání (happy spitter),<br />
*považuje se za normální stav a mizí do 12–18 měsíců.<br />
<br />
==Ruminace==<br />
<br />
*'''definice''': regurgitace malého množství stravy ze žaludku do úst, potrava je znovu rozžvýkána a znovu spolknuta s pocitem uspokojení,<br />
*bývá vyvolávána manipulací prstů v ústech či pohyby jazyka,<br />
*může vést k dystrofizaci dítěte,<br />
*vyskytuje se vzácně u neuropatických a mentálně postižených dětí.<br />
<br />
==Gastroezofageální reflux==<br />
{{Podrobnosti|Gastroezofageální reflux (pediatrie)}}<br />
<br />
*'''definice''': na vůli nezávislá regurgitace žaludečního obsahu do jícnu,<br />
*pokud se přidá i pylorický reflux, může se do jícnu regurgitovat i pankreatická šťáva a žluč,<br />
*gastroesofageální reflux (GER) má tady charakter kyselý nebo zásaditý,<br />
*je to do jisté míry fyziologický jev, který ustupuje s věkem (viz ublinkávání kojenců),<br />
**u kojenců se projevuje jako ublinkávání nebo zvracení,<br />
**u větších dětí jako GER pyróza,<br />
*u 60 % dětí se GER upravuje spontánně do 18 měsíců, 30 % má projevy GER do 4 let,<br />
*pokud se to neléčí, asi 10 % může mít různé komplikace.<br />
<br />
==Pravé zvracení==<br />
<br />
*'''definice''': usilovné vyprázdnění větší části žaludečního obsahu v jednom okamžiku,<br />
*ptáme se na: <br />
**charakter (zvracení obloukem…),<br />
**zda předchází nauzea či nikoli (cerebrální zvracení),<br />
**souvislost s kašlem a jídlem – zda začíná bezprostředně po jídle nebo bez závislosti,<br />
*zjišťujeme předchozí psychické vzrušení, dřívější náchylnost ke zvracení, množství zvratků, zápach (intoxikace, aceton),<br />
*příměs žluči značí duodenogastrický reflux,<br />
*zvracení je častý projev různých onemocnění,<br />
*často je provázeno acidózou a ketonémií z lipolýzy,<br />
*příčiny – v GIT: malformace a obstrukce ([[hiátová hernie]], [[pylorostenóza]], [[volvulus]], [[atrézie]], [[mekoniový ileus]], [[Hirschprungova choroba]], [[peptický vřed]]…),<br />
**potravinová alergie (alergie na bílkovinu kravského mléka, [[céliakie]], jiné),<br />
**funkční a psychogenní poruchy ([[pylorospazmus]], [[ruminace]], [[acetonemické zvracení]], [[mentální anorexie]], [[bulimie]]),<br />
**infekce: gastroenteritida, otrava potravinami, stomatitida, močové infekce (vč. [[hydronefróza|hydronefrózy]]), respirační infekce (i otitida), apendicitida a [[Náhlé příhody břišní|NPB]],<br />
**neurologická onemocnění: meningitida, encefalitida, intrakraniální porodní trauma, [[migréna]], [[kinetóza]],<br />
**nitrolební hypertenze: [[hydrocefalus]], [[subdurální hematom]], tumory,<br />
**toxické a metabolické příčiny: adrenální hyperplázie (obloukovité), [[Fenylketonurie|PKU]], [[Poruchy metabolismu galaktózy|galaktosémie]], [[hyperkalcémie]], urémie, léky, DM…,<br />
**jaterní nemoci: hepatitida, [[Reyův syndrom]],<br />
**kardiální selhání,<br />
*'''laboratorní vyšetření''':<br />
**moč – chemicky a sediment,<br />
**krev – [[sodík]], [[draslík]], [[chloridy]], [[vápník]], [[fosfor]], [[Acidobazická rovnováha|ABR]], [[glykémie]], [[amyláza]], [[urea]], [[kreatinin]], [[jaterní testy]], [[amoniak]],<br />
**rtg – nativní snímek břicha,<br />
**endoskopie – gastroskopie (zvlášť při hematemeze),<br />
**psychologické vyšetření – po vyloučení organické příčiny, při známkách poruchy chování, při anorexii.<br />
<br />
==Syndrom cyklického zvracení (acetonemické zvracení)==<br />
<br />
*charakterizován různě frekventními atakami opakovaného zvracení (průměrně se vyskytuje jedna ataka měsíčně, epizoda trvá průměrně 24 hodin);<br />
*epizody probíhají v různé tíži a zejména u malých dětí mohou být příčinou rychlé dehydratace, hypoglykemie, iontové dysbalance a metabolické acidózy;<br />
*epizody obvykle probíhají stereotypně co do začátku, průběhu, trvání i intenzity<br />
*postihuje především děti (nejčastěji začíná mezi 2. a 7. rokem);<br />
*etiopatogeneze zůstává nejasná (bývá diskutován vztah s migrénou a adrenergní autonomní dysfunkcí);<br />
*průběh: málo sacharidů → vyčerpání glykogenu → lipolýza → acidóza a ketóza;<br />
*diagnóza per exclusionem po vyloučení organických příčin.<br />
<br />
Dle Římských kritérií II jde o ''funkční poruchu GI traktu definovanou výskytem tří a více epizod intenzivní náhlé nauzey a opakovaného zvracení, které trvají hodiny až dny, mezi epizodami jsou zcela asymptomatické intervaly trvající týdny až měsíce. Zároveň není přítomno žádné metabolické, neurologické či GI onemocnění strukturální či biochemické povahy'' (Rasquin-Weber A, Hyman PE, Cucchiara S, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders. Gut, 1999, 45, Suppl. II, s. II60–II68.).<br />
<br />
*Profylaxe (zabránění vzniku dalších epizod): eliminace spouštěcích faktorů, ev. dlouhodobá medikace antimigreniky, neuroleptiky, prokinetiky, antiepileptiky, betablokátory.<br />
*Abortivní terapie v prodromální fázi: režimová opatření (klid, ticho, šero, spánek, analgezie paracetamolem při bolesti hlavy či břicha nebo benzodiazepiny ke zmírnění úzkosti a nauzey), prokinetika, antiemetika.<br />
*Symptomatická léčba: perorální náhrada vody, glukózy a iontů, ev. parenterální rehydratace s korekcí iontových ztrát (roztoky s glukózou, sodíkem a draslíkem).<ref name="ppp">{{Citace|typ = článek|příjmení1 = Pokorná Klímová|jméno1 = L|příjmení2 = Gut|jméno2 = J|článek = Syndrom cyklického zvracení|časopis = Pediatrie pro praxi|rok = 2007|ročník = -|strany = 36-38|issn = 1803-5264 |url = http://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2007/01/08.pdf}}</ref><br />
<br />
==Odkazy==<br />
===Reference===<br />
<references /><br />
===Zdroj===<br />
<br />
* {{Citace|typ = web|příjmení1 = Beneš|jméno1 = Jiří|název = Studijní materiály|rok = |citováno =10.07.2009 |url = http://jirben.wz.cz}}<br />
===Použitá literatura===<br />
<br />
* {{Citace|typ = kniha|příjmení1 = Hrodek|jméno1 = Otto|příjmení2 = Vavřinec|jméno2 = Jan|kolektiv = ano|titul = Pediatrie|vydání = 1|místo = Praha|vydavatel = Galén|rok = 2002|strany = |isbn = 80-7262-178-5}}<br />
<br />
* {{Citace|typ = kniha|příjmení1 = Šašinka|jméno1 = Miroslav|příjmení2 = Šagát|jméno2 = Tibor|příjmení3 = Kovács|jméno3 = László|kolektiv = ano|titul = Pediatria|vydání = 2 |místo = Bratislava|vydavatel = Herba |rok = 2007 |strany = |isbn = 978-80-89171-49-1}}<br />
[[Kategorie:Pediatrie]]<br />
[[Kategorie:Gastroenterologie]]</div>Emma.suhttps://www.wikiskripta.eu/index.php?title=Diferenci%C3%A1ln%C3%AD_diagnostika_pr%C5%AFjmov%C3%BDch_onemocn%C4%9Bn%C3%AD&diff=432078Diferenciální diagnostika průjmových onemocnění2019-10-22T12:40:01Z<p>Emma.su: /* Závažné choroby s příčinou mimo trávicí trakt */ typo</p>
<hr />
<div>'''Diferenciální diagnostika průjmu''' se opírá o anamnestické údaje a základní objektivní vyšetření.<br />
Pokud pacient neudává nedávný pobyt v tropických či subtropických oblastech, můžeme zvažovat jednu ze '''4 skupin onemocnění''' ([[enterotoxikózy]]; akutní infekční [[Průjmová onemocnění|průjmy]]; stavy napodobující akutní infekční průjmy; subakutní, chronické nebo recidivující průjmy).<br />
<br />
==Enterotoxikózy==<br />
Vznikají po požití jídel s obsahem '''bakteriálních toxinů'''. Stolice je vodnatá, žluté barvy, bez příměsu hlenu a krve. Dominujícím příznakem je [[zvracení]]. Mají krátkou inkubační dobu, počáteční průběh je velmi bouřlivý, nemoc však rychle ustupuje.<br />
'''Léčba''' spočívá v intenzivní v rychlé [[Rehydratace (pediatrie)|rehydrataci]].<br />
<br />
Mezi nejčastější původce patří ''[[Staphylococcus aureus]], Bacillus cereus a [[Clostridium perfringens]]''.<br />
<br />
==Akutní infekční průjmy v užším slova smyslu==<br />
Jejich příčinou je přemnožení patogenních mikroorganismů ve [[Střeva|střevech]]. Mezi hlavní příznaky patří [[Horečka (pediatrie)|horečky]]<br />
a [[bolesti břicha]]. Ve stolici se objevuje [[Krvácení z trávicí trubice|příměs krve]] a hlenu. Pokud jsou je onemocnění '''bakteriálního původu''', zvracení se vyskytuje zřídka nebo vůbec, ale stolice je častěji s příměsí hlenu a krve. Naopak průjmy '''virového původu''' jsou doprovázeny zvracením, stolice je vodnatá.<br />
Onemocnění většinou trvá několik dní. <br />
<br />
Léčbou je opět rehydratace. Na základě kultivačního [[vyšetření stolice]] se stanoví etiologické agens, to dále rozhoduje o potřebě izolace, případně nasazení antibiotik.<br />
<br />
*Bakteriální etiologie: ''[[Salmonela|Salmonella enterica]], [[Campylobacter jejuni]], [[Shigella|Shigella species]], [[Yersinia enterocolitica]], [[Escherichia coli|Enterotoxické E. coli]], [[Clostridium difficile]]''.<br />
*Virová etiologie: [[Rotavirová enteritis|rotaviry]], noroviry, enteroadenoviry.<br />
<br />
==Stavy napodobující akutní infekční průjmy==<br />
====Zánětlivá onemocnění střev neznámé etiologie====<br />
{{Podrobnosti|Crohnova choroba}}<br />
{{Podrobnosti|Ulcerózní kolitida}}<br />
Hlavní zástupci jsou ulcerózní kolitida a Crohnova choroba. Tato onemocnění jsou provázena horečkou, průjmy s hlenem a krví. Laboratorně nacházíme zvýšení [[Projevy zánětu|zánětlivých parametrů]]. Důležitý je údaj opakovaných atak v minulosti. <br />
<br />
====Závažné choroby s příčinou mimo trávicí trakt====<br />
[[File:Ectopic Pregnancy.png|right|thumb|Schéma mimoděložního těhotenství. Normální těhotenství (vlevo), mimoděložní těhotenství (vpravo)|300px]]<br />
<br />
*[[Náhlé příhody břišní|Náhlá příhoda břišní]] – hlavním příznakem jsou bolesti břicha, subileozní až [[Diferenciální diagnostika ileózních stavů|ileozní stav]].<br />
*[[Mimoděložní těhotenství]] je těžký stav doprovázený bledostí, slabostí a [[hypotenze|hypotenzí]]. V anamnéze je výpadek menstruace.<br />
*Prudce probíhající [[sepse]] – Příkladem jsou průjmy na počátku meningokokové sepse.<br />
*Syndrom toxického šoku je doprovázený průjmem, horečkou, [[Kožní eflorescence|exantémem]] a hypotenzí.<br />
*[[Legionelóza|Legionelóza]] je onemocnění s hlavními příznaky jako je opět průjem, [[pneumonie]] či [[encefalopatie]].<br />
<br />
==Subakutní, chronické nebo recidivující průjmy==<br />
Čím déle onemocnění trvá, tím vyšší je pravděpodobnost neinfekční etiologie. Ze '''zánětlivých onemocnění''' (tj. se zvýšením zánětlivých markerů) to může být již zmíněná Crohnova choroba nebo ulcerózní kolitida. Příčinou jsou také jiná závažná, '''nezánětlivá onemocnění''', např. [[dráždivý tračník]], [[Kolorektální karcinom|karcinom rekta]], [[polypy tlustého střeva]], stavy po resekcích střeva, syndrom slepé kličky, [[chronická pankreatitida]], intolerance některých složek potravy (laktózy), [[malabsorpční syndromy]] nebo endokrinní poruchy ([[hyperthyreóza]], [[diabetes mellitus]]).<br />
<br />
Příčinou jsou také '''infekční onemocnění''', zejména oportunní infekce – klostridiová kolitida, parazitární nákazy, [[HIV]]/[[AIDS]].<br />
<br />
<noinclude><br />
<br />
==Odkazy==<br />
===Související články===<br />
<br />
*[[Antidiaroika]]<br />
<br />
===Použitá literatura===<br />
<br />
* {{Citace<br />
| typ = kniha<br />
| isbn = 978-80-7262-644-1<br />
| příjmení1 = Beneš<br />
| jméno1 = Jiří<br />
| kolektiv = ano<br />
| titul = Infekční lékařství<br />
| vydání = 1<br />
| místo = Praha<br />
| vydavatel = Galén<br />
| rok = 2009<br />
| rozsah = 475 – 477<br />
}}<br />
{{Navbox - střevní infekce}}<br />
</noinclude><br />
<br />
[[Kategorie:Infekční lékařství]]<br />
[[Kategorie:Mikrobiologie]]<br />
[[Kategorie:Gastroenterologie]]<br />
[[Kategorie:Hygiena]]<br />
[[Kategorie:Epidemiologie]]<br />
[[Kategorie:Diferenciální diagnostika]]</div>Emma.suhttps://www.wikiskripta.eu/index.php?title=N%C3%A1dory_centr%C3%A1ln%C3%AD_nervov%C3%A9_soustavy_(pediatrie)&diff=432061Nádory centrální nervové soustavy (pediatrie)2019-10-21T15:31:31Z<p>Emma.su: /* Rozdělení */ wtf</p>
<hr />
<div>==Epidemiologie==<br />
Nádory CNS jsou nejčastější solidní tumory v dětském věku. Nejvyšší výskyt nádorů je pod pět let věku. [[Incidence]] je přibližně 2,5:100 000 (v ČR asi 50–60 nových případů ročně). Častěji jsou postiženi chlapci a to 1,3krát než děvčata. Nádory CNS jsou druhou nejčastější příčinou smrti v dětském věku (po úrazech).<br />
<br />
==Etiologie==<br />
Etiologie CNS nádorů není známá, předpokládají se souvislosti s některými endogenními i exogenními faktory. Uvádí se souvislost s ozářením neurokrania při léčbě [[ALL]]. <br />
<br />
==Rozdělení==<br />
<br />
*Podle lokalizace na supratentoriální 45–50 % a infratentoriální 50–55 %.<br />
*Podle místa vzniku na primární a metastatické.<br />
*Podle biologické povahy a patologie – polovina primárních nádorů vychází z [[glie|gliálních]] buněk, dále pak z [[meningy|meningeálních]], z buňek chorioidálních plexů, nervových pochev, krevních cév, z germinálních a embryonálních buňek.<br />
<br />
<br /><br />
<br />
'''Astrocytom'''<br />
{{Podrobnosti|Astrocytom}}<br />
<br />
*Vyskytuje se infratentoriálně i supratentoriálně.<br />
*Low grade nejčastější 35 %.<br />
*High grade jen asi 8 % – multiformní [[Glioblastoma multiforme|glioblastom]], anaplastický astrocytom.<br />
*V mozečku se vyskytuje piloidní astrocytom, roste z vermis, je benigní, vyplňuje IV. komoru, má málo cév.<br />
<br />
'''Meduloblastom'''<br />
<br />
*Vyskytuje se infratentoriálně.<br />
*Ve věku 1–10 let tvoří 20 % nádorů CNS.<br />
*Jeden z nejvíce zhoubných nádorů dětského věku, nejčastěji se vyskytuje kolem 3.–8. roku života.<br />
*Vyrůstá z dolní části vermis, infiltruje pleny a často metastazuje likvorem hlavně do páteře.<br />
*Je radiosenzitivní.<br />
<br />
'''Ependymom'''<br />
{{Podrobnosti|Ependymom}}<br />
<br />
*Vyskytuje se infratentoriálně i supratentoriálně.<br />
*Tvoří asi 8 %.<br />
<br />
'''Nádory pineální a germinální nádory CNS'''<br />
<br />
*4 % nádorů CNS.<br />
*Většinou se jedná o maligní nádory, mají pestrou histogenetiku.<br />
*Hlavní klinický projev je [[nitrolební hypertenze]] s [[hydrocefalus|hydrocefalem]] (Parinaudův příznak – obrna pohledu vzhůru).<br />
*U germinálních tumorů se vyskytuje ještě [[předčasná puberta]].<br />
<br />
'''Hemangioblastom'''<br />
<br />
*Vyskytuje se buď jako spontánně vzniklý nádor (80 %) nebo jako součást geneticky podmíněného [[syndrom von Hippel-Lindau|syndromu von Hippel-Lindau]] (20 %), při němž se typicky objevují hemangiomy mozečku, míchy a retiny, cysty parenchymatózních orgánů, častěji se u nich vyskytne [[karcinom ledviny|ca ledviny]], [[feochromocytom]] a [[ca pankreatu]].<br />
*Je benigní a častěji postihuje mladší jedince.<br />
*Nejčastější lokalizace je mozeček.<br />
*Může být cystický, toto je nejvíce nebezpečná forma, protože může rychle růst a ohrožovat život pacienta akutní [[Herniace mozku|okcipitální herniací]].<br />
*Dále je forma solidní, bývá bohatě vaskularizovaná.<br />
*Klinické projevy − mozečkový syndrom a [[nitrolební hypertenze]], ve 20 % případů se vyskytne [[polyglobulie]], díky ektopické sekreci [[erytropoetin]]u nádorem.<br />
*Cystické formy se musejí okamžitě operovat.<br />
<br />
'''Nádory ve IV. komoře mozkové'''<br />
<br />
*Podle místa vzniku klasifikujeme: střední – vyplňuje celou komoru, laterální – šíří se do mostomozečkového koutu, ve stropu.<br />
*Může být benigní, často lokalizován ve stropu komory, maligní formy jsou laterální nebo infiltrující.<br />
<br />
'''Kraniofaryngeom'''<br />
{{Podrobnosti|Kraniofaryngeom}}<br />
<br />
*7 % nádorů CNS.<br />
<br />
'''Oligodendrogliom'''<br />
{{Podrobnosti|Oligodendrogliom}}<br />
<br />
*2 % nádorů CNS.<br />
<br />
'''Nádory z mening'''<br />
<br />
*U dětí velmi málo časté.<br />
<br />
'''Nádory z choroidálního plexu'''<br />
<br />
*2 % nádorů CNS.<br />
*Papilom choroidálního plexu vyskytuje se nejčastěji u dětí do 2 let, vyplňuje komoru a tím vytváří obstrukční, hypersekreční [[hydrocefalus]], je to benigní nádor.<br />
<br />
<br /><br />
<br />
==Klinické projevy==<br />
Klinické projevy závisí na lokalizaci a histologickém typu nádoru. <br />
<br />
*'''Příznaky celkové''' u dětí dominuje [[syndrom nitrolební hypertenze]]:<br />
<br />
#bolest hlavy (tlaková, generalizovaná nebo retroorbitálně, proměnlivá intenzita, horší ráno, pokud je nádor infratentoriálně, tak je typická bolest v záhlaví);<br />
#[[nauzea]] a zvracení ranní projektilové;<br />
# poruchy vidění − pokročilý příznak, [[edém papily]];<br />
# poruchy vědomí až kóma, záchvaty.<br />
<br />
Obstrukční triventrikulární [[hydrocefalus]] vzniká při nádorovém onemocnění vzniklém infratentoriálně. <br />
<br />
*'''Příznaky ložiskové''' : jsou důsledkem iritace nebo destrukce dané mozkové tkáně (kmenové příznaky, mozečkové symptomy, poruchy kognitivních a senzitivních funkcí, obrny hlavových nervů, poruchy vizu, sluchu, poruchy mohou být i stranově specifické hemiparézy);<br />
*zvláštností CNS u dětí je, že se dokáže dlouho přizpůsobovat a ustupovat nádoru, proto mohou být v počátku onemocnění chudé klinické příznaky;<br />
*u kojenců a malých dětí, kteří nemají ještě srostlé lebeční švy, bývá hlavní příznak makrocefalie, dále pak změny v chování − apatie nebo zvýšená dráždivost, plačtivost, neprospívání.<br />
<br />
==Diagnostika==<br />
<br />
*Neurologické a oftalmologické vyšetření, především oční pozadí, až v 90 % bývá městnání.<br />
*[[MRI]] dnes suverénní zobrazovací metoda pro nádory v CNS, podává se často s kontrastní látkou, detekuje i nádor velikosti jen několika milimetrů.<br />
*[[CT]] s i.v. kontrastem tato metoda není vhodná pro některé nádory v mozkovém kmeni a v zadní jámě lební, 5 % nádorů je izodenzních s okolní mozkovou tkání a ani po podání kontrastní látky se nám na CT nezobrazí.<br />
*U kojenců kteří nemají ještě uzavřenou fontanelu se provádí na prvním místě UZG vyšetření.<br />
*Na RTG lebky můžeme vidět příznaky nitrolební hypertenze, jako je rozestup švů, uzurace dorza sedla.<br />
*[[Pozitronová emisní tomografie]] (PET), je vhodná metoda v případě, že nález u standardních zobrazovacích metod je nejasný nebo v případech, kdy nemůžeme histologicky verifikovat nádor, nám pomůže určit jeho agresivitu – grade.<br />
*[[vyšetření mozkomíšního moku]], vzorek posíláme na biochemii, cytologii, mikrobiologii a na [[průtoková cytometrie|průtokovou cytometrii]] s DNA analýzou.<br />
<br />
==Léčba==<br />
<br />
*Základem léčby nádorů CNS je chirurgie, o rozsahu zákroku rozhoduje prognóza (samotná cytoredukce může prodloužit přežití nebo zvýšit efektivitu adjuvantní léčby). Je nutné provést zobrazovací vyšetření hned po operaci (nejpozději 72 hod. po operaci), abychom zachytili případná rezidua nádoru.<br />
*Chemoterapie se v léčbě nádorů CNS využívá jen omezeně, úspěch této léčby bychom mohli předpokládat jen u malých nádorových mas. Je jen málo látek (využívaných v chemoterapii), které jsou schopny procházet neporušenou [[Hematoencefalická bariéra|hematoencefalickou bariérou]] (nitrozourea, hydroxyurea).<br />
*[[Radioterapie]] má prokázaný účinek na většinu nádorů CNS, je často indikována po stanovení diagnózy nebo až po operaci. Před 3. rokem života není indikovaná, byla by obvzláště destruující pro nezralou mozkovou tkáň. [[Myelinizace]] CNS je dokončena až kolem 2–3 roku života.<br />
<br />
==Rozdíly od dospělých==<br />
<br />
*Rozdílné klinické projevy – dominují příznaky vyplývající ze syndromu nitrolební hypertenze, u malých dětí časté nespecifické příznaky.<br />
*Rozdílný histogenetický původ – u dětí jsou nejčastější gliomy nízkého stupně malignity a nádory embryonálního původu.<br />
*Častá tendence diseminace nádoru likvorovými cestami.<br />
*Jiná převládající lokalizace – častěji infratentoriálně ve střední čáře, méně supratentoriálně.<br />
*Častěji maligní tumory především v nejranějším období života.<br />
<br />
<br />
==Odkazy==<br />
<br />
[[Kategorie:Pediatrie]]<br />
[[Kategorie:Neurologie]]</div>Emma.suhttps://www.wikiskripta.eu/index.php?title=Juveniln%C3%AD_idiopatick%C3%A1_artritida&diff=432058Juvenilní idiopatická artritida2019-10-21T15:19:26Z<p>Emma.su: /* Charakteristiky klinických projevů */</p>
<hr />
<div>{{Infobox - onemocnění<br />
| česky = Juvenilní idiopatická artritida<br />
| obrázek = The diseases of children - medical and surgical (1900) (14781042361).jpg<br />
| popisek = juvenilní idiopatická artritida<br />
| anglicky = <br />
| latinsky = <br />
| původce = Neznámý, patrně multifaktoriální<br />
| patogeneze = autoimunitní onemocnění<br />
| rizikové faktory = <br />
| přenos = <br />
| inkubační doba = <br />
| klinický obraz = klouby oteklé, omezení hybnosti kloubů<br />
| diagnostika = <br />
| infekčnost = <br />
| léčba = rehabilitační, lázeňská terapie, režimová opatření, psychosociální péče či revmatochirurgická a protetická péče<br />
|<br />
| komplikace = <br />
| očkování = <br />
| incidence v ČR = <br />
| prevalence v ČR = <br />
| mortalita ve světě = <br />
| mortalita v ČR = <br />
| MKN-10 =<br />
| MeSH ID = {{MeSH ID|bmc10024880}}<br />
| OMIM = <br />
| MedlinePlus = <br />
| Medscape = {{Medscape|1007276}}<br />
}}<br />
__NOTOC__<br />
<br />
'''Juvenilní idiopatická artritida''' neboli '''juvenilní revmatoidní artritida''' je ''nejčastější systémové onemocnění u dětí''. Toto onemocnění začíná před 16.&nbsp;rokem věku a musí trvat déle než 6&nbsp;týdnů. Klasifikace dětské artritidy jsou různé. Nejnovější je tzv. ILAR klasifikace → JIA. Další jsou pak: systémová, oligoartritida, polyartritida, psoriatická artritida, artritida s entezitidou a ostatní artritidy. Nejčastěji jsou postižena kolena a další '''velké klouby'''.<br />
<br />
==Epidemiologie==<br />
Jedná se o časté onemocnění, '''[[incidence]]''' je 2–20/100&thinsp;000. '''Dívky''' bývají postiženy 2–3&thinsp;× častěji než chlapci. Juvenilní idiopatická artritida má své dva vrcholy – do 3&nbsp;let věku a v pubertě.<br />
<br />
==Etiologie a patogeneze==<br />
Nemoc je poměrně neznámá, patrně multifaktoriální. Existují 2 hlavní '''teorie'''. Buď se jedná o '''[[autoimunitní onemocnění]]''', které se vyznačuje abnormálními T-lymfocyty, chronickou [[synovialitida|synovialitidou]]. Vysvětluje se imunogenetickými vlivy, které ovlivňují antigenní prezentaci ([[makrofágy|APC]]) a [[T-lymfocyty|T-bb]], čímž mění průběh nemoci. Druhou možností je tzv. '''Genetická predispozice''', kde má řídící roli část krátkého raménka 6.&nbsp [[chromosom|chromozomu]], kde se nachází [[Hlavní histokompatibilitní komplex|HLA systém]].<br />
<br />
'' Dalšími faktory'' jsou [[stres]], hormonální dysbalance, infekce ([[mykoplasmata]], [[EBV]]) nebo dysregulace [[Autonomní nervový systém|ANS]].<br />
<br />
==Patologicko-anatomický obraz kloubního postižení==<br />
Dochází ke zduření a hypertrofii synoviální výstelky → '''''pannus''''' (granulační tkáň tvořená fibroblasty, cévami, kulatobuněčnou infiltrací). Cévy jsou ucpány zánětlivými buňkami a tvoří se v nich perivaskulární infiltráty. Pannus přerůstá z oblasti osteokartilaginosní junkce na chrupavky kloubních ploch a destruuje je. Dochází k erozi až případným defektům. Dochází k postižení subchondrální kosti s tvorbou '''''cyst''''' a [[ischémie|ischemizaci]] na podkladě vaskulárního postižení. Vznikají '''''deformity''''' kloubních konců artikulujících kostí. Stejný proces probíhá periartikulárně a vede k uzuraci ligament a kloubního pouzdra, což zapříčiňuje instabilitu kloubu.<br />
<br />
'''Synoviální [[biopsie]]''' je hypertrofie a hyperplázie ''stratum synoviale'', subsynoviální vrstva je překrvená a [[edém|edematózní]], objevuje se vaskulární [[hyperplázie]] s infiltrací T-lymfocytů a [[B-lymfocyty|plazmocytů]].<br />
<br />
==Klinický obraz==<br />
===Oligoartritida===<br />
Oligoartritida je zánětlivé postižení nízké intenzity u 4 nebo méně kloubů. Extraartikulární projevy jsou vzácné (s výjimkou chronické uveitidy). Postiženy jsou hlavně dolní končetiny, v 60 % se jedná o kolena, poté o hlezno, případně loket. Postižené klouby bývají oteklé, teplejší, minimálně bolestivé, výrazné je omezení hybnosti kloubu (často ranní ztuhlost). '''Prognóza''' je většinou dobrá.<br />
<br />
===Rozšířená oligoartritida===<br />
Po prvních 6&nbsp;měsících onemocnění postihuje 5 a více kloubů. Obraz a prognóza mají blízko k polyartritidě. Častější je ale vznik flexních kontraktur a kloubních deformit.<br />
<br />
===Polyartritida===<br />
<br />
*Dle imunologického průkazu [[revmatoidní faktor|revmatoidního faktoru]] (antiglobulinová [[protilátka]]) v séru ji dělíme na:<br />
<br />
:#'''''polyartritida RF-negativní''''' (séronegativní);<br />
:#'''''polyartritida RF-pozitivní''''' (séropozitivní).<br />
<br />
Začátek je většinou pozvolný, postihuje více jak 5 kloubů (většinou více jak 8<ref>{{Citace<br />
| typ = kniha<br />
| příjmení1 = Muntau<br />
| jméno1 = Ania<br />
| titul = Intensivkurs Pädiatrie<br />
| vydání = -<br />
| vydavatel = Elsevier, Urban & Fischer<br />
| rok = 2011<br />
| isbn = 9783437433931<br />
| rozsah = 574<br />
| strany = <br />
}}</ref>) artritida může být remitentní i setrvalá s tendencí k symetrickému postižení hlavně '''velkých kloubů''' (kolena, zápěstí, lokty, hlezna), kyčelní klouby bývají postiženy v ½ případů. Často se objevují postižení krční [[páteř]]e a [[articulatio temporomandibularis|temporomandibulárního skloubení]]. U drobných kloubů ruky jde o onemocnění hlavně interfalangeálního kloubu palce, 2. a 3. MCP skloubení, proximálních interfalangeálních kloubů všech prstů. Jsou horké, prosáklé, zřídka zarudlé. Deformity se dělí na: '''typ knoflíkové dírky''' (boutonniére, flexe PIP a hyperextenze DIP kloubu), kde dochází k flexní kontraktuře prstů a '''typ labutí šíje''' (swan-neck, hyperextenze PIP + flexe DIP kloubu).<br />
<br />
'''Extraartikulární postižení''' zahrnuje podkožní revmatické uzly, [[hepatosplenomegalie|hepatosplenomegalii]] a [[lymfadenopatie|lymfadenopatii]].<br />
'''Séropozitivní polyartritida''' bývá výrazně destruktivní, odpovídá [[Revmatoidní artritida|RA]] u dospělých, u '''séronegativní polyartritidy''' zaznamenáváme mírnější průběh, kdy může dokonce přejít do trvalé remise.<br />
<br />
===Systémová forma JIA (Stillova choroba)===<br />
Stillova choroba je těžké systémové postižení na začátku JIA u 10 % dětí. Objevuje se horečka (krátce přesahuje 39&nbsp;°C), [[tachykardie]], makulózní exantém v okolí trupu a horních končetin, hepatosplenomegalie, generalizovaná lymfadenopatie a [[perikarditida]].<br />
<br />
Kloubními postiženími bývají nejčastěji zasaženy velké končetinové klouby a drobné klouby ruky. Důležité je nezapomenout vyšetřit [[Articulatio temporomandibularis|TMK]] a rozsah hybnosti krční páteře (subluxace v atlantookcipitální a atlantoaxiální úrovni s kompresí nervových struktur).<br />
<br />
Mezi '''extraartikulární příznaky''' patří: ''abnormality růstu a celkového vývoje dítěte'', ''lokální poruchy růstu'' a ''chronická [[uveitida]]''.<br />
Zhruba u ½ pacientů dochází ke zklidnění a další průběh je pod obrazem oligoartritidy, u 2.&thinsp;½ poloviny nastává progrese a těžké postižení kloubů.<br />
<br />
===Artritida s entezitidou (spondyloartropatie)===<br />
Spndyloartropatie začíná většinou postižením měkkých tkání a to především šlachových úponů v okolí kloubů. <br />
<br />
'''''SEA syndrom''''' je myoskeletální onemocnění se začátkem před 16.&nbsp;rokem života, séronegativitou na RF a ANA, entezitida a artralgie/artritida se většinou nachází mimo axiální skelet.<br />
<br />
'''''Juvenilní ankylozující spondylitida''''' (JAS) je chronické zánětlivé onemocnění periferních a osových kloubů, často sdružené s entezitidou, séronegativita na RF + ANA, významný je zde podíl dědičnosti.<br />
<br />
'''Etiologie a patogeneze''': počátek příznaků se objevuje v pozdním dětství a adolescenci, 7&thinsp;× častěji jsou postiženi chlapci, existuje zde těsná vazba s [[antigen]]em [[HLA-B27]] který je spouštěcím faktorem střevní infekce.<br />
'''Klinický obraz''': V iniciálním stadiu se objevuje artritida periferních kloubů – hlavně na dolních končetinách a entezitida – diskrétní [[otok]], bolestivost, zánětlivá afekce SI skloubení (RTG: difúzní [[osteoporóza]] okolí, setření hranice subchondrální kosti, eroze → rozšíření kloubní štěrbiny → zánik kloubní štěrbiny a sakroiliakální fúze), změny na páteři, dochází ke kalcifikaci [[spojení na páteři|lig. longitudinale anterius]], později k vertebrální synostóze pod obrazem „bambusové tyče“.<br />
<br />
===Psoriatická artritida===<br />
Jedná se o artritidu s [[psoriáza|psoriázou]]. Onemocnění se vyznačuje [[daktylitis|daktylitidou]] – prst je tvaru buřtíku, tzv. „sausage digit“) a abnormalitami nehtů, pozorujeme dolíčkování a příčné rýhování. Onemocnění se vyskytuje hlavně u '''dívek''' v předškolním věku a kolem 10&nbsp;let věku. Nejčastěji je postiženo koleno a malé klouby ruky a nohy (typicky asymetricky). '''Prognóza''' je ve srovnání s jinými formami JIA horší.<br />
<br />
==Charakteristiky klinických projevů==<br />
<br />
*'''artritida''' – zduření kloubu s omezením pohybu, bolestivostí, ztuhnutím, které nemá původ v mechanickém postižení. Výpotek má mít typický cytologický nález;<br />
*'''horečka''' – denně aspoň dva týdny trvající horečky skákavého charakteru s teplotní špičkou nad 39&nbsp;°C a s návratem pod 37&nbsp;°C;<br />
*'''serozitida''' – [[perikarditida]], [[pleuritida]], [[peritonitida]];<br />
*'''entezitida''' – zduření a bolestivost v místě úponu;<br />
*'''psoriatická vyrážka''' – má být potvrzena dermatologem;<br />
*'''daktylitida''' – zduření prstů, které přesahuje okraj kloubu (připomíná párek);<br />
*'''pozitivita revmatoidního faktoru, pozitivní [[Autoprotilátky|ANA]]''' – požadují se 2&nbsp;pozitivní nálezy v intervalu 3&nbsp;měsíců;<br />
*'''uveitida''' (revmatoidní postižení očí) – musí ji potvrdit oftalmolog vyšetřením štěrbinovou lampou;<br />
*'''remise''' – žádné kloubní projevy ani bolesti, normální [[Sedimentace erytrocytů|FW]] v průběhu 2&nbsp;let bez léčby;<br />
*'''relaps''' – návrat příznaků po klidovém období trvajícím min. 6&nbsp;měsíců.<br />
<br />
==Diagnóza==<br />
Na základě diagnostických kritérií, kterých je řada:<br />
<br />
*'''1. diagnostická kritéria JIA:'''<br />
<br />
Onemocnění se začne projevovat před 16.&nbsp;rokem. Pacient trpí artritidou jednoho nebo více kloubů, objevuje se otok, výpotek, přítomnost omezení hybnosti, ztuhlost při pohybu, teplejší kloub. Artritida trvá 6&nbsp;týdnů a déle. Během prvních 6&nbsp;měsíců probíhá nemoc jako polyartritida, oligoartritida nebo systémová forma. Důležité je vyloučení jiných forem juvenilních artritid.<br />
<br />
*'''2. klinická kritéria:'''<br />
<br />
Artritida trvající 3&nbsp;měsíce a déle. Artritida dalšího kloubu je 3&nbsp;měsíce. Později dochází k symetrickému postižení drobných kloubů, výpotkám v kloubu, kontraktuře v kloubu, tendosynovitidě nebo burzitidě, svalové hypotrofii a atrofii, ztuhlosti v kloubu, revmatoidnímu postižení očí a revmatoidním uzlíkům.<br />
<br />
*'''3. RTG kritéria:'''<br />
<br />
RTG odhalí [[osteoporóza|osteoporózu]], mikrocysty, zúžení kloubních štěrbin, poruchy růstu kostí a postižení krční páteře.<br />
<br />
*'''4. laboratorní kritéria:'''<br />
<br />
Objevuje se pozitivní histologický průkaz ze synoviální tkáně. '''[[Krevní obraz]]''' vykazuje známky zánětu. Aktivní JIA má zvýšený [[ferritin]], leukocytózu, trombocytózu, zvýšenou [[sedimentace|sedimentaci]]. Chronický průběh ukazuje normocytární hypochromní [[anémie|anémii]].<br />
'''Imunologické vyšetření''' vykazuje [[Autoimunitní onemocnění|ANA]] (hl. [[IgG]], pozit. – vys. riziko chronické uveitidy u dívek s oligoartritidou, negat. – artritida s entezopatií), pozitivní revmatoidní faktor (antiglobulinové protilátky proti Fc fragmentu [[IgG]], séropozitivita (latexový test) značí těžší průběh), HLA-B27 (geneticky determinovaný povrchový antigen hl. leukocytů, u většiny pacientů s [[spondylitis ankylosans|ankylozující spondylitidou]]).<br />
<br />
===Závěr===<br />
Pokud má pacient 4 z uvedených projevů s prokázanou artritidou, mluvíme o '''jisté JIA'''. Pokud se vyskytuje 8 a více kritérií – '''klasická JIA'''.<br />
<br />
V ambulantní praxi tohle nejde provádět, při podezření na revmatickou chorobu odešleme dítě k dětskému revmatologovi.<br />
<br />
==Zobrazovací vyšetření u JIA==<br />
<br />
*'''[[RTG]]''' (známky ''časné'': otok periartikulárních měkkých tk. a prosáknutí kloubu, ''pozdní'': periartikulární osteoporóza, snížení kloubních štěrbin, kostní eroze, akcelerace epifyzárního vyzrávání s časným uzávěrem růstové ploténky a zkratem kosti, hypertrofické konce dlouhých kostí);<br />
*'''[[sonografie]]''' (kvantifikace kloubního výpotku v kyčelním kloubu);<br />
*'''[[MRI]]''' (počínající eroze kloubních chrupavek, podezření na [[nekróza|nekrózu]] hlavice [[femur]]u při chronickém průběhu artritidy, plánování synovektomie);<br />
*[[scintigrafie]], diagnostická [[artroskopie]], synoviální [[biopsie]].<br />
<br />
==Terapie farmakologická==<br />
Může doprovázet rehabilitační, lázeňskou terapii, režimová opatření, psychosociální péči či revmatochirurgickou a protetickou péčí.<br />
<br />
===Nesteroidní antirevmatika===<br />
Cílem terapie je najít lék blokující víc COX-2 (zánět) než COX-1 (žaludek, ledviny, trombocyty). Selektivní COX-2 jsou drahé, ale snižují NÚ (gastropatie, intersticiální nefritida, papilární nekróza, krvácivé stavy, bronchospazmus aj.). Praktik může léčbu indikovat sám, obvykle tak činí až po konzultaci se specialistou. Terapie trvá min. 6&nbsp;týdnů, než se dají vyhodnotit výsledky. Nejčastěji používanou terapií je indikace '''[[ibuprofen]]u''', sleduje se KO, jaterní testy a moč). Dále se indikuje '''diklofenak''', '''tiaprofenová kyselina''' a '''[[indometacin]]''', ten ale nepodáváme déle než 3&nbsp;týdny.<br />
<br />
===Druhá řada antirevmatik===<br />
Druhou řadou antirevmatik jsou pomalu působící antirevmatika. Asi 2/3 dětí s JIA nereagují na léčbu NSA, obvykle tuto skupinu tedy podáváme spolu s NSA. <br />
<br />
Patří mezi ně: <br />
<br />
*'''[[Metotrexát]]''' – kompetitivní inhibitor dihydrofolátreduktázy, vede ke snížení přísunu [[pyrimidiny|pyrimidinů]] a [[puriny|purinů]] rychle se dělícím buňkám, má protinádorový účinek, snížuje aktivity [[neutrofil]]ů, [[lymfocyt]]ů a [[makrofág]]ů. Následující den podáme [[folát|kys. listovou]]. Metotrexát je v nízkých dávkách relativně bezpečný, podáváme orálně (možno i i.m., s.c.). NÚ – slizniční ulcerace, jaterní poškození, změny v KO.<br />
*'''[[Sulfasalazin]]''' – mj. se využívá na nespecifické střevní záněty. NÚ – kožní projevy, změny nálady, hepatotoxicita, změny KO. Účinek se objeví min. za 2–3&nbsp;měsíce podávání.<br />
*'''[[Antimalarika]]''' – '''hydrochlorochin''' (imunomodulace, inhibice kolagenázy), NÚ – hyperpigmentace, změny rohovky a retiny.<br />
<br />
===DMARDs===<br />
<br />
*(Disease-modifying antirheumatic drugs, tzv. bazální léky) – terapie aktivní synovialitidy nestačí-li NSA, mají protizánětlivý efekt snížením tvorby cytokinů za týdny až měsíce po nasazení.<br />
<br />
===Kortikoidy===<br />
Indikace kortikoidů musí být velmi odpovědná, lékař si musí být vědom možných důsledků. Podává se lokálně (intraartikulárně – základní prvek léčby v časném stádiu), perorálně a parenterálně. Absolutní indikací je systémová forma s život ohrožující perikarditidou a těžká forma uveitidy.<br />
<br />
==Terapie chirurgická==<br />
Revmatochirurgie je u dětí na rozdíl od dospělých užívána méně často. '''Synovektomie''' je tzv. exstirpace zánětlivé výstelky kloubu. '''Výkony na měkkých tkáních''', které se provádějí se nazývají ''tenotomie'' a ''kapsulotomie''. '''Výkony na skeletu''' bývají zpravidla operace řešící nestejné délky končetin po iritačním přerůstání dlouhých kostí.<br />
<br />
==Prognóza==<br />
Mortalita na JIA je pod 1 %, trvalá aktivita artiritidy se ojevuje u 31–55 % pacientů, závažné funkční postižení u 9–30 %.<br />
<br />
==Hodnocení aktivity onemocnění==<br />
<br />
#'''''aktivní''''' (zvyšuje se počet kloubů s aktivní synovialitidou nereagující na terapii);<br />
#'''''stabilní''''' (stabilní počet kloubů, odpovídající na terapii);<br />
#'''''neaktivní''''' (bez známek aktivní synovialitidy/aktivních extraartikulárních projevů);<br />
#'''''remise''''' (bez známek aktivní synovialitidy kloubů, mimokloubních projevů, 2 a více let bez léčby).<br />
<br />
==Hodnocení funkční aktivity nemocného==<br />
Dělíme ji na dvě hodnocení: '''podle Steinbrockera''' a modifikované skóre '''podle Lysholma'''.<br />
<br />
<noinclude><br />
==Odkazy==<br />
===Související články===<br />
<br />
*'''Revmatologie''': [[Henochova-Schönleinova purpura]] ▪ [[Kawasakiho nemoc]] ▪ [[Systémový lupus erythematodes]] ▪ [[Juvenilní dermatomyozitida]] ▪ [[Juvenilní idiopatická artritida]] ▪ [[revmatoidní artritida|Revmatoidní arthritida]] ▪ [[Psoriatická artritida|Psoriatická arthritida]] ▪´[[Ankylozující spondylartritida]]<br />
<br />
===Použitá literatura===<br />
<br />
* {{Citace|typ = kniha|příjmení1 = DUNGL|jméno1 = P.|kolektiv = ano|titul = Ortopedie|vydání = 1|místo = Praha|vydavatel = Grada Publishing|rok = 2005|isbn = 80-247-0550-8}}<br />
<br />
* {{Citace|typ = web|příjmení1 = Beneš|jméno1 = Jiří|název = Studijní materiály|rok = 2007|citováno = 2010|url = http://jirben.wz.cz}}<br />
<br />
* {{Citace|typ = kniha|příjmení1 = Hrodek|jméno1 = Otto|příjmení2 = Vavřinec|jméno2 = Jan|kolektiv = ano|titul = Pediatrie|vydání = 1|místo = Praha|vydavatel = Galén|rok = 2002|strany = |isbn = 80-7262-178-5}}<br />
<br />
* {{Citace|typ = kniha|příjmení1 = Šašinka|jméno1 = Miroslav|příjmení2 = Šagát|jméno2 = Tibor|příjmení3 = Kovács|jméno3 = László|kolektiv = ano|titul = Pediatria|vydání = 2 |místo = Bratislava|vydavatel = Herba |rok = 2007 |strany = |isbn = 978-80-89171-49-1}}<br />
</noinclude><br />
<br />
[[Kategorie:Pediatrie]]<br />
[[Kategorie:Ortopedie]]<br />
[[Kategorie:Revmatologie]]<br />
[[Kategorie:Vnitřní lékařství]]<br />
<references /></div>Emma.suhttps://www.wikiskripta.eu/index.php?title=Juveniln%C3%AD_idiopatick%C3%A1_artritida&diff=432057Juvenilní idiopatická artritida2019-10-21T15:17:26Z<p>Emma.su: /* Systémová forma JIA (Stillova choroba) */</p>
<hr />
<div>{{Infobox - onemocnění<br />
| česky = Juvenilní idiopatická artritida<br />
| obrázek = The diseases of children - medical and surgical (1900) (14781042361).jpg<br />
| popisek = juvenilní idiopatická artritida<br />
| anglicky = <br />
| latinsky = <br />
| původce = Neznámý, patrně multifaktoriální<br />
| patogeneze = autoimunitní onemocnění<br />
| rizikové faktory = <br />
| přenos = <br />
| inkubační doba = <br />
| klinický obraz = klouby oteklé, omezení hybnosti kloubů<br />
| diagnostika = <br />
| infekčnost = <br />
| léčba = rehabilitační, lázeňská terapie, režimová opatření, psychosociální péče či revmatochirurgická a protetická péče<br />
|<br />
| komplikace = <br />
| očkování = <br />
| incidence v ČR = <br />
| prevalence v ČR = <br />
| mortalita ve světě = <br />
| mortalita v ČR = <br />
| MKN-10 =<br />
| MeSH ID = {{MeSH ID|bmc10024880}}<br />
| OMIM = <br />
| MedlinePlus = <br />
| Medscape = {{Medscape|1007276}}<br />
}}<br />
__NOTOC__<br />
<br />
'''Juvenilní idiopatická artritida''' neboli '''juvenilní revmatoidní artritida''' je ''nejčastější systémové onemocnění u dětí''. Toto onemocnění začíná před 16.&nbsp;rokem věku a musí trvat déle než 6&nbsp;týdnů. Klasifikace dětské artritidy jsou různé. Nejnovější je tzv. ILAR klasifikace → JIA. Další jsou pak: systémová, oligoartritida, polyartritida, psoriatická artritida, artritida s entezitidou a ostatní artritidy. Nejčastěji jsou postižena kolena a další '''velké klouby'''.<br />
<br />
==Epidemiologie==<br />
Jedná se o časté onemocnění, '''[[incidence]]''' je 2–20/100&thinsp;000. '''Dívky''' bývají postiženy 2–3&thinsp;× častěji než chlapci. Juvenilní idiopatická artritida má své dva vrcholy – do 3&nbsp;let věku a v pubertě.<br />
<br />
==Etiologie a patogeneze==<br />
Nemoc je poměrně neznámá, patrně multifaktoriální. Existují 2 hlavní '''teorie'''. Buď se jedná o '''[[autoimunitní onemocnění]]''', které se vyznačuje abnormálními T-lymfocyty, chronickou [[synovialitida|synovialitidou]]. Vysvětluje se imunogenetickými vlivy, které ovlivňují antigenní prezentaci ([[makrofágy|APC]]) a [[T-lymfocyty|T-bb]], čímž mění průběh nemoci. Druhou možností je tzv. '''Genetická predispozice''', kde má řídící roli část krátkého raménka 6.&nbsp [[chromosom|chromozomu]], kde se nachází [[Hlavní histokompatibilitní komplex|HLA systém]].<br />
<br />
'' Dalšími faktory'' jsou [[stres]], hormonální dysbalance, infekce ([[mykoplasmata]], [[EBV]]) nebo dysregulace [[Autonomní nervový systém|ANS]].<br />
<br />
==Patologicko-anatomický obraz kloubního postižení==<br />
Dochází ke zduření a hypertrofii synoviální výstelky → '''''pannus''''' (granulační tkáň tvořená fibroblasty, cévami, kulatobuněčnou infiltrací). Cévy jsou ucpány zánětlivými buňkami a tvoří se v nich perivaskulární infiltráty. Pannus přerůstá z oblasti osteokartilaginosní junkce na chrupavky kloubních ploch a destruuje je. Dochází k erozi až případným defektům. Dochází k postižení subchondrální kosti s tvorbou '''''cyst''''' a [[ischémie|ischemizaci]] na podkladě vaskulárního postižení. Vznikají '''''deformity''''' kloubních konců artikulujících kostí. Stejný proces probíhá periartikulárně a vede k uzuraci ligament a kloubního pouzdra, což zapříčiňuje instabilitu kloubu.<br />
<br />
'''Synoviální [[biopsie]]''' je hypertrofie a hyperplázie ''stratum synoviale'', subsynoviální vrstva je překrvená a [[edém|edematózní]], objevuje se vaskulární [[hyperplázie]] s infiltrací T-lymfocytů a [[B-lymfocyty|plazmocytů]].<br />
<br />
==Klinický obraz==<br />
===Oligoartritida===<br />
Oligoartritida je zánětlivé postižení nízké intenzity u 4 nebo méně kloubů. Extraartikulární projevy jsou vzácné (s výjimkou chronické uveitidy). Postiženy jsou hlavně dolní končetiny, v 60 % se jedná o kolena, poté o hlezno, případně loket. Postižené klouby bývají oteklé, teplejší, minimálně bolestivé, výrazné je omezení hybnosti kloubu (často ranní ztuhlost). '''Prognóza''' je většinou dobrá.<br />
<br />
===Rozšířená oligoartritida===<br />
Po prvních 6&nbsp;měsících onemocnění postihuje 5 a více kloubů. Obraz a prognóza mají blízko k polyartritidě. Častější je ale vznik flexních kontraktur a kloubních deformit.<br />
<br />
===Polyartritida===<br />
<br />
*Dle imunologického průkazu [[revmatoidní faktor|revmatoidního faktoru]] (antiglobulinová [[protilátka]]) v séru ji dělíme na:<br />
<br />
:#'''''polyartritida RF-negativní''''' (séronegativní);<br />
:#'''''polyartritida RF-pozitivní''''' (séropozitivní).<br />
<br />
Začátek je většinou pozvolný, postihuje více jak 5 kloubů (většinou více jak 8<ref>{{Citace<br />
| typ = kniha<br />
| příjmení1 = Muntau<br />
| jméno1 = Ania<br />
| titul = Intensivkurs Pädiatrie<br />
| vydání = -<br />
| vydavatel = Elsevier, Urban & Fischer<br />
| rok = 2011<br />
| isbn = 9783437433931<br />
| rozsah = 574<br />
| strany = <br />
}}</ref>) artritida může být remitentní i setrvalá s tendencí k symetrickému postižení hlavně '''velkých kloubů''' (kolena, zápěstí, lokty, hlezna), kyčelní klouby bývají postiženy v ½ případů. Často se objevují postižení krční [[páteř]]e a [[articulatio temporomandibularis|temporomandibulárního skloubení]]. U drobných kloubů ruky jde o onemocnění hlavně interfalangeálního kloubu palce, 2. a 3. MCP skloubení, proximálních interfalangeálních kloubů všech prstů. Jsou horké, prosáklé, zřídka zarudlé. Deformity se dělí na: '''typ knoflíkové dírky''' (boutonniére, flexe PIP a hyperextenze DIP kloubu), kde dochází k flexní kontraktuře prstů a '''typ labutí šíje''' (swan-neck, hyperextenze PIP + flexe DIP kloubu).<br />
<br />
'''Extraartikulární postižení''' zahrnuje podkožní revmatické uzly, [[hepatosplenomegalie|hepatosplenomegalii]] a [[lymfadenopatie|lymfadenopatii]].<br />
'''Séropozitivní polyartritida''' bývá výrazně destruktivní, odpovídá [[Revmatoidní artritida|RA]] u dospělých, u '''séronegativní polyartritidy''' zaznamenáváme mírnější průběh, kdy může dokonce přejít do trvalé remise.<br />
<br />
===Systémová forma JIA (Stillova choroba)===<br />
Stillova choroba je těžké systémové postižení na začátku JIA u 10 % dětí. Objevuje se horečka (krátce přesahuje 39&nbsp;°C), [[tachykardie]], makulózní exantém v okolí trupu a horních končetin, hepatosplenomegalie, generalizovaná lymfadenopatie a [[perikarditida]].<br />
<br />
Kloubními postiženími bývají nejčastěji zasaženy velké končetinové klouby a drobné klouby ruky. Důležité je nezapomenout vyšetřit [[Articulatio temporomandibularis|TMK]] a rozsah hybnosti krční páteře (subluxace v atlantookcipitální a atlantoaxiální úrovni s kompresí nervových struktur).<br />
<br />
Mezi '''extraartikulární příznaky''' patří: ''abnormality růstu a celkového vývoje dítěte'', ''lokální poruchy růstu'' a ''chronická [[uveitida]]''.<br />
Zhruba u ½ pacientů dochází ke zklidnění a další průběh je pod obrazem oligoartritidy, u 2.&thinsp;½ poloviny nastává progrese a těžké postižení kloubů.<br />
<br />
===Artritida s entezitidou (spondyloartropatie)===<br />
Spndyloartropatie začíná většinou postižením měkkých tkání a to především šlachových úponů v okolí kloubů. <br />
<br />
'''''SEA syndrom''''' je myoskeletální onemocnění se začátkem před 16.&nbsp;rokem života, séronegativitou na RF a ANA, entezitida a artralgie/artritida se většinou nachází mimo axiální skelet.<br />
<br />
'''''Juvenilní ankylozující spondylitida''''' (JAS) je chronické zánětlivé onemocnění periferních a osových kloubů, často sdružené s entezitidou, séronegativita na RF + ANA, významný je zde podíl dědičnosti.<br />
<br />
'''Etiologie a patogeneze''': počátek příznaků se objevuje v pozdním dětství a adolescenci, 7&thinsp;× častěji jsou postiženi chlapci, existuje zde těsná vazba s [[antigen]]em [[HLA-B27]] který je spouštěcím faktorem střevní infekce.<br />
'''Klinický obraz''': V iniciálním stadiu se objevuje artritida periferních kloubů – hlavně na dolních končetinách a entezitida – diskrétní [[otok]], bolestivost, zánětlivá afekce SI skloubení (RTG: difúzní [[osteoporóza]] okolí, setření hranice subchondrální kosti, eroze → rozšíření kloubní štěrbiny → zánik kloubní štěrbiny a sakroiliakální fúze), změny na páteři, dochází ke kalcifikaci [[spojení na páteři|lig. longitudinale anterius]], později k vertebrální synostóze pod obrazem „bambusové tyče“.<br />
<br />
===Psoriatická artritida===<br />
Jedná se o artritidu s [[psoriáza|psoriázou]]. Onemocnění se vyznačuje [[daktylitis|daktylitidou]] – prst je tvaru buřtíku, tzv. „sausage digit“) a abnormalitami nehtů, pozorujeme dolíčkování a příčné rýhování. Onemocnění se vyskytuje hlavně u '''dívek''' v předškolním věku a kolem 10&nbsp;let věku. Nejčastěji je postiženo koleno a malé klouby ruky a nohy (typicky asymetricky). '''Prognóza''' je ve srovnání s jinými formami JIA horší.<br />
<br />
==Charakteristiky klinických projevů==<br />
<br />
*'''artritida''' – zduření kloubu s omezením pohybu, bolestivostí, ztuhnutím, které nemá původ v mechanickém postižení. Výpotek má mít typický cytologický nález;<br />
*'''horečka''' – denně aspoň dva týdny trvající horečky skákavého charakteru s teplotní špičkou nad 39&nbsp;°C a s návratem pod 37&nbsp;°C;<br />
*'''aerozitida''' – [[perikarditida]], [[pleuritida]], [[peritonitida]];<br />
*'''entezitida''' – zduření a bolestivost v místě úponu;<br />
*'''psoriatická vyrážka''' – má být potvrzena dermatologem;<br />
*'''daktylitida''' – zduření prstů, které přesahuje okraj kloubu (připomíná párek);<br />
*'''pozitivita revmatoidního faktoru, pozitivní [[Autoprotilátky|ANA]]''' – požadují se 2&nbsp;pozitivní nálezy v intervalu 3&nbsp;měsíců;<br />
*'''uveitida''' (revmatoidní postižení očí) – musí ji potvrdit oftalmolog vyšetřením štěrbinovou lampou;<br />
*'''remise''' – žádné kloubní projevy ani bolesti, normální [[Sedimentace erytrocytů|FW]] v průběhu 2&nbsp;let bez léčby;<br />
*'''relaps''' – návrat příznaků po klidovém období trvajícím min. 6&nbsp;měsíců.<br />
<br />
==Diagnóza==<br />
Na základě diagnostických kritérií, kterých je řada:<br />
<br />
*'''1. diagnostická kritéria JIA:'''<br />
<br />
Onemocnění se začne projevovat před 16.&nbsp;rokem. Pacient trpí artritidou jednoho nebo více kloubů, objevuje se otok, výpotek, přítomnost omezení hybnosti, ztuhlost při pohybu, teplejší kloub. Artritida trvá 6&nbsp;týdnů a déle. Během prvních 6&nbsp;měsíců probíhá nemoc jako polyartritida, oligoartritida nebo systémová forma. Důležité je vyloučení jiných forem juvenilních artritid.<br />
<br />
*'''2. klinická kritéria:'''<br />
<br />
Artritida trvající 3&nbsp;měsíce a déle. Artritida dalšího kloubu je 3&nbsp;měsíce. Později dochází k symetrickému postižení drobných kloubů, výpotkám v kloubu, kontraktuře v kloubu, tendosynovitidě nebo burzitidě, svalové hypotrofii a atrofii, ztuhlosti v kloubu, revmatoidnímu postižení očí a revmatoidním uzlíkům.<br />
<br />
*'''3. RTG kritéria:'''<br />
<br />
RTG odhalí [[osteoporóza|osteoporózu]], mikrocysty, zúžení kloubních štěrbin, poruchy růstu kostí a postižení krční páteře.<br />
<br />
*'''4. laboratorní kritéria:'''<br />
<br />
Objevuje se pozitivní histologický průkaz ze synoviální tkáně. '''[[Krevní obraz]]''' vykazuje známky zánětu. Aktivní JIA má zvýšený [[ferritin]], leukocytózu, trombocytózu, zvýšenou [[sedimentace|sedimentaci]]. Chronický průběh ukazuje normocytární hypochromní [[anémie|anémii]].<br />
'''Imunologické vyšetření''' vykazuje [[Autoimunitní onemocnění|ANA]] (hl. [[IgG]], pozit. – vys. riziko chronické uveitidy u dívek s oligoartritidou, negat. – artritida s entezopatií), pozitivní revmatoidní faktor (antiglobulinové protilátky proti Fc fragmentu [[IgG]], séropozitivita (latexový test) značí těžší průběh), HLA-B27 (geneticky determinovaný povrchový antigen hl. leukocytů, u většiny pacientů s [[spondylitis ankylosans|ankylozující spondylitidou]]).<br />
<br />
===Závěr===<br />
Pokud má pacient 4 z uvedených projevů s prokázanou artritidou, mluvíme o '''jisté JIA'''. Pokud se vyskytuje 8 a více kritérií – '''klasická JIA'''.<br />
<br />
V ambulantní praxi tohle nejde provádět, při podezření na revmatickou chorobu odešleme dítě k dětskému revmatologovi.<br />
<br />
==Zobrazovací vyšetření u JIA==<br />
<br />
*'''[[RTG]]''' (známky ''časné'': otok periartikulárních měkkých tk. a prosáknutí kloubu, ''pozdní'': periartikulární osteoporóza, snížení kloubních štěrbin, kostní eroze, akcelerace epifyzárního vyzrávání s časným uzávěrem růstové ploténky a zkratem kosti, hypertrofické konce dlouhých kostí);<br />
*'''[[sonografie]]''' (kvantifikace kloubního výpotku v kyčelním kloubu);<br />
*'''[[MRI]]''' (počínající eroze kloubních chrupavek, podezření na [[nekróza|nekrózu]] hlavice [[femur]]u při chronickém průběhu artritidy, plánování synovektomie);<br />
*[[scintigrafie]], diagnostická [[artroskopie]], synoviální [[biopsie]].<br />
<br />
==Terapie farmakologická==<br />
Může doprovázet rehabilitační, lázeňskou terapii, režimová opatření, psychosociální péči či revmatochirurgickou a protetickou péčí.<br />
<br />
===Nesteroidní antirevmatika===<br />
Cílem terapie je najít lék blokující víc COX-2 (zánět) než COX-1 (žaludek, ledviny, trombocyty). Selektivní COX-2 jsou drahé, ale snižují NÚ (gastropatie, intersticiální nefritida, papilární nekróza, krvácivé stavy, bronchospazmus aj.). Praktik může léčbu indikovat sám, obvykle tak činí až po konzultaci se specialistou. Terapie trvá min. 6&nbsp;týdnů, než se dají vyhodnotit výsledky. Nejčastěji používanou terapií je indikace '''[[ibuprofen]]u''', sleduje se KO, jaterní testy a moč). Dále se indikuje '''diklofenak''', '''tiaprofenová kyselina''' a '''[[indometacin]]''', ten ale nepodáváme déle než 3&nbsp;týdny.<br />
<br />
===Druhá řada antirevmatik===<br />
Druhou řadou antirevmatik jsou pomalu působící antirevmatika. Asi 2/3 dětí s JIA nereagují na léčbu NSA, obvykle tuto skupinu tedy podáváme spolu s NSA. <br />
<br />
Patří mezi ně: <br />
<br />
*'''[[Metotrexát]]''' – kompetitivní inhibitor dihydrofolátreduktázy, vede ke snížení přísunu [[pyrimidiny|pyrimidinů]] a [[puriny|purinů]] rychle se dělícím buňkám, má protinádorový účinek, snížuje aktivity [[neutrofil]]ů, [[lymfocyt]]ů a [[makrofág]]ů. Následující den podáme [[folát|kys. listovou]]. Metotrexát je v nízkých dávkách relativně bezpečný, podáváme orálně (možno i i.m., s.c.). NÚ – slizniční ulcerace, jaterní poškození, změny v KO.<br />
*'''[[Sulfasalazin]]''' – mj. se využívá na nespecifické střevní záněty. NÚ – kožní projevy, změny nálady, hepatotoxicita, změny KO. Účinek se objeví min. za 2–3&nbsp;měsíce podávání.<br />
*'''[[Antimalarika]]''' – '''hydrochlorochin''' (imunomodulace, inhibice kolagenázy), NÚ – hyperpigmentace, změny rohovky a retiny.<br />
<br />
===DMARDs===<br />
<br />
*(Disease-modifying antirheumatic drugs, tzv. bazální léky) – terapie aktivní synovialitidy nestačí-li NSA, mají protizánětlivý efekt snížením tvorby cytokinů za týdny až měsíce po nasazení.<br />
<br />
===Kortikoidy===<br />
Indikace kortikoidů musí být velmi odpovědná, lékař si musí být vědom možných důsledků. Podává se lokálně (intraartikulárně – základní prvek léčby v časném stádiu), perorálně a parenterálně. Absolutní indikací je systémová forma s život ohrožující perikarditidou a těžká forma uveitidy.<br />
<br />
==Terapie chirurgická==<br />
Revmatochirurgie je u dětí na rozdíl od dospělých užívána méně často. '''Synovektomie''' je tzv. exstirpace zánětlivé výstelky kloubu. '''Výkony na měkkých tkáních''', které se provádějí se nazývají ''tenotomie'' a ''kapsulotomie''. '''Výkony na skeletu''' bývají zpravidla operace řešící nestejné délky končetin po iritačním přerůstání dlouhých kostí.<br />
<br />
==Prognóza==<br />
Mortalita na JIA je pod 1 %, trvalá aktivita artiritidy se ojevuje u 31–55 % pacientů, závažné funkční postižení u 9–30 %.<br />
<br />
==Hodnocení aktivity onemocnění==<br />
<br />
#'''''aktivní''''' (zvyšuje se počet kloubů s aktivní synovialitidou nereagující na terapii);<br />
#'''''stabilní''''' (stabilní počet kloubů, odpovídající na terapii);<br />
#'''''neaktivní''''' (bez známek aktivní synovialitidy/aktivních extraartikulárních projevů);<br />
#'''''remise''''' (bez známek aktivní synovialitidy kloubů, mimokloubních projevů, 2 a více let bez léčby).<br />
<br />
==Hodnocení funkční aktivity nemocného==<br />
Dělíme ji na dvě hodnocení: '''podle Steinbrockera''' a modifikované skóre '''podle Lysholma'''.<br />
<br />
<noinclude><br />
==Odkazy==<br />
===Související články===<br />
<br />
*'''Revmatologie''': [[Henochova-Schönleinova purpura]] ▪ [[Kawasakiho nemoc]] ▪ [[Systémový lupus erythematodes]] ▪ [[Juvenilní dermatomyozitida]] ▪ [[Juvenilní idiopatická artritida]] ▪ [[revmatoidní artritida|Revmatoidní arthritida]] ▪ [[Psoriatická artritida|Psoriatická arthritida]] ▪´[[Ankylozující spondylartritida]]<br />
<br />
===Použitá literatura===<br />
<br />
* {{Citace|typ = kniha|příjmení1 = DUNGL|jméno1 = P.|kolektiv = ano|titul = Ortopedie|vydání = 1|místo = Praha|vydavatel = Grada Publishing|rok = 2005|isbn = 80-247-0550-8}}<br />
<br />
* {{Citace|typ = web|příjmení1 = Beneš|jméno1 = Jiří|název = Studijní materiály|rok = 2007|citováno = 2010|url = http://jirben.wz.cz}}<br />
<br />
* {{Citace|typ = kniha|příjmení1 = Hrodek|jméno1 = Otto|příjmení2 = Vavřinec|jméno2 = Jan|kolektiv = ano|titul = Pediatrie|vydání = 1|místo = Praha|vydavatel = Galén|rok = 2002|strany = |isbn = 80-7262-178-5}}<br />
<br />
* {{Citace|typ = kniha|příjmení1 = Šašinka|jméno1 = Miroslav|příjmení2 = Šagát|jméno2 = Tibor|příjmení3 = Kovács|jméno3 = László|kolektiv = ano|titul = Pediatria|vydání = 2 |místo = Bratislava|vydavatel = Herba |rok = 2007 |strany = |isbn = 978-80-89171-49-1}}<br />
</noinclude><br />
<br />
[[Kategorie:Pediatrie]]<br />
[[Kategorie:Ortopedie]]<br />
[[Kategorie:Revmatologie]]<br />
[[Kategorie:Vnitřní lékařství]]<br />
<references /></div>Emma.suhttps://www.wikiskripta.eu/index.php?title=Juveniln%C3%AD_idiopatick%C3%A1_artritida&diff=432053Juvenilní idiopatická artritida2019-10-21T14:50:48Z<p>Emma.su: /* Polyartritida */ ref</p>
<hr />
<div>{{Infobox - onemocnění<br />
| česky = Juvenilní idiopatická artritida<br />
| obrázek = The diseases of children - medical and surgical (1900) (14781042361).jpg<br />
| popisek = juvenilní idiopatická artritida<br />
| anglicky = <br />
| latinsky = <br />
| původce = Neznámý, patrně multifaktoriální<br />
| patogeneze = autoimunitní onemocnění<br />
| rizikové faktory = <br />
| přenos = <br />
| inkubační doba = <br />
| klinický obraz = klouby oteklé, omezení hybnosti kloubů<br />
| diagnostika = <br />
| infekčnost = <br />
| léčba = rehabilitační, lázeňská terapie, režimová opatření, psychosociální péče či revmatochirurgická a protetická péče<br />
|<br />
| komplikace = <br />
| očkování = <br />
| incidence v ČR = <br />
| prevalence v ČR = <br />
| mortalita ve světě = <br />
| mortalita v ČR = <br />
| MKN-10 =<br />
| MeSH ID = {{MeSH ID|bmc10024880}}<br />
| OMIM = <br />
| MedlinePlus = <br />
| Medscape = {{Medscape|1007276}}<br />
}}<br />
__NOTOC__<br />
<br />
'''Juvenilní idiopatická artritida''' neboli '''juvenilní revmatoidní artritida''' je ''nejčastější systémové onemocnění u dětí''. Toto onemocnění začíná před 16.&nbsp;rokem věku a musí trvat déle než 6&nbsp;týdnů. Klasifikace dětské artritidy jsou různé. Nejnovější je tzv. ILAR klasifikace → JIA. Další jsou pak: systémová, oligoartritida, polyartritida, psoriatická artritida, artritida s entezitidou a ostatní artritidy. Nejčastěji jsou postižena kolena a další '''velké klouby'''.<br />
<br />
==Epidemiologie==<br />
Jedná se o časté onemocnění, '''[[incidence]]''' je 2–20/100&thinsp;000. '''Dívky''' bývají postiženy 2–3&thinsp;× častěji než chlapci. Juvenilní idiopatická artritida má své dva vrcholy – do 3&nbsp;let věku a v pubertě.<br />
<br />
==Etiologie a patogeneze==<br />
Nemoc je poměrně neznámá, patrně multifaktoriální. Existují 2 hlavní '''teorie'''. Buď se jedná o '''[[autoimunitní onemocnění]]''', které se vyznačuje abnormálními T-lymfocyty, chronickou [[synovialitida|synovialitidou]]. Vysvětluje se imunogenetickými vlivy, které ovlivňují antigenní prezentaci ([[makrofágy|APC]]) a [[T-lymfocyty|T-bb]], čímž mění průběh nemoci. Druhou možností je tzv. '''Genetická predispozice''', kde má řídící roli část krátkého raménka 6.&nbsp [[chromosom|chromozomu]], kde se nachází [[Hlavní histokompatibilitní komplex|HLA systém]].<br />
<br />
'' Dalšími faktory'' jsou [[stres]], hormonální dysbalance, infekce ([[mykoplasmata]], [[EBV]]) nebo dysregulace [[Autonomní nervový systém|ANS]].<br />
<br />
==Patologicko-anatomický obraz kloubního postižení==<br />
Dochází ke zduření a hypertrofii synoviální výstelky → '''''pannus''''' (granulační tkáň tvořená fibroblasty, cévami, kulatobuněčnou infiltrací). Cévy jsou ucpány zánětlivými buňkami a tvoří se v nich perivaskulární infiltráty. Pannus přerůstá z oblasti osteokartilaginosní junkce na chrupavky kloubních ploch a destruuje je. Dochází k erozi až případným defektům. Dochází k postižení subchondrální kosti s tvorbou '''''cyst''''' a [[ischémie|ischemizaci]] na podkladě vaskulárního postižení. Vznikají '''''deformity''''' kloubních konců artikulujících kostí. Stejný proces probíhá periartikulárně a vede k uzuraci ligament a kloubního pouzdra, což zapříčiňuje instabilitu kloubu.<br />
<br />
'''Synoviální [[biopsie]]''' je hypertrofie a hyperplázie ''stratum synoviale'', subsynoviální vrstva je překrvená a [[edém|edematózní]], objevuje se vaskulární [[hyperplázie]] s infiltrací T-lymfocytů a [[B-lymfocyty|plazmocytů]].<br />
<br />
==Klinický obraz==<br />
===Oligoartritida===<br />
Oligoartritida je zánětlivé postižení nízké intenzity u 4 nebo méně kloubů. Extraartikulární projevy jsou vzácné (s výjimkou chronické uveitidy). Postiženy jsou hlavně dolní končetiny, v 60 % se jedná o kolena, poté o hlezno, případně loket. Postižené klouby bývají oteklé, teplejší, minimálně bolestivé, výrazné je omezení hybnosti kloubu (často ranní ztuhlost). '''Prognóza''' je většinou dobrá.<br />
<br />
===Rozšířená oligoartritida===<br />
Po prvních 6&nbsp;měsících onemocnění postihuje 5 a více kloubů. Obraz a prognóza mají blízko k polyartritidě. Častější je ale vznik flexních kontraktur a kloubních deformit.<br />
<br />
===Polyartritida===<br />
<br />
*Dle imunologického průkazu [[revmatoidní faktor|revmatoidního faktoru]] (antiglobulinová [[protilátka]]) v séru ji dělíme na:<br />
<br />
:#'''''polyartritida RF-negativní''''' (séronegativní);<br />
:#'''''polyartritida RF-pozitivní''''' (séropozitivní).<br />
<br />
Začátek je většinou pozvolný, postihuje více jak 5 kloubů (většinou více jak 8<ref>{{Citace<br />
| typ = kniha<br />
| příjmení1 = Muntau<br />
| jméno1 = Ania<br />
| titul = Intensivkurs Pädiatrie<br />
| vydání = -<br />
| vydavatel = Elsevier, Urban & Fischer<br />
| rok = 2011<br />
| isbn = 9783437433931<br />
| rozsah = 574<br />
| strany = <br />
}}</ref>) artritida může být remitentní i setrvalá s tendencí k symetrickému postižení hlavně '''velkých kloubů''' (kolena, zápěstí, lokty, hlezna), kyčelní klouby bývají postiženy v ½ případů. Často se objevují postižení krční [[páteř]]e a [[articulatio temporomandibularis|temporomandibulárního skloubení]]. U drobných kloubů ruky jde o onemocnění hlavně interfalangeálního kloubu palce, 2. a 3. MCP skloubení, proximálních interfalangeálních kloubů všech prstů. Jsou horké, prosáklé, zřídka zarudlé. Deformity se dělí na: '''typ knoflíkové dírky''' (boutonniére, flexe PIP a hyperextenze DIP kloubu), kde dochází k flexní kontraktuře prstů a '''typ labutí šíje''' (swan-neck, hyperextenze PIP + flexe DIP kloubu).<br />
<br />
'''Extraartikulární postižení''' zahrnuje podkožní revmatické uzly, [[hepatosplenomegalie|hepatosplenomegalii]] a [[lymfadenopatie|lymfadenopatii]].<br />
'''Séropozitivní polyartritida''' bývá výrazně destruktivní, odpovídá [[Revmatoidní artritida|RA]] u dospělých, u '''séronegativní polyartritidy''' zaznamenáváme mírnější průběh, kdy může dokonce přejít do trvalé remise.<br />
<br />
===Systémová forma JIA (Stillova choroba)===<br />
Stillova choroba je těžké systémové postižení na začátku JIA u 10 % dětí. Objevuje se horečka (krátce přesahuje 39&nbsp;°C), [[tachykardie]], makulózní exantém v okolí trupu a horních končetin, hepatosplenomegalie, generalizovaná lymfadenopatie a [[perikarditida]].<br />
<br />
Kloubními postiženími bývají nejčastěji zasaženy velké končetinové klouby a drobné klouby ruky. Důležité je nezapomenout vyšetřit [[Articulatio temporomandibularis|TMK]] a rozsah hybnosti krční páteře (subluxace v atlantookcipitální a atlantoaxiální úrovni s kompresí nervových struktur).<br />
<br />
Mezi '''Extraartikulární příznaky'''patří: ''abnormality růstu a celkového vývoje dítěte'', ''lokální poruchy růstu'' a ''chronická [[uveitida]]''.<br />
Zhruba u ½ pacientů dochází ke zklidnění a další průběh je pod obrazem oligoartritidy, u 2.&thinsp;½ poloviny nastává progrese a těžké postižení kloubů.<br />
<br />
===Artritida s entezitidou (spondyloartropatie)===<br />
Spndyloartropatie začíná většinou postižením měkkých tkání a to především šlachových úponů v okolí kloubů. <br />
<br />
'''''SEA syndrom''''' je myoskeletální onemocnění se začátkem před 16.&nbsp;rokem života, séronegativitou na RF a ANA, entezitida a artralgie/artritida se většinou nachází mimo axiální skelet.<br />
<br />
'''''Juvenilní ankylozující spondylitida''''' (JAS) je chronické zánětlivé onemocnění periferních a osových kloubů, často sdružené s entezitidou, séronegativita na RF + ANA, významný je zde podíl dědičnosti.<br />
<br />
'''Etiologie a patogeneze''': počátek příznaků se objevuje v pozdním dětství a adolescenci, 7&thinsp;× častěji jsou postiženi chlapci, existuje zde těsná vazba s [[antigen]]em [[HLA-B27]] který je spouštěcím faktorem střevní infekce.<br />
'''Klinický obraz''': V iniciálním stadiu se objevuje artritida periferních kloubů – hlavně na dolních končetinách a entezitida – diskrétní [[otok]], bolestivost, zánětlivá afekce SI skloubení (RTG: difúzní [[osteoporóza]] okolí, setření hranice subchondrální kosti, eroze → rozšíření kloubní štěrbiny → zánik kloubní štěrbiny a sakroiliakální fúze), změny na páteři, dochází ke kalcifikaci [[spojení na páteři|lig. longitudinale anterius]], později k vertebrální synostóze pod obrazem „bambusové tyče“.<br />
<br />
===Psoriatická artritida===<br />
Jedná se o artritidu s [[psoriáza|psoriázou]]. Onemocnění se vyznačuje [[daktylitis|daktylitidou]] – prst je tvaru buřtíku, tzv. „sausage digit“) a abnormalitami nehtů, pozorujeme dolíčkování a příčné rýhování. Onemocnění se vyskytuje hlavně u '''dívek''' v předškolním věku a kolem 10&nbsp;let věku. Nejčastěji je postiženo koleno a malé klouby ruky a nohy (typicky asymetricky). '''Prognóza''' je ve srovnání s jinými formami JIA horší.<br />
<br />
==Charakteristiky klinických projevů==<br />
<br />
*'''artritida''' – zduření kloubu s omezením pohybu, bolestivostí, ztuhnutím, které nemá původ v mechanickém postižení. Výpotek má mít typický cytologický nález;<br />
*'''horečka''' – denně aspoň dva týdny trvající horečky skákavého charakteru s teplotní špičkou nad 39&nbsp;°C a s návratem pod 37&nbsp;°C;<br />
*'''aerozitida''' – [[perikarditida]], [[pleuritida]], [[peritonitida]];<br />
*'''entezitida''' – zduření a bolestivost v místě úponu;<br />
*'''psoriatická vyrážka''' – má být potvrzena dermatologem;<br />
*'''daktylitida''' – zduření prstů, které přesahuje okraj kloubu (připomíná párek);<br />
*'''pozitivita revmatoidního faktoru, pozitivní [[Autoprotilátky|ANA]]''' – požadují se 2&nbsp;pozitivní nálezy v intervalu 3&nbsp;měsíců;<br />
*'''uveitida''' (revmatoidní postižení očí) – musí ji potvrdit oftalmolog vyšetřením štěrbinovou lampou;<br />
*'''remise''' – žádné kloubní projevy ani bolesti, normální [[Sedimentace erytrocytů|FW]] v průběhu 2&nbsp;let bez léčby;<br />
*'''relaps''' – návrat příznaků po klidovém období trvajícím min. 6&nbsp;měsíců.<br />
<br />
==Diagnóza==<br />
Na základě diagnostických kritérií, kterých je řada:<br />
<br />
*'''1. diagnostická kritéria JIA:'''<br />
<br />
Onemocnění se začne projevovat před 16.&nbsp;rokem. Pacient trpí artritidou jednoho nebo více kloubů, objevuje se otok, výpotek, přítomnost omezení hybnosti, ztuhlost při pohybu, teplejší kloub. Artritida trvá 6&nbsp;týdnů a déle. Během prvních 6&nbsp;měsíců probíhá nemoc jako polyartritida, oligoartritida nebo systémová forma. Důležité je vyloučení jiných forem juvenilních artritid.<br />
<br />
*'''2. klinická kritéria:'''<br />
<br />
Artritida trvající 3&nbsp;měsíce a déle. Artritida dalšího kloubu je 3&nbsp;měsíce. Později dochází k symetrickému postižení drobných kloubů, výpotkám v kloubu, kontraktuře v kloubu, tendosynovitidě nebo burzitidě, svalové hypotrofii a atrofii, ztuhlosti v kloubu, revmatoidnímu postižení očí a revmatoidním uzlíkům.<br />
<br />
*'''3. RTG kritéria:'''<br />
<br />
RTG odhalí [[osteoporóza|osteoporózu]], mikrocysty, zúžení kloubních štěrbin, poruchy růstu kostí a postižení krční páteře.<br />
<br />
*'''4. laboratorní kritéria:'''<br />
<br />
Objevuje se pozitivní histologický průkaz ze synoviální tkáně. '''[[Krevní obraz]]''' vykazuje známky zánětu. Aktivní JIA má zvýšený [[ferritin]], leukocytózu, trombocytózu, zvýšenou [[sedimentace|sedimentaci]]. Chronický průběh ukazuje normocytární hypochromní [[anémie|anémii]].<br />
'''Imunologické vyšetření''' vykazuje [[Autoimunitní onemocnění|ANA]] (hl. [[IgG]], pozit. – vys. riziko chronické uveitidy u dívek s oligoartritidou, negat. – artritida s entezopatií), pozitivní revmatoidní faktor (antiglobulinové protilátky proti Fc fragmentu [[IgG]], séropozitivita (latexový test) značí těžší průběh), HLA-B27 (geneticky determinovaný povrchový antigen hl. leukocytů, u většiny pacientů s [[spondylitis ankylosans|ankylozující spondylitidou]]).<br />
<br />
===Závěr===<br />
Pokud má pacient 4 z uvedených projevů s prokázanou artritidou, mluvíme o '''jisté JIA'''. Pokud se vyskytuje 8 a více kritérií – '''klasická JIA'''.<br />
<br />
V ambulantní praxi tohle nejde provádět, při podezření na revmatickou chorobu odešleme dítě k dětskému revmatologovi.<br />
<br />
==Zobrazovací vyšetření u JIA==<br />
<br />
*'''[[RTG]]''' (známky ''časné'': otok periartikulárních měkkých tk. a prosáknutí kloubu, ''pozdní'': periartikulární osteoporóza, snížení kloubních štěrbin, kostní eroze, akcelerace epifyzárního vyzrávání s časným uzávěrem růstové ploténky a zkratem kosti, hypertrofické konce dlouhých kostí);<br />
*'''[[sonografie]]''' (kvantifikace kloubního výpotku v kyčelním kloubu);<br />
*'''[[MRI]]''' (počínající eroze kloubních chrupavek, podezření na [[nekróza|nekrózu]] hlavice [[femur]]u při chronickém průběhu artritidy, plánování synovektomie);<br />
*[[scintigrafie]], diagnostická [[artroskopie]], synoviální [[biopsie]].<br />
<br />
==Terapie farmakologická==<br />
Může doprovázet rehabilitační, lázeňskou terapii, režimová opatření, psychosociální péči či revmatochirurgickou a protetickou péčí.<br />
<br />
===Nesteroidní antirevmatika===<br />
Cílem terapie je najít lék blokující víc COX-2 (zánět) než COX-1 (žaludek, ledviny, trombocyty). Selektivní COX-2 jsou drahé, ale snižují NÚ (gastropatie, intersticiální nefritida, papilární nekróza, krvácivé stavy, bronchospazmus aj.). Praktik může léčbu indikovat sám, obvykle tak činí až po konzultaci se specialistou. Terapie trvá min. 6&nbsp;týdnů, než se dají vyhodnotit výsledky. Nejčastěji používanou terapií je indikace '''[[ibuprofen]]u''', sleduje se KO, jaterní testy a moč). Dále se indikuje '''diklofenak''', '''tiaprofenová kyselina''' a '''[[indometacin]]''', ten ale nepodáváme déle než 3&nbsp;týdny.<br />
<br />
===Druhá řada antirevmatik===<br />
Druhou řadou antirevmatik jsou pomalu působící antirevmatika. Asi 2/3 dětí s JIA nereagují na léčbu NSA, obvykle tuto skupinu tedy podáváme spolu s NSA. <br />
<br />
Patří mezi ně: <br />
<br />
*'''[[Metotrexát]]''' – kompetitivní inhibitor dihydrofolátreduktázy, vede ke snížení přísunu [[pyrimidiny|pyrimidinů]] a [[puriny|purinů]] rychle se dělícím buňkám, má protinádorový účinek, snížuje aktivity [[neutrofil]]ů, [[lymfocyt]]ů a [[makrofág]]ů. Následující den podáme [[folát|kys. listovou]]. Metotrexát je v nízkých dávkách relativně bezpečný, podáváme orálně (možno i i.m., s.c.). NÚ – slizniční ulcerace, jaterní poškození, změny v KO.<br />
*'''[[Sulfasalazin]]''' – mj. se využívá na nespecifické střevní záněty. NÚ – kožní projevy, změny nálady, hepatotoxicita, změny KO. Účinek se objeví min. za 2–3&nbsp;měsíce podávání.<br />
*'''[[Antimalarika]]''' – '''hydrochlorochin''' (imunomodulace, inhibice kolagenázy), NÚ – hyperpigmentace, změny rohovky a retiny.<br />
<br />
===DMARDs===<br />
<br />
*(Disease-modifying antirheumatic drugs, tzv. bazální léky) – terapie aktivní synovialitidy nestačí-li NSA, mají protizánětlivý efekt snížením tvorby cytokinů za týdny až měsíce po nasazení.<br />
<br />
===Kortikoidy===<br />
Indikace kortikoidů musí být velmi odpovědná, lékař si musí být vědom možných důsledků. Podává se lokálně (intraartikulárně – základní prvek léčby v časném stádiu), perorálně a parenterálně. Absolutní indikací je systémová forma s život ohrožující perikarditidou a těžká forma uveitidy.<br />
<br />
==Terapie chirurgická==<br />
Revmatochirurgie je u dětí na rozdíl od dospělých užívána méně často. '''Synovektomie''' je tzv. exstirpace zánětlivé výstelky kloubu. '''Výkony na měkkých tkáních''', které se provádějí se nazývají ''tenotomie'' a ''kapsulotomie''. '''Výkony na skeletu''' bývají zpravidla operace řešící nestejné délky končetin po iritačním přerůstání dlouhých kostí.<br />
<br />
==Prognóza==<br />
Mortalita na JIA je pod 1 %, trvalá aktivita artiritidy se ojevuje u 31–55 % pacientů, závažné funkční postižení u 9–30 %.<br />
<br />
==Hodnocení aktivity onemocnění==<br />
<br />
#'''''aktivní''''' (zvyšuje se počet kloubů s aktivní synovialitidou nereagující na terapii);<br />
#'''''stabilní''''' (stabilní počet kloubů, odpovídající na terapii);<br />
#'''''neaktivní''''' (bez známek aktivní synovialitidy/aktivních extraartikulárních projevů);<br />
#'''''remise''''' (bez známek aktivní synovialitidy kloubů, mimokloubních projevů, 2 a více let bez léčby).<br />
<br />
==Hodnocení funkční aktivity nemocného==<br />
Dělíme ji na dvě hodnocení: '''podle Steinbrockera''' a modifikované skóre '''podle Lysholma'''.<br />
<br />
<noinclude><br />
==Odkazy==<br />
===Související články===<br />
<br />
*'''Revmatologie''': [[Henochova-Schönleinova purpura]] ▪ [[Kawasakiho nemoc]] ▪ [[Systémový lupus erythematodes]] ▪ [[Juvenilní dermatomyozitida]] ▪ [[Juvenilní idiopatická artritida]] ▪ [[revmatoidní artritida|Revmatoidní arthritida]] ▪ [[Psoriatická artritida|Psoriatická arthritida]] ▪´[[Ankylozující spondylartritida]]<br />
<br />
===Použitá literatura===<br />
<br />
* {{Citace|typ = kniha|příjmení1 = DUNGL|jméno1 = P.|kolektiv = ano|titul = Ortopedie|vydání = 1|místo = Praha|vydavatel = Grada Publishing|rok = 2005|isbn = 80-247-0550-8}}<br />
<br />
* {{Citace|typ = web|příjmení1 = Beneš|jméno1 = Jiří|název = Studijní materiály|rok = 2007|citováno = 2010|url = http://jirben.wz.cz}}<br />
<br />
* {{Citace|typ = kniha|příjmení1 = Hrodek|jméno1 = Otto|příjmení2 = Vavřinec|jméno2 = Jan|kolektiv = ano|titul = Pediatrie|vydání = 1|místo = Praha|vydavatel = Galén|rok = 2002|strany = |isbn = 80-7262-178-5}}<br />
<br />
* {{Citace|typ = kniha|příjmení1 = Šašinka|jméno1 = Miroslav|příjmení2 = Šagát|jméno2 = Tibor|příjmení3 = Kovács|jméno3 = László|kolektiv = ano|titul = Pediatria|vydání = 2 |místo = Bratislava|vydavatel = Herba |rok = 2007 |strany = |isbn = 978-80-89171-49-1}}<br />
</noinclude><br />
<br />
[[Kategorie:Pediatrie]]<br />
[[Kategorie:Ortopedie]]<br />
[[Kategorie:Revmatologie]]<br />
[[Kategorie:Vnitřní lékařství]]</div>Emma.suhttps://www.wikiskripta.eu/index.php?title=Juveniln%C3%AD_idiopatick%C3%A1_artritida&diff=432052Juvenilní idiopatická artritida2019-10-21T14:49:04Z<p>Emma.su: /* Epidemiologie */</p>
<hr />
<div>{{Infobox - onemocnění<br />
| česky = Juvenilní idiopatická artritida<br />
| obrázek = The diseases of children - medical and surgical (1900) (14781042361).jpg<br />
| popisek = juvenilní idiopatická artritida<br />
| anglicky = <br />
| latinsky = <br />
| původce = Neznámý, patrně multifaktoriální<br />
| patogeneze = autoimunitní onemocnění<br />
| rizikové faktory = <br />
| přenos = <br />
| inkubační doba = <br />
| klinický obraz = klouby oteklé, omezení hybnosti kloubů<br />
| diagnostika = <br />
| infekčnost = <br />
| léčba = rehabilitační, lázeňská terapie, režimová opatření, psychosociální péče či revmatochirurgická a protetická péče<br />
|<br />
| komplikace = <br />
| očkování = <br />
| incidence v ČR = <br />
| prevalence v ČR = <br />
| mortalita ve světě = <br />
| mortalita v ČR = <br />
| MKN-10 =<br />
| MeSH ID = {{MeSH ID|bmc10024880}}<br />
| OMIM = <br />
| MedlinePlus = <br />
| Medscape = {{Medscape|1007276}}<br />
}}<br />
__NOTOC__<br />
<br />
'''Juvenilní idiopatická artritida''' neboli '''juvenilní revmatoidní artritida''' je ''nejčastější systémové onemocnění u dětí''. Toto onemocnění začíná před 16.&nbsp;rokem věku a musí trvat déle než 6&nbsp;týdnů. Klasifikace dětské artritidy jsou různé. Nejnovější je tzv. ILAR klasifikace → JIA. Další jsou pak: systémová, oligoartritida, polyartritida, psoriatická artritida, artritida s entezitidou a ostatní artritidy. Nejčastěji jsou postižena kolena a další '''velké klouby'''.<br />
<br />
==Epidemiologie==<br />
Jedná se o časté onemocnění, '''[[incidence]]''' je 2–20/100&thinsp;000. '''Dívky''' bývají postiženy 2–3&thinsp;× častěji než chlapci. Juvenilní idiopatická artritida má své dva vrcholy – do 3&nbsp;let věku a v pubertě.<br />
<br />
==Etiologie a patogeneze==<br />
Nemoc je poměrně neznámá, patrně multifaktoriální. Existují 2 hlavní '''teorie'''. Buď se jedná o '''[[autoimunitní onemocnění]]''', které se vyznačuje abnormálními T-lymfocyty, chronickou [[synovialitida|synovialitidou]]. Vysvětluje se imunogenetickými vlivy, které ovlivňují antigenní prezentaci ([[makrofágy|APC]]) a [[T-lymfocyty|T-bb]], čímž mění průběh nemoci. Druhou možností je tzv. '''Genetická predispozice''', kde má řídící roli část krátkého raménka 6.&nbsp [[chromosom|chromozomu]], kde se nachází [[Hlavní histokompatibilitní komplex|HLA systém]].<br />
<br />
'' Dalšími faktory'' jsou [[stres]], hormonální dysbalance, infekce ([[mykoplasmata]], [[EBV]]) nebo dysregulace [[Autonomní nervový systém|ANS]].<br />
<br />
==Patologicko-anatomický obraz kloubního postižení==<br />
Dochází ke zduření a hypertrofii synoviální výstelky → '''''pannus''''' (granulační tkáň tvořená fibroblasty, cévami, kulatobuněčnou infiltrací). Cévy jsou ucpány zánětlivými buňkami a tvoří se v nich perivaskulární infiltráty. Pannus přerůstá z oblasti osteokartilaginosní junkce na chrupavky kloubních ploch a destruuje je. Dochází k erozi až případným defektům. Dochází k postižení subchondrální kosti s tvorbou '''''cyst''''' a [[ischémie|ischemizaci]] na podkladě vaskulárního postižení. Vznikají '''''deformity''''' kloubních konců artikulujících kostí. Stejný proces probíhá periartikulárně a vede k uzuraci ligament a kloubního pouzdra, což zapříčiňuje instabilitu kloubu.<br />
<br />
'''Synoviální [[biopsie]]''' je hypertrofie a hyperplázie ''stratum synoviale'', subsynoviální vrstva je překrvená a [[edém|edematózní]], objevuje se vaskulární [[hyperplázie]] s infiltrací T-lymfocytů a [[B-lymfocyty|plazmocytů]].<br />
<br />
==Klinický obraz==<br />
===Oligoartritida===<br />
Oligoartritida je zánětlivé postižení nízké intenzity u 4 nebo méně kloubů. Extraartikulární projevy jsou vzácné (s výjimkou chronické uveitidy). Postiženy jsou hlavně dolní končetiny, v 60 % se jedná o kolena, poté o hlezno, případně loket. Postižené klouby bývají oteklé, teplejší, minimálně bolestivé, výrazné je omezení hybnosti kloubu (často ranní ztuhlost). '''Prognóza''' je většinou dobrá.<br />
<br />
===Rozšířená oligoartritida===<br />
Po prvních 6&nbsp;měsících onemocnění postihuje 5 a více kloubů. Obraz a prognóza mají blízko k polyartritidě. Častější je ale vznik flexních kontraktur a kloubních deformit.<br />
<br />
===Polyartritida===<br />
<br />
*Dle imunologického průkazu [[revmatoidní faktor|revmatoidního faktoru]] (antiglobulinová [[protilátka]]) v séru ji dělíme na:<br />
<br />
:#'''''polyartritida RF-negativní''''' (séronegativní);<br />
:#'''''polyartritida RF-pozitivní''''' (séropozitivní).<br />
<br />
Začátek je většinou pozvolný, postihuje více jak 5 kloubů (většinou více jak 8) artritida může být remitentní i setrvalá s tendencí k symetrickému postižení hlavně '''velkých kloubů''' (kolena, zápěstí, lokty, hlezna), kyčelní klouby bývají postiženy v ½ případů. Často se objevují postižení krční [[páteř]]e a [[articulatio temporomandibularis|temporomandibulárního skloubení]]. U drobných kloubů ruky jde o onemocnění hlavně interfalangeálního kloubu palce, 2. a 3. MCP skloubení, proximálních interfalangeálních kloubů všech prstů. Jsou horké, prosáklé, zřídka zarudlé. Deformity se dělí na: '''typ knoflíkové dírky''' (boutonniére, flexe PIP a hyperextenze DIP kloubu), kde dochází k flexní kontraktuře prstů a '''typ labutí šíje''' (swan-neck, hyperextenze PIP + flexe DIP kloubu).<br />
<br />
'''Extraartikulární postižení''' zahrnuje podkožní revmatické uzly, [[hepatosplenomegalie|hepatosplenomegalii]] a [[lymfadenopatie|lymfadenopatii]].<br />
'''Séropozitivní polyartritida''' bývá výrazně destruktivní, odpovídá [[Revmatoidní artritida|RA]] u dospělých, u '''séronegativní polyartritidy''' zaznamenáváme mírnější průběh, kdy může dokonce přejít do trvalé remise.<br />
<br />
===Systémová forma JIA (Stillova choroba)===<br />
Stillova choroba je těžké systémové postižení na začátku JIA u 10 % dětí. Objevuje se horečka (krátce přesahuje 39&nbsp;°C), [[tachykardie]], makulózní exantém v okolí trupu a horních končetin, hepatosplenomegalie, generalizovaná lymfadenopatie a [[perikarditida]].<br />
<br />
Kloubními postiženími bývají nejčastěji zasaženy velké končetinové klouby a drobné klouby ruky. Důležité je nezapomenout vyšetřit [[Articulatio temporomandibularis|TMK]] a rozsah hybnosti krční páteře (subluxace v atlantookcipitální a atlantoaxiální úrovni s kompresí nervových struktur).<br />
<br />
Mezi '''Extraartikulární příznaky'''patří: ''abnormality růstu a celkového vývoje dítěte'', ''lokální poruchy růstu'' a ''chronická [[uveitida]]''.<br />
Zhruba u ½ pacientů dochází ke zklidnění a další průběh je pod obrazem oligoartritidy, u 2.&thinsp;½ poloviny nastává progrese a těžké postižení kloubů.<br />
<br />
===Artritida s entezitidou (spondyloartropatie)===<br />
Spndyloartropatie začíná většinou postižením měkkých tkání a to především šlachových úponů v okolí kloubů. <br />
<br />
'''''SEA syndrom''''' je myoskeletální onemocnění se začátkem před 16.&nbsp;rokem života, séronegativitou na RF a ANA, entezitida a artralgie/artritida se většinou nachází mimo axiální skelet.<br />
<br />
'''''Juvenilní ankylozující spondylitida''''' (JAS) je chronické zánětlivé onemocnění periferních a osových kloubů, často sdružené s entezitidou, séronegativita na RF + ANA, významný je zde podíl dědičnosti.<br />
<br />
'''Etiologie a patogeneze''': počátek příznaků se objevuje v pozdním dětství a adolescenci, 7&thinsp;× častěji jsou postiženi chlapci, existuje zde těsná vazba s [[antigen]]em [[HLA-B27]] který je spouštěcím faktorem střevní infekce.<br />
'''Klinický obraz''': V iniciálním stadiu se objevuje artritida periferních kloubů – hlavně na dolních končetinách a entezitida – diskrétní [[otok]], bolestivost, zánětlivá afekce SI skloubení (RTG: difúzní [[osteoporóza]] okolí, setření hranice subchondrální kosti, eroze → rozšíření kloubní štěrbiny → zánik kloubní štěrbiny a sakroiliakální fúze), změny na páteři, dochází ke kalcifikaci [[spojení na páteři|lig. longitudinale anterius]], později k vertebrální synostóze pod obrazem „bambusové tyče“.<br />
<br />
===Psoriatická artritida===<br />
Jedná se o artritidu s [[psoriáza|psoriázou]]. Onemocnění se vyznačuje [[daktylitis|daktylitidou]] – prst je tvaru buřtíku, tzv. „sausage digit“) a abnormalitami nehtů, pozorujeme dolíčkování a příčné rýhování. Onemocnění se vyskytuje hlavně u '''dívek''' v předškolním věku a kolem 10&nbsp;let věku. Nejčastěji je postiženo koleno a malé klouby ruky a nohy (typicky asymetricky). '''Prognóza''' je ve srovnání s jinými formami JIA horší.<br />
<br />
==Charakteristiky klinických projevů==<br />
<br />
*'''artritida''' – zduření kloubu s omezením pohybu, bolestivostí, ztuhnutím, které nemá původ v mechanickém postižení. Výpotek má mít typický cytologický nález;<br />
*'''horečka''' – denně aspoň dva týdny trvající horečky skákavého charakteru s teplotní špičkou nad 39&nbsp;°C a s návratem pod 37&nbsp;°C;<br />
*'''aerozitida''' – [[perikarditida]], [[pleuritida]], [[peritonitida]];<br />
*'''entezitida''' – zduření a bolestivost v místě úponu;<br />
*'''psoriatická vyrážka''' – má být potvrzena dermatologem;<br />
*'''daktylitida''' – zduření prstů, které přesahuje okraj kloubu (připomíná párek);<br />
*'''pozitivita revmatoidního faktoru, pozitivní [[Autoprotilátky|ANA]]''' – požadují se 2&nbsp;pozitivní nálezy v intervalu 3&nbsp;měsíců;<br />
*'''uveitida''' (revmatoidní postižení očí) – musí ji potvrdit oftalmolog vyšetřením štěrbinovou lampou;<br />
*'''remise''' – žádné kloubní projevy ani bolesti, normální [[Sedimentace erytrocytů|FW]] v průběhu 2&nbsp;let bez léčby;<br />
*'''relaps''' – návrat příznaků po klidovém období trvajícím min. 6&nbsp;měsíců.<br />
<br />
==Diagnóza==<br />
Na základě diagnostických kritérií, kterých je řada:<br />
<br />
*'''1. diagnostická kritéria JIA:'''<br />
<br />
Onemocnění se začne projevovat před 16.&nbsp;rokem. Pacient trpí artritidou jednoho nebo více kloubů, objevuje se otok, výpotek, přítomnost omezení hybnosti, ztuhlost při pohybu, teplejší kloub. Artritida trvá 6&nbsp;týdnů a déle. Během prvních 6&nbsp;měsíců probíhá nemoc jako polyartritida, oligoartritida nebo systémová forma. Důležité je vyloučení jiných forem juvenilních artritid.<br />
<br />
*'''2. klinická kritéria:'''<br />
<br />
Artritida trvající 3&nbsp;měsíce a déle. Artritida dalšího kloubu je 3&nbsp;měsíce. Později dochází k symetrickému postižení drobných kloubů, výpotkám v kloubu, kontraktuře v kloubu, tendosynovitidě nebo burzitidě, svalové hypotrofii a atrofii, ztuhlosti v kloubu, revmatoidnímu postižení očí a revmatoidním uzlíkům.<br />
<br />
*'''3. RTG kritéria:'''<br />
<br />
RTG odhalí [[osteoporóza|osteoporózu]], mikrocysty, zúžení kloubních štěrbin, poruchy růstu kostí a postižení krční páteře.<br />
<br />
*'''4. laboratorní kritéria:'''<br />
<br />
Objevuje se pozitivní histologický průkaz ze synoviální tkáně. '''[[Krevní obraz]]''' vykazuje známky zánětu. Aktivní JIA má zvýšený [[ferritin]], leukocytózu, trombocytózu, zvýšenou [[sedimentace|sedimentaci]]. Chronický průběh ukazuje normocytární hypochromní [[anémie|anémii]].<br />
'''Imunologické vyšetření''' vykazuje [[Autoimunitní onemocnění|ANA]] (hl. [[IgG]], pozit. – vys. riziko chronické uveitidy u dívek s oligoartritidou, negat. – artritida s entezopatií), pozitivní revmatoidní faktor (antiglobulinové protilátky proti Fc fragmentu [[IgG]], séropozitivita (latexový test) značí těžší průběh), HLA-B27 (geneticky determinovaný povrchový antigen hl. leukocytů, u většiny pacientů s [[spondylitis ankylosans|ankylozující spondylitidou]]).<br />
<br />
===Závěr===<br />
Pokud má pacient 4 z uvedených projevů s prokázanou artritidou, mluvíme o '''jisté JIA'''. Pokud se vyskytuje 8 a více kritérií – '''klasická JIA'''.<br />
<br />
V ambulantní praxi tohle nejde provádět, při podezření na revmatickou chorobu odešleme dítě k dětskému revmatologovi.<br />
<br />
==Zobrazovací vyšetření u JIA==<br />
<br />
*'''[[RTG]]''' (známky ''časné'': otok periartikulárních měkkých tk. a prosáknutí kloubu, ''pozdní'': periartikulární osteoporóza, snížení kloubních štěrbin, kostní eroze, akcelerace epifyzárního vyzrávání s časným uzávěrem růstové ploténky a zkratem kosti, hypertrofické konce dlouhých kostí);<br />
*'''[[sonografie]]''' (kvantifikace kloubního výpotku v kyčelním kloubu);<br />
*'''[[MRI]]''' (počínající eroze kloubních chrupavek, podezření na [[nekróza|nekrózu]] hlavice [[femur]]u při chronickém průběhu artritidy, plánování synovektomie);<br />
*[[scintigrafie]], diagnostická [[artroskopie]], synoviální [[biopsie]].<br />
<br />
==Terapie farmakologická==<br />
Může doprovázet rehabilitační, lázeňskou terapii, režimová opatření, psychosociální péči či revmatochirurgickou a protetickou péčí.<br />
<br />
===Nesteroidní antirevmatika===<br />
Cílem terapie je najít lék blokující víc COX-2 (zánět) než COX-1 (žaludek, ledviny, trombocyty). Selektivní COX-2 jsou drahé, ale snižují NÚ (gastropatie, intersticiální nefritida, papilární nekróza, krvácivé stavy, bronchospazmus aj.). Praktik může léčbu indikovat sám, obvykle tak činí až po konzultaci se specialistou. Terapie trvá min. 6&nbsp;týdnů, než se dají vyhodnotit výsledky. Nejčastěji používanou terapií je indikace '''[[ibuprofen]]u''', sleduje se KO, jaterní testy a moč). Dále se indikuje '''diklofenak''', '''tiaprofenová kyselina''' a '''[[indometacin]]''', ten ale nepodáváme déle než 3&nbsp;týdny.<br />
<br />
===Druhá řada antirevmatik===<br />
Druhou řadou antirevmatik jsou pomalu působící antirevmatika. Asi 2/3 dětí s JIA nereagují na léčbu NSA, obvykle tuto skupinu tedy podáváme spolu s NSA. <br />
<br />
Patří mezi ně: <br />
<br />
*'''[[Metotrexát]]''' – kompetitivní inhibitor dihydrofolátreduktázy, vede ke snížení přísunu [[pyrimidiny|pyrimidinů]] a [[puriny|purinů]] rychle se dělícím buňkám, má protinádorový účinek, snížuje aktivity [[neutrofil]]ů, [[lymfocyt]]ů a [[makrofág]]ů. Následující den podáme [[folát|kys. listovou]]. Metotrexát je v nízkých dávkách relativně bezpečný, podáváme orálně (možno i i.m., s.c.). NÚ – slizniční ulcerace, jaterní poškození, změny v KO.<br />
*'''[[Sulfasalazin]]''' – mj. se využívá na nespecifické střevní záněty. NÚ – kožní projevy, změny nálady, hepatotoxicita, změny KO. Účinek se objeví min. za 2–3&nbsp;měsíce podávání.<br />
*'''[[Antimalarika]]''' – '''hydrochlorochin''' (imunomodulace, inhibice kolagenázy), NÚ – hyperpigmentace, změny rohovky a retiny.<br />
<br />
===DMARDs===<br />
<br />
*(Disease-modifying antirheumatic drugs, tzv. bazální léky) – terapie aktivní synovialitidy nestačí-li NSA, mají protizánětlivý efekt snížením tvorby cytokinů za týdny až měsíce po nasazení.<br />
<br />
===Kortikoidy===<br />
Indikace kortikoidů musí být velmi odpovědná, lékař si musí být vědom možných důsledků. Podává se lokálně (intraartikulárně – základní prvek léčby v časném stádiu), perorálně a parenterálně. Absolutní indikací je systémová forma s život ohrožující perikarditidou a těžká forma uveitidy.<br />
<br />
==Terapie chirurgická==<br />
Revmatochirurgie je u dětí na rozdíl od dospělých užívána méně často. '''Synovektomie''' je tzv. exstirpace zánětlivé výstelky kloubu. '''Výkony na měkkých tkáních''', které se provádějí se nazývají ''tenotomie'' a ''kapsulotomie''. '''Výkony na skeletu''' bývají zpravidla operace řešící nestejné délky končetin po iritačním přerůstání dlouhých kostí.<br />
<br />
==Prognóza==<br />
Mortalita na JIA je pod 1 %, trvalá aktivita artiritidy se ojevuje u 31–55 % pacientů, závažné funkční postižení u 9–30 %.<br />
<br />
==Hodnocení aktivity onemocnění==<br />
<br />
#'''''aktivní''''' (zvyšuje se počet kloubů s aktivní synovialitidou nereagující na terapii);<br />
#'''''stabilní''''' (stabilní počet kloubů, odpovídající na terapii);<br />
#'''''neaktivní''''' (bez známek aktivní synovialitidy/aktivních extraartikulárních projevů);<br />
#'''''remise''''' (bez známek aktivní synovialitidy kloubů, mimokloubních projevů, 2 a více let bez léčby).<br />
<br />
==Hodnocení funkční aktivity nemocného==<br />
Dělíme ji na dvě hodnocení: '''podle Steinbrockera''' a modifikované skóre '''podle Lysholma'''.<br />
<br />
<noinclude><br />
==Odkazy==<br />
===Související články===<br />
<br />
*'''Revmatologie''': [[Henochova-Schönleinova purpura]] ▪ [[Kawasakiho nemoc]] ▪ [[Systémový lupus erythematodes]] ▪ [[Juvenilní dermatomyozitida]] ▪ [[Juvenilní idiopatická artritida]] ▪ [[revmatoidní artritida|Revmatoidní arthritida]] ▪ [[Psoriatická artritida|Psoriatická arthritida]] ▪´[[Ankylozující spondylartritida]]<br />
<br />
===Použitá literatura===<br />
<br />
* {{Citace|typ = kniha|příjmení1 = DUNGL|jméno1 = P.|kolektiv = ano|titul = Ortopedie|vydání = 1|místo = Praha|vydavatel = Grada Publishing|rok = 2005|isbn = 80-247-0550-8}}<br />
<br />
* {{Citace|typ = web|příjmení1 = Beneš|jméno1 = Jiří|název = Studijní materiály|rok = 2007|citováno = 2010|url = http://jirben.wz.cz}}<br />
<br />
* {{Citace|typ = kniha|příjmení1 = Hrodek|jméno1 = Otto|příjmení2 = Vavřinec|jméno2 = Jan|kolektiv = ano|titul = Pediatrie|vydání = 1|místo = Praha|vydavatel = Galén|rok = 2002|strany = |isbn = 80-7262-178-5}}<br />
<br />
* {{Citace|typ = kniha|příjmení1 = Šašinka|jméno1 = Miroslav|příjmení2 = Šagát|jméno2 = Tibor|příjmení3 = Kovács|jméno3 = László|kolektiv = ano|titul = Pediatria|vydání = 2 |místo = Bratislava|vydavatel = Herba |rok = 2007 |strany = |isbn = 978-80-89171-49-1}}<br />
</noinclude><br />
<br />
[[Kategorie:Pediatrie]]<br />
[[Kategorie:Ortopedie]]<br />
[[Kategorie:Revmatologie]]<br />
[[Kategorie:Vnitřní lékařství]]</div>Emma.suhttps://www.wikiskripta.eu/index.php?title=Ren%C3%A1ln%C3%AD_selh%C3%A1n%C3%AD&diff=432048Renální selhání2019-10-21T14:23:16Z<p>Emma.su: /* Diferenciální diagnostika */</p>
<hr />
<div>'''Ledvinné selhání'''<ref name="prednaska-Certikova">{{Citace<br />
| typ = přednáška<br />
| příjmení = Čertíková Chábová<br />
| jméno = Věra<br />
| téma = Diferenciální diagnostika renálního selhání<br />
| předmět = Interna předstátnicová stáž<br />
| obor = Všeobecné lékařství<br />
| fakulta = 1. lékařská fakulta<br />
| univerzita = Univerzita Karlova<br />
| místo = Praha<br />
| datum = 27.5.2014<br />
}}</ref> je stav, při kterém ledviny nedostatečně plní svoji funkci '''udržování stálého vnitřního prostředí''' a svoji funkci vylučovací.<br />
<br />
==Rozdělení renálního selhání==<br />
Tradičně se selhání ledvin dělí na tři typy<ref name="prednaska-Certikova" />:<br />
<br />
*'''prerenální selhání''' – funkce ledvin je poškozena nedostatečným krevním zásobením ledvin (dehydratace, šok),<br />
*'''renální selhání''' – ledviny neplní svoji funkci kvůli poškození glomerulů nebo tubulů,<br />
*'''postrenální selhání''' – jde o překážku v močových cestách, která brání odtoku moči.<br />
{{Poznámka|Na podkladě prerenálního selhání, pokud trvá dlouho, může vyvinout i samotné renální selhání. Do tubulárního systému jde fyziologicky pouze 10 % krevního zásobení, přičemž tubuly jsou vzhledem k metabolismu '''velmi energeticky náročné''', proto při snížení krevního zásobení se může vyvinout '''akutní tubulární nekróza''', čímž se pak prerenální a renální selhání kombinuje<ref name='prednaska-Certikova' />.}}<br />
<br />
Z časového hlediska se selhání ledvin dělí na<ref name="prednaska-Certikova" />:<br />
<br />
*'''akutní renální selhání''' a<br />
*'''chronické renální selhání'''.<br />
{{Podrobnosti|Akutní renální selhání}}<br />
{{Podrobnosti|Chronické renální selhání}}<br />
<br />
==Diferenciální diagnostika==<br />
'''Příčina renálního selhání''' se zjišťuje z '''anamnézy''', '''chorobopisu''', '''fyzikálního vyšetření''', '''biochemického vyšetření krve a moči''' a '''sonografie ledvin'''<ref name="prednaska-Certikova" />. Před každou diagnózou '''renálního selhání''' je '''nutné vyloučit''' selhání '''prerenální''' i '''postrenální'''. Odstranění příčiny prerenálního a postrenálního selhání může zachránit pacienta před dialýzou<ref name="prednaska-Certikova" />.<br />
<br />
===Prerenální selhání===<br />
Na prerenální selhání myslíme, pokud je '''normální močový sediment''', '''žádná proteinurie''' a '''EF<sub>Na</sub> < 1 %'''<ref name="prednaska-Certikova" />. Pátráme po '''sníženém intravaskulárním objemu''' či po '''uzavření renálních cév'''<ref name="prednaska-Certikova" />. Prerenální selhání může také vznikat jako čistě funkční oblenění krevního zásobení ledviny zvýšeným nitrobřišním tlakem<ref name="prednaska-Certikova" />.<br />
<br />
Terapií je '''doplnění intravaskulárního objemu'''. Pokud pacienti poté začnou močit, i při vysokých hodnotách kreatininu a urey je možné je léčit konzervativně a za observace. Není-li indikace z jiných příčin (např. [[hyperkalémie]]), mohou si tak ušetřit zbytečnou dialýzu<ref name="prednaska-Certikova" />. Naopak pokud močit nezačnou, je třeba hledat příčinu jinde a zároveň přestat s nadbytečným přísunem tekutin (– pak by i původně zbytečná dialýza nyní mohla být pro plicní edém nutná)<ref name="prednaska-Certikova" />.<br />
{{Poznámka|Při anurii (akutní renální selhání) nelze vyšetřit moč – není materiál. Je pak třeba se obejít bez výsledků moči.}}<br />
<br />
===Renální selhání===<br />
Po '''anamnestickém''' zjištění '''toxinů''', '''nefrotoxických léků''' (často aminoglykosidy, např. gentamicin) či při '''myoglobinurii''' nebo '''hemoglobinurii''' myslíme na '''akutní tubulární nekrózu'''. Ta může vzniknout následkem ischemie tubulů i po dlouho trvajícím prerenálním selhání.<ref name="prednaska-Certikova" /><br />
<br />
Při výskytu '''otoků''', '''postižení dalších orgánů''', '''hypertenze''', '''abnormálního sedimentu''', '''proteinurie''' myslíme na tyto jednotky<ref name="prednaska-Certikova" />:<br />
<br />
*'''akutní intersticiální nefritida''' (AIN),<br />
*'''akutní [[glomerulonefritida]]''' (AGN),<br />
*'''[[vaskulitidy]]''',<br />
*'''[[hemolyticko-uremický syndrom|<nowiki/>'hemolyticko-uremický syndrom]]''' / '''trombotická trombocytopenická purpura''' ('''HUS/TTP''').<br />
<br />
Při AGN a vaskulitidách je žádoucí mít '''biopsii ledviny'''. U nejasných případů AIN také. U HUS/TTP také, ale vzhledem ke krvácivému stavu nemusí být proveditelná biopsie.<ref name="prednaska-Certikova" /><br />
<br />
===Postrenální selhání===<br />
Pro postrenální selhání je nutné prokázat obstrukci močových cest (sono ledvin, dilatace kalichopánvičkového systému). Obstrukce jednoho močovodu však – není-li v solitární ledvině – ledvinné selhání nezpůsobí. (Při obstrukci jednoho močovodu a renálním selhání je třeba pátrat po jiné příčině.)<br />
<br />
<br />
<noinclude><br />
==Odkazy==<br />
===Související články===<br />
<br />
*[[Akutní selhání ledvin|Akutní renální selhání]] • [[Akutní selhání ledvin (pediatrie)]] • [[Léčba akutního selhání ledvin|Léčba akutního renálního selhání]]<br />
*[[Chronické onemocnění ledvin]] • [[Chronické poruchy funkce ledvin (pediatrie)]]<br />
<br />
===Reference===<br />
<references /><br />
</noinclude><br />
<br />
[[Kategorie:Vnitřní lékařství]]<br />
[[Kategorie:Nefrologie]]<br />
[[Kategorie:Patofyziologie]]</div>Emma.suhttps://www.wikiskripta.eu/index.php?title=Syndrom_t%C3%BDran%C3%A9ho,_zneu%C5%BE%C3%ADvan%C3%A9ho_a_zanedb%C3%A1van%C3%A9ho_d%C3%ADt%C4%9Bte&diff=432047Syndrom týraného, zneužívaného a zanedbávaného dítěte2019-10-21T14:16:15Z<p>Emma.su: </p>
<hr />
<div>'''Syndrom týraného, zneužívaného a zanedbávaného dítěte''' (syndrom „CAN“ = Child abuse and neglect) lze definovat jako soubor nepříznivých příznaků v nejrůznějších oblastech stavu, vývoje dítěte a jeho postavení ve společnosti a zároveň v rodině. Vzniká převážně úmyslným ubližováním dítěti, které je nejčastěji způsobeno jeho nejbližšími vychovateli, hlavně rodiči. Extrémní podobou CAN je smrt dítěte. <br />
<br />
Dítě je týráno/zneužíváno/zanedbáváno tehdy, jestliže s ním dospělý '''zachází způsobem, který je v dané době v dané společnosti pokládán za nepřijatelný''' (podle ''International Society for Prevention of Cruelty to Children, ISPCC''). V evropských zemí je asi '''4–5 % dětí''' týraných a zneužívaných (a to je pravděpodobně jen „špička ledovce“). Chlapci jsou obecně týráni stejně často jako dívky, podíl dívek je vyšší v případě sexuálního zneužívání. Vyšší riziko týrání je u dětí prvorozených a fyzicky nebo mentálně handicapovaných. Těžkými formami týrání jsou nejčastěji postiženy děti '''do 2 let věku'''. Je prokázáno, že rodiče týraných dětí mají podobnou zkušenost ze svého dětství<ref name="lebl">{{Citace |typ = kniha |příjmení1 = Lebl |jméno1 = Jan |příjmení2 = Provazník |jméno2 = Kamil |příjmení3 = Hejcmanová |jméno3 = Ludmila |kolektiv = ano |titul = Preklinická pediatrie |vydání = 2|místo = Praha |vydavatel = Galén |rok = 2007 |strany = 213|isbn = 978-80-7262-438-6}}</ref>.<br />
<br />
Týrání dítěte je '''trestný čin'''. V trestním zákoně je ustanoven jako „Týrání svěřené osoby“ nebo „Týrání osoby žijící ve společně obývaném bytě nebo domě“. Neoznámení nebo nezabránění trestnému činu týrání svěřené osoby je trestným činem. Oznámení o podezření na týrání svěřené osoby je nutné podat policii ČR nebo příslušnému státnímu zástupci<ref name="Dvořák">{{Citace| typ = kniha| isbn = 978-80-246-1436-6| příjmení1 = Dvořák| jméno1 = Miroslav| příjmení2 = Kilian| jméno2 = Jan| titul = Základy forenzního zubního lékařství| vydání = 1| místo = Praha| vydavatel = Karolinum| rok = 2007}}</ref>. <br />
<br />
==Formy syndromu CAN==<br />
===Týrání===<br />
<br />
*'''Tělesné týrání''' – definováno jako tělesné ublížení dítěti anebo nezabránění ubližování či utrpení dítěte, včetně úmyslného [[otrava|otrávení]] nebo [[Dušení|udušení]] dítěte, a to tam, kde je určitá znalost či důvodné podezření, že zranění bylo způsobeno anebo mu vědomě nebylo zabráněno.<br />
**Fyzické týrání podle WHO:<br />
***jakýkoli úder jakékoli intenzity jakýmkoli předmětem nebo rukou do hlavy dítěte;<br />
***jakýkoli úder jakékoli intenzity jakýmkoli předmětem na jiná místa na těle dítěte;<br />
***úder rukou jinam než do hlavy, pokud tento úder zanechává vážnější stopy než přechodné zarudnutí kůže.<br />
<br />
**Typické známky tělesného týrání:<br />
***hematomy různého stáří (u 90 % týraných dětí),<br />
***alopecie způsobené vytrháváním vlasů,<br />
***natržený ušní boltec,<br />
***opakované fraktury (chip fractura – na koncích dlouhých kostí, vznikají nadměrným tahem, škubnutím, kroucením),<br />
***bodová popálení cigaretou nebo svíčkou, rozsáhlé popáleniny,<br />
***shaken infant syndrom, otřes mozku a otřes míchy,<br />
***mnohočetná zranění vnitřních orgánů<ref name="lebl" />.<br />
<br />
*'''Citové týrání''' – zahrnuje takové podněty, které mají vážný negativní vliv na citový vývoj dítěte. Citové týrání může mít formu verbálních útoků či zavrhování dítěte, vystavování dítěte násilí nebo vážným konfliktům doma, násilná izolace, omezování dítěte, vyvolávání situace, kdy dítě má skoro stále pocit strachu, což může též způsobit citové ublížení<ref name="Sedlářová">{{Citace| typ = kniha| isbn = 978-80-247-1613-8| příjmení1 = Sedlářová| jméno1 = Petra| kolektiv = ano| titul = Základní ošetřovatelská péče v pediatrii| kapitola = 21.1| název_kapitoly = Syndrom týraného, zneužívaného a zanedbávané dítěte (syndrom CAN)| vydání = 1| místo = Praha| vydavatel = Grada Publishing, a.s| rok = 2008| rozsah = 248| strany = 190-196}}</ref>.<br />
**Příklady: podceňování dítěte, nadávky, neustálá kritika, ignorování dítěte, nerespektování jeho soukromí, zesměšňování, ponižování, vychvalování cizích dětí.<br />
**Projevy: depresivní ladění, lítostivost dítěte, poruchy příjmu potravy, nadměrná anxieta, apatie, bezdůvodná agrese; obtížné navazování kontaktů s vrstevníky, ale dobrá komunikace s dospělými, až abnormální vstřícnost k lékařům a ošetřovatelskému personálu („hlad po hlazení“). Zhoršení školního prospěchu, sociopatické jevy (drogová závislost, gamblerství, sexuální promiskuita, prostituce)<ref name="lebl" />.<br />
<br />
===Sexuální zneužití===<br />
Nepatřičné vystavování dítěte pohlavnímu kontaktu, činnosti i chování. Zahrnuje jakékoliv pohlavní dotýkání, styk či vykořisťování kýmkoliv, komu bylo dítě svěřeno do péče anebo kýmkoliv, kdo dítě zneužívá. Takovou osobou může být rodič, příbuzný, přítel, odborný či dobrovolný pracovník či cizí osoba<ref name="Sedlářová" />. Obtížně se odhaluje a prokazuje<ref name="lebl" />.<br />
<br />
*'''Bezdotykové''' – takové zneužití, kde nedochází k tělesnému kontaktu (ukazování/přehrávání pornografie dítěti).<br />
*'''Kontaktní''' – dochází k tělesnému kontaktu, to je například laskání prsou a pohlavních orgánů, [[pohlavní styk]] orální a anální.<br />
*Varovné známky: úporný vaginální výtok, opakované [[cystitida|cystitidy]], [[uretritida|uretritidy]], fisury, ragády, hematomy a otok genitálií a anu, bolesti břicha, noční pomočování, atd.<br />
*Důsledky: deprese, suicidální chování, abúzus alkoholu a drog, poruchy příjmu potravy, psychosomatické obtíže, problémy při navazování partnerských vztahů, nízké sebehodnocení, problémy v sociální komunikaci, předčasné zahájení sexuálního života, promiskuita, atd<ref name="lebl" />.<br />
{{Podrobnosti|Pohlavní zneužívání}}<br />
===Zanedbávání===<br />
Lze definovat jako nedostatek péče způsobující vážnou újmu na vývoji dítěte anebo ohrožení.<br />
<br />
*'''Tělesné''' – neuspokojování základních tělesných potřeb dítěte (např. nedostatečná [[výživa]], oblečení, přístřeší, [[zdravotní péče]]).<br />
*'''Citové''' – neuspokojování citových potřeb (náklonnost a pocit sounáležitosti).<br />
*'''Výchovy a vzdělání''' – znemožnění dítěti dosáhnout odpovídajícího vzdělání (důsledkem toho je zaostávání a systémové týrání).<br />
*Varovné známky: poruchy růstu a vývoje, retardace nebo nerovnoměrnost psychomotorického vývoje, karenční příznaky, zvýšená nemocnost a úmrtnost, nedostatečné sociální dovednosti, pasivita, uzavřenost, lhostejnost, citová plochost, poruchy chování, závislé chování, sociálně patologické chování, náhradní emocionální vazby, nedostatečná kultivovanost chování atd<ref name="lebl" />.<br />
<br />
===Šikanování===<br />
<br />
*Z francouzského ''chicané'' = zlomyslné obtěžování, týrání, sužování, pronásledování.<br />
*Poměrně častá forma psychického případně i fyzického týrání.<br />
*Nejčastěji probíhá v horizontální rovině – ve skupině školních dětí, mezi sourozenci, obyvateli dětských domovů atp.; ve vertikální linii se obvykle objevuje ve formě zneužití moci<ref name="lebl" />.<br />
<br />
==Systémové týrání (druhotné ponižování)==<br />
Je zapříčiněno systémem, který byl založen pro pomoc a ochranu dětí a jejich rodin.<br />
''Takové týrání je např.:''<br />
<br />
*podstupování nešetrných a zbytečných lékařských vyšetření způsobujících trauma ([[Münchhausenův syndrom]] v zastoupení neboli ''Münchhausen by proxy syndrome''),<br />
*úzkost vzniklá nadbytečným stykem se soudním systémem,<br />
*upření práva na informace,<br />
*upření práva být vyslyšeno,<br />
*neoprávněné odloučení od rodičů.<br />
<br />
==Syndrom třeseného dítěte==<br />
Syndrom třeseného dítěte (''shaken baby syndrome'' či ''shaken infant syndrome'') je soubor symptomů, které jsou způsobeny agresivním třesením kojence. Osoba drží kojence pevně za trup nebo paže, hlava přitom vykonává pohyb od prudké flexe do násilné hyperextenze. <br />
Je součástí CAN.<br />
Typicky se projevuje '''sériovými zlomeninami''' žeber nebo pažních kostí a dále sem patří typická triáda '''poškození CNS''':<br />
<br />
#plášťové [[Krvácení do cns|subdurální či subarachnoidální krvácení]],<br />
#akutní [[encefalopatie]], otok či difuzní axonální poranění mozku,<br />
#krvácení do sítnice<ref>{{Citace<br />
| typ = článek<br />
| příjmení1 = Havránek<br />
| jméno1 = Petr<br />
| článek = Syndrom třeseného dítěte a jeho chirurgické aspekty<br />
| časopis = Pediatrie pro praxi<br />
| rok = 2012<br />
| ročník = 13<br />
| svazek = 2<br />
| strany = 76-78<br />
| issn = 1213-0494<br />
}}<br />
</ref>.<br />
<br />
==Rizikové faktory syndromu CAN==<br />
<br />
*'''Ze stran rodičů''' – tj. svobodné a velmi mladé matky, nezpůsobilí rodiče nebo ti, kteří byli v dětství deprimováni, týráni či zneužíváni.<br />
*'''Ze strany dítěte''' – tj. postižené a ty s odlišnou reaktivitou v útlém věku.<br />
*'''Ze strany prostředí''' – tj. diskriminace, odlučování dětí a jejich rodin.<br />
<br />
==Projevy CAN==<br />
===Tělesné týrání===<br />
<br />
;Projevy násilí na dítěti:<br />
<br />
*hematomy na těle – zejm. na trupu, zádech, hýždích, pažích a v obličeji;<br />
*otoky na tváři a jinde na těle;<br />
*spáleniny, mnohočetné drobné popáleniny;<br />
*zlomeniny – zejm. lebních kostí, mnohočetné fraktury žeber, odloučení epifýz a zlomeniny, které nemají charakter „vrbového proutku“;<br />
*[[rána tržná|tržné rány]] a odřeniny;<br />
*stopy zubů, stopy po bití páskem, otisky prstů po úderu;<br />
*poranění různého stáří, atd<ref name="Novák">{{Citace | typ = kniha| příjmení1 = Novák| jméno1 = Ivan| kolektiv = ano| titul = Intenzivní péče v pediatrii| vydání = 1| vydavatel = Galén| rok = 2008 |strany = 57-59| isbn = 978-80-7262-512-3}}</ref>.<br />
<br />
;Změna v chování dítěte:<br />
<br />
*dítě si nepřeje kontaktovat rodiče;<br />
*projev agrese a citové lability;<br />
*snaha utéci nebo strach z návratu;<br />
*lekavé reakce na dotek nebo přiblížení;<br />
*dítě si zahaluje tělo i za teplého počasí;<br />
*zvýšená poslušnost vůči rodičům či jiným zákonným zástupcům.<br />
<br />
===Sexuální zneužívání===<br />
<br />
;Fyzické znaky:<br />
<br />
*bolest, svědění;<br />
*odřeniny nebo krvácení z genitálií nebo konečníku;<br />
*výskyt [[pohlavně přenosné choroby]];<br />
*[[Infekce močových cest|IMC]], výtok z genitálií z nejasné příčiny;<br />
*psychosomatické potíže;<br />
*bolest při chůzi a sezení v oblasti konečníku či genitálií.<br />
<br />
;Změna v chování dítěte:<br />
<br />
*náhlé změny v chování bez jasné příčiny;<br />
*strach z určité osoby;<br />
*útěk z domova;<br />
*[[sebepoškozování]], [[sebevražda|suicidium]];<br />
*[[Abúzus návykových látek|užívání drog]] a jiných návykových látek;<br />
*[[mentální anorexie|anorexie]], [[bulimie]];<br />
*atd.<br />
<br />
===Psychické týrání===<br />
<br />
;Fyzické znaky:<br />
<br />
*nepřiměřený růst nebo rozvoj;<br />
*vady řeči;<br />
*opožděný somatický nebo psychický rozvoj.<br />
<br />
;Změny v chování dítěte:<br />
<br />
*nutkavé nebo [[dětské neurózy|neurotické]] návyky – např. houpání na židli, obtáčení vlasů kolem prstu;<br />
*pocit strachu z chybování;<br />
*sebepoškozování;<br />
*neschopnost přijmout chválu;<br />
*nízké sebevědomí;<br />
*dítě nechce kontaktovat rodiče;<br />
*problémy se zapojováním se do hry;<br />
*nadměrná potřeba uznání, vyžaduje zvýšenou pozornost.<br />
<br />
===Zanedbávání===<br />
<br />
;Fyzické znaky:<br />
<br />
*hladovění, úbytek na váze a podváha;<br />
*špinavý oděv a pleny;<br />
*špína na kůži a za nehty, zápach;<br />
*vši, svrab;<br />
*nevyhovující oděv vzhledem k počasí;<br />
*zanedbávání lékařské péče – neléčené choroby<ref name="Novák" />.<br />
<br />
;Změny v chování dítěte:<br />
<br />
*unavenost;<br />
*nedostatečná školní docházka;<br />
*málo kamarádů;<br />
*dítě vystaveno samotě a ponecháno bez dozoru;<br />
*nutkavé krádeže, prohrabování odpadků.<br />
<br />
==Postup při podezření na CAN==<br />
<br />
*Přesný záznam do dokumentace o sdělení rodičů a dítěte;<br />
*přesný záznam klinického nálezu;<br />
*odběr anamnézy a vyšetření nejlépe za přítomnosti svědka – dalšího zdravotníka;<br />
*vždy hospitalizace dítěte, přestože charakter zranění či postižení to nevyžaduje;<br />
*vyšetření dalšími odborníky (chirurg, gynekolog, psycholog, psychiatr) – pozor však na ochranu dítěte před sekundární viktimizací – cílem je dítěti pomoci, ne jej více poškodit;<br />
*okamžité nahlášení orgánům sociální a právní ochrany dítěte územní správy.<br />
<br />
Pokud rodiče odmítají hospitalizaci, je třeba informovat orgány sociální a právní ochrany dítěte, v případě vážných obav o zdraví nebo život dítěte i policii.<br />
<br />
V případě podezření na [[Münchhausenův syndrom|Münchhausenův syndrom v zastoupení]] upřednostňujeme neinvazivní vyšetřování a snažíme se přijmout dítě k pozorování a vyšetření bez přítomnosti matky<ref name="Novák" />.<br />
<br />
==Terapie==<br />
Terapeutická práce je realizována v širokém záběru sahajícím od jednorázové '''krizové intervence''' (spojené s diagnostikou) přes krátkodobou individuální, skupinovou či rodinnou '''terapii''', až k dlouhodobé formě [[psychoterapie]], kdy je potřeba několikaměsíční péče. Důležitou složkou terapie je i forma '''socioterapie''', kterou rozumíme terénní prací v podobě kontaktu s rodinou v jejím přirozeném prostředí. V praxi praktického lékaře pro děti a dorost se terapie řídí dle doporučení odborných ambulancí a sociálním statutem dítěte, které se nachází v biologické rodině nebo v náhradní rodinné péči a nebo v ústavní péči<ref name="Dunovský" />.<br />
<br />
==Prevence syndromu CAN v praxi praktického lékaře==<br />
<br />
#'''Primární prevence''' syndromu CAN vyžaduje: informování veřejnosti o syndromu, spolupráci s obcí a její samosprávou a spolupráci s důvěryhodnými nestátními organizacemi. Primární prevence syndromu CAN znamená vědomé a cílené zaměření se na zaregistrované děti z rizikových rodin.<br />
#'''Sekundární prevence''' je závislá na včasné diagnostice syndromu CAN a spolupráci mezi pediatry, pedagogy, psychology a sociálními pracovníky.<br />
#'''Terciární prevence''' zahrnuje resocializaci zraněného dítěte a jeho rodiny pomocí multidisciplinárního týmu<ref name="Dunovský"><br />
{{Citace<br />
| typ = kniha<br />
| isbn = 80-7169-254-9<br />
| příjmení1 = Dunovský<br />
| jméno1 = Jiří<br />
| kolektiv = ano<br />
| titul = Sociální pediatrie<br />
| podnázev = &nbsp;vybrané kapitoly<br />
| vydání = 1<br />
| místo = Praha<br />
| vydavatel = Grada<br />
| rok = 1999<br />
| rozsah = 279<br />
}}<br />
</ref>.<br />
<br />
<noinclude><br />
==Odkazy==<br />
===Související články===<br />
<br />
*[[Münchhausenův syndrom by proxi]] • [[Pohlavní zneužívání]] • [[Pedofilie]]<br />
*[[Potřeby a práva dítěte]] • [[Dysfunkce rodiny]] • [[Péče o potřeby člověka]] • [[Náhradní rodinná péče]]<br />
<br />
===Reference===<br />
<references /><br />
</noinclude><br />
<br />
[[Kategorie:Pediatrie]]<br />
[[Kategorie:Soudní lékařství]]<br />
[[Kategorie:Medicínské právo]]</div>Emma.suhttps://www.wikiskripta.eu/index.php?title=Nefrotick%C3%BD_syndrom&diff=432046Nefrotický syndrom2019-10-21T13:52:12Z<p>Emma.su: /* Komplikace nefrotického syndromu */</p>
<hr />
<div>__TOC__<br />
<br />
'''Nefrotický syndrom''' (NS) je definován jako závažná porucha glomerulární bazální membrány, která vede ke zvýšenému odpadu bílkoviny močí.<ref name="KlinPed2012" /><br />
NS je charakterizován [[proteinurie|proteinurií]] s následnou [[hypoproteinémie|hypoproteinémií]], hypoalbuminémií, [[hypercholesterolémie|hypercholesterolémií]] a [[otoky]]. Je nebezpečný zejména svými možnými komplikacemi, kterými jsou infekce, [[trombembolická nemoc|tromboembolické příhody]], akcelerovaná [[ateroskleróza]] a [[proteinová malnutrice]]. Perzistující nefrotický syndrom může progredovat do [[chronické renální selhání|chronického selhání ledvin]].<ref name="ppp">{{Citace|typ = článek|příjmení1 = Tesař|jméno1 = Vladimír|článek = Nefrotický syndrom - patogeneze, diagnostika, komplikace, léčba|časopis = Pediatrie pro praxi|rok = 2008|ročník = 9|strany = 62-64|issn = 1803-5264 |url = https://www.pediatriepropraxi.cz/}}</ref> Jedná se o závažný klinický syndrom, který se vyskytuje zejména u dětí, a to 15× častěji než v dospělosti.<ref>Vogt BA, Avner ED. Nephrotic syndrome. In Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BMD (eds). Nelson Textbook of Pediatrics. Saunders, Philadelphia. 2007: 2190–2194.</ref> U dětí je nejčastější příčinou tzv. '''[[nemoc minimálních změn]] glomerulů''' (MCD). Nefrotický syndrom na podkladě MCD patří k nejčastějším glomerulopatiím dětí (2–3/100 000).<ref name="muntau">{{Citace |typ = kniha |příjmení1 = Muntau |jméno1 = Ania Carolina|kolektiv = ne |titul = Pediatrie |vydání = 4 |místo = Praha |vydavatel = Grada |rok = 2009 |strany = 420-422 |isbn = 978-80-247-2525-3}}</ref><br />
<br />
<br />
Diagnostická kritéria:<br />
<br />
*'''[[proteinurie]]''' > 3,5 g/24 hodin<ref name=":0">Souček M. a kol. Vnitřní lékařství. Praha Grada Publishing 2011, s. 425, ISBN 978-80-247-2110-1</ref> (více než 2&nbsp;g/m<sup>2</sup>/den)<ref name=":0" />, (50 mg/kg hmotnosti)<ref name=":1">ČEŠKA, Richard, Tomáš ŠTULC, Vladimír TESAŘ a Milan LUKÁŠ. ''Interna''. 2., aktualizované vydání. V Praze: Stanislav Juhaňák - Triton, 2015. ISBN 978-80-7387-885-6</ref>;<br />
*'''snížená hodnota plazmatického [[albumin]]u''' (pod 20&thinsp;g/l)<ref name=":1" />;<br />
*'''periferní [[otok]]y'''<ref name="ppp2010">https://www.pediatriepropraxi.cz//pdfs/ped/2010/05/04.pdf</ref>;<br />
*hypercholesterolemie > 8 mmol/l<ref name=":1" />.<br />
<br />
<br />
Diagnostická kritéria v pediatrii:<br />
<br />
*proteinurie > 1 g/1 m²/24 hod.;<br />
*pokles hladiny albuminu v séru < 25 g/l.<ref name="KlinPed2012">{{Citace| typ = kniha| příjmení1 = Lebl| jméno1 = J| příjmení2 = Janda| jméno2 = J| příjmení3 = Pohunek| jméno3 = P| kolektiv = ano| titul = Klinická pediatrie| vydání = 1| vydavatel = Galén| rok = 2012| strany = 611-614| rozsah = 698| isbn = 978-80-7262-772-1}}</ref><br />
<br />
==Etiopatogeneze==<br />
[[Soubor:Renal corpuscle.jpg|náhled|Neporušený glomerulus]]<br />
Proteinurie je způsobená poškozením kapilární stěny [[glomerulus|glomerulu]], jehož důsledkem je zvýšená propustnost pro bílkovinné makromolekuly. Pokud ztráty bílkovin do moči převýší proteosyntetickou schopnost jater, dochází k rozvoji hypoproteinemie, hyperlipidemie a otoků.<ref name="upp">{{Citace| typ = článek| příjmení1 = Merta| jméno1 = Miroslav| článek = Nefrotický syndrom| časopis = Urologie pro praxi| url = http://www.urologiepropraxi.cz/pdfs/uro/2010/03/06.pdf| rok = 2010| ročník = 11| svazek = 3| strany = 140-143| issn = -}}</ref><br />
<br />
Kapilární stěnu glomerulu tvoří:<br />
<br />
#fenestrované endotelie;<br />
#glomerulární bazální membrána (nepravidelná síť molekul kolagenu IV, lamininu, entaktinu) – nepropustí proteiny o molekulové hmotnosti větší než 100–150 kD, její poškození (při chronické glomerulonefritidě, diabetické nefropatii, AA amyloidóze) vede k neselektivní proteinurii;<br />
#glomerulární epitelové buňky (podocyty) – terminální a nejvíce selektivní bariéra.<ref name="ppp" /><br />
<br />
Elektrostatická repulzní bariéra (makromolekuly sialoproteinů na povrchu kapilárního endotelu, heparansulfát glomerulární bazální membrány a podokalyxin na povrchu podocytů) neboli aniontový filtr zajišťuje selektivitu podle náboje (neprojde albumin), jeho poškození vede k selektivní proteinurii (albuminurii) – typické pro '''nefrotický syndrom s minimálními změnami'''.<br />
<br />
Při mírnějším poškození filtrační bariéry procházejí filtrem makromolekuly o nižší molekulové hmotnosti (albumin) – '''''selektivní [[proteinurie]]''''', při rozsáhlejším poškození filtrem procházejí kromě albuminu i látky o vyšší molekulové hmotnosti (např. imunoglobuliny) – '''''neselektivní proteinurie'''''.<br />
<br />
5–20 % případů NS je způsobeno monogenně dědičnými onemocněními.<ref name="muntau" /> [[Mutace]] proteinů plazmatické membrány (nefrin, podocin) nebo cytoskeletu podocytů (alfa-aktinin) způsobují '''kongenitální''' či '''familiární nefrotický syndrom'''.<ref name="ppp" /><br />
<br />
Patofyziologické mechanizmy klinických projevů:<br />
<br />
*zvýšené ztráty albuminu do moči vedou k hypoalbuminémii a tím ke snížení onkotického tlaku, díky čemuž se intravaskulární tekutina přesunuje do intersticia a vznikají '''[[otok]]y''';<br />
*ztráty [[imunoglobulin]]ů do moče vedou ke zvýšené '''náchylnosti k infekcím''';<br />
*'''trombofilní stav''' je způsoben sníženým intravaskulárním objemem s hypocirkulací, ztrátami antitrombinu III do moči a provázející [[trombocytóza|trombocytózou]];<br />
*'''hyperlipoproteinémie''' je následkem stimulace syntézy lipoproteinů v játrech při hypoproteinémii či sníženou aktivitou lipoproteinové lipázy v plazmě z důvodu jejích ztrát do moči.<ref name="muntau" /><br />
<br />
Pokud není intravaskulární objem výrazně snížen a jde jen o minimální změny glomerulární bazální membrány, je většinou významně zvýšená glomerulární filtrace i efektivní filtrační tlak – hyperfiltrace. Při dalších ztrátách bílkovin se snižuje volum cirkulující krve a klesá glomerulární fitrace – paradoxní „normalizace“ GF při nepříznivém průběhu.<ref name="KlinPed2012" /><br />
<br />
==Onemocnění ledvin provázená nefrotickým syndromem==<br />
[[Soubor:Focal segmental glomerulosclerosis - high mag.jpg|náhled|Fokálně segmentální glomeruloskleróza]]<br />
[[Soubor:Diabetic glomerulosclerosis (4) PAS.jpg|náhled|Diabetická glomeruloskleróza]]<br />
<br />
*'''Primární glomerulopatie''' provázené NS:<br />
**[[Nemoc minimálních změn|NS s minimálními změnami glomerulů (MCGN)]] – typicky u dětí od 4 let věku a adolescentů; v 95 % kortikosenzitivní;<ref name="muntau" /><br />
**[[fokálně segmentální glomeruloskleróza]] (FSGS) – jen ve 30 % kortikosenzitivní<ref name="muntau" />;<br />
**[[membranózní nefropatie]];<br />
**hereditární nefropatie (kongenitální nefrotický syndrom finského typu, Denys-Drashův syndrom) – u dětí do 2 let věku.<ref name="ppp" /><br />
*'''Sekundární glomerulopatie''' provázené NS:<br />
**[[Postižení ledvin u diabetes mellitus|diabetická glomeruloskleróza]], [[amyloidóza ledvin]], [[Alportův syndrom]], [[hemolyticko-uremický syndrom]];<br />
**[[SLE|lupusová]] nefritida, [[Henochova-Schönleinova purpura]], [[Goodpastureův syndrom]], [[revmatická horečka]];<br />
**kongenitální [[toxoplazmóza]] či CMV, EBV infekce, [[spalničky]], [[varicella]];<br />
**[[očkování]] a některé léky (NSA, D-penicilamin).<ref name="ppp" /><ref name="muntau" /><br />
<br />
==Klinický obraz==<br />
<br />
*oligurie, '''otok horních víček''' a genitálu → otoky dolních končetin, trupu a horních končetin → ascites, hydrothorax;<br />
*váhový přírůstek, žízeň, snížená diuréza, moč s vysokým obsahem bílkoviny nápadně pění,<br />
*únava, alterace celkového stavu,<br />
*krevní tlak většinou normální.<ref name="muntau" /><ref name="KlinPed2012" /><br />
<br />
==Komplikace nefrotického syndromu==<br />
<br />
*'''Infekce''',<br />
<br />
:*příčinou je defektní imunitní odpověď,<br />
:*způsobena nejčastěji grampozitivními mikroorganismy (''Streptococcus pneumoniae''),<br />
:*terapii nutno zahájit co nejdříve parenterálními antibiotiky,<br />
<br />
*'''Trombembolické komplikace''',<br />
<br />
:*častěji trombózy žilní, typicky trombóza renální žíly (projeví se náhle vzniklou bolestí v boku, zhoršenými renálními funkcemi),<br />
:*riziko plicní embolie – [[Antitrombotika|antitrombotická]] terapie u všech pacientů s trombózou renální žíly,<br />
:*profylaxe – prevence dehydratace, terapie infekcí, časná mobilizace,<br />
<br />
*'''Poruchy metabolismu lipidů''',<br />
<br />
:*v séru zvýšená koncentrace celkového cholesterolu,<br />
:*hypertriacylglycerolémie,<br />
:*lipidurie s lipidovými válci,<br />
:*u pacientů s dlouhodobějším nefrotickým syndromem zahajujeme terapii [[statiny]],<br />
<br />
*'''Proteinová malnutrice''',<br />
<br />
:*zřejmá zejména po opadnutí otoků,<br />
:*celkový albumin je snížen v důsledku ztrát močí a zvýšené tubulární degradace,<br />
:*pacienti s těžkou proteinurií bývají v těžkém katabolismu s velkým hmotnostním úbytkem, který je maskován otoky,<br />
:*u nefrotických pacientů doporučen proto zvýšený příjem proteinů, u dětí až vysokoproteinová dieta.<br />
<br />
==Diagnostika==<br />
<br />
*'''[[vyšetření moči]]''':<br />
**proteinurie > 3,5 g/24 hodin (více než 2 g/m<sup>2</sup>/den)<ref name=":0" />; (50 mg/kg hmotnosti)<ref name=":1" /><br />
**poměr proteinurie/kreatinin ve vzorku ranní moči (0,1 g/mmol odpovídá kvantitativní proteinurii 1 g/24 hodin)<ref name="ppp" />,<br />
**24hodinový sběr moči na kvantitativní proteinurii (vyšetření dle Extona),<br />
**elektroforetické vyšetření moči (odlišení selektivní a neselektivní glomerulární proteinurie).<ref name="upp" /><br />
<br />
*biochemické '''vyšetření krve''':<br />
**hypoproteinémie (normální hladina je 35–50 g/l)<ref name="ppp" />,<br />
**hypoalbuminémie (< 20 g/l)<ref name=":1" />,<br />
**hypercholesterolémie (> 8 mmol/l)<ref name=":1" />, hypertriacylglycerolémie<ref name="KlinPed2012" />,<br />
**[[natrium|natrémie]] je většinou v normě, může být hypo vlivem [[hemodiluce]],<br />
**[[hypokalcémie]] (snížení Ca vázaného na bílkoviny, ale volná frakce je v normě),<br />
**sérové hladiny [[kreatinin]]u a [[urea|urey]] jsou zpravidla normální,<br />
*[[Elektroforéza bílkovin v séru|ELFO bílkovin séra]]: hypoalbuminémie a hypogamaglobulinémie, relativní zvýšení α2-globulinů,<br />
*[[hematokrit]] je zvýšen, počet trombocytů je zvýšen,<br />
*vysoká FW<ref name="KlinPed2012" />,<br />
*mohou být zvýšeny hladiny některých koagulačních faktorů a naopak např. antitrombin III odchází do moči a klesá → to všechno způsobuje zvýšené riziko trombóz<ref name="ppp" /><ref name="muntau" />;<br />
<br />
*'''[[biopsie|renální biopsie]]''' je indikována na základě rizikových faktorů, které svědčí pro jinou diagnózu než nemoc minimálních změn glomerulů. Mezi tyto rizikové faktory patří: makroskopická hematurie, věk pod 12 měsíců a nad 15 let, nízká C3 složka komplementu, kožní exantém, závažná hypertenze s mikroskopickou [[hematurie|hematurií]].<ref name="ppp2010" />;<br />
<br />
**při typickém klinickém obraze u dětí od 1. do 10. roku není biopsie indikována;<br />
**doporučuje se u dětí nad 10 let a pod 18 měsíců, při makroskopické [[hematurie|hematurii]], při rezistenci na [[glukokortikoidy]], při poklesu GFR, při hypertenzi;<br />
**bioptický nález: v 80–90 % nalezneme minimální změny glomerulů;<br />
**v elektronovém mikroskopu: hypertrofie podocytů, splývání jejich výběžků, BM má normální vzhled.<br />
<br />
==Diferenciální diagnóza==<br />
<br />
*erytrocyturie? → nebývá u NS s minimálními změnami a u diabetické nefropatie,<br />
*normální krevní tlak? → NS s minimálními změnami glomerulů,<br />
*[[SLE]]? → doplnit imunologické vyšetření (C3, ANA,...),<br />
*susp. AL amyloidóza? → doplnit imunoelektroforetické vyšetření séra na přítomnost paraproteinu,<br />
*vyšetření selektivity proteinurie<ref name="ppp" />.<br />
<br />
==Terapie==<br />
<br />
*'''symptomatická''':<br />
**omezení tekutin a strava s omezením soli (sodíku), dostatečný přívod kalcia a [[vitamin D|vitaminu D]],<br />
**včasná mobilizace, léčba a prevence infekcí, prevence [[dehydratace]] a [[antiagregační léčba]] (kyselina acetylsalicylová), kontrola arteriálního krevního tlaku,<ref name="upp" /><br />
<br />
*'''kauzální''':<br />
**prednison 60 mg/m<sup>2</sup>/den 6 týdnů (maximální dávka je 80 mg/denně), v jedné ranní dávce nebo ve 3 sestupných dávkách,<br />
**poté dalších 6 týdnů léčby prednisonem v dávce 40 mg/m<sup>2</sup> každý druhý den (alternativní podávání),<br />
**po 12 týdnech léčby lze prednison vysadit<ref>. Bargman JM. Management of minimal lesion glomerulonephritis: Evidence-based recomendations. Kidney Int 1999; 55: S3–16</ref>.<br />
<br />
*léčba otoků (nutná v případě klinických obtíží nebo v případě oligurie),<br />
**[[diuretika]] nebo i. v. albumin + diuretika,<br />
**diuretika – nejčastěji furosemid, event. furosemid + hydrochlorothiazid, při extrémních otocích + spironolakton,<br />
**indikace k podání albuminu podle poměru draslíku a sodíku ve vzorku moči – pokud U<sub>K</sub>/U<sub>K</sub> + U<sub>Na</sub> > 0,6 jde o intravaskulární hypovolemii a je indikováno podání albuminu (1 g/kg v pomalé infuzi, poté i.v. furosemid)<ref name="ppp2010" />.<br />
<br />
*relaps – objevení proteinurie 100&nbsp;g·m<sup>&minus;2</sup>·den<sup>&minus;1</sup>, rychle stoupá, vznikají edémy,<br />
*při neúspěchu kortikoidů – zvažujeme léčbu [[cytostatika|cytostatiky]] (cyklofosfamid, chlorambucil – v imunosupresivních dávkách, ne v cytostatických) nebo [[imunosupresiva|imunosupresivy]] (cyklosporin A, azathioprin)<ref>{{Citace|typ = web|příjmení1 = Beneš|jméno1 = Jiří|název = Studijní materiály|rok = 2007|citováno = 2010-04|url = http://www.jirben.wz.cz/}}</ref>.<br />
<br />
Podle odpovědi na léčbu steroidy rozlišujeme steroid-senzitivní NS a steroid-rezistentní NS. Pacient je považován za steroid-rezistentního, pokud nedosáhne remise během úvodní 6týdenní léčby kortikosteroidy. U steroid-senzitivního NS jsou chlapci postiženi 2× častěji než dívky. U steroid-rezistentního NS je poměr obou pohlaví vyrovnaný.<ref name="muntau" /><br />
<br />
==Prognóza==<br />
<br />
*U NS s minimálními změnami je dobrá, v 95 % je citlivý na kortikoidy.<br />
*NS s fokálně segmentální sklerózou je často kortikorezistentní a u poloviny pacientů se do 10 let vyvine [[chronické renální selhání]].<br />
<br />
<noinclude><br />
==Odkazy==<br />
===Související články===<br />
<br />
*[[Nefritický syndrom]]<br />
*[[Glomerulonefritidy]]<br />
*[[Alportův syndrom]]<br />
*[[Glomerulopatie]]: [[Glomerulopatie projevující se nefrotickým syndromem]]<br />
*[[Diabetická glomeruloskleróza (preparát)]]<br />
<br />
===Externí odkazy===<br />
<br />
*[http://www.urologiepropraxi.cz/pdfs/uro/2010/03/06.pdf prof. MUDr. Merta, CSc.: Nefrotický syndrom, ''Urologie pro praxi (2010)'']<br />
*[https://www.pediatriepropraxi.cz//pdfs/ped/2010/05/04.pdf MUDr. Geier, PhD.: Léčba steroid-senzitivního nefrotického syndromu u dětí, ''Pediatrie pro praxi (2010)'']<br />
*[http://www.solen.cz/pdfs/med/2008/02/04.pdf prof. MUDr. Tesař, DrSc.: Nefrotický syndrom, ''Medicína pro praxi (2008)'']<br />
*[http://www.solen.cz/pdfs/ped/2001/03/05.pdf MUDr. Geier: Nefrotický syndrom, ''Pediatrie pro praxi (2001)'']<br />
*[http://www.cls.cz/seznam-doporucenych-postupu Česká lékařská společnost: Doporučené postupy]<br />
<br />
===Reference===<br />
<references /><br />
===Zdroj===<br />
<br />
* {{Citace|typ = web|příjmení1 = Beneš|jméno1 = Jiří|název = Studijní materiály|rok = 2007|citováno = 2010-04|url = http://www.jirben.wz.cz/}}<br />
===Použitá literatura===<br />
<br />
* {{Citace|typ = kniha|příjmení1 = Hrodek|jméno1 = Otto|příjmení2 = Vavřinec|jméno2 = Jan|kolektiv = ano|titul = Pediatrie|vydání = 1|místo = Praha|vydavatel = Galén|rok = 2002|strany = |isbn = 80-7262-178-5}}<br />
<br />
* {{Citace|typ = kniha|příjmení1 = Šašinka|jméno1 = Miroslav|příjmení2 = Šagát|jméno2 = Tibor|příjmení3 = Kovács|jméno3 = László|kolektiv = ano|titul = Pediatria|vydání = 2 |místo = Bratislava|vydavatel = Herba |rok = 2007 |strany = |isbn = 978-80-89171-49-1}}<br />
</noinclude><br />
<br />
[[Kategorie:Urologie]]<br />
[[Kategorie:Nefrologie]]<br />
[[Kategorie:Pediatrie]]<br />
[[Kategorie:Patologie]]<br />
[[Kategorie:Patofyziologie]]</div>Emma.suhttps://www.wikiskripta.eu/index.php?title=Infekce_mo%C4%8Dov%C3%BDch_cest&diff=432044Infekce močových cest2019-10-21T13:10:48Z<p>Emma.su: /* Léčba */</p>
<hr />
<div>__TOC__<br />
<br />
'''Infekce močových cest''' (IMC) jsou charakterizovány přítomností mikroorganizmů (nejčastěji gram-negativních bakterií) v uropoetickém systému (ve vývodných močových cestách, případně v ledvinovém parenchymu či v [[prostata|prostatě]]).<br />
<br />
===Klasifikace IMC===<br />
<br />
*''akutní'' x ''chronická'';<br />
*''asymptomatická'' x ''symptomatické'';<br />
*''horní'' (pyelonefritis) x ''dolní'' (uretritis, cystitis, prostatitis);<br />
**'''pyelonefritis''' – akutní nebo chronický zánět ledvinového intersticia;<br />
**'''uretritis, cystitis''' – povrchní zánět sliznice močových cest;<br />
*''nekomplikovaná'' x ''komplikovaná'' (+ jiná patologie moč. cest – [[konkrementy]], [[vezikoureterální reflux]], nebo přidružené onemocnění [[diabetes mellitus]], [[imunodeficience]]).<br />
<br />
===Epidemiologie===<br />
Močové infekce patří mezi nejčastější infekce u dětí – prevalence je asi 1−2 %. Postihuje obě pohlaví, u chlapců je častější jen v [[novorozenec|novorozeneckém období]], ve školním věku je už poměr děvčata:chlapci 10:1, u mužů pak stoupá prevalence po 40.&nbsp;roce věku v souvislosti s [[Benigní hyperplazie prostaty|hyperplázií prostaty]] a [[urolitiáza|urolitiázou]]. Pro IMC jsou typické recidivy.<br />
<br />
==Etiopatogeneze==<br />
Infekci nejčastěji vyvolávají Gram- bakterie, hlavně '''''[[Escherichia coli|E. coli]]''''', méně často ''[[Proteus mirabilis]], [[Klebsiella pneumoniae]], [[Enterobacter]], [[Pseudomonas]]''; G+ bakterie – ''[[Rod Enterococcus]]'' a ''[[Rod Staphylococcus#Staphylococcus saprophyticus|Staphylococcus saprophyticus]]''<ref name="aaa">{{Citace|typ = web|korporace = Česká nefrologická společnost ČLS JEP|příjmení1 = Matušovic|jméno1 = K|příjmení2 = Vrzáňová|jméno2 = M|kolektiv =|název = Infekce močových cest|rok = 2001|datum_revize = |citováno = 06/01/2010|url = http://www.cls.cz/seznam-doporucenych-postupu}}</ref>. Některé sérotypy ''E. coli'' mají tendenci adherovat fimbriemi na epiteliální buňky a proto vyvolávají infekci častěji.<br />
<br />
Infekce vzniká nejčastěji ''ascendentně'' (u žen hlavně kvůli krátké uretře) – z tlustého střeva přes perineum do uretry. IMC začíná u žen kolonizací vaginálního vestibula, u mužů předkožkového vaku, a následně se infikuje močová trubice, močový měchýř a vzácně i horní močové cesty. <br />
<br />
''Hematogenní'' infekce jsou vzácné, avšak mohou se vyskytovat u novorozenců, u chronicky nemocných a u imunosuprimovaných pacientů. Perorální a bariérová lokální kontraceptiva zvyšují riziko IMC. Rekurentní IMC u adolescentů mohou svědčit pro [[sexuálně přenosné choroby]] (STD).<ref name="KlinPed2012" /><br />
<br />
Mezi '''rizikové faktory''' pro vznik močové infekce patří: glykosurie například při [[diabetes mellitus|diabetu]], poruchy vyprazdňování měchýře (zúžení uretry, [[vezikoureterální reflux]], postmikční reziduum v močovém měchýři a [[hypertrofie prostaty]]), dále konkrementy a těhotenství. Velmi častou příčinou IMC je instrumentální vyšetření a močová cévka.<br />
<br />
==Klinický obraz==<br />
Průběh se liší podle toho, zda jde o akutní cystitidu nebo pyelonefritidu:<br />
<br />
**'''akutní cystitida''' – zvyšující se bolest při domočování (terminální dysurie); palpační citlivost v podbřišku;<br />
**'''akutní pyelonefritida''' – tupá bolest v bederních krajinách s horečkou a třesavkou; bolestivost při hluboké palpaci ledvin a při poklepu na bederní krajinu.<br />
*'''Kojenci a batolata''' – pyelonefritidu provází nespecifické symptomy, které ukazují spíš na nemoci GIT či jater (nechutenství, neprospívání, zvracení, průjem), horečka, alterace celkového stavu, může se objevit sub[[ikterus]] nebo i sepse. Je třeba se ptát na specifické příznaky, jako neobvyklý zápach moči a skvrny na plenách.<br />
*U větších dětí je často přítomna [[dysurie]] (řezavé močení), [[polakisurie]] (časté nucení na močení), [[strangurie]], [[Bolesti břicha (pediatrie)|bolesti břicha]] nebo zad, [[enuréza]].<br />
<br />
==Diagnostika==<br />
[[Soubor:Pyuria.JPG|thumb|200px|Pyurie – mikroskopický obraz]]<br />
'''Laboratorní vyšetření:'''<br />
<br />
*[[Vyšetření moči/chemické|chemické vyšetření moči]] a [[Vyšetření močového sedimentu|močového sedimentu]] (v čerstvé moči získané ze středního proudu po omytí genitálu čistou vodou);<br />
**[[Vyšetření moči/Fyzikální|pH moči]]&nbsp;≥&thinsp;6 podporuje podezření na IMC;<br />
**[[proteinurie]] jen při pyelonefritidě, je malá (do 2&nbsp;g/24&nbsp;h);<br />
**[[leukocyturie]] (prokazujeme indikačními papírky, přesněji vyšetřením močového sedimentu – pozitivní nález: více než 10 leukocytů na zorné pole)<br />
***nejspolehlivější průkazem leukocyturie a erytrocyturie je kvantitativní močový sediment ze tříhodinového sběru moči ([[Hamburgerův sediment|podle Hamburgera]]) (norma: do 4000 leukocytů a do 2000 erytrocytů za minutu);<br />
*kvantitativní bakteriologické vyšetření moči (provádíme při podezření na IMC vždy) – pozitivní nález: 10<sup>5</sup>&nbsp;kolonií/ml moči (ale při klinických příznacích soudíme na IMC už při nižším počtu bakterií, u dětí už i při počtu 10<sup>3</sup>&nbsp;kolonií/ml);<br />
**''asymptomatická bakteriurie'' – trvalá významná bakteriurie bez jakýchkoli dalších symptomů a nálezů – u mužů je často a u dětí téměř vždy projevem poškození močového traktu (anatomické anomálie, kameny); léčba pouze u těhotných a imunosuprimovaných;<br />
**''uretrální syndrom'' = recidivující polakisurie a dysurie mladých žen, obvykle s negativním nebo kvantitativně nízkým bakteriologickým nálezem a bez leukocyturie; detailnější vyšetření může odhalit méně obvyklou nebo sexuálně přenášenou flóru (''[[Chlamydia trachomatis]], [[Herpesviridae|Herpes simplex]]''); potíže jsou často vázány na sexuální styk (honey-moon cystitis) a obvykle spontánně mizí po několika dnech<ref name="aaa" />.<br />
<br />
*Podmínkou diagnózy je významná '''[[bakteriurie]]''' (nad 10<sup>5</sup>/ml), bývá provázena '''[[pyurie|pyurií]]''', [[proteinurie|proteiurií]], event. i [[hematurie|hematurií]];<br />
**samotný nález z moče nepostačuje k diagnóze – u děvčátek s vaginálním influxem moč zatéká do pochvy a lokálně dráždí můžeme najít podobný nález.<br />
<br />
*Je vždy nutné odlišit celkem benigní cystitidu od prognosticky závažnější pyelonefritidy;<br />
**orientace dle tzv. '''Jodalových kritérií''' – u pyelonefritidy je teplota nad 38,5&nbsp;°C, [[sedimentace]] nad 25&nbsp;mm/h, leukocytóza a zvýšeno [[C-reaktivní protein|CRP]];<br />
**pyelonefritida je pravděpodobná též při prokázáném [[vezikoureterální reflux|vezikouretrálním refluxu]];<br />
**'''u virových cystitid''' (adenoviry) – [[pyurie]], makrohematurie a negativní bakteriurie;<br />
**'''u chronických cystitid''' – často bakteriurie bez pyurie.<br />
<br />
'''Zobrazovací metody:''' <br />
<br />
*metoda první volby: '''ultrazvuk ledvin''' – provádíme vždy při podezření na komplikovanou IMC;<br />
**struktura renálního parenchymu, velikosti ledvin, pánvičky, kalichů, šířka ureterů a síla stěny močového měchýře;<br />
**[[vrozené vady močového traktu]]; velikost postmikčního rezidua při podezření na poruchu evakuace močového měchýře;<br />
**diagnostika komplikací: akutní fokální pyelonefritida, abscesu;<br />
*event. MCUG – k detekci vezikoureterálního refluxu (VUR) a k posouzení tvaru uretry; sterilní primární VUR má tendenci ke spontánní úpravě a nevede k jizvení ledvin, takže není potřeba léčit, proto se vyšetření dělá jen v indikovaných případech; radiační zátěž;<br />
*statická scintigrafie ledvin (dimerkaptosukcinát 99mTcDMSA) – k posouzení funkce renálního parenchymu a stranové funkci ledvin; v indikovaných případech s odstupem 6 měsíců od infekce k posouzení případného renálního jizvení, tzn. chronického poškození ledvin; expozice ionizujícímu záření.<ref name="Zieg">{{Citace| typ = článek| příjmení1 = Zieg| jméno1 = Jakub| příjmení2 = Bébrová| jméno2 = Eliška| článek = Diagnostika a léčba infekce močových cest u dětí z pohledu současných poznatků| časopis = Pediatrie pro praxi| url = https://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2015/04/07.pdf| rok = 2015| ročník = 16| svazek = 4| strany = 238-242| issn = -}}</ref><br />
<br />
==Léčba==<br />
Cílem léčby je potlačení zánětu, prevence recidiv, ev. odstranění příčiny (katetr, …). Zásadní je '''časně zahájená antimikrobiální léčba'''. Klidový režim, dostatečný přívod tekutin (2,5&nbsp;l/24&nbsp;h), pravidelná mikce a defekace jsou režimová opatření, která jsou doporučovány jako součásti léčby. Antipyretická terapie dle potřeby ([[ibuprofen]], [[paracetamol]]).<br />
<br />
Při '''cystitidě''' volíme [[chemoterapeutika]], která dosahují vysoké koncentraci v moči, perorálně například '''nitrofurantoin, trimetoprim, kotrimoxazol'''.<ref name="Zieg" /><br />
<br />
Délka léčby:<br />
<br />
*nekomplikovaná cystitida 3–7 dnů;<ref name="Zieg" /><br />
*nekomplikovaná nerecidivující cystitida a urethrální syndrom u žen – stačí třídenní léčba;<br />
*recidivující cystitida a u mužů – 7 až 10&nbsp;dní;<br />
*komplikovaná cystitida – 10 až 14&nbsp;dní a po odeznění bráníme recidivě jednou dávkou léku na noc po týdny až měsíce<ref name="aaa" />.<br />
<br />
<br />
Při '''pyelonefritidě''' volíme látky s vysokou koncentrací i v krvi. Při podezření na pyelonefritidu je nutné ihned zahájit léčbu, každý odklad zvyšuje pravděpodobnost vzniku jizev. Volba antibiotika závisí na regionální prevalenci rezistence patogenů. U nekomplikované pyelonefritidy empiricky podáváme '''potencované aminopeniciliny''' a '''cefalosporiny 2., případně 3. generace'''.<ref name="Zieg" />. Při adekvátní léčbě by mělo dojít ke zlepšení klinického stavu během 24–48 hodin. Antibiotickou terapii upravujeme dle kultivace moči a citlivosti. Nebyl prokázán rozdíl mezi perorální a intravenózní léčbou (u dětí od cca 2-3 měsíců).<br />
Indikací k i.v. ATB jsou strukturální vrozené vady vývodného močového systému, intolerance p.o. ATB či intolerance tekutin, těžký nebo septický průběh infekce. Doporučená doba antibiotické léčby u dětí je 10–14 dní.<ref name="Zieg" /><br />
<br />
*Podpůrná terapie: extrakty z brusinek mají příznivý efekt u recidivujících IMC (kompetitivní inhibice adherence bakteriálních těl na uroepitel), probiotika (laktobacily osidlují zevní ústí uretry a vytlačují odtud gramnegativní flóru), imunoterapie s aplikací extraktů bakteriálních těl původců IMC.<ref name="KlinPed2012">{{Citace| typ = kniha| příjmení1 = Lebl| jméno1 = J| příjmení2 = Janda| jméno2 = J| příjmení3 = Pohunek| jméno3 = P| kolektiv = ano| titul = Klinická pediatrie| vydání = 1| vydavatel = Galén| rok = 2012| strany = 603-605| rozsah = 698| isbn = 978-80-7262-772-1}}</ref><br />
<br />
*Opatření při chronické infekci – doma by se měla denně sledovat [[diuréza]], měřit TK, nabírat moč na kvantitativní bakteriurii, kontrolovat testačními papírky chemické složení moče.<br />
<br />
*Lázeňská péče – je dlouhodobým předmětem sporů;<br />
**musí být spojena s pitím minerálních vod, s navozením určitého režimu pravidelného příjmu tekutin a vyprazdňování.<br />
<br />
==Prognóza==<br />
<br />
*závažné pozdní následky jsou vzácné (je to celkem časté onemocnění a myslí se na něj);<br />
*nekomplikovaná dolní IMC má tendenci k recidivám, ale neohrožuje pacienta selháním ledvin;<br />
*komplikovaná IMC má tendenci vyvolat akutní pyelonefritidu a funkce ledvin klesá v důsledku infekce i základního onemocnění (městnání moči);<br />
*hlavní pozdní poškození – vznik jizev, ty vznikají nejčastěji ve věku od 3–4&nbsp;let;<br />
*ledvina s jizvami nese riziko recidivy infekce, hypertenze, poruchy funkce ledviny;<br />
*vyloženě rizikový faktor vzniku jizev je vezikoureterální reflux, ale i [[hydronefróza]], [[urolitiáza]], [[nefrokalcinóza]] aj..<br />
<br />
==Cystitida vs. pyelonefritida==<br />
===Cystitida===<br />
<br />
*nejčastěji mladé ženy (často vztah k sexuálnímu styku), staří muži (permanentní katetrizace močového měchýře);<br />
*KO: dysurie stupňující se při domočování, polakisurie, palpační bolestivostí nad sponou stydkou;<br />
*DG: klinický obraz, kvantitativní bakteriurie, moč + sediment;<br />
**v moči leukocyty, bakterie a někdy erytrocyty;<br />
**těžká cystitida může být provázena makroskopickou hematurií<ref name="aaa" />.<br />
<br />
===Akutní pyelonefritida===<br />
<br />
*KO: tupá bolest v bederních krajinách, horečka, schvácení, těžké formy probíhají pod obrazem urosepse;<br />
*DG: FW, KO, CRP, S-kreatinin (sérová hladina kreatininu bývá zvýšena), moč, ultrazvuk;<br />
**UZ ledvin k vyloučení blokády odtoku moči a abscesu v ledvině<ref name="aaa" />.<br />
*'''''Jodalova diagnostická kritéria''''':<br />
**signifikantní bakteriurie;<br />
**TT&nbsp;>&thinsp;'''38&nbsp;°C''';<br />
**FW&nbsp;>&thinsp;'''30&nbsp;mm/h''';<br />
**CRP&nbsp;>&thinsp;'''20&nbsp;mg/l''';<br />
**k diagnóze nutná alespoň '''3 kritéria''', bakteriurie vždy<ref name="ppp">{{Citace|typ = článek|korporace = |příjmení1 = Kolský|jméno1 = A|příjmení2 = Kolská|jméno2 = M|příjmení3 = Bébrová|jméno3 = E|kolektiv = ano|článek = TERAPIE INFEKCÍ MOČOVÝCH CEST U DĚTÍ|časopis = Pediatrie pro praxi |rok = 2003|ročník = 4|svazek = 5|strany = 267-272|issn = 1803-5264|url = http://www.solen.cz/pdfs/ped/2003/05/08.pdf}}</ref>.<br />
<br />
===Chronická pyelonefritida (chronická intersticiální nefritida)===<br />
<br />
*sonografická resp. RTG diagnóza deformovaného dutého systému a jizev parenchymu ledvin;<br />
*nejčastěji je důsledkem v dětství nepoznaného vezikoureterálního refluxu;<br />
*také jako následek abusu analgetických směsí;<br />
*KO: často probíhá asymptomaticky a je diagnostikována až v pozdním období jako příčina ''hypertenze'' a ''snížené funkce ledvin'';<br />
*DG: fyzikální nález není diagnostický, močový nález bývá chudý;<br />
**proteinurie do 1&nbsp;g/24&nbsp;h a leukocyturie;<br />
*v pozdním průběhu chronické intersticiální nefritidy se zvyšuje krevní tlak a proteinurie, což signalizuje zrychlující se progresi<ref name="aaa" />.<br />
<br />
<noinclude><br />
==Odkazy==<br />
===Související články===<br />
<br />
*[[Akutní pyelonefritida (pediatrie)]]<br />
*[[Vyšetření moči]]<br />
*[[Vyšetření uropoetického systému dítěte]]<br />
*[[Infekce močových cest/kazuistika]]<br />
*[[Pyelonefritis hnisavá s nekrózami papil (preparát)]]<br />
<br />
===Externí odkazy===<br />
<br />
*[http://www.cls.cz/dokumenty2/postupy/r114.rtf Doporučené postupy ČLS JEP: Infekce močových cest]<br />
*[http://www.cls.cz/dokumenty2/postupy/r158.rtf Doporučené postupy ČLS JEP: Infekce dolních močových cest]<br />
*[http://www.cls.cz/dokumenty2/postupy/t155.rtf Doporučené postupy ČLS JEP: Infekce močových cest – mikrobiologická diagnostika]<br />
*{{Mefanet|http://mefanet.lfp.cuni.cz/clanky.php?aid&#61;270|Obecná urologie, vrozené vady, infekce}}<br />
<br />
===Reference===<br />
<references /><br />
</noinclude><br />
<br />
[[Kategorie:Urologie]]<br />
[[Kategorie:Nefrologie]]<br />
[[Kategorie:Pediatrie]]<br />
[[Kategorie:Infekční lékařství]]<br />
[[Kategorie:Vnitřní lékařství]]</div>Emma.suhttps://www.wikiskripta.eu/index.php?title=Infekce_mo%C4%8Dov%C3%BDch_cest&diff=432043Infekce močových cest2019-10-21T13:09:03Z<p>Emma.su: /* Léčba */ ureter vs urethra</p>
<hr />
<div>__TOC__<br />
<br />
'''Infekce močových cest''' (IMC) jsou charakterizovány přítomností mikroorganizmů (nejčastěji gram-negativních bakterií) v uropoetickém systému (ve vývodných močových cestách, případně v ledvinovém parenchymu či v [[prostata|prostatě]]).<br />
<br />
===Klasifikace IMC===<br />
<br />
*''akutní'' x ''chronická'';<br />
*''asymptomatická'' x ''symptomatické'';<br />
*''horní'' (pyelonefritis) x ''dolní'' (uretritis, cystitis, prostatitis);<br />
**'''pyelonefritis''' – akutní nebo chronický zánět ledvinového intersticia;<br />
**'''uretritis, cystitis''' – povrchní zánět sliznice močových cest;<br />
*''nekomplikovaná'' x ''komplikovaná'' (+ jiná patologie moč. cest – [[konkrementy]], [[vezikoureterální reflux]], nebo přidružené onemocnění [[diabetes mellitus]], [[imunodeficience]]).<br />
<br />
===Epidemiologie===<br />
Močové infekce patří mezi nejčastější infekce u dětí – prevalence je asi 1−2 %. Postihuje obě pohlaví, u chlapců je častější jen v [[novorozenec|novorozeneckém období]], ve školním věku je už poměr děvčata:chlapci 10:1, u mužů pak stoupá prevalence po 40.&nbsp;roce věku v souvislosti s [[Benigní hyperplazie prostaty|hyperplázií prostaty]] a [[urolitiáza|urolitiázou]]. Pro IMC jsou typické recidivy.<br />
<br />
==Etiopatogeneze==<br />
Infekci nejčastěji vyvolávají Gram- bakterie, hlavně '''''[[Escherichia coli|E. coli]]''''', méně často ''[[Proteus mirabilis]], [[Klebsiella pneumoniae]], [[Enterobacter]], [[Pseudomonas]]''; G+ bakterie – ''[[Rod Enterococcus]]'' a ''[[Rod Staphylococcus#Staphylococcus saprophyticus|Staphylococcus saprophyticus]]''<ref name="aaa">{{Citace|typ = web|korporace = Česká nefrologická společnost ČLS JEP|příjmení1 = Matušovic|jméno1 = K|příjmení2 = Vrzáňová|jméno2 = M|kolektiv =|název = Infekce močových cest|rok = 2001|datum_revize = |citováno = 06/01/2010|url = http://www.cls.cz/seznam-doporucenych-postupu}}</ref>. Některé sérotypy ''E. coli'' mají tendenci adherovat fimbriemi na epiteliální buňky a proto vyvolávají infekci častěji.<br />
<br />
Infekce vzniká nejčastěji ''ascendentně'' (u žen hlavně kvůli krátké uretře) – z tlustého střeva přes perineum do uretry. IMC začíná u žen kolonizací vaginálního vestibula, u mužů předkožkového vaku, a následně se infikuje močová trubice, močový měchýř a vzácně i horní močové cesty. <br />
<br />
''Hematogenní'' infekce jsou vzácné, avšak mohou se vyskytovat u novorozenců, u chronicky nemocných a u imunosuprimovaných pacientů. Perorální a bariérová lokální kontraceptiva zvyšují riziko IMC. Rekurentní IMC u adolescentů mohou svědčit pro [[sexuálně přenosné choroby]] (STD).<ref name="KlinPed2012" /><br />
<br />
Mezi '''rizikové faktory''' pro vznik močové infekce patří: glykosurie například při [[diabetes mellitus|diabetu]], poruchy vyprazdňování měchýře (zúžení uretry, [[vezikoureterální reflux]], postmikční reziduum v močovém měchýři a [[hypertrofie prostaty]]), dále konkrementy a těhotenství. Velmi častou příčinou IMC je instrumentální vyšetření a močová cévka.<br />
<br />
==Klinický obraz==<br />
Průběh se liší podle toho, zda jde o akutní cystitidu nebo pyelonefritidu:<br />
<br />
**'''akutní cystitida''' – zvyšující se bolest při domočování (terminální dysurie); palpační citlivost v podbřišku;<br />
**'''akutní pyelonefritida''' – tupá bolest v bederních krajinách s horečkou a třesavkou; bolestivost při hluboké palpaci ledvin a při poklepu na bederní krajinu.<br />
*'''Kojenci a batolata''' – pyelonefritidu provází nespecifické symptomy, které ukazují spíš na nemoci GIT či jater (nechutenství, neprospívání, zvracení, průjem), horečka, alterace celkového stavu, může se objevit sub[[ikterus]] nebo i sepse. Je třeba se ptát na specifické příznaky, jako neobvyklý zápach moči a skvrny na plenách.<br />
*U větších dětí je často přítomna [[dysurie]] (řezavé močení), [[polakisurie]] (časté nucení na močení), [[strangurie]], [[Bolesti břicha (pediatrie)|bolesti břicha]] nebo zad, [[enuréza]].<br />
<br />
==Diagnostika==<br />
[[Soubor:Pyuria.JPG|thumb|200px|Pyurie – mikroskopický obraz]]<br />
'''Laboratorní vyšetření:'''<br />
<br />
*[[Vyšetření moči/chemické|chemické vyšetření moči]] a [[Vyšetření močového sedimentu|močového sedimentu]] (v čerstvé moči získané ze středního proudu po omytí genitálu čistou vodou);<br />
**[[Vyšetření moči/Fyzikální|pH moči]]&nbsp;≥&thinsp;6 podporuje podezření na IMC;<br />
**[[proteinurie]] jen při pyelonefritidě, je malá (do 2&nbsp;g/24&nbsp;h);<br />
**[[leukocyturie]] (prokazujeme indikačními papírky, přesněji vyšetřením močového sedimentu – pozitivní nález: více než 10 leukocytů na zorné pole)<br />
***nejspolehlivější průkazem leukocyturie a erytrocyturie je kvantitativní močový sediment ze tříhodinového sběru moči ([[Hamburgerův sediment|podle Hamburgera]]) (norma: do 4000 leukocytů a do 2000 erytrocytů za minutu);<br />
*kvantitativní bakteriologické vyšetření moči (provádíme při podezření na IMC vždy) – pozitivní nález: 10<sup>5</sup>&nbsp;kolonií/ml moči (ale při klinických příznacích soudíme na IMC už při nižším počtu bakterií, u dětí už i při počtu 10<sup>3</sup>&nbsp;kolonií/ml);<br />
**''asymptomatická bakteriurie'' – trvalá významná bakteriurie bez jakýchkoli dalších symptomů a nálezů – u mužů je často a u dětí téměř vždy projevem poškození močového traktu (anatomické anomálie, kameny); léčba pouze u těhotných a imunosuprimovaných;<br />
**''uretrální syndrom'' = recidivující polakisurie a dysurie mladých žen, obvykle s negativním nebo kvantitativně nízkým bakteriologickým nálezem a bez leukocyturie; detailnější vyšetření může odhalit méně obvyklou nebo sexuálně přenášenou flóru (''[[Chlamydia trachomatis]], [[Herpesviridae|Herpes simplex]]''); potíže jsou často vázány na sexuální styk (honey-moon cystitis) a obvykle spontánně mizí po několika dnech<ref name="aaa" />.<br />
<br />
*Podmínkou diagnózy je významná '''[[bakteriurie]]''' (nad 10<sup>5</sup>/ml), bývá provázena '''[[pyurie|pyurií]]''', [[proteinurie|proteiurií]], event. i [[hematurie|hematurií]];<br />
**samotný nález z moče nepostačuje k diagnóze – u děvčátek s vaginálním influxem moč zatéká do pochvy a lokálně dráždí můžeme najít podobný nález.<br />
<br />
*Je vždy nutné odlišit celkem benigní cystitidu od prognosticky závažnější pyelonefritidy;<br />
**orientace dle tzv. '''Jodalových kritérií''' – u pyelonefritidy je teplota nad 38,5&nbsp;°C, [[sedimentace]] nad 25&nbsp;mm/h, leukocytóza a zvýšeno [[C-reaktivní protein|CRP]];<br />
**pyelonefritida je pravděpodobná též při prokázáném [[vezikoureterální reflux|vezikouretrálním refluxu]];<br />
**'''u virových cystitid''' (adenoviry) – [[pyurie]], makrohematurie a negativní bakteriurie;<br />
**'''u chronických cystitid''' – často bakteriurie bez pyurie.<br />
<br />
'''Zobrazovací metody:''' <br />
<br />
*metoda první volby: '''ultrazvuk ledvin''' – provádíme vždy při podezření na komplikovanou IMC;<br />
**struktura renálního parenchymu, velikosti ledvin, pánvičky, kalichů, šířka ureterů a síla stěny močového měchýře;<br />
**[[vrozené vady močového traktu]]; velikost postmikčního rezidua při podezření na poruchu evakuace močového měchýře;<br />
**diagnostika komplikací: akutní fokální pyelonefritida, abscesu;<br />
*event. MCUG – k detekci vezikoureterálního refluxu (VUR) a k posouzení tvaru uretry; sterilní primární VUR má tendenci ke spontánní úpravě a nevede k jizvení ledvin, takže není potřeba léčit, proto se vyšetření dělá jen v indikovaných případech; radiační zátěž;<br />
*statická scintigrafie ledvin (dimerkaptosukcinát 99mTcDMSA) – k posouzení funkce renálního parenchymu a stranové funkci ledvin; v indikovaných případech s odstupem 6 měsíců od infekce k posouzení případného renálního jizvení, tzn. chronického poškození ledvin; expozice ionizujícímu záření.<ref name="Zieg">{{Citace| typ = článek| příjmení1 = Zieg| jméno1 = Jakub| příjmení2 = Bébrová| jméno2 = Eliška| článek = Diagnostika a léčba infekce močových cest u dětí z pohledu současných poznatků| časopis = Pediatrie pro praxi| url = https://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2015/04/07.pdf| rok = 2015| ročník = 16| svazek = 4| strany = 238-242| issn = -}}</ref><br />
<br />
==Léčba==<br />
Cílem léčby je potlačení zánětu, prevence recidiv, ev. odstranění příčiny (katetr, …). Zásadní je '''časně zahájená antimikrobiální léčba'''. Klidový režim, dostatečný přívod tekutin (2,5&nbsp;l/24&nbsp;h), pravidelná mikce a defekace jsou režimová opatření, která jsou doporučovány jako součásti léčby. Antipyretická terapie dle potřeby ([[ibuprofen]], [[paracetamol]]).<br />
<br />
Při '''cystitidě''' volíme [[chemoterapeutika]], která dosahují vysoké koncentraci v moči, perorálně například '''nitrofurantoin, trimetoprim, kotrimoxazol'''.<ref name="Zieg" /><br />
<br />
Délka léčby:<br />
<br />
*nekomplikovaná cystitida 3–7 dnů;<ref name="Zieg" /><br />
*nekomplikovaná nerecidivující cystitida a urethrální syndrom u žen – stačí třídenní léčba;<br />
*recidivující cystitida a u mužů – 7 až 10&nbsp;dní;<br />
*komplikovaná cystitida – 10 až 14&nbsp;dní a po odeznění bráníme recidivě jednou dávkou léku na noc po týdny až měsíce<ref name="aaa" />.<br />
<br />
<br />
Při '''pyelonefritidě''' volíme látky s vysokou koncentrací i v krvi. Při podezření na pyelonefritidu je nutné ihned zahájit léčbu, každý odklad zvyšuje pravděpodobnost vzniku jizev. Volba antibiotika závisí na regionální prevalenci rezistence patogenů. U nekomplikované pyelonefritidy empiricky podáváme '''potencované aminopeniciliny''' a '''cefalosporiny 2., případně 3. generace'''.<ref name="Zieg" />. .ři adekvátní léčbě by mělo dojít ke zlepšení klinického stavu během 24–48 hodin. Antibiotickou terapii upravujeme dle kultivace moči a citlivosti. Nebyl prokázán rozdíl mezi perorální a intravenózní léčbou (u dětí od cca 2-3 měsíců).<br />
Indikace i.v. ATB josu strukturální vrozené vady vývodného močového systému, intolerance p.o. ATB či intolerance tekutin, těžký nebo septický průběh infekce. Doporučená doba antibiotické léčby u dětí je 10–14 dní.<ref name="Zieg" /><br />
<br />
*Podpůrná terapie: extrakty z brusinek mají příznivý efekt u recidivujících IMC (kompetitivní inhibice adherence bakteriálních těl na uroepitel), probiotika (laktobacily osidlují zevní ústí uretry a vytlačují odtud gramnegativní flóru), imunoterapie s aplikací extraktů bakteriálních těl původců IMC.<ref name="KlinPed2012">{{Citace| typ = kniha| příjmení1 = Lebl| jméno1 = J| příjmení2 = Janda| jméno2 = J| příjmení3 = Pohunek| jméno3 = P| kolektiv = ano| titul = Klinická pediatrie| vydání = 1| vydavatel = Galén| rok = 2012| strany = 603-605| rozsah = 698| isbn = 978-80-7262-772-1}}</ref><br />
<br />
*Opatření při chronické infekci – doma by se měla denně sledovat [[diuréza]], měřit TK, nabírat moč na kvantitativní bakteriurii, kontrolovat testačními papírky chemické složení moče.<br />
<br />
*Lázeňská péče – je dlouhodobým předmětem sporů;<br />
**musí být spojena s pitím minerálních vod, s navozením určitého režimu pravidelného příjmu tekutin a vyprazdňování.<br />
<br />
==Prognóza==<br />
<br />
*závažné pozdní následky jsou vzácné (je to celkem časté onemocnění a myslí se na něj);<br />
*nekomplikovaná dolní IMC má tendenci k recidivám, ale neohrožuje pacienta selháním ledvin;<br />
*komplikovaná IMC má tendenci vyvolat akutní pyelonefritidu a funkce ledvin klesá v důsledku infekce i základního onemocnění (městnání moči);<br />
*hlavní pozdní poškození – vznik jizev, ty vznikají nejčastěji ve věku od 3–4&nbsp;let;<br />
*ledvina s jizvami nese riziko recidivy infekce, hypertenze, poruchy funkce ledviny;<br />
*vyloženě rizikový faktor vzniku jizev je vezikoureterální reflux, ale i [[hydronefróza]], [[urolitiáza]], [[nefrokalcinóza]] aj..<br />
<br />
==Cystitida vs. pyelonefritida==<br />
===Cystitida===<br />
<br />
*nejčastěji mladé ženy (často vztah k sexuálnímu styku), staří muži (permanentní katetrizace močového měchýře);<br />
*KO: dysurie stupňující se při domočování, polakisurie, palpační bolestivostí nad sponou stydkou;<br />
*DG: klinický obraz, kvantitativní bakteriurie, moč + sediment;<br />
**v moči leukocyty, bakterie a někdy erytrocyty;<br />
**těžká cystitida může být provázena makroskopickou hematurií<ref name="aaa" />.<br />
<br />
===Akutní pyelonefritida===<br />
<br />
*KO: tupá bolest v bederních krajinách, horečka, schvácení, těžké formy probíhají pod obrazem urosepse;<br />
*DG: FW, KO, CRP, S-kreatinin (sérová hladina kreatininu bývá zvýšena), moč, ultrazvuk;<br />
**UZ ledvin k vyloučení blokády odtoku moči a abscesu v ledvině<ref name="aaa" />.<br />
*'''''Jodalova diagnostická kritéria''''':<br />
**signifikantní bakteriurie;<br />
**TT&nbsp;>&thinsp;'''38&nbsp;°C''';<br />
**FW&nbsp;>&thinsp;'''30&nbsp;mm/h''';<br />
**CRP&nbsp;>&thinsp;'''20&nbsp;mg/l''';<br />
**k diagnóze nutná alespoň '''3 kritéria''', bakteriurie vždy<ref name="ppp">{{Citace|typ = článek|korporace = |příjmení1 = Kolský|jméno1 = A|příjmení2 = Kolská|jméno2 = M|příjmení3 = Bébrová|jméno3 = E|kolektiv = ano|článek = TERAPIE INFEKCÍ MOČOVÝCH CEST U DĚTÍ|časopis = Pediatrie pro praxi |rok = 2003|ročník = 4|svazek = 5|strany = 267-272|issn = 1803-5264|url = http://www.solen.cz/pdfs/ped/2003/05/08.pdf}}</ref>.<br />
<br />
===Chronická pyelonefritida (chronická intersticiální nefritida)===<br />
<br />
*sonografická resp. RTG diagnóza deformovaného dutého systému a jizev parenchymu ledvin;<br />
*nejčastěji je důsledkem v dětství nepoznaného vezikoureterálního refluxu;<br />
*také jako následek abusu analgetických směsí;<br />
*KO: často probíhá asymptomaticky a je diagnostikována až v pozdním období jako příčina ''hypertenze'' a ''snížené funkce ledvin'';<br />
*DG: fyzikální nález není diagnostický, močový nález bývá chudý;<br />
**proteinurie do 1&nbsp;g/24&nbsp;h a leukocyturie;<br />
*v pozdním průběhu chronické intersticiální nefritidy se zvyšuje krevní tlak a proteinurie, což signalizuje zrychlující se progresi<ref name="aaa" />.<br />
<br />
<noinclude><br />
==Odkazy==<br />
===Související články===<br />
<br />
*[[Akutní pyelonefritida (pediatrie)]]<br />
*[[Vyšetření moči]]<br />
*[[Vyšetření uropoetického systému dítěte]]<br />
*[[Infekce močových cest/kazuistika]]<br />
*[[Pyelonefritis hnisavá s nekrózami papil (preparát)]]<br />
<br />
===Externí odkazy===<br />
<br />
*[http://www.cls.cz/dokumenty2/postupy/r114.rtf Doporučené postupy ČLS JEP: Infekce močových cest]<br />
*[http://www.cls.cz/dokumenty2/postupy/r158.rtf Doporučené postupy ČLS JEP: Infekce dolních močových cest]<br />
*[http://www.cls.cz/dokumenty2/postupy/t155.rtf Doporučené postupy ČLS JEP: Infekce močových cest – mikrobiologická diagnostika]<br />
*{{Mefanet|http://mefanet.lfp.cuni.cz/clanky.php?aid&#61;270|Obecná urologie, vrozené vady, infekce}}<br />
<br />
===Reference===<br />
<references /><br />
</noinclude><br />
<br />
[[Kategorie:Urologie]]<br />
[[Kategorie:Nefrologie]]<br />
[[Kategorie:Pediatrie]]<br />
[[Kategorie:Infekční lékařství]]<br />
[[Kategorie:Vnitřní lékařství]]</div>Emma.suhttps://www.wikiskripta.eu/index.php?title=Infekce_mo%C4%8Dov%C3%BDch_cest&diff=432042Infekce močových cest2019-10-21T13:07:04Z<p>Emma.su: /* Diagnostika */</p>
<hr />
<div>__TOC__<br />
<br />
'''Infekce močových cest''' (IMC) jsou charakterizovány přítomností mikroorganizmů (nejčastěji gram-negativních bakterií) v uropoetickém systému (ve vývodných močových cestách, případně v ledvinovém parenchymu či v [[prostata|prostatě]]).<br />
<br />
===Klasifikace IMC===<br />
<br />
*''akutní'' x ''chronická'';<br />
*''asymptomatická'' x ''symptomatické'';<br />
*''horní'' (pyelonefritis) x ''dolní'' (uretritis, cystitis, prostatitis);<br />
**'''pyelonefritis''' – akutní nebo chronický zánět ledvinového intersticia;<br />
**'''uretritis, cystitis''' – povrchní zánět sliznice močových cest;<br />
*''nekomplikovaná'' x ''komplikovaná'' (+ jiná patologie moč. cest – [[konkrementy]], [[vezikoureterální reflux]], nebo přidružené onemocnění [[diabetes mellitus]], [[imunodeficience]]).<br />
<br />
===Epidemiologie===<br />
Močové infekce patří mezi nejčastější infekce u dětí – prevalence je asi 1−2 %. Postihuje obě pohlaví, u chlapců je častější jen v [[novorozenec|novorozeneckém období]], ve školním věku je už poměr děvčata:chlapci 10:1, u mužů pak stoupá prevalence po 40.&nbsp;roce věku v souvislosti s [[Benigní hyperplazie prostaty|hyperplázií prostaty]] a [[urolitiáza|urolitiázou]]. Pro IMC jsou typické recidivy.<br />
<br />
==Etiopatogeneze==<br />
Infekci nejčastěji vyvolávají Gram- bakterie, hlavně '''''[[Escherichia coli|E. coli]]''''', méně často ''[[Proteus mirabilis]], [[Klebsiella pneumoniae]], [[Enterobacter]], [[Pseudomonas]]''; G+ bakterie – ''[[Rod Enterococcus]]'' a ''[[Rod Staphylococcus#Staphylococcus saprophyticus|Staphylococcus saprophyticus]]''<ref name="aaa">{{Citace|typ = web|korporace = Česká nefrologická společnost ČLS JEP|příjmení1 = Matušovic|jméno1 = K|příjmení2 = Vrzáňová|jméno2 = M|kolektiv =|název = Infekce močových cest|rok = 2001|datum_revize = |citováno = 06/01/2010|url = http://www.cls.cz/seznam-doporucenych-postupu}}</ref>. Některé sérotypy ''E. coli'' mají tendenci adherovat fimbriemi na epiteliální buňky a proto vyvolávají infekci častěji.<br />
<br />
Infekce vzniká nejčastěji ''ascendentně'' (u žen hlavně kvůli krátké uretře) – z tlustého střeva přes perineum do uretry. IMC začíná u žen kolonizací vaginálního vestibula, u mužů předkožkového vaku, a následně se infikuje močová trubice, močový měchýř a vzácně i horní močové cesty. <br />
<br />
''Hematogenní'' infekce jsou vzácné, avšak mohou se vyskytovat u novorozenců, u chronicky nemocných a u imunosuprimovaných pacientů. Perorální a bariérová lokální kontraceptiva zvyšují riziko IMC. Rekurentní IMC u adolescentů mohou svědčit pro [[sexuálně přenosné choroby]] (STD).<ref name="KlinPed2012" /><br />
<br />
Mezi '''rizikové faktory''' pro vznik močové infekce patří: glykosurie například při [[diabetes mellitus|diabetu]], poruchy vyprazdňování měchýře (zúžení uretry, [[vezikoureterální reflux]], postmikční reziduum v močovém měchýři a [[hypertrofie prostaty]]), dále konkrementy a těhotenství. Velmi častou příčinou IMC je instrumentální vyšetření a močová cévka.<br />
<br />
==Klinický obraz==<br />
Průběh se liší podle toho, zda jde o akutní cystitidu nebo pyelonefritidu:<br />
<br />
**'''akutní cystitida''' – zvyšující se bolest při domočování (terminální dysurie); palpační citlivost v podbřišku;<br />
**'''akutní pyelonefritida''' – tupá bolest v bederních krajinách s horečkou a třesavkou; bolestivost při hluboké palpaci ledvin a při poklepu na bederní krajinu.<br />
*'''Kojenci a batolata''' – pyelonefritidu provází nespecifické symptomy, které ukazují spíš na nemoci GIT či jater (nechutenství, neprospívání, zvracení, průjem), horečka, alterace celkového stavu, může se objevit sub[[ikterus]] nebo i sepse. Je třeba se ptát na specifické příznaky, jako neobvyklý zápach moči a skvrny na plenách.<br />
*U větších dětí je často přítomna [[dysurie]] (řezavé močení), [[polakisurie]] (časté nucení na močení), [[strangurie]], [[Bolesti břicha (pediatrie)|bolesti břicha]] nebo zad, [[enuréza]].<br />
<br />
==Diagnostika==<br />
[[Soubor:Pyuria.JPG|thumb|200px|Pyurie – mikroskopický obraz]]<br />
'''Laboratorní vyšetření:'''<br />
<br />
*[[Vyšetření moči/chemické|chemické vyšetření moči]] a [[Vyšetření močového sedimentu|močového sedimentu]] (v čerstvé moči získané ze středního proudu po omytí genitálu čistou vodou);<br />
**[[Vyšetření moči/Fyzikální|pH moči]]&nbsp;≥&thinsp;6 podporuje podezření na IMC;<br />
**[[proteinurie]] jen při pyelonefritidě, je malá (do 2&nbsp;g/24&nbsp;h);<br />
**[[leukocyturie]] (prokazujeme indikačními papírky, přesněji vyšetřením močového sedimentu – pozitivní nález: více než 10 leukocytů na zorné pole)<br />
***nejspolehlivější průkazem leukocyturie a erytrocyturie je kvantitativní močový sediment ze tříhodinového sběru moči ([[Hamburgerův sediment|podle Hamburgera]]) (norma: do 4000 leukocytů a do 2000 erytrocytů za minutu);<br />
*kvantitativní bakteriologické vyšetření moči (provádíme při podezření na IMC vždy) – pozitivní nález: 10<sup>5</sup>&nbsp;kolonií/ml moči (ale při klinických příznacích soudíme na IMC už při nižším počtu bakterií, u dětí už i při počtu 10<sup>3</sup>&nbsp;kolonií/ml);<br />
**''asymptomatická bakteriurie'' – trvalá významná bakteriurie bez jakýchkoli dalších symptomů a nálezů – u mužů je často a u dětí téměř vždy projevem poškození močového traktu (anatomické anomálie, kameny); léčba pouze u těhotných a imunosuprimovaných;<br />
**''uretrální syndrom'' = recidivující polakisurie a dysurie mladých žen, obvykle s negativním nebo kvantitativně nízkým bakteriologickým nálezem a bez leukocyturie; detailnější vyšetření může odhalit méně obvyklou nebo sexuálně přenášenou flóru (''[[Chlamydia trachomatis]], [[Herpesviridae|Herpes simplex]]''); potíže jsou často vázány na sexuální styk (honey-moon cystitis) a obvykle spontánně mizí po několika dnech<ref name="aaa" />.<br />
<br />
*Podmínkou diagnózy je významná '''[[bakteriurie]]''' (nad 10<sup>5</sup>/ml), bývá provázena '''[[pyurie|pyurií]]''', [[proteinurie|proteiurií]], event. i [[hematurie|hematurií]];<br />
**samotný nález z moče nepostačuje k diagnóze – u děvčátek s vaginálním influxem moč zatéká do pochvy a lokálně dráždí můžeme najít podobný nález.<br />
<br />
*Je vždy nutné odlišit celkem benigní cystitidu od prognosticky závažnější pyelonefritidy;<br />
**orientace dle tzv. '''Jodalových kritérií''' – u pyelonefritidy je teplota nad 38,5&nbsp;°C, [[sedimentace]] nad 25&nbsp;mm/h, leukocytóza a zvýšeno [[C-reaktivní protein|CRP]];<br />
**pyelonefritida je pravděpodobná též při prokázáném [[vezikoureterální reflux|vezikouretrálním refluxu]];<br />
**'''u virových cystitid''' (adenoviry) – [[pyurie]], makrohematurie a negativní bakteriurie;<br />
**'''u chronických cystitid''' – často bakteriurie bez pyurie.<br />
<br />
'''Zobrazovací metody:''' <br />
<br />
*metoda první volby: '''ultrazvuk ledvin''' – provádíme vždy při podezření na komplikovanou IMC;<br />
**struktura renálního parenchymu, velikosti ledvin, pánvičky, kalichů, šířka ureterů a síla stěny močového měchýře;<br />
**[[vrozené vady močového traktu]]; velikost postmikčního rezidua při podezření na poruchu evakuace močového měchýře;<br />
**diagnostika komplikací: akutní fokální pyelonefritida, abscesu;<br />
*event. MCUG – k detekci vezikoureterálního refluxu (VUR) a k posouzení tvaru uretry; sterilní primární VUR má tendenci ke spontánní úpravě a nevede k jizvení ledvin, takže není potřeba léčit, proto se vyšetření dělá jen v indikovaných případech; radiační zátěž;<br />
*statická scintigrafie ledvin (dimerkaptosukcinát 99mTcDMSA) – k posouzení funkce renálního parenchymu a stranové funkci ledvin; v indikovaných případech s odstupem 6 měsíců od infekce k posouzení případného renálního jizvení, tzn. chronického poškození ledvin; expozice ionizujícímu záření.<ref name="Zieg">{{Citace| typ = článek| příjmení1 = Zieg| jméno1 = Jakub| příjmení2 = Bébrová| jméno2 = Eliška| článek = Diagnostika a léčba infekce močových cest u dětí z pohledu současných poznatků| časopis = Pediatrie pro praxi| url = https://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2015/04/07.pdf| rok = 2015| ročník = 16| svazek = 4| strany = 238-242| issn = -}}</ref><br />
<br />
==Léčba==<br />
Cílem léčby je potlačení zánětu, prevence recidiv, ev. odstranění příčiny (katetr, …). Zásadní je '''časně zahájená antimikrobiální léčba'''. Klidový režim, dostatečný přívod tekutin (2,5&nbsp;l/24&nbsp;h), pravidelná mikce a defekace jsou režimová opatření, která jsou doporučovány jako součásti léčby. Antipyretická terapie dle potřeby ([[ibuprofen]], [[paracetamol]]).<br />
<br />
Při '''cystitidě''' volíme [[chemoterapeutika]], která dosahují vysoké koncentraci v moči, perorálně například '''nitrofurantoin, trimetoprim, kotrimoxazol'''.<ref name="Zieg" /><br />
<br />
Délka léčby:<br />
<br />
*nekomplikovaná cystitida 3–7 dnů;<ref name="Zieg" /><br />
*nekomplikovaná nerecidivující cystitida a ureterální syndrom u žen – stačí třídenní léčba;<br />
*recidivující cystitida a u mužů – 7 až 10&nbsp;dní;<br />
*komplikovaná cystitida – 10 až 14&nbsp;dní a po odeznění bráníme recidivě jednou dávkou léku na noc po týdny až měsíce<ref name="aaa" />.<br />
<br />
<br />
Při '''pyelonefritidě''' volíme látky s vysokou koncentrací i v krvi. Při podezření na pyelonefritidu je nutné ihned zahájit léčbu, každý odklad zvyšuje pravděpodobnost vzniku jizev. Volba antibiotika závisí na regionální prevalenci rezistence patogenů. U nekomplikované pyelonefritidy empiricky podáváme '''potencované aminopeniciliny''' a '''cefalosporiny 2., případně 3. generace'''.<ref name="Zieg" />. .ři adekvátní léčbě by mělo dojít ke zlepšení klinického stavu během 24–48 hodin. Antibiotickou terapii upravujeme dle kultivace moči a citlivosti. Nebyl prokázán rozdíl mezi perorální a intravenózní léčbou (u dětí od cca 2-3 měsíců).<br />
Indikace i.v. ATB josu strukturální vrozené vady vývodného močového systému, intolerance p.o. ATB či intolerance tekutin, těžký nebo septický průběh infekce. Doporučená doba antibiotické léčby u dětí je 10–14 dní.<ref name="Zieg" /><br />
<br />
*Podpůrná terapie: extrakty z brusinek mají příznivý efekt u recidivujících IMC (kompetitivní inhibice adherence bakteriálních těl na uroepitel), probiotika (laktobacily osidlují zevní ústí uretry a vytlačují odtud gramnegativní flóru), imunoterapie s aplikací extraktů bakteriálních těl původců IMC.<ref name="KlinPed2012">{{Citace| typ = kniha| příjmení1 = Lebl| jméno1 = J| příjmení2 = Janda| jméno2 = J| příjmení3 = Pohunek| jméno3 = P| kolektiv = ano| titul = Klinická pediatrie| vydání = 1| vydavatel = Galén| rok = 2012| strany = 603-605| rozsah = 698| isbn = 978-80-7262-772-1}}</ref><br />
<br />
*Opatření při chronické infekci – doma by se měla denně sledovat [[diuréza]], měřit TK, nabírat moč na kvantitativní bakteriurii, kontrolovat testačními papírky chemické složení moče.<br />
<br />
*Lázeňská péče – je dlouhodobým předmětem sporů;<br />
**musí být spojena s pitím minerálních vod, s navozením určitého režimu pravidelného příjmu tekutin a vyprazdňování.<br />
<br />
==Prognóza==<br />
<br />
*závažné pozdní následky jsou vzácné (je to celkem časté onemocnění a myslí se na něj);<br />
*nekomplikovaná dolní IMC má tendenci k recidivám, ale neohrožuje pacienta selháním ledvin;<br />
*komplikovaná IMC má tendenci vyvolat akutní pyelonefritidu a funkce ledvin klesá v důsledku infekce i základního onemocnění (městnání moči);<br />
*hlavní pozdní poškození – vznik jizev, ty vznikají nejčastěji ve věku od 3–4&nbsp;let;<br />
*ledvina s jizvami nese riziko recidivy infekce, hypertenze, poruchy funkce ledviny;<br />
*vyloženě rizikový faktor vzniku jizev je vezikoureterální reflux, ale i [[hydronefróza]], [[urolitiáza]], [[nefrokalcinóza]] aj..<br />
<br />
==Cystitida vs. pyelonefritida==<br />
===Cystitida===<br />
<br />
*nejčastěji mladé ženy (často vztah k sexuálnímu styku), staří muži (permanentní katetrizace močového měchýře);<br />
*KO: dysurie stupňující se při domočování, polakisurie, palpační bolestivostí nad sponou stydkou;<br />
*DG: klinický obraz, kvantitativní bakteriurie, moč + sediment;<br />
**v moči leukocyty, bakterie a někdy erytrocyty;<br />
**těžká cystitida může být provázena makroskopickou hematurií<ref name="aaa" />.<br />
<br />
===Akutní pyelonefritida===<br />
<br />
*KO: tupá bolest v bederních krajinách, horečka, schvácení, těžké formy probíhají pod obrazem urosepse;<br />
*DG: FW, KO, CRP, S-kreatinin (sérová hladina kreatininu bývá zvýšena), moč, ultrazvuk;<br />
**UZ ledvin k vyloučení blokády odtoku moči a abscesu v ledvině<ref name="aaa" />.<br />
*'''''Jodalova diagnostická kritéria''''':<br />
**signifikantní bakteriurie;<br />
**TT&nbsp;>&thinsp;'''38&nbsp;°C''';<br />
**FW&nbsp;>&thinsp;'''30&nbsp;mm/h''';<br />
**CRP&nbsp;>&thinsp;'''20&nbsp;mg/l''';<br />
**k diagnóze nutná alespoň '''3 kritéria''', bakteriurie vždy<ref name="ppp">{{Citace|typ = článek|korporace = |příjmení1 = Kolský|jméno1 = A|příjmení2 = Kolská|jméno2 = M|příjmení3 = Bébrová|jméno3 = E|kolektiv = ano|článek = TERAPIE INFEKCÍ MOČOVÝCH CEST U DĚTÍ|časopis = Pediatrie pro praxi |rok = 2003|ročník = 4|svazek = 5|strany = 267-272|issn = 1803-5264|url = http://www.solen.cz/pdfs/ped/2003/05/08.pdf}}</ref>.<br />
<br />
===Chronická pyelonefritida (chronická intersticiální nefritida)===<br />
<br />
*sonografická resp. RTG diagnóza deformovaného dutého systému a jizev parenchymu ledvin;<br />
*nejčastěji je důsledkem v dětství nepoznaného vezikoureterálního refluxu;<br />
*také jako následek abusu analgetických směsí;<br />
*KO: často probíhá asymptomaticky a je diagnostikována až v pozdním období jako příčina ''hypertenze'' a ''snížené funkce ledvin'';<br />
*DG: fyzikální nález není diagnostický, močový nález bývá chudý;<br />
**proteinurie do 1&nbsp;g/24&nbsp;h a leukocyturie;<br />
*v pozdním průběhu chronické intersticiální nefritidy se zvyšuje krevní tlak a proteinurie, což signalizuje zrychlující se progresi<ref name="aaa" />.<br />
<br />
<noinclude><br />
==Odkazy==<br />
===Související články===<br />
<br />
*[[Akutní pyelonefritida (pediatrie)]]<br />
*[[Vyšetření moči]]<br />
*[[Vyšetření uropoetického systému dítěte]]<br />
*[[Infekce močových cest/kazuistika]]<br />
*[[Pyelonefritis hnisavá s nekrózami papil (preparát)]]<br />
<br />
===Externí odkazy===<br />
<br />
*[http://www.cls.cz/dokumenty2/postupy/r114.rtf Doporučené postupy ČLS JEP: Infekce močových cest]<br />
*[http://www.cls.cz/dokumenty2/postupy/r158.rtf Doporučené postupy ČLS JEP: Infekce dolních močových cest]<br />
*[http://www.cls.cz/dokumenty2/postupy/t155.rtf Doporučené postupy ČLS JEP: Infekce močových cest – mikrobiologická diagnostika]<br />
*{{Mefanet|http://mefanet.lfp.cuni.cz/clanky.php?aid&#61;270|Obecná urologie, vrozené vady, infekce}}<br />
<br />
===Reference===<br />
<references /><br />
</noinclude><br />
<br />
[[Kategorie:Urologie]]<br />
[[Kategorie:Nefrologie]]<br />
[[Kategorie:Pediatrie]]<br />
[[Kategorie:Infekční lékařství]]<br />
[[Kategorie:Vnitřní lékařství]]</div>Emma.suhttps://www.wikiskripta.eu/index.php?title=Hypoxie_novorozence&diff=432039Hypoxie novorozence2019-10-21T12:04:19Z<p>Emma.su: typo</p>
<hr />
<div>__TOC__<br />
<br />
'''[[Hypoxie]]''' je nedostatečné zásobení organismu nebo jednotlivých tkání kyslíkem, způsobené snížením tenze kyslíku v arteriální krvi. '''Asfyxie''' je přerušení dodávky kyslíku do organismu, kterým vzniká [[hypoxémie]] (pokles pO<sub>2</sub>) a [[hyperkapnie]] (vzestup pCO<sub>2</sub>) a [[metabolická acidóza]]. Může přejít v '''[[ischemie|ischémii]]''' neboli přerušení dodávky všech substrátů do tkání a orgánů až v kompletní zástavu cirkulace.<br />
<br />
'''Perinatální asfyxie''' se stanovuje na základě 4 kritérií:<br />
<br />
*těžká metabolická nebo smíšená acidóza (pH pod 7,0; BE pod −15<ref name="Hrodek" /> (−12)<ref name="Gomella" /> z pupečníkové arterie)<br />
*[[skóre podle Apgarové]] 0–3 déle než 5 min. po narození<br />
*neurologické příznaky v časném novorozeneckém období (zvýšená dráždivost, křeče, [[Hypotonie (pediatrie)|hypotonie]], kóma)<br />
*[[Syndrom multiorgánové dysfunkce|multiorgánové systémové postižení]] v časném neonatálním období (postižení ledvin, srdce, jater během prvních 3 dnů života)<ref>{{Citace| typ = kniha| příjmení1 = Zibolen| jméno1 = M| příjmení2 = Zbojan| jméno2 = J| příjmení3 = Dluholucký| jméno3 = S| kolektiv = ano| titul = Praktická neonatológia| vydání = 1| místo = Martin| rok = 2001| isbn = 80-88892-42-2}}</ref><ref name="Hrodek" /><br />
<br />
K vyslovení diagnózy je nutné vyloučit jiné příčiny: trauma, koagulopatie, infekce, genetické poruchy.<ref name="Gomella" /><br />
<br />
Incidence perinatální asfyxie 0,2–0,4 % u donošených novorozenců, u [[Novorozenci s nízkou porodní hmotností|NNPH]] je 10× vyšší, až 1/5 asfyktických dětí zemře.<ref name="Vobruba">{{Citace| typ = přednáška| příjmení = Vobruba| jméno = V| téma = Asfyxie u novorozence| předmět = Pediatrie| obor = Pediatrie| fakulta = 1. LF| univerzita = UK| místo = Praha| datum = -| url = http://www.vfn.cz/pracoviste/kliniky-a-oddeleni/klinika-detskeho-a-dorostoveho-lekarstvi/}}</ref><br />
<br />
Důsledkem těžké perinatální asfyxie je '''hypoxicko-ischemické orgánové poškození''' (HIE). Dlouhodobými neurologickými následky pak jsou [[dětská mozková obrna]] (DMO), [[mentální retardace]], [[epilepsie]] a potíže ve škole.<ref name="Hrodek">{{Citace |typ = kniha|příjmení1 = Hrodek|jméno1 = Otto|příjmení2 = Vavřinec|jméno2 = Jan|kolektiv = ano|titul = Pediatrie|vydání = 1|místo = Praha|vydavatel = Galén|rok = 2002|strany = 84|isbn = 80-7262-178-5}}</ref> Incidence HIE je 2–9 na 1000 živě narozených donošených novorozenců, mortalita v důsledku HIE je asi 11 %.<ref name="Gomella" /><br />
<br />
Incidence [[Dětská mozková obrna|DMO]] zůstává i přes zlepšující se perinatální péči dlouhodobě stejná, a to 1–2 na 1000 živě narozených donošených novorozenců. 8–17 % DMO je podmíněno [[asfyxie|asfyxií]], ve většině případů však zůstává příčina neznámá. 75 % dětí s dětskou mozkovou obrnou mělo normální skóre podle Apgarové.<ref name="Gomella">{{Citace| typ = kniha| isbn = 0071638482| příjmení1 = Gomella| jméno1 = T. L| kolektiv = ano| titul = Neonatology| podnázev = Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases, and Drugs| vydání = 6| vydavatel = Lange| rok = 2009| strany = 624-633}}</ref><br />
<br />
==Příčiny==<br />
{{Podrobnosti|Hypoxie plodu}}<br />
<br />
*'''prenatální''' (90 %):<br />
**přerušení toku krve pupečníkem (komprese pupečníku, pravý uzel), porušení výměny plynu na úrovni placenty (abrupce placenty, [[placenta praevia]], placentární insuficience), porucha perfúze ze strany matky ([[hypotenze|hypo-]] nebo [[hypertenze]] ([[eklampsie]]), abnormální děložní kontrakce), [[hypoxie]] matky;<br />
*'''intrapartální''':<br />
**kefalopelvický nepoměr, porod koncem pánevním, [[mekonium]] v plodové vodě, prolaps pupečníku, infekce matky, diabetes mellitus matky, postmaturita, [[prematurita]], [[IUGR]];<br />
*'''postnatální''':<br />
**[[Novorozenecké pneumopatie|pneumopatie]], [[vrozené srdeční vady]], [[vrozené vývojové vady]], [[dědičné metabolické poruchy]] ([[poruchy cyklu močoviny]]).<ref name="Vobruba" /><br />
<br />
==Patofyziologie==<br />
Plod a novorozenec jsou více odolní vůči asfyxii než dospělí.<br />
Hypoxie/asfyxie vyvolá reflexní orgánovou redistribuci krve – '''centralizaci krve''' – kyslík a živiny jsou přednostně dodávány do srdce, mozku a nadledvin. Stoupá [[krevní tlak]], [[tepová frekvence]] a [[centrální žilní tlak]] ve snaze udržet mozkovou perfúzi. Prolongovaná acidóza a hyperkapnie vede k poškození a nekróze buněk a tím k poškození cerebrovaskulární autoregulace. Při systémové hypotenzi je riziko mozkové ischemie, při systémové hypertenzi je riziko nitrolebního krvácení. Po skončení hypoxického inzultu přetrvává abnormální energetický metabolismus a nízká hladina [[ATP]] (energetické selhání). Tvoří se [[volné radikály]], stoupá intracelulární [[glutamát]], stoupá cytosolové Ca<sup>2+</sup>, dochází k opožděné buněčné smrti. V tomto období dochází k dezintegraci nervových vláken.<ref name="Gomella" /><br />
<br />
'''Změny vitálních funkcí při asfyxii''':<br />
<br />
*dechová frekvence:<br />
*#nejprve stoupá,<br />
*#poté klesne (20&nbsp;s) – primární [[apnoe]],<br />
*#dojde k rozpojení center [[medulla oblongata|oblongáty]] a [[pons Varoli|pontu]] a vznikají nekoordinované dechy – [[gasping]] (minuty),<br />
*#sekundární apnoe;<br />
*akce srdeční: stoupá a poté klesá;<br />
*krevní tlak: stoupá a poté klesá.<ref name="Vobruba" /><br />
<br />
'''Patofyziologie asfyxie na úrovni buněk''':<br />
<br />
Při hypoxémii dochází k přechodu na [[anaerobní metabolismus]] – ke zvýšené produkci [[laktát]]u a rozvoji metabolické acidózy. Z 1 molu glukózy vznikají pouze 2 moly ATP. V důsledku selhání energetického metabolismu dochází k poruše funkce iontových pump (Na/K, Ca) a k poruše funkce napěťových kanálů. Rozvíjí se membránová depolarizace a dochází k přesunu iontů (Na<sup>+</sup> a Ca<sup>2+</sup> do buněk, K<sup>+</sup> z buněk). Spolu s Na<sup>+</sup> a Ca<sup>2+</sup> se do buněk přesouvá i voda, vzniká edém buněk. Dochází ke smrti buňky.<ref name="Vobruba" /><br />
Při '''hypoxii''' převládne [[xantinoxidáza]], která při reperfúzi začne nadměrně tvořit volné radikály.<br />
<br />
<br />
Po skončení asfyxie je tzv. '''terapeutické okno''' (6&nbsp;hod.) – období reperfúze, tvorby kyslíkových radikálů a aktivace zánětlivých buněk – po kterém následuje ireverzibilní poškození (aktivace apoptózy).<ref name="Vobruba" /><br />
<br />
Vulnerabilita CNS se mění s gestačním věkem – u novorozenců do 34. týdne těhotenství je nejvíce postižena periventrikulární bílá hmota (rozvíjí se [[periventrikulární leukomalacie]], PVL), u mírně nezralých a donošených novorozenců je nejvíce postižena hranice řečiště ''a. cerebri anterior'' a ''media'' a hranice ''a. cerebri media'' a ''posterior''. V důsledku multifokální ischemické korové nekrózy, PVL nebo nitrolebního krvácení se může rozvinout [[porencefalie]], [[hydrocefalus]], hydrancefalie, multicystická encefalomalacie.<ref name="Gomella" /><br />
<br />
==Klinický obraz==<br />
Příznaky poškození CNS u donošeného novorozence: křeče, abnormální dechový vzorec (apnoe), abnormální postura (hypertonie, hypotonie), patologické pohyby, špatné sání až absence novorozeneckých reflexů, dráždivost.<ref name="Gomella" /> Klinický obraz nekrózy bílé hmoty u donošených je zpočátku obvykle asymptomatický, neurologické následky se objevují až v kojeneckém věku, diagnostika je sonografická.<br />
<br />
===Multiorgánové poškození===<br />
'''Kardiovaskulární systém''':<br />
<br />
*[[hypotenze]], tachykardie;<br />
*transitorní ischemie → transitorní trikuspidální insuficience;<br />
*nekrózy myokardu → myokardiální dysfunkce (špatná kontrakce komor, sotva se hýbe, během 1–2 hod se vrací kontratilita);<br />
*kongestivní srdeční selhání;<br />
*na RTG průkaz [[kardiomegalie]]; na EKG známky ischemie myokardu s depresí ST segmentu a inverzí vlny T, poruchy srdečního rytmu; echokardiografie odhalí pravo- i levostrannou insuficienci (levostranná dysfunkce je méně častá, pravostranná je charakterizována dilatovanou P komorou a trikuspidální insuficiencí), průkaz PDA; laboratorní markery: CK-MB, troponin-T.<br />
<br />
'''Ledviny''':<br />
<br />
*oligurie nebo anurie;<br />
*[[akutní tubulární nekróza]], případně kortikální nekróza (hematurie, proteinurie);<br />
*renální selhání;<br />
*laboratorní markery: hyperkalemie, zvýšená urea, kreatinin, hematurie, proteinurie, [[beta-2-mikroglobulin]] v moči (marker tubulární léze).<br />
<br />
'''Játra''':<br />
<br />
*zvýšené hodnoty ALT, AST, amoniaku;<br />
*snížené hodnoty albuminu, glykemie, koagulačních faktorů.<br />
<br />
'''[[Plíce]]''': [[Syndrom dechové tísně (pediatrie)|RDS]], [[perzistující plicní hypertenze]] (PPHN), [[plicní apoplexie]], [[šoková plíce]].<br />
<br />
'''[[Trávicí soustava|GIT]]''': paralytický ileus, u [[Novorozenci s nízkou porodní hmotností|NNPH]] rozvoj [[Nekrotizující enterokolitida|nekrotizující enterokolitidy]] (5.–7. den pod obrazem [[Náhlé příhody břišní|NPB]]) až perforace střeva a peritonitida.<br />
<br />
'''[[Krev]]''': [[Diseminovaná intravaskulární koagulace|DIC]], trombocytopenie.<br />
<br />
'''Metabolismus''': acidóza (laktátová), [[hypoglykemie]] (hyperinzulinismus), [[hypokalcemie]], hyponatremie/[[syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu]] (SIADH); myoglobinurie.<br />
<br />
'''Nadledviny''': krvácení do nadledvin.<br />
<br />
'''Kůže''': podkožní tukové nekrózy.<ref name="Havranek">HAVRÁNEK, Jiří: ''Asfyxie x HIE''.</ref><ref name="JirBen">{{Citace|typ = web|příjmení1 = Beneš|jméno1 = Jiří|název = Studijní materiály|rok = 2007|citováno = 2009|url = http://www.jirben.wz.cz/}}</ref><ref name="Gomella" /><br />
<br />
===Hypoxicko-ischemická encefalopatie===<br />
{{Podrobnosti|Hypoxicko-ischemická encefalopatie}}<br />
HIE je klinicko-patologická jednotka, která vzniká v důsledku hypoxicko-ischemického postižení CNS u donošeného novorozence. Nezralý novorozenec totiž nemá ještě tolik vyvinutou kůru – paradoxně má větší šanci.<br />
<br />
Hodnocení ''dle Sarnatových'' → hodnotíme – chování, tonus, reflexy<br />
<br />
:'''1. stupeň''' – stoupá dráždivost, více bdí, hyperreflexie, semiextenční držení DK<br />
:*velmi snadno vybavitelný [[Moorův reflex]]<br />
:*pokud trvá 24–48h a pak odezní → mělo by to být v pořádku<br />
:'''2. stupeň''' – střídavé chování – letargie s dráždivostí<br />
:*snížená hybnost nebo patologické stereotypy (třeba boxuje, šlape na kole)<br />
:*střídavě hypo a hypertonie, addukce palců v pěstích, poruchy sání<br />
:*[[bradykardie]]<br />
:*vznikají [[apnoe|apnoické]] pauzy – to značí postižení [[mozkový kmen|kmene]] → značně velké poškození<br />
:*ústup do 3–7 dní – bude trochu postižené<br />
:*pokud neustoupí přes víc jak 7 dní – bude symptomatologie – [[dětská mozková obrna]], [[lehká mozková dysfunkce]], …<br />
:'''3. stupeň''' – koma, hypo až atonie, hyporeflexie<br />
:*nedýchají, asi 30 % má nezvládnutelné křeče<br />
:*50 % zemře, 50 % přežívá.<ref name="Havranek" /><ref name="JirBen" /><br />
<br />
===Postižení CNS u nedonošenců===<br />
<br />
*u nedonošenců způsobuje asfyxie '''nitrolební krvácení''' (PIVH), '''[[periventrikulární leukomalacie]]''' (PVL) nebo obojí současně<br />
*periventrikulárně se nachází germinální matrix – bohaté na kapiláry, vulnerabilní<br />
*klasifikace nitrolebního krvácení dle USG:<br />
**'''1. stupeň''' – krvácení jen do germinální matrix (cysta pod ependymem), prakticky bez důsledků<br />
**'''2. stupeň''' – krvácení do postranní komory bez její dilatace<br />
***ependimitida, [[hydrocefalus]] (kombinace ostr. a hypores.)<br />
**'''3. stupeň''' – krvácení do postranní komory s její dilatací<br />
**'''4. stupeň''' – intraventrikulární krvácení + intraparenchymatózní krvácení<br />
*leukomalácie – na rozhraní řečišť – hlavně v místech [[anastomóza|anastomóz]] mezi korovým a centrálním řečištěm CNS<br />
**čím je dítě zralejší, tím je to blíž kůře.<ref name="Havranek" /><ref name="JirBen" /><br />
<br />
==Diagnostika==<br />
<br />
*poměrně obtížná<br />
*'''[[anamnéza]]'''<br />
*'''fyzikální vyšetření''' – [[CTG]] – změny rytmu, prokrvení, [[Skóre podle Apgarové]]<br />
*'''laboratorně''': [[Acidobazická rovnováha|ABR]] z pupečníkové krve – odebíráme vždy, když je to rizikové<br />
**pH ''a.&nbsp;umbilicalis'' 7,15–7,25 asfyxie I. stupně<br />
**pH ''a.&nbsp;umbilicalis'' 7,05–7,15 asfyxie II. stupně<br />
**pH ''a.&nbsp;umbilicalis'' pod 7,05 asfyxie III. stupně<br />
**prognosticky nepříznivý je pokles pH zejména společně s poklesem BE – to značí že na [[acidóza|acidóze]] se podílí i metabolická složka a že se vyvíjí již delší dobu<br />
**z hodnot ABR a skóre podle Apgarové nejlépe posoudíme příčinu [[asfyxie]] – pokud je snížená hodnota Agpar i pH, jde patrně o příčinu prenatální; při nízkém Agpar a normálním pH půjde patrně o příčiny perinatální<br />
**'''[[laktát]]''', '''[[Aspartátaminotransferáza|AST]]''', '''[[Alaninaminotransferáza|ALT]]''', '''[[beta-2-mikroglobulin]]''';<br />
*'''[[Elektroencefalografie|EEG]]''', aEEG (amplitude-integrated EEG)<br />
*'''[[MRI]]''' – metoda volby<br />
*'''[[CT]]''' – s odstupem několika týdnů<br />
*sluchové, zrakové a somatosenzorické evokované potenciály,<br />
*'''[[UZ]]''' – Dopplerem lze měřit průtoky v ''a.&nbsp;cerebri anterior'' (ACA), ''a.&nbsp;cerebri media'' (ACM), struktury CNS<br />
*'''[[SPECT]]''', '''[[PET]]''' – klinický přínos zatím malý.<ref name="Havranek" /><ref name="JirBen" /><ref name="Gomella" /><br />
<br />
==Léčba==<br />
<br />
*[[Kardiopulmonální resuscitace novorozence|KPR]] – zajistit ventilaci (normokapnii), oxygenaci (normoxii, ne hyperoxii) a perfuzi (při hypovolémii volumexpanze, při hypotenzi oběhová podpora katecholaminy);<br />
*korekce metabolické acidózy (volumexpanze, adekvátní zajištění vitálních funkcí);<br />
*udržování normoglykémie (korekce hypoglykémie);<br />
*tlumení křečí – lékem volby je fenobarbital (případně v kombinaci s diazepamem, lorazepamem, phenytoinem);<br />
*prevence mozkového edému – mírná restrikce tekutin;<br />
*monitorace diurézy (renální dysfunkce);<br />
*minimální manipulace s pacientem;<br />
*termomanagement – prevence hypertermie<ref name="Gomella" /><br />
**řízená hypotermie: 32–34&nbsp;°C po dobu 72&nbsp;hod.<br />
<noinclude><br />
==Odkazy==<br />
===Související články===<br />
<br />
*[[Kardiopulmonální resuscitace novorozence]]<br />
*[[Hypoxicko-ischemická encefalopatie]]<br />
*[[Hypoxie plodu]]<br />
*[[Intrapartální monitorace plodu]]<br />
<br />
===Externí odkazy===<br />
<br />
* {{Citace<br />
| typ = web<br />
| příjmení1 = Ježová<br />
| jméno1 = Marta<br />
| příjmení2 = Hotárková<br />
| jméno2 = Sylva<br />
| příjmení3 = Můčková<br />
| jméno3 = Katarína<br />
| kolektiv = ano<br />
| url = http://portal.med.muni.cz/clanek-527-hypertextovy-atlas-novorozenecke-patologie.html<br />
| název = Hypertextový atlas novorozenecké patologie<br />
| podnázev = Multimediální podpora výuky klinických a zdravotnických oborů<br />
| vydavatel = Portál Lékařské fakulty Masarykovy univerzity [online]<br />
| rok = 2010<br />
| datum_revize = 27.9.2011<br />
| citováno = 26.11.2011<br />
| poznámky = ISSN 1801-6103<br />
}}<br />
<br />
* {{Citace<br />
| typ = web<br />
| příjmení1 = Jěžová<br />
| jméno1 = Marta<br />
| příjmení2 = Hotárková<br />
| jméno2 = Sylva<br />
| příjmení3 = Můčková<br />
| jméno3 = Katarína<br />
| kolektiv = ano<br />
| url = http://portal.med.muni.cz/clanek-463-hypertextovy-atlas-fetalni-patologie.html<br />
| název = Hypertextový atlas fetální patologie<br />
| podnázev = Multimediální podpora výuky klinických a zdravotnických oborů<br />
| vydavatel = Portál Lékařské fakulty Masarykovy univerzity [online]<br />
| rok = 2008<br />
| datum_revize = 2.2.2010<br />
| citováno = 26.11.2011<br />
| poznámky = ISSN 1801-6103<br />
}}<br />
===Reference===<br />
<references /><br />
</noinclude><br />
<br />
[[Kategorie:Pediatrie]]<br />
[[Kategorie:Neonatologie]]</div>Emma.suhttps://www.wikiskripta.eu/index.php?title=Diskuse_s_u%C5%BEivatelem:L%C5%AFca&diff=432038Diskuse s uživatelem:Lůca2019-10-21T11:54:12Z<p>Emma.su: </p>
<hr />
<div>Ahoj Lucko,<br><br />
<br />
za prvé bych ti moc ráda poděkovala za tvou aktivitu ve WikiSkriptech, velmi si toho ceníme! Dále bych tě poprosila, abys koukla na článek o [[Nápověda:Prolinkování|prolinku]], zejména proto, aby se prolinků nevyskytovalo moc a články se tak mohly stát nepřehlednými. V případě jakékoliv nejasnosti neváhej kontaktovat mě nebo kohokoliv z redakce :)<br />
--[[Uživatel:Emma.su|EmmaS]] ([[Diskuse s uživatelem:Emma.su|diskuse]]) 21. 10. 2019, 13:54 (CEST)<br />
{{Šablona:Vítejte|realName=Lucie Šorfová |name=Lůca}}<br />
<br />
-- [[Soubor:LogoWS.png | 35px | link=Uživatel:Wikitým]] [[Uživatel:WikiTým|WikiTým]] 26. 9. 2019, 17:02 (CEST)</div>Emma.suhttps://www.wikiskripta.eu/index.php?title=Poruchy_pohlavn%C3%AD_diferenciace_a_pohlavn%C3%ADho_zr%C3%A1n%C3%AD&diff=431938Poruchy pohlavní diferenciace a pohlavního zrání2019-10-20T07:49:24Z<p>Emma.su: /* Virilizace fetálními androgeny */ typo</p>
<hr />
<div>'''Pohlavní vývoj''' je kaskádou dějů, které zahrnují gonadální determinaci, gonadální diferenciaci, vývoj vnitřního a zevního genitálu, vývoj mužského či ženského fenotypu a sekundárních pohlavních znaků v [[puberta|pubertě]]. Nadstavbou je '''psychosexuální vývoj''', který zahrnuje pohlavní identitu, pohlavní roli a sexuální orientaci.<ref name="PP" /><br />
<br />
'''Porucha sexuálního vývoje''' (''disorders of sex development, DSD'') je vrozený stav s atypickými chromosomy nebo s atypickým somatickým pohlavním vývojem.<ref name="PP">{{Citace| typ = kniha| příjmení1 = Lebl| jméno1 = J| příjmení2 = Janda| jméno2 = J| příjmení3 = Pohunek| jméno3 = P| kolektiv = ano| titul = Praktická pediatrie| podnázev = Obvyklé diagnostické a léčebné postupy na Pediatrické klinice v Motole| vydání = 1| vydavatel = Galén| rok = 2008| strany = 153-158| rozsah = 189| isbn = 978-80-7262-578-9}}</ref> Jedinci s poruchami sexuálního vývoje mají častěji i další vrozené malformace.<ref name="KlinPed2012" /><br />
<br />
==Sexuální vývoj==<br />
<br />
#'''Prenatální''' sexuální vývoj: z indiferentního základu se vyvine fétus a novorozenec s určeným pohlavím;<br />
#*řízen výhradně [[androgeny]] – bez androgenů se vyvíjí pohlaví ženské, pod vlivem androgenů pohlaví mužské → u chlapců je nutný vznik testes, schopnost syntézy testikulárních androgenů a vnímavost periferních tkání na androgeny;<br />
#'''Postnatální''' sexuální zrání: probíhá především v období [[puberta|puberty]];<br />
#*u dívek řízen [[estrogeny]], u chlapců androgeny.<ref name="KlinPed2012">{{Citace| typ = kniha| příjmení1 = Lebl| jméno1 = J| příjmení2 = Janda| jméno2 = J| příjmení3 = Pohunek| jméno3 = P| kolektiv = ano| titul = Klinická pediatrie| vydání = 1| vydavatel = Galén| rok = 2012| strany = 203-207| rozsah = 698| isbn = 978-80-7262-772-1}}</ref><br />
{{Podrobnosti|Puberta}}<br />
===Fyziologie sexuálního vývoje===<br />
<br />
*nejprve se vyvíjí ''pronefros'' (společný základ pro gonádu a ledvinu) a dva nefritické vývody – Wolffův a Müllerův;<br />
*postupně se odděluje základ pro ledvinu (''metanefros'') a nediferencovaný pohlavní hřeben (''mezonefros'');<br />
*determinaci gonády ovlivňuje genová exprese a transkripční faktory – některé ovlivňují i časný vývoj jiných systémů;<br />
*'''mužský pohlavní vývoj''': <br />
**začíná vývojem gonády ve varle – pod vlivem transkripčních faktorů (SRY, SOX-9, SF-1, WT-1);<br />
**Leydigovy buňky v embryonální/fetální testikulární tkáni tvoří testosteron;<br />
**testosteron stimuluje vývoj Wolffových vývodů (mužské vnitřní pohlavní ústrojí) a ovlivňuje sestup varlat do skrota;<br />
**testosteron se v periferních tkáních metabolizuje na dihydrotestosteron (DHT) = hlavní aktivní androgen nutný pro vývoj mužského zevního genitálu (první trimestr gravidity);<br />
**pohlavní hrbolek → penis; splývající pohlavní valy → skrotum; pohlavní kanálek → uretra;<br />
**Sertoliho buňky ve varlatech tvoří v období nitroděložního vývoje antimülleriánský hormon (AMH) → inhibuje mülleriánské vývody;<br />
**pokud '''chybí Sertoliho buňky''' → ↓AMH → vzniká děloha, vejcovody a horní část pochvy;<br />
**pokud '''chybí Leydigovy buňky''' → ↓testosteron → zevní genitál se virilizuje nedostatečně nebo vůbec; vyústění uretry je hypospadické nebo uretra ústí v urogenitálním sinu;<br />
**pokud je '''zcela porušená citlivost tkání na androgeny''' (porucha androgenního receptoru) → vyvíjí se ženský zevní genitál (klitoris, labia, krátká slepě zakončená pochva);<br />
**pokud je pouze '''částečně porušená citlivost tkání na androgeny''' → vyvíjí se obojetný genitál (nejmírnější forma: hypospadie).<br />
*'''ženský pohlavní vývoj''':<br />
**nevyžaduje přítomnost ženských gonád → může proběhnout i u geneticky mužských jedinců (při poruše tvorby testosteronu nebo při úplné necitlivosti k testosteronu, DHT a při poruše tvorby AMH).<ref name="KlinPed2012" /><br />
{{Podrobnosti|Vývoj močopohlavního systému}}<br />
==Klasifikace poruch sexuálního vývoje (DSD)==<br />
<br />
*46,XY DSD: jedinci s poruchami pohlavního vývoje, mužskými pohlavními chromosomy a mužskými gonádami;<br />
*46,XX DSD: jedinci s poruchami pohlavního vývoje, ženskými pohlavními chromosomy a ženskými gonádami;<br />
*ovotestikulární DSD: jedinci s poruchami pohlavního vývoje, ženskými i mužskými pohlavními chromosomy a přítomností ovariální i testikulární tkáně;<br />
*sex reversal: 46,XX testikulární DSD nebo 46,XY kompletní dysgeneze gonád.<ref name="PP" /><ref name="KlinPed2012" /><br />
<br />
===Chromozomální DSD===<br />
<br />
*45,X0 ([[Turnerův syndrom]] a jeho varianty)<br />
*47,XXY ([[Klinefelterův syndrom]] a jeho varianty)<br />
*45,X/46,XY (smíšená gonadální dysgeneze, ovotestikulární DSD)<br />
*46,XX/46,XY (chimerická, ovotestikulární DSD)<br />
<br />
===46,XY DSD===<br />
<br />
#Poruchy gonadálního (testikulárního) vývoje:<br />
#*kompletní gonadální dysgeneze (Swyerův syndrom)<br />
#*parciální gonadální dysgeneze<br />
#*gonadální regrese<br />
#*ovotestikulární DSD<br />
#Poruchy tvorby nebo funkce androgenů:<br />
#*poruchy syntézy androgenů (mutace LH receptoru –hypoplázie/aplázie Leydigových buněk, [[Smithův-Lemliho-Opitzův syndrom]], mutace StAR, mutace 17-hydroxysteroid dehydrogenázy, deficit 5αreduktázy,…)<br />
#*rezistence na androgeny – kompletní nebo částečná (CAIS, PAIS)<br />
#*poruchy anti-Müllerického hormonu a jeho receptoru (syndrom perzistujícího Müllerova duktu)<br />
#*izolovaná [[hypospadie]], [[kryptorchismus]],…<br />
<br />
===46,XX DSD===<br />
<br />
#Poruchy gonadálního (ovariálního) vývoje<br />
#*ovotestikulární DSD<br />
#*testikulární DSD (SRY+, duplikát SOX9)<br />
#*gonadální dysgeneze<br />
#Nadbytek androgenů<br />
#*fetální ([[Kongenitální adrenální hyperplázie|nedostatek 21-hydroxylázy, 11β-hydroxylázy,…]])<br />
#*fetoplacentární (nedostatek aromatázy, P450 reduktázy)<br />
#*maternální (luteom, exogenně)<br />
#Jiné (kloakální anomálie, vaginální atrézie, MURCS – Müllerické, renální, cervikotorakální abnormality,…).<br />
<br />
==Vyšetření==<br />
<br />
*anamnéza (zejm. prenatální a perinatální období, rodinná anamnéza);<br />
*somatické vyšetření – vzhled zevního genitálu a stupeň dosaženého pohlavního vývoje;<br />
*karyotyp, popř. molekulárně-genetické vyšetření;<br />
*USG břicha a malé pánve, popř. MR;<br />
*hormonální vyšetření: testosteron, dihydrotestosteron, 17-OH progesteron, další adrenální steroidy, estradiol, FSH, LH, prolaktin, SHBG;<br />
*hormonální zátěžové testy: test s podáním gonadotropin-releasing hormonu GnRH, test s podáním lidského choriového gonadotropinu hCG, event. ACTH stimulační či supresní test s dexamethasonem;<br />
*biopsie gonád – dysgeneze gonád, pravý hermafroditismus.<ref name="KlinPed2012" /><br />
<br />
==Terapie==<br />
<br />
*substituce pohlavních hormonů → indukce puberty, udržení feminizace/virilizace;<br />
*enzymový defekt s poruchou adrenální steroidogeneze → cílená léčba kostikosteroidy;<br />
*nádory → onkologická léčba;<br />
*chirurgická úprava genitálu: feminizující genitoplastika u dívek s virilizací genitálu; virilizace je obtížná;<br />
*změna pohlaví optimálně do 2 let věku, úprava záznamů v matrice.<ref name="KlinPed2012" /><br />
<br />
==46,XX DSD (ženský pseudohermafroditismus)==<br />
<br />
*Jedinec má karyotyp '''46XX''', normální [[ovarium|ovaria]], vyvinuté struktury Müllerových vývodů a virilizovaný zevní genitál;<br />
*virilizace může být od pouhého zvětšení klitorisu přes splývání labií až po úplný vývoj zevního genitálu, fenotyp závisí na době, kdy došlo k vzestupu androgenů v cirkulací (nadměrná endogenní či mateřská produkce, exogenní zdroj).<br />
<br />
Stupeň virilizace genitálu vyjadřujeme '''podle Pradera''' od 1 (normální ženský genitál) do 5 (normální mužský genitál).<br />
<br />
===[[Adrenogenitální syndrom|Virilizace fetálními androgeny]]===<br />
<br />
*Nejčastěji na podkladě '''kongenitální adrenální hyperplazie''' při snížení tvorby ''21-hydroxylázy'', ''11β-hydroxylázy'' nebo ''3β-hydroxysteroiddehydrogenázy'' (recesivně přenášené defekty syntézy [[kortizol]]u);<br />
*hladina kortizolu je snížená, vlivem zpětné vazby stoupá hladina [[ACTH]] a s ním i androgeny.<br />
<br />
;'''Nejčastější je deficit 21-hydroxylázy''' (nedostatečná tvorba kortizolu)<br />
<br />
#'''Klasická forma'''<br />
#*cave: dochází i k poklesu [[mineralokortikoidy|mineralokortikoidů]] (minerálový rozvrat);<br />
#*rozvíjí se 5.–15. den po narození;<br />
#*klinický obraz: [[zvracení]], neprospívání, [[dehydratace]], metabolický rozvrat<br />
#*u dívek s virilizací obvykle CAH neunikne pozornosti hned po narození, u chlapců může být dg obtížnější (riziko úmrtí na metabolický rozvrat);<br />
#*laboratorně je zvýšené ACTH, ''17α-hydroxyprogesteron'' a další androgeny, kortizol je nízký (+ [[hypoglykemie]]), při deficitu mineralokortikoidů je snížený aldosteron, zvýšený [[renin]], [[hyponatrémie]] a [[hyperkalemie|hyperkalémie]];<br />
#*cave: diagnostika musí být při podezření na CAH neodkladná.<br />
#'''Neklasická forma'''<br />
#*Mírnější varianta enzymatického defektu;<br />
#*novorozenecký genitál není virilizovaný;<br />
#*projevy nadbytku androgenů: [[pubertas praecox]], [[akné]], [[hirsutismus]].<br />
<br />
;'''Deficit 11B-hydroxylázy'''<br />
<br />
*Projevuje se maskulinizací novorozeneckého genitálu dívek;<br />
*může dojít i k minerálovému rozvratu;<br />
*část pacientů má [[hypertenze|hyperternzi]].<br />
<br />
;'''Deficit 3B-hydroxysteroid dehydrogenázy'''<br />
<br />
*Částečná virilizace genitálu geneticky ženského jedince;<br />
*může být minerálový rozvrat;<br />
*typický je vzestup 17α-hydroxypregnenolonu;<br />
*parciální forma se projevuje jako mírný hyperandrogenismus v adolescenci.<br />
<br />
Nárůst fetálních androgenů může být způsoben fetálním adrenálním adenomem, nodulární adrenální hyperplazií nebo perzistentní fetální zónou nadledvin u [[nedonošenci|nedonošenců]].<br />
<br />
===Virilizace mateřskými androgeny a iatrogenní příčiny===<br />
<br />
*Může být způsobena androgeny produkovanými ovariálními či adrenálními tumory matky;<br />
*iatrogenní postižení – exogenní příčina;<br />
*při odstranění příčiny virilizace neprogreduje;<br />
*porucha konverze androgenů na [[estrogeny]] (placentární aromatáza) způsobí u matky projevy hyperandrogenismu (akné, hirsutismus), u ženského plodu dochází k virilizaci.<br />
<br />
==46,XY DSD (mužský pseudohermafroditismus)==<br />
<br />
*Výsledek poruchy normálního pohlavního vývoje u geneticky mužských jedinců s karyotypem '''46XY''' a mužskými gonádami;<br />
*široké spektrum anomálií od kompletního ženského genitálu k mužskému genitálu s mikropenisem či perineální hypospadie;<br />
*porucha může být inhibiční (perzistence Müllerových vývodů při poruše tvorby faktoru inhibující vývoj Müllerova vývodu) nebo stimulační (porucha syntézy [[testosteron]]u nebo dihydrotestosteronu), dále může být porucha citlivosti k androgenům.<br />
<br />
===Poruchy testikulárního vývoje===<br />
<br />
*Dysgeneze gonád spojená s poruchou vývoje genitálu a porucha nástupu a průběhu puberty.<br />
<br />
;'''XY kompletní gonadální dysgeneze (Swyerův syndrom)'''<br />
<br />
*Obě gonády jsou pruhovité bez germinativních struktur;<br />
*ženský fenotyp, karyotyp 46XY, spontánní vývoj nenastává;<br />
*porucha je diagnostikována až v pubertě.<br />
<br />
;'''Smíšená gonadální dysgeneze'''<br />
<br />
*Na jedné straně intraabdominálně testis;<br />
*na druhé straně pruhovitá gonáda s přítomností struktur Müllerových vývodů;<br />
*různý stupeň maskulinizace;<br />
*karyotypy '''45X0''', '''46XY''' i jiné varianty mozaicizmu s abnormalitami Y chromozomu.<br />
<br />
;'''Dysgenetický mužský pseudohermafroditismus'''<br />
<br />
*Heterogenní skupina s oboustranou dysgenezí gonád, perzistujícím Müllerovým duktem, kryptorchismem a nedostatečnou virilizací;<br />
*pro riziko malignizace provádíme gonadektomii.<br />
<br />
===Poruchy biosyntézy a metabolizmu androgenů===<br />
<br />
;'''Hypoplazie Leydigových buněk'''<br />
<br />
*Porucha tvorby testosteronu;<br />
*ženský fenotyp, nevyvíjí se Müllerovy vývody;<br />
*inhibiční mutace šesté transmembránové domény receptrou pro [[LH]].<br />
<br />
;'''Vrozená porucha biosyntézy testosteronu'''<br />
<br />
*Porušení diferenciace Wolfových duktů, neúplná virilizace zevního genitálu, Müllerovy vývody se netvoří;<br />
*při nejtěžším postižení má jedinec ženský fenotyp;<br />
*enzymové defekty často spojeny s poruchou tvorby adrenálních steroidů (kongenitální lipoidní adrenální hyperplazie);<br />
*porucha tvorby všech nadledvinových steroidů;<br />
*různý stupeň feminizace až ženský fenotyp a těžký minerálový rozvrat:<br />
**I. deficit ''17α-hydroxylázy'';<br />
**II. deficit ''3β-hydroxysteroid dehydrogenázy'';<br />
**III. deficit ''17β-hydroxysteroid dehydrogenázy'';<br />
**IV. deficit ''5α-reduktázy''.<br />
<br />
===Necitlivost k androgenům===<br />
<br />
#'''Kompletní androgenní rezistence''' (testikulární feminizace) − ženský genitál s krátkou slepě zakončenou vagínou, pubické ochlupení je řídké nebo zcela chybí.<br />
#'''Parciální androgenní rezistence''' − různý stupeň virilizace.<br />
<br />
==Ovotestikulární DSD (hermafroditismus verus)==<br />
<br />
*Přítomnost '''ovariální i testikulární tkáně''' u jedince s obojetným genitálem (různé kombinace ovarium, testes, ovotestes);<br />
<br />
==Sex reversal==<br />
<br />
*'''XX muži''' − zvláštní skupina, není obojetný genitál, v pubertě se vyvíjí [[gynekomastie]], lze prokázat částečný deficit tvorby testosteronu a [[spermiogeneze]].<ref>Šnajderová Marta, Vavřinec Jan: Poruchy sexuální diferenciace a sexuálního vývoje z pohledu dětského endokrinologa, 09.02.2010, on-line: http://www.cssmweb.cz/news/poruchy-sexualni-diferenciace-a-sexualniho-vyvoje-z-pohledu-detskeho-endokrynologa/</ref><br />
<br />
<noinclude><br />
==Odkazy==<br />
===Související články===<br />
<br />
*[[Testikulárna feminizácia]]<br />
*[[Vývoj močopohlavního systému]] • [[Endokrinní onemocnění gonád]] • [[Psychofyziologie lidské sexuality]] • [[Poruchy pohlavní identity]] • [[Transsexualita]]<br />
*[[Puberta]] • [[Pubertas praecox]] • [[Pubertas tarda]]<br />
<br />
===Reference===<br />
<references /><br />
</noinclude><br />
<br />
[[Kategorie:Gynekologie]]<br />
[[Kategorie:Porodnictví]]<br />
[[Kategorie:Pediatrie]]<br />
[[Kategorie:Endokrinologie]]</div>Emma.suhttps://www.wikiskripta.eu/index.php?title=Vrozen%C3%A9_v%C3%BDvojov%C3%A9_vady_d%C3%BDchac%C3%AD_soustavy&diff=431850Vrozené vývojové vady dýchací soustavy2019-10-19T17:32:50Z<p>Emma.su: /* Použitá literatura */</p>
<hr />
<div>'''Vrozené vývojové vady dýchacích cest''' často ohrožují [[novorozenec|novorozence]] na životě a vyžadují urgentní chirurgické řešení, nebo mohou naopak zůstat dlouho nepoznány a způsobovat opakovaná a chronická bronchopulmonální onemocnění.<br />
<br />
==Vývoj dýchací soustavy==<br />
{{podrobnosti|Vývoj dýchací soustavy}}<br />
Dýchací soustava vzniká z laryngotracheové výchlipky na ventrální stěně předního střeva. Během 4. týdne embryonálního vývoje ji tracheoezofageální septum začíná oddělovat od předního střeva. Spojení mezi nimi je základem hrtanu. Z laryngotracheové výchlipky vyrůstají párové bronchopulmonální výchlipky, které jsou základem bronchů a po pozdějším několikanásobném rozdělení i plic.<br />
<br />
==Stenóza a atrézie choan==<br />
'''Stenóza a atrézie choan''' je jen výjimečně jako samostatná [[vrozené vývojové vady|vrozená vývojová vada]] (VVV), většinou se vyskytuje společně s dalšími VVV (gotické patro, deviace septa, [[vrozené srdeční vady]], vady páteře či poruchy intelektu). Může být kostní nebo membranózní. Je nejčastější vrozenou anomálií v oblasti nosu, méně závažná jednostranná atrézie se projevuje omezením dýchání, potížemi při pití a hlenohnisavou sekrecí z nosu.<br />
<br />
Klinický obraz bilaterální atrézie: hned po narození se dítě dusí (novorozenec dýchá jen nosem), [[cyanóza]]. U mírnějších forem se obtíže zhoršují při pití, hrozí [[aspirace]] potravy (může novorozence až zahubit).<br />
Diagnóza: nemožnost zavést sondu dutinou nosní do hltanu (max 5 cm), rtg s kontrastem v bočné projekci.<br />
<br />
Léčba chirurgická. První pomoc: udržení otevřených úst (pomocí orofaryngeální trubice či endotracheální intubací).<br />
<br />
==Vrozené vady laryngu==<br />
===Atrézie (nebo stenóza) laryngu===<br />
Vzácná anomálie vyvolávající u [[Fetus|fetu]] obstrukci horních dýchacích cest. Distálně od atrézie/stenózy jsou dýchací cesty rozšířeny, plíce zvětšeny – na poklep echogenní, bránice plochá až invertovaná, vyvinut fetální ascites případně hydrops. Rozpoznat lze ultrasonografií.<br />
<br />
'''Subglotická stenóza''' může být kongenitální, ale častěji je [[iatrogenní]] (např. po dlouhé intubaci), vzácně může být způsobena tumorem či [[hemangiom]]em. K definitivní diagnóze je třeba [[endoskopické vyšetření]].<br />
<br />
===Rete laryngis, diafragma hrtanu===<br />
Tato vzácná anomálie je následkem neúplné rekanalizace laryngu během 10. týdne. Na úrovni hlasivek je vytvořena blanitá síť (lat. rete), která částečně uzavírá dýchací cesty.<br />
<br />
'''Diafragma hrtanu''' se nachází v úrovni hlasivek či pod nimi, nejčastěji v přední komisuře. Je asi v 5 % příčinou kongenitálního stridoru. Obtíže závisí na síle a velikosti membrány. Na rozdíl od malacie se objevuje často i [[dysfonie]] a [[Kašel (pediatrie)|štěkavý kašel]].<br />
<br />
===[[Kongenitální laryngeální stridor|Laryngomalacie]] (stridor laryngis congenitus)===<br />
'''Kongenitální laryngeální stridor''' (''stridor laryngis congenitus'') neboli '''laryngomalacie''' je způsobena opožděným vývojem chrupavek [[Larynx|hrtanu]] (hlavně [[epiglottis]]), který vede k jejich abnormální měkkosti. Epiglottis je spolu s aryepiglotickými řasami při inspiriu nasávána do hrtanového vchodu, čímž vzniká obstrukce horních cest dýchacích.<br />
<br />
Klinicky se manifestuje ihned po narození či v prvních týdnech inspiračním [[stridor]]em, zlepšuje se v poloze na břiše. Může být konstantní či intermitentní. Zpravidla se stridor zhoršuje při pláči, neklidu nebo infektu. Pro kongenitální stridor svědčí fakt, že se zmírňuje či vymizí při vytlačení [[Dolní čelist|mandibuly]] dítěte vpřed.<br />
<br />
Specifická terapie není nutná, pro děti je s výhodou zvýšená poloha (hlavně při krmení). Většinou se do jednoho roku spontánně upraví.<br />
<br />
==Vrozené vady trachey==<br />
===Kongenitální stenóza trachey===<br />
'''Kongenitální stenóza trachey''' může být difúzní, nálevkovitého tvaru (v oblasti bifurkace) nebo segmentální. Klinický obraz: stridor, [[dušnost]], opakované infekce dých. cest, může způsobovat obstrukční [[emfyzém]]. Diagnóza: rtg, [[tracheoskopie]].<br />
<br />
Terapie: někdy je nutná [[tracheostomie]]. Obtíže se mohou zlepšit s věkem. Rekonstrukční postupy, intraluminární stent.<br />
<br />
===Tracheomalacie===<br />
'''Tracheomalacie''' je zvýšená poddajnost chrupavek či jejich úplné chybění a nahrazením membránou, kvůli které dochází ke kolapsu stěny při výdechu. Může se projevit jen při usilovném výdechu či při kašli. Diagnostika je endoskopická, léčba většinou není třeba.<br />
<br />
===Tracheoezofageální píštěl===<br />
[[Soubor:Jicen klasifikace.png|náhled|Klasifikace vrozené atrézie jícnu]]<br />
'''Tracheoezofageální píštěl''' je až v 90 % spojena s [[atrézie jícnu|atrézií jícnu]]. Klinický obraz: brzy po narození zahleňování úst a nosu pěnovitou tekutinou, dušnost, cyanóza (dáno aspirací slin či potravy). Diagnóza: zavedení sondy do žaludku (někdy je třeba kontrastní náplň jícnu sondou pod rtg kontrolou), na snímku [[plíce|plic]] může být zjištěna [[aspirační pneumonie]].<br />
Terapie: chirurgická, intenzivní pre- a postoperační péče.<br />
'''Píštěl bez atrézie jícnu''' může být zpočátku klinicky němá a projeví se u starších dětí, protože v ústí je často membrána nebo slizniční řasa nebo je ústí malé a při [[polykání]] se kompresí uzavře. Klinický obraz: [[Kašel (pediatrie)|kašel]] a cyanóza hlavně při pití, rozepjetí žaludku a střev vzduchem, aspirační pneumonie.<br />
<br />
Vyskytuje se cca 1:3000. Vzniká v důsledku abnormálního oddělení trachey od jícnu tracheoesofageovým septem (může způsobovat i atrézii jícnu). Většinou (90 %) končí horní část jícnu slepě, dolní je spojena píštělí s tracheou. Isolovaná atresie jícnu a tr.e. píštěl bez atresie jícnu se vyskytuje méně často (4 %). Ostatní defekty se vyskytují vzácně (méně než 1 %). Výskyt těchto abnormalit je často spojen s mnoha dalšími vrozenými vadami, např. srdečními. Komplikací někdy bývá polyhydramnion, neboť tekutiny nemohou volně procházet trávicí trubicí. Další možnou komplikací je průchod obsahu žaludku do trachey a plic s následným zánětem.<br />
<br />
Zajímavostí je syndrom '''VACTERL''' (Vertebral anomalies, Anal atresia, Cardiac defects, Tracheoesofageal fistula, Esophageal atresia, Renal anomalies, Limb defects). Jedná se o soubor vrozených vad, které se společně vyskytují mnohem častěji, než by odpovídalo náhodnému výskytu každé z nich. Příčina však není známa.<br />
<br />
==Vývojové vady plic a bronchiálního stromu==<br />
Velké vývojové abnormality plic a bronchiálního stromu jsou poměrně vzácné. Výjimečně se vyskytuje např. slepě končící trachea s absencí plic, nebo agenese jedné plíce.<br />
<br />
Abnormální větvení bronchiálního stromu se však vyskytuje o poznání častěji. To někdy způsobuje vznik nadpočetných laloků. Tyto vývojové odchylky však mají malý funkční význam; jedinou komplikací mohou být při bronchoskopii.<br />
<br />
Zajímavý je výskyt ektopických plicních laloků, které odstupují z trachey nebo z jícnu. Vývojově pravděpodobně vznikají z nadpočetných laryngotracheových výchlipek předního střeva, které se tvoří nezávisle na hlavním dýchacím systému.<br />
<br />
===Bronchomalacie===<br />
'''Bronchomalacie''' je vrozená hypoplázie či chybění prstenců chrupavek. Klinický obraz: může se projevit jako lobární emfyzém u novorozence (ale může být latentní a manifestovat se častými plicními infekty).<br />
<br />
Zvláštní forma: sy Williams-Campbell – vrozené chybění chrupavek od segmentálních bronchů dál (trachea a bronchy jsou vždy OK).<br />
<br />
Příznaky: chronický kašel, dušnost, pískoty v inspiriu i exspiriu, recidivující bronchopneumonie s hnisavou exsudací.<br />
Diagnóza: rtg – hyperinflace plic a zmnožená voštinovitá kresba difúzně oboustranně, bronchokinematografie – prokáže generalizované vakovité bronchiektázie s nápadnou změnou lumen v závislosti na dýchání.<br />
Terapie: podávání [[Antibiotika|ATB]], kortikoidů, mukolytik a trvalá léčebná tělesná výchova (tím zmírníme průběh).<br />
<br />
===Ageneze plic===<br />
'''Ageneze plic''' je úplné chybění bronchů, plicní tkáně i cévního zásobení. Oboustranná ageneze je vzácná (bývá u anencefalie), častěji je jednostranná.<br />
Aplázie je častější – je vytvořen rudimentální bronchus.<br />
Klinický obraz: jednostranná může být dobře tolerována, není-li spojena s jinými malformacemi, druhá plíce bývá hypertrofická, herniace na postiženou stranu.<br />
Diagnóza: na rtg je zastínění hemithoraxu s výrazným posunem srdce a mediastina k postižené straně a elevace bránice, asymetrie hrudníku se může projevit až v dalším vývoji dítěte, diagnózu lze potvrdit bronchoskopií, ev. angiografií.<br />
Terapie: prevence a důsledná léčba všech respiračních infektů.<br />
<br />
===Hypoplázie plic===<br />
'''Hypoplázie plic''' je spojena s hypoplázií bronchiálního stromu (redukce počtu větvení) a plicního řečiště. Nejčastěji se vyskytuje u dětí s brániční herniací.<br />
<br />
===Plicní sekvestrace===<br />
'''Plicní sekvestrace''' je masa plicní tkáně, která nemá spojení s tracheobronchiálním stromem a je zásobena anomální artérií vycházející přímo z hrudní či břišní aorty. Existují dvě formy: extralobární sekvestrace – sekvestr má vlastní viscerální pleuru, často spojená s jinými VVV – a intralobární sekvestrace – nemá vlastní viscerální pleuru. Nejčastěji je lokalizovaná v posterobazálním segmentu dolního laloku. Sekvestrovaná plíce je obvykle degenerovaná, fibroticky, zánětlivě nebo cysticky změněná.<br />
Klinická manifestace – v prvních letech života se může manifestovat jako levopravý zkrat, ve starším věku jako recidivující pneumonie.<br />
Diagnóza: rtg – ostře ohraničené zastínění připomínající infiltrát či atelektázu nebo charakter cysty či cyst.<br />
Terapie: chirurgická s velmi dobrou prognózou.<br />
<br />
===Vrozené plicní cysty===<br />
'''Vrozené plicní cysty''' patří k nejčastějším anomáliím plic. Jsou solitární nebo mnohočetné, obvykle jsou lokalizovány v jednom laloku plicním. Histologicky rozlišujeme bronchogenní cysty, alveolární a kombinace obou. Jejich velikost je různá – od mikroskopických až po obrovské přes celý hemithorax.<br />
<br />
Tyto vznikají dilatací terminálních bronchiolů, nebo větších bronchů. Tyto cysty mohou být buď malé a mnohočetné, ty pak na rtg snímku podmiňují plástvovitý vzhled celé plíce, nebo se může vyskytovat jedna až dvě velké cysty. Cystické struktury plic bývají obvykle špatně ventilovány a často jsou příčinou chronických infekcí.<br />
<br />
Klinický obraz: komunikující (tenzní) cysta může imitovat pneumothorax s deviací mediastina. Vrozené cysty je nutno odlišit od postabscesových pneumatokél a lobárního emfyzému. Cysta má typický lem. Při levostranné lokalizaci mohou někdy imitovat brániční kýlu.<br />
<br />
Terapie – rozsáhlé tenzní cysty se projeví jako urgentní stav vyžadující chirurgickou léčbu.<br />
Prognóza: častá je sekundární infekce cysty se vznikem abscesu, pyopneumothoraxu, bronchiální píštěle a celkové sepse. Uvádí se i riziko malignizace cysty.<br />
<br />
===Cystická adenomatoidní malformace plic===<br />
'''Cystická adenomatoidní malformace plic''' je zvláštní a zřejmě nejčastější forma cystické plíce. Nadměrný růst terminálních bronchiolů a porucha alveolární diferenciace. Cystické dutiny komunikují s velkými bronchy, jsou vystlány bronchiálním epitelem, v jejich stěně není chrupavka a hlenové žlázy. Mezi cystami je normální plicní tkáň.<br />
Diagnóza: postižená část plic je zvětšena, na rtg je zastínění (v něm různě veliká cystická projasnění). Často spojena s jinými VVV, 50 % dětí se rodí předčasně.<br />
Klinický obraz: cyanóza a tachykardie brzy po narození (s počátkem dýchání dojde k expanzi cyst a útlaku okolní zdravé tkáně).<br />
Terapie: chirurgické odstranění postiženého laloku (často postihuje jen segment, ale resekce jen segmentu není možná).<br />
<br />
===Kongenitální lobární emfyzém===<br />
'''Kongenitální lobární emfyzém''' je rozepnutí plicního laloku mechanismem ventilového uzávěru bronchu. Postihuje nejčastěji jeden lalok (hlavně levý horní). Příčiny: ve stěně bronchu (anomálie chrupavky, …), v lumen bronchu (slizniční řasy), stlačením zvenčí (cévou, mediastinální cystou či tumorem).<br />
<br />
Klinický obraz: progredující respirační obtíže, tachypnoe, dyspnoe, cyanóza, kašel, pískání až stridor. Obtíže jsou tím větší, čím dříve po narození k tomu dojde. Emfyzémová část stlačuje okolní parenchym a vyzařuje ho z činnosti.<br />
Diagnóza: vyklenutí hrudníku v postižené oblasti, oslabené dýchání a hypersonorní poklep. Rtg: zvýšení transparence postiženého laloku, vyplňuje téměř celý hemithorax, posun mediastina.<br />
Diferenciální diagnóza: aspirace cizího tělesa, vrozená tenzní cysta, emfyzematózní bula, postinfekční pneumatokéla, brániční hernie.<br />
<br />
Terapie: resekce segmentu nebo lobektomie. Jsou popsány i případy spontánního ústupu. Můžeme podávat kyslík (ne přetlakově – zhoršilo by to rozepínání laloku), lépe je selektivní intubace hlavního bronchu zdravé plíce.<br />
<br />
==Kardiovaskulární malformace způsobující tlak na tracheobronchiální strom==<br />
<br />
*Dvojitý aortální oblouk (kompletní cévní prstenec) – utiskuje tracheu i jícen – způsobuje dechové a polykací obtíže; základní vyšetření: echokardiografie, ezofagogram,<br />
*neúplný cévní prstenec – tvoří ho pravostranný aortální oblouk s levostranným lig. arteriosum.<br />
<br />
==Nedostatečné množství surfaktantu==<br />
Nedostatek surfaktantu (dysfunkční pneumocyty II, signální dráha atd.) vyvolává [[syndrom dechové tísně (pediatrie)|syndrom dechové tísně]] – RDS (respiratory distress syndrom). Při nedostatku surfaktantu totiž stoupá povrchové napětí na bariéře alveolární tekutina – vzduch, což způsobuje vysoké riziko kolapsu alveolů při výdechu. Částečně kolabované alveoly nezralého dítěte obsahují tekutinu s vysokým obsahem proteinů, s hyalinními membránami a lamelárními tělísky pocházejícími zřejmě ze surfaktantové vrstvy. RDS (starším názvem syndrom hyalinních membrán) je zodpovědný za cca 20 % úmrtí novorozenců. V současnosti však existují postupy aplikace umělého surfaktantu a vyvolání jeho produkce pomocí glukokortikoidů u předčasně narozených dětí. To umožnilo přežití některých dětí již od poloviny šestého měsíce těhotenství.<br />
<br />
==Oligohydramnion a vývoj plic==<br />
Přítomnost tekutiny v plicích je významným podnětem pro jejich vývoj. Pokud je přítomna těžká forma oligohydramnion (nedostatek amniové tekutiny) v chronické formě, vývoj plic se opožďuje a dochází k těžké pulmonální hypoplazii.<br />
<noinclude><br />
==Odkazy==<br />
===Zdroj===<br />
<br />
* {{Citace|typ = web|příjmení1 = Beneš|jméno1 = Jiří|název = Studijní materiály|citováno = 01.06.2009|url = http://jirben.wz.cz}}<br />
===Použitá literatura===<br />
<br />
* {{Citace| typ = kniha| příjmení1 = Sadler| jméno1 = Thomas W| titul = Langmanova lékařská embryologie| podnázev = Překlad 10. vydání| vydání = 1| místo = Praha| vydavatel = Grada Publishing, a.s<br />
* {{Citace<br />
| typ = kniha<br />
| příjmení1 = Muntau<br />
| jméno1 = Ania<br />
| titul = Intensivkurs Pädiatrie<br />
| vydání = -<br />
| vydavatel = Elsevier, Urban & Fischer<br />
| rok = 2011<br />
| isbn = 9783437433931<br />
| rozsah = 574<br />
| strany = <br />
}}| rok = 2011| rozsah = 432| isbn = 978-80-247-2640-3}}<br />
* {{Citace| typ = kniha| příjmení1 = Moore| jméno1 = Keith L| příjmení2 = Persaud| jméno2 = T.V.N| titul = Zrození člověka| podnázev = Embryologie s klinickým zaměřením| vydání = 1| rok = 2000| rozsah = 564| isbn = 80-85866-94-3}}<br />
</noinclude><br />
<br />
[[Kategorie:Vnitřní lékařství]]<br />
[[Kategorie:Pneumologie]]<br />
[[Kategorie:Pediatrie]]<br />
[[Kategorie:Genetika]]<br />
[[Kategorie:Chirurgie]]<br />
[[Kategorie:Porodnictví]]<br />
[[Kategorie:Embryologie]]</div>Emma.suhttps://www.wikiskripta.eu/index.php?title=Vrozen%C3%A9_v%C3%BDvojov%C3%A9_vady_d%C3%BDchac%C3%AD_soustavy&diff=431849Vrozené vývojové vady dýchací soustavy2019-10-19T17:31:55Z<p>Emma.su: /* Použitá literatura */</p>
<hr />
<div>'''Vrozené vývojové vady dýchacích cest''' často ohrožují [[novorozenec|novorozence]] na životě a vyžadují urgentní chirurgické řešení, nebo mohou naopak zůstat dlouho nepoznány a způsobovat opakovaná a chronická bronchopulmonální onemocnění.<br />
<br />
==Vývoj dýchací soustavy==<br />
{{podrobnosti|Vývoj dýchací soustavy}}<br />
Dýchací soustava vzniká z laryngotracheové výchlipky na ventrální stěně předního střeva. Během 4. týdne embryonálního vývoje ji tracheoezofageální septum začíná oddělovat od předního střeva. Spojení mezi nimi je základem hrtanu. Z laryngotracheové výchlipky vyrůstají párové bronchopulmonální výchlipky, které jsou základem bronchů a po pozdějším několikanásobném rozdělení i plic.<br />
<br />
==Stenóza a atrézie choan==<br />
'''Stenóza a atrézie choan''' je jen výjimečně jako samostatná [[vrozené vývojové vady|vrozená vývojová vada]] (VVV), většinou se vyskytuje společně s dalšími VVV (gotické patro, deviace septa, [[vrozené srdeční vady]], vady páteře či poruchy intelektu). Může být kostní nebo membranózní. Je nejčastější vrozenou anomálií v oblasti nosu, méně závažná jednostranná atrézie se projevuje omezením dýchání, potížemi při pití a hlenohnisavou sekrecí z nosu.<br />
<br />
Klinický obraz bilaterální atrézie: hned po narození se dítě dusí (novorozenec dýchá jen nosem), [[cyanóza]]. U mírnějších forem se obtíže zhoršují při pití, hrozí [[aspirace]] potravy (může novorozence až zahubit).<br />
Diagnóza: nemožnost zavést sondu dutinou nosní do hltanu (max 5 cm), rtg s kontrastem v bočné projekci.<br />
<br />
Léčba chirurgická. První pomoc: udržení otevřených úst (pomocí orofaryngeální trubice či endotracheální intubací).<br />
<br />
==Vrozené vady laryngu==<br />
===Atrézie (nebo stenóza) laryngu===<br />
Vzácná anomálie vyvolávající u [[Fetus|fetu]] obstrukci horních dýchacích cest. Distálně od atrézie/stenózy jsou dýchací cesty rozšířeny, plíce zvětšeny – na poklep echogenní, bránice plochá až invertovaná, vyvinut fetální ascites případně hydrops. Rozpoznat lze ultrasonografií.<br />
<br />
'''Subglotická stenóza''' může být kongenitální, ale častěji je [[iatrogenní]] (např. po dlouhé intubaci), vzácně může být způsobena tumorem či [[hemangiom]]em. K definitivní diagnóze je třeba [[endoskopické vyšetření]].<br />
<br />
===Rete laryngis, diafragma hrtanu===<br />
Tato vzácná anomálie je následkem neúplné rekanalizace laryngu během 10. týdne. Na úrovni hlasivek je vytvořena blanitá síť (lat. rete), která částečně uzavírá dýchací cesty.<br />
<br />
'''Diafragma hrtanu''' se nachází v úrovni hlasivek či pod nimi, nejčastěji v přední komisuře. Je asi v 5 % příčinou kongenitálního stridoru. Obtíže závisí na síle a velikosti membrány. Na rozdíl od malacie se objevuje často i [[dysfonie]] a [[Kašel (pediatrie)|štěkavý kašel]].<br />
<br />
===[[Kongenitální laryngeální stridor|Laryngomalacie]] (stridor laryngis congenitus)===<br />
'''Kongenitální laryngeální stridor''' (''stridor laryngis congenitus'') neboli '''laryngomalacie''' je způsobena opožděným vývojem chrupavek [[Larynx|hrtanu]] (hlavně [[epiglottis]]), který vede k jejich abnormální měkkosti. Epiglottis je spolu s aryepiglotickými řasami při inspiriu nasávána do hrtanového vchodu, čímž vzniká obstrukce horních cest dýchacích.<br />
<br />
Klinicky se manifestuje ihned po narození či v prvních týdnech inspiračním [[stridor]]em, zlepšuje se v poloze na břiše. Může být konstantní či intermitentní. Zpravidla se stridor zhoršuje při pláči, neklidu nebo infektu. Pro kongenitální stridor svědčí fakt, že se zmírňuje či vymizí při vytlačení [[Dolní čelist|mandibuly]] dítěte vpřed.<br />
<br />
Specifická terapie není nutná, pro děti je s výhodou zvýšená poloha (hlavně při krmení). Většinou se do jednoho roku spontánně upraví.<br />
<br />
==Vrozené vady trachey==<br />
===Kongenitální stenóza trachey===<br />
'''Kongenitální stenóza trachey''' může být difúzní, nálevkovitého tvaru (v oblasti bifurkace) nebo segmentální. Klinický obraz: stridor, [[dušnost]], opakované infekce dých. cest, může způsobovat obstrukční [[emfyzém]]. Diagnóza: rtg, [[tracheoskopie]].<br />
<br />
Terapie: někdy je nutná [[tracheostomie]]. Obtíže se mohou zlepšit s věkem. Rekonstrukční postupy, intraluminární stent.<br />
<br />
===Tracheomalacie===<br />
'''Tracheomalacie''' je zvýšená poddajnost chrupavek či jejich úplné chybění a nahrazením membránou, kvůli které dochází ke kolapsu stěny při výdechu. Může se projevit jen při usilovném výdechu či při kašli. Diagnostika je endoskopická, léčba většinou není třeba.<br />
<br />
===Tracheoezofageální píštěl===<br />
[[Soubor:Jicen klasifikace.png|náhled|Klasifikace vrozené atrézie jícnu]]<br />
'''Tracheoezofageální píštěl''' je až v 90 % spojena s [[atrézie jícnu|atrézií jícnu]]. Klinický obraz: brzy po narození zahleňování úst a nosu pěnovitou tekutinou, dušnost, cyanóza (dáno aspirací slin či potravy). Diagnóza: zavedení sondy do žaludku (někdy je třeba kontrastní náplň jícnu sondou pod rtg kontrolou), na snímku [[plíce|plic]] může být zjištěna [[aspirační pneumonie]].<br />
Terapie: chirurgická, intenzivní pre- a postoperační péče.<br />
'''Píštěl bez atrézie jícnu''' může být zpočátku klinicky němá a projeví se u starších dětí, protože v ústí je často membrána nebo slizniční řasa nebo je ústí malé a při [[polykání]] se kompresí uzavře. Klinický obraz: [[Kašel (pediatrie)|kašel]] a cyanóza hlavně při pití, rozepjetí žaludku a střev vzduchem, aspirační pneumonie.<br />
<br />
Vyskytuje se cca 1:3000. Vzniká v důsledku abnormálního oddělení trachey od jícnu tracheoesofageovým septem (může způsobovat i atrézii jícnu). Většinou (90 %) končí horní část jícnu slepě, dolní je spojena píštělí s tracheou. Isolovaná atresie jícnu a tr.e. píštěl bez atresie jícnu se vyskytuje méně často (4 %). Ostatní defekty se vyskytují vzácně (méně než 1 %). Výskyt těchto abnormalit je často spojen s mnoha dalšími vrozenými vadami, např. srdečními. Komplikací někdy bývá polyhydramnion, neboť tekutiny nemohou volně procházet trávicí trubicí. Další možnou komplikací je průchod obsahu žaludku do trachey a plic s následným zánětem.<br />
<br />
Zajímavostí je syndrom '''VACTERL''' (Vertebral anomalies, Anal atresia, Cardiac defects, Tracheoesofageal fistula, Esophageal atresia, Renal anomalies, Limb defects). Jedná se o soubor vrozených vad, které se společně vyskytují mnohem častěji, než by odpovídalo náhodnému výskytu každé z nich. Příčina však není známa.<br />
<br />
==Vývojové vady plic a bronchiálního stromu==<br />
Velké vývojové abnormality plic a bronchiálního stromu jsou poměrně vzácné. Výjimečně se vyskytuje např. slepě končící trachea s absencí plic, nebo agenese jedné plíce.<br />
<br />
Abnormální větvení bronchiálního stromu se však vyskytuje o poznání častěji. To někdy způsobuje vznik nadpočetných laloků. Tyto vývojové odchylky však mají malý funkční význam; jedinou komplikací mohou být při bronchoskopii.<br />
<br />
Zajímavý je výskyt ektopických plicních laloků, které odstupují z trachey nebo z jícnu. Vývojově pravděpodobně vznikají z nadpočetných laryngotracheových výchlipek předního střeva, které se tvoří nezávisle na hlavním dýchacím systému.<br />
<br />
===Bronchomalacie===<br />
'''Bronchomalacie''' je vrozená hypoplázie či chybění prstenců chrupavek. Klinický obraz: může se projevit jako lobární emfyzém u novorozence (ale může být latentní a manifestovat se častými plicními infekty).<br />
<br />
Zvláštní forma: sy Williams-Campbell – vrozené chybění chrupavek od segmentálních bronchů dál (trachea a bronchy jsou vždy OK).<br />
<br />
Příznaky: chronický kašel, dušnost, pískoty v inspiriu i exspiriu, recidivující bronchopneumonie s hnisavou exsudací.<br />
Diagnóza: rtg – hyperinflace plic a zmnožená voštinovitá kresba difúzně oboustranně, bronchokinematografie – prokáže generalizované vakovité bronchiektázie s nápadnou změnou lumen v závislosti na dýchání.<br />
Terapie: podávání [[Antibiotika|ATB]], kortikoidů, mukolytik a trvalá léčebná tělesná výchova (tím zmírníme průběh).<br />
<br />
===Ageneze plic===<br />
'''Ageneze plic''' je úplné chybění bronchů, plicní tkáně i cévního zásobení. Oboustranná ageneze je vzácná (bývá u anencefalie), častěji je jednostranná.<br />
Aplázie je častější – je vytvořen rudimentální bronchus.<br />
Klinický obraz: jednostranná může být dobře tolerována, není-li spojena s jinými malformacemi, druhá plíce bývá hypertrofická, herniace na postiženou stranu.<br />
Diagnóza: na rtg je zastínění hemithoraxu s výrazným posunem srdce a mediastina k postižené straně a elevace bránice, asymetrie hrudníku se může projevit až v dalším vývoji dítěte, diagnózu lze potvrdit bronchoskopií, ev. angiografií.<br />
Terapie: prevence a důsledná léčba všech respiračních infektů.<br />
<br />
===Hypoplázie plic===<br />
'''Hypoplázie plic''' je spojena s hypoplázií bronchiálního stromu (redukce počtu větvení) a plicního řečiště. Nejčastěji se vyskytuje u dětí s brániční herniací.<br />
<br />
===Plicní sekvestrace===<br />
'''Plicní sekvestrace''' je masa plicní tkáně, která nemá spojení s tracheobronchiálním stromem a je zásobena anomální artérií vycházející přímo z hrudní či břišní aorty. Existují dvě formy: extralobární sekvestrace – sekvestr má vlastní viscerální pleuru, často spojená s jinými VVV – a intralobární sekvestrace – nemá vlastní viscerální pleuru. Nejčastěji je lokalizovaná v posterobazálním segmentu dolního laloku. Sekvestrovaná plíce je obvykle degenerovaná, fibroticky, zánětlivě nebo cysticky změněná.<br />
Klinická manifestace – v prvních letech života se může manifestovat jako levopravý zkrat, ve starším věku jako recidivující pneumonie.<br />
Diagnóza: rtg – ostře ohraničené zastínění připomínající infiltrát či atelektázu nebo charakter cysty či cyst.<br />
Terapie: chirurgická s velmi dobrou prognózou.<br />
<br />
===Vrozené plicní cysty===<br />
'''Vrozené plicní cysty''' patří k nejčastějším anomáliím plic. Jsou solitární nebo mnohočetné, obvykle jsou lokalizovány v jednom laloku plicním. Histologicky rozlišujeme bronchogenní cysty, alveolární a kombinace obou. Jejich velikost je různá – od mikroskopických až po obrovské přes celý hemithorax.<br />
<br />
Tyto vznikají dilatací terminálních bronchiolů, nebo větších bronchů. Tyto cysty mohou být buď malé a mnohočetné, ty pak na rtg snímku podmiňují plástvovitý vzhled celé plíce, nebo se může vyskytovat jedna až dvě velké cysty. Cystické struktury plic bývají obvykle špatně ventilovány a často jsou příčinou chronických infekcí.<br />
<br />
Klinický obraz: komunikující (tenzní) cysta může imitovat pneumothorax s deviací mediastina. Vrozené cysty je nutno odlišit od postabscesových pneumatokél a lobárního emfyzému. Cysta má typický lem. Při levostranné lokalizaci mohou někdy imitovat brániční kýlu.<br />
<br />
Terapie – rozsáhlé tenzní cysty se projeví jako urgentní stav vyžadující chirurgickou léčbu.<br />
Prognóza: častá je sekundární infekce cysty se vznikem abscesu, pyopneumothoraxu, bronchiální píštěle a celkové sepse. Uvádí se i riziko malignizace cysty.<br />
<br />
===Cystická adenomatoidní malformace plic===<br />
'''Cystická adenomatoidní malformace plic''' je zvláštní a zřejmě nejčastější forma cystické plíce. Nadměrný růst terminálních bronchiolů a porucha alveolární diferenciace. Cystické dutiny komunikují s velkými bronchy, jsou vystlány bronchiálním epitelem, v jejich stěně není chrupavka a hlenové žlázy. Mezi cystami je normální plicní tkáň.<br />
Diagnóza: postižená část plic je zvětšena, na rtg je zastínění (v něm různě veliká cystická projasnění). Často spojena s jinými VVV, 50 % dětí se rodí předčasně.<br />
Klinický obraz: cyanóza a tachykardie brzy po narození (s počátkem dýchání dojde k expanzi cyst a útlaku okolní zdravé tkáně).<br />
Terapie: chirurgické odstranění postiženého laloku (často postihuje jen segment, ale resekce jen segmentu není možná).<br />
<br />
===Kongenitální lobární emfyzém===<br />
'''Kongenitální lobární emfyzém''' je rozepnutí plicního laloku mechanismem ventilového uzávěru bronchu. Postihuje nejčastěji jeden lalok (hlavně levý horní). Příčiny: ve stěně bronchu (anomálie chrupavky, …), v lumen bronchu (slizniční řasy), stlačením zvenčí (cévou, mediastinální cystou či tumorem).<br />
<br />
Klinický obraz: progredující respirační obtíže, tachypnoe, dyspnoe, cyanóza, kašel, pískání až stridor. Obtíže jsou tím větší, čím dříve po narození k tomu dojde. Emfyzémová část stlačuje okolní parenchym a vyzařuje ho z činnosti.<br />
Diagnóza: vyklenutí hrudníku v postižené oblasti, oslabené dýchání a hypersonorní poklep. Rtg: zvýšení transparence postiženého laloku, vyplňuje téměř celý hemithorax, posun mediastina.<br />
Diferenciální diagnóza: aspirace cizího tělesa, vrozená tenzní cysta, emfyzematózní bula, postinfekční pneumatokéla, brániční hernie.<br />
<br />
Terapie: resekce segmentu nebo lobektomie. Jsou popsány i případy spontánního ústupu. Můžeme podávat kyslík (ne přetlakově – zhoršilo by to rozepínání laloku), lépe je selektivní intubace hlavního bronchu zdravé plíce.<br />
<br />
==Kardiovaskulární malformace způsobující tlak na tracheobronchiální strom==<br />
<br />
*Dvojitý aortální oblouk (kompletní cévní prstenec) – utiskuje tracheu i jícen – způsobuje dechové a polykací obtíže; základní vyšetření: echokardiografie, ezofagogram,<br />
*neúplný cévní prstenec – tvoří ho pravostranný aortální oblouk s levostranným lig. arteriosum.<br />
<br />
==Nedostatečné množství surfaktantu==<br />
Nedostatek surfaktantu (dysfunkční pneumocyty II, signální dráha atd.) vyvolává [[syndrom dechové tísně (pediatrie)|syndrom dechové tísně]] – RDS (respiratory distress syndrom). Při nedostatku surfaktantu totiž stoupá povrchové napětí na bariéře alveolární tekutina – vzduch, což způsobuje vysoké riziko kolapsu alveolů při výdechu. Částečně kolabované alveoly nezralého dítěte obsahují tekutinu s vysokým obsahem proteinů, s hyalinními membránami a lamelárními tělísky pocházejícími zřejmě ze surfaktantové vrstvy. RDS (starším názvem syndrom hyalinních membrán) je zodpovědný za cca 20 % úmrtí novorozenců. V současnosti však existují postupy aplikace umělého surfaktantu a vyvolání jeho produkce pomocí glukokortikoidů u předčasně narozených dětí. To umožnilo přežití některých dětí již od poloviny šestého měsíce těhotenství.<br />
<br />
==Oligohydramnion a vývoj plic==<br />
Přítomnost tekutiny v plicích je významným podnětem pro jejich vývoj. Pokud je přítomna těžká forma oligohydramnion (nedostatek amniové tekutiny) v chronické formě, vývoj plic se opožďuje a dochází k těžké pulmonální hypoplazii.<br />
<noinclude><br />
==Odkazy==<br />
===Zdroj===<br />
<br />
* {{Citace|typ = web|příjmení1 = Beneš|jméno1 = Jiří|název = Studijní materiály|citováno = 01.06.2009|url = http://jirben.wz.cz}}<br />
===Použitá literatura===<br />
<br />
* {{Citace| typ = kniha| příjmení1 = Sadler| jméno1 = Thomas W| titul = Langmanova lékařská embryologie| podnázev = Překlad 10. vydání| vydání = 1| místo = Praha| vydavatel = Grada Publishing, a.s{{Citace<br />
| typ = kniha<br />
| příjmení1 = Muntau<br />
| jméno1 = Ania<br />
| titul = Intensivkurs Pädiatrie<br />
| vydání = -<br />
| vydavatel = Elsevier, Urban & Fischer<br />
| rok = 2011<br />
| isbn = 9783437433931<br />
| rozsah = 574<br />
| strany = <br />
}}| rok = 2011| rozsah = 432| isbn = 978-80-247-2640-3}}<br />
<br />
* {{Citace| typ = kniha| příjmení1 = Moore| jméno1 = Keith L| příjmení2 = Persaud| jméno2 = T.V.N| titul = Zrození člověka| podnázev = Embryologie s klinickým zaměřením| vydání = 1| rok = 2000| rozsah = 564| isbn = 80-85866-94-3}}<br />
</noinclude><br />
<br />
[[Kategorie:Vnitřní lékařství]]<br />
[[Kategorie:Pneumologie]]<br />
[[Kategorie:Pediatrie]]<br />
[[Kategorie:Genetika]]<br />
[[Kategorie:Chirurgie]]<br />
[[Kategorie:Porodnictví]]<br />
[[Kategorie:Embryologie]]</div>Emma.suhttps://www.wikiskripta.eu/index.php?title=Vrozen%C3%A9_v%C3%BDvojov%C3%A9_vady_d%C3%BDchac%C3%AD_soustavy&diff=431848Vrozené vývojové vady dýchací soustavy2019-10-19T17:30:46Z<p>Emma.su: /* Kongenitální stenóza trachey */</p>
<hr />
<div>'''Vrozené vývojové vady dýchacích cest''' často ohrožují [[novorozenec|novorozence]] na životě a vyžadují urgentní chirurgické řešení, nebo mohou naopak zůstat dlouho nepoznány a způsobovat opakovaná a chronická bronchopulmonální onemocnění.<br />
<br />
==Vývoj dýchací soustavy==<br />
{{podrobnosti|Vývoj dýchací soustavy}}<br />
Dýchací soustava vzniká z laryngotracheové výchlipky na ventrální stěně předního střeva. Během 4. týdne embryonálního vývoje ji tracheoezofageální septum začíná oddělovat od předního střeva. Spojení mezi nimi je základem hrtanu. Z laryngotracheové výchlipky vyrůstají párové bronchopulmonální výchlipky, které jsou základem bronchů a po pozdějším několikanásobném rozdělení i plic.<br />
<br />
==Stenóza a atrézie choan==<br />
'''Stenóza a atrézie choan''' je jen výjimečně jako samostatná [[vrozené vývojové vady|vrozená vývojová vada]] (VVV), většinou se vyskytuje společně s dalšími VVV (gotické patro, deviace septa, [[vrozené srdeční vady]], vady páteře či poruchy intelektu). Může být kostní nebo membranózní. Je nejčastější vrozenou anomálií v oblasti nosu, méně závažná jednostranná atrézie se projevuje omezením dýchání, potížemi při pití a hlenohnisavou sekrecí z nosu.<br />
<br />
Klinický obraz bilaterální atrézie: hned po narození se dítě dusí (novorozenec dýchá jen nosem), [[cyanóza]]. U mírnějších forem se obtíže zhoršují při pití, hrozí [[aspirace]] potravy (může novorozence až zahubit).<br />
Diagnóza: nemožnost zavést sondu dutinou nosní do hltanu (max 5 cm), rtg s kontrastem v bočné projekci.<br />
<br />
Léčba chirurgická. První pomoc: udržení otevřených úst (pomocí orofaryngeální trubice či endotracheální intubací).<br />
<br />
==Vrozené vady laryngu==<br />
===Atrézie (nebo stenóza) laryngu===<br />
Vzácná anomálie vyvolávající u [[Fetus|fetu]] obstrukci horních dýchacích cest. Distálně od atrézie/stenózy jsou dýchací cesty rozšířeny, plíce zvětšeny – na poklep echogenní, bránice plochá až invertovaná, vyvinut fetální ascites případně hydrops. Rozpoznat lze ultrasonografií.<br />
<br />
'''Subglotická stenóza''' může být kongenitální, ale častěji je [[iatrogenní]] (např. po dlouhé intubaci), vzácně může být způsobena tumorem či [[hemangiom]]em. K definitivní diagnóze je třeba [[endoskopické vyšetření]].<br />
<br />
===Rete laryngis, diafragma hrtanu===<br />
Tato vzácná anomálie je následkem neúplné rekanalizace laryngu během 10. týdne. Na úrovni hlasivek je vytvořena blanitá síť (lat. rete), která částečně uzavírá dýchací cesty.<br />
<br />
'''Diafragma hrtanu''' se nachází v úrovni hlasivek či pod nimi, nejčastěji v přední komisuře. Je asi v 5 % příčinou kongenitálního stridoru. Obtíže závisí na síle a velikosti membrány. Na rozdíl od malacie se objevuje často i [[dysfonie]] a [[Kašel (pediatrie)|štěkavý kašel]].<br />
<br />
===[[Kongenitální laryngeální stridor|Laryngomalacie]] (stridor laryngis congenitus)===<br />
'''Kongenitální laryngeální stridor''' (''stridor laryngis congenitus'') neboli '''laryngomalacie''' je způsobena opožděným vývojem chrupavek [[Larynx|hrtanu]] (hlavně [[epiglottis]]), který vede k jejich abnormální měkkosti. Epiglottis je spolu s aryepiglotickými řasami při inspiriu nasávána do hrtanového vchodu, čímž vzniká obstrukce horních cest dýchacích.<br />
<br />
Klinicky se manifestuje ihned po narození či v prvních týdnech inspiračním [[stridor]]em, zlepšuje se v poloze na břiše. Může být konstantní či intermitentní. Zpravidla se stridor zhoršuje při pláči, neklidu nebo infektu. Pro kongenitální stridor svědčí fakt, že se zmírňuje či vymizí při vytlačení [[Dolní čelist|mandibuly]] dítěte vpřed.<br />
<br />
Specifická terapie není nutná, pro děti je s výhodou zvýšená poloha (hlavně při krmení). Většinou se do jednoho roku spontánně upraví.<br />
<br />
==Vrozené vady trachey==<br />
===Kongenitální stenóza trachey===<br />
'''Kongenitální stenóza trachey''' může být difúzní, nálevkovitého tvaru (v oblasti bifurkace) nebo segmentální. Klinický obraz: stridor, [[dušnost]], opakované infekce dých. cest, může způsobovat obstrukční [[emfyzém]]. Diagnóza: rtg, [[tracheoskopie]].<br />
<br />
Terapie: někdy je nutná [[tracheostomie]]. Obtíže se mohou zlepšit s věkem. Rekonstrukční postupy, intraluminární stent.<br />
<br />
===Tracheomalacie===<br />
'''Tracheomalacie''' je zvýšená poddajnost chrupavek či jejich úplné chybění a nahrazením membránou, kvůli které dochází ke kolapsu stěny při výdechu. Může se projevit jen při usilovném výdechu či při kašli. Diagnostika je endoskopická, léčba většinou není třeba.<br />
<br />
===Tracheoezofageální píštěl===<br />
[[Soubor:Jicen klasifikace.png|náhled|Klasifikace vrozené atrézie jícnu]]<br />
'''Tracheoezofageální píštěl''' je až v 90 % spojena s [[atrézie jícnu|atrézií jícnu]]. Klinický obraz: brzy po narození zahleňování úst a nosu pěnovitou tekutinou, dušnost, cyanóza (dáno aspirací slin či potravy). Diagnóza: zavedení sondy do žaludku (někdy je třeba kontrastní náplň jícnu sondou pod rtg kontrolou), na snímku [[plíce|plic]] může být zjištěna [[aspirační pneumonie]].<br />
Terapie: chirurgická, intenzivní pre- a postoperační péče.<br />
'''Píštěl bez atrézie jícnu''' může být zpočátku klinicky němá a projeví se u starších dětí, protože v ústí je často membrána nebo slizniční řasa nebo je ústí malé a při [[polykání]] se kompresí uzavře. Klinický obraz: [[Kašel (pediatrie)|kašel]] a cyanóza hlavně při pití, rozepjetí žaludku a střev vzduchem, aspirační pneumonie.<br />
<br />
Vyskytuje se cca 1:3000. Vzniká v důsledku abnormálního oddělení trachey od jícnu tracheoesofageovým septem (může způsobovat i atrézii jícnu). Většinou (90 %) končí horní část jícnu slepě, dolní je spojena píštělí s tracheou. Isolovaná atresie jícnu a tr.e. píštěl bez atresie jícnu se vyskytuje méně často (4 %). Ostatní defekty se vyskytují vzácně (méně než 1 %). Výskyt těchto abnormalit je často spojen s mnoha dalšími vrozenými vadami, např. srdečními. Komplikací někdy bývá polyhydramnion, neboť tekutiny nemohou volně procházet trávicí trubicí. Další možnou komplikací je průchod obsahu žaludku do trachey a plic s následným zánětem.<br />
<br />
Zajímavostí je syndrom '''VACTERL''' (Vertebral anomalies, Anal atresia, Cardiac defects, Tracheoesofageal fistula, Esophageal atresia, Renal anomalies, Limb defects). Jedná se o soubor vrozených vad, které se společně vyskytují mnohem častěji, než by odpovídalo náhodnému výskytu každé z nich. Příčina však není známa.<br />
<br />
==Vývojové vady plic a bronchiálního stromu==<br />
Velké vývojové abnormality plic a bronchiálního stromu jsou poměrně vzácné. Výjimečně se vyskytuje např. slepě končící trachea s absencí plic, nebo agenese jedné plíce.<br />
<br />
Abnormální větvení bronchiálního stromu se však vyskytuje o poznání častěji. To někdy způsobuje vznik nadpočetných laloků. Tyto vývojové odchylky však mají malý funkční význam; jedinou komplikací mohou být při bronchoskopii.<br />
<br />
Zajímavý je výskyt ektopických plicních laloků, které odstupují z trachey nebo z jícnu. Vývojově pravděpodobně vznikají z nadpočetných laryngotracheových výchlipek předního střeva, které se tvoří nezávisle na hlavním dýchacím systému.<br />
<br />
===Bronchomalacie===<br />
'''Bronchomalacie''' je vrozená hypoplázie či chybění prstenců chrupavek. Klinický obraz: může se projevit jako lobární emfyzém u novorozence (ale může být latentní a manifestovat se častými plicními infekty).<br />
<br />
Zvláštní forma: sy Williams-Campbell – vrozené chybění chrupavek od segmentálních bronchů dál (trachea a bronchy jsou vždy OK).<br />
<br />
Příznaky: chronický kašel, dušnost, pískoty v inspiriu i exspiriu, recidivující bronchopneumonie s hnisavou exsudací.<br />
Diagnóza: rtg – hyperinflace plic a zmnožená voštinovitá kresba difúzně oboustranně, bronchokinematografie – prokáže generalizované vakovité bronchiektázie s nápadnou změnou lumen v závislosti na dýchání.<br />
Terapie: podávání [[Antibiotika|ATB]], kortikoidů, mukolytik a trvalá léčebná tělesná výchova (tím zmírníme průběh).<br />
<br />
===Ageneze plic===<br />
'''Ageneze plic''' je úplné chybění bronchů, plicní tkáně i cévního zásobení. Oboustranná ageneze je vzácná (bývá u anencefalie), častěji je jednostranná.<br />
Aplázie je častější – je vytvořen rudimentální bronchus.<br />
Klinický obraz: jednostranná může být dobře tolerována, není-li spojena s jinými malformacemi, druhá plíce bývá hypertrofická, herniace na postiženou stranu.<br />
Diagnóza: na rtg je zastínění hemithoraxu s výrazným posunem srdce a mediastina k postižené straně a elevace bránice, asymetrie hrudníku se může projevit až v dalším vývoji dítěte, diagnózu lze potvrdit bronchoskopií, ev. angiografií.<br />
Terapie: prevence a důsledná léčba všech respiračních infektů.<br />
<br />
===Hypoplázie plic===<br />
'''Hypoplázie plic''' je spojena s hypoplázií bronchiálního stromu (redukce počtu větvení) a plicního řečiště. Nejčastěji se vyskytuje u dětí s brániční herniací.<br />
<br />
===Plicní sekvestrace===<br />
'''Plicní sekvestrace''' je masa plicní tkáně, která nemá spojení s tracheobronchiálním stromem a je zásobena anomální artérií vycházející přímo z hrudní či břišní aorty. Existují dvě formy: extralobární sekvestrace – sekvestr má vlastní viscerální pleuru, často spojená s jinými VVV – a intralobární sekvestrace – nemá vlastní viscerální pleuru. Nejčastěji je lokalizovaná v posterobazálním segmentu dolního laloku. Sekvestrovaná plíce je obvykle degenerovaná, fibroticky, zánětlivě nebo cysticky změněná.<br />
Klinická manifestace – v prvních letech života se může manifestovat jako levopravý zkrat, ve starším věku jako recidivující pneumonie.<br />
Diagnóza: rtg – ostře ohraničené zastínění připomínající infiltrát či atelektázu nebo charakter cysty či cyst.<br />
Terapie: chirurgická s velmi dobrou prognózou.<br />
<br />
===Vrozené plicní cysty===<br />
'''Vrozené plicní cysty''' patří k nejčastějším anomáliím plic. Jsou solitární nebo mnohočetné, obvykle jsou lokalizovány v jednom laloku plicním. Histologicky rozlišujeme bronchogenní cysty, alveolární a kombinace obou. Jejich velikost je různá – od mikroskopických až po obrovské přes celý hemithorax.<br />
<br />
Tyto vznikají dilatací terminálních bronchiolů, nebo větších bronchů. Tyto cysty mohou být buď malé a mnohočetné, ty pak na rtg snímku podmiňují plástvovitý vzhled celé plíce, nebo se může vyskytovat jedna až dvě velké cysty. Cystické struktury plic bývají obvykle špatně ventilovány a často jsou příčinou chronických infekcí.<br />
<br />
Klinický obraz: komunikující (tenzní) cysta může imitovat pneumothorax s deviací mediastina. Vrozené cysty je nutno odlišit od postabscesových pneumatokél a lobárního emfyzému. Cysta má typický lem. Při levostranné lokalizaci mohou někdy imitovat brániční kýlu.<br />
<br />
Terapie – rozsáhlé tenzní cysty se projeví jako urgentní stav vyžadující chirurgickou léčbu.<br />
Prognóza: častá je sekundární infekce cysty se vznikem abscesu, pyopneumothoraxu, bronchiální píštěle a celkové sepse. Uvádí se i riziko malignizace cysty.<br />
<br />
===Cystická adenomatoidní malformace plic===<br />
'''Cystická adenomatoidní malformace plic''' je zvláštní a zřejmě nejčastější forma cystické plíce. Nadměrný růst terminálních bronchiolů a porucha alveolární diferenciace. Cystické dutiny komunikují s velkými bronchy, jsou vystlány bronchiálním epitelem, v jejich stěně není chrupavka a hlenové žlázy. Mezi cystami je normální plicní tkáň.<br />
Diagnóza: postižená část plic je zvětšena, na rtg je zastínění (v něm různě veliká cystická projasnění). Často spojena s jinými VVV, 50 % dětí se rodí předčasně.<br />
Klinický obraz: cyanóza a tachykardie brzy po narození (s počátkem dýchání dojde k expanzi cyst a útlaku okolní zdravé tkáně).<br />
Terapie: chirurgické odstranění postiženého laloku (často postihuje jen segment, ale resekce jen segmentu není možná).<br />
<br />
===Kongenitální lobární emfyzém===<br />
'''Kongenitální lobární emfyzém''' je rozepnutí plicního laloku mechanismem ventilového uzávěru bronchu. Postihuje nejčastěji jeden lalok (hlavně levý horní). Příčiny: ve stěně bronchu (anomálie chrupavky, …), v lumen bronchu (slizniční řasy), stlačením zvenčí (cévou, mediastinální cystou či tumorem).<br />
<br />
Klinický obraz: progredující respirační obtíže, tachypnoe, dyspnoe, cyanóza, kašel, pískání až stridor. Obtíže jsou tím větší, čím dříve po narození k tomu dojde. Emfyzémová část stlačuje okolní parenchym a vyzařuje ho z činnosti.<br />
Diagnóza: vyklenutí hrudníku v postižené oblasti, oslabené dýchání a hypersonorní poklep. Rtg: zvýšení transparence postiženého laloku, vyplňuje téměř celý hemithorax, posun mediastina.<br />
Diferenciální diagnóza: aspirace cizího tělesa, vrozená tenzní cysta, emfyzematózní bula, postinfekční pneumatokéla, brániční hernie.<br />
<br />
Terapie: resekce segmentu nebo lobektomie. Jsou popsány i případy spontánního ústupu. Můžeme podávat kyslík (ne přetlakově – zhoršilo by to rozepínání laloku), lépe je selektivní intubace hlavního bronchu zdravé plíce.<br />
<br />
==Kardiovaskulární malformace způsobující tlak na tracheobronchiální strom==<br />
<br />
*Dvojitý aortální oblouk (kompletní cévní prstenec) – utiskuje tracheu i jícen – způsobuje dechové a polykací obtíže; základní vyšetření: echokardiografie, ezofagogram,<br />
*neúplný cévní prstenec – tvoří ho pravostranný aortální oblouk s levostranným lig. arteriosum.<br />
<br />
==Nedostatečné množství surfaktantu==<br />
Nedostatek surfaktantu (dysfunkční pneumocyty II, signální dráha atd.) vyvolává [[syndrom dechové tísně (pediatrie)|syndrom dechové tísně]] – RDS (respiratory distress syndrom). Při nedostatku surfaktantu totiž stoupá povrchové napětí na bariéře alveolární tekutina – vzduch, což způsobuje vysoké riziko kolapsu alveolů při výdechu. Částečně kolabované alveoly nezralého dítěte obsahují tekutinu s vysokým obsahem proteinů, s hyalinními membránami a lamelárními tělísky pocházejícími zřejmě ze surfaktantové vrstvy. RDS (starším názvem syndrom hyalinních membrán) je zodpovědný za cca 20 % úmrtí novorozenců. V současnosti však existují postupy aplikace umělého surfaktantu a vyvolání jeho produkce pomocí glukokortikoidů u předčasně narozených dětí. To umožnilo přežití některých dětí již od poloviny šestého měsíce těhotenství.<br />
<br />
==Oligohydramnion a vývoj plic==<br />
Přítomnost tekutiny v plicích je významným podnětem pro jejich vývoj. Pokud je přítomna těžká forma oligohydramnion (nedostatek amniové tekutiny) v chronické formě, vývoj plic se opožďuje a dochází k těžké pulmonální hypoplazii.<br />
<noinclude><br />
==Odkazy==<br />
===Zdroj===<br />
<br />
* {{Citace|typ = web|příjmení1 = Beneš|jméno1 = Jiří|název = Studijní materiály|citováno = 01.06.2009|url = http://jirben.wz.cz}}<br />
===Použitá literatura===<br />
<br />
* {{Citace| typ = kniha| příjmení1 = Sadler| jméno1 = Thomas W| titul = Langmanova lékařská embryologie| podnázev = Překlad 10. vydání| vydání = 1| místo = Praha| vydavatel = Grada Publishing, a.s| rok = 2011| rozsah = 432| isbn = 978-80-247-2640-3}}<br />
<br />
* {{Citace| typ = kniha| příjmení1 = Moore| jméno1 = Keith L| příjmení2 = Persaud| jméno2 = T.V.N| titul = Zrození člověka| podnázev = Embryologie s klinickým zaměřením| vydání = 1| rok = 2000| rozsah = 564| isbn = 80-85866-94-3}}<br />
</noinclude><br />
<br />
[[Kategorie:Vnitřní lékařství]]<br />
[[Kategorie:Pneumologie]]<br />
[[Kategorie:Pediatrie]]<br />
[[Kategorie:Genetika]]<br />
[[Kategorie:Chirurgie]]<br />
[[Kategorie:Porodnictví]]<br />
[[Kategorie:Embryologie]]</div>Emma.su