Diskuse s uživatelem:Fabera.petr/Pískoviště

Z WikiSkript

Žloutenka[editovat zdroj]

Žloutenka neboli icterus je žluté zabarvení tkání, které vidíme na první pohled na kůži, na sliznicích a na očních bělmech postiženého. Zdůrazňuji, že žloutenka je pouhý příznak doprovázející řadu chorobných stavů a nikoliv nemoc sama o sobě. Žluté zabarvení tkání našeho těla je u žloutenky dáno nahromaděním sloučeniny, která se nazývá bilirubin. Před popisováním příčin žloutenky je proto nutné si něco říci o vzniku a přeměnách bilirubinu.

Metabolismus bilirubinu[editovat zdroj]

Všichni jistě známe červené krvinky, které v našem těle přenášejí kyslík a oxid uhličitý (dýchací plyny). Přenos kyslíku je umožněn sloučeninou zvanou hemoglobin, který se v červených krvinkách nachází. Po smrti červené krvinky (jedna žije v průměru asi 120 dnů) se z ní hemoglobin uvolní a rozpadne se na dvě sloučeniny – na hem a na globin. Hem se pak přeměňuje na biliverdin a ten se přeměňuje na nekonjugovaný bilirubin. Nekonjugovaný bilirubin se pak vázaný na krevní bílkoviny transportuje do jater, kde se zkonjuguje. Konjugovaný bilirubin je rozpustný ve vodě – při hromadění se tedy může vylučovat i močí - a je snadné ho v játrech vyloučit do žlučových kanálků, které se slévají do hlavního žlučovodu. Žlučovodem se bilirubin jako součást žluče dostane do střeva, kde se vlivem střevních bakterií přeměňuje na urobilinogen a způsobuje hnědavé zabarvení stolice.

Zkráceně lze výše rozepsaný metabolický děj popsat takto: hem-> biliverdin -> nekonjugovaný bilirubin -> játra + konjugace -> konjugovaný bilirubin -> žluč -> stolice -> přeměna na urobilinogen

Pokud se z jakéhokoliv důvodu bilirubin (ať už konjugovaný nebo nekonjugovaný) začne v těle hromadit, vznikne žloutenka. Porucha může být na jakékoliv úrovni jeho metabolismu.

Příčiny[editovat zdroj]

Existují 3 hlavní příčiny žloutenky:

  1. Rozpad červených krvinek
  2. Poškození jaterní tkáně
  3. Narušení odtoku žluči z jater

Rozpad červených krvinek[editovat zdroj]

Zvýšený rozpad červených krvinek (hemolýza). Je to logické – pokud se červené krvinky více rozpadají, uvolňuje se z nich hodně hemoglobinu a v těle se z něj vytváří velké množství bilirubinu, které játra nedokáží konjugovat a vylučovat žlučí z těla. Hromadící se bilirubin pak zbarví tkáně do žluta. K podobnému rozpadu červených krvinek dochází například u malárie, a proto je toto onemocnění provázeno žloutenkou. K podobné situaci by došlo, pokud by člověk při transfuzi dostal krev jiné krevní skupiny – opět dojde k rozpadu krve a vzniku žloutenky.

Poškození jaterní tkáně[editovat zdroj]

Poškození jaterní tkáně z jakékoliv příčiny způsobí, že se znesnadní konjugace a vylučování bilirubinu do žluči. Bilirubin se opět začne hromadit v těle a vznikne žloutenka. Vzhledem k tomu, že se v těle hromadí konjugovaný bilirubin, který je rozpustný ve vodě, se tento může vylučovat močí a dá jí tmavé zabarvení. Do této skupiny příčin patří celá řada chorob:

a) Poškození jater alkoholem – Pravidelné užívání alkoholu samozřejmě játra poškozuje a vede k cirhóze. Žloutenka je spíše pozdní a velmi závažný příznak poškození jater u alkoholika-cirhotika.

b) Wilsonova nemoc – Dochází při ní k ukládání mědi v játrech, poškozuje je a celý proces může opět skončit cirhózou.

c) Infekční hepatitidy – Jedná se o infekční onemocnění jater způsobené mnoha typy virů – označují se písmeny A-F. Známé jsou zejména infekční hepatitidy A, B, C, D. K zežloutnutí jako projevu poškození jater infekcí může a nemusí dojít, žloutenka je nejtypičtější pro infekční hepatitidu typu A. Dovolil bych si jen dodat, že lidově se nesprávně místo „Infekční hepatitida A / B / C“ říká „žloutenka A /B /C“. To je chyba – žloutenka není nemoc, ale pouhý příznak mnoha nemocí.

d) Rakovina jater – Pokročilý zhoubný nádor jater, ať už vznikne z jakékoliv příčiny, může být provázen vznikem žloutenky. Nádorová tkáň zhoubného nádoru totiž logicky poškozuje okolní zdravou jaterní tkáň. Vznikl-li nádor na podkladě předchozí cirhózy, tak to rychlejší vznik žloutenky jen podporuje.

e) Autoimunitní hepatitida – Jedná se o zánět jaterní tkáně, který je neinfekční. Je častější u žen a jde o to, že imunitní buňky jejich těla napadnou a dlouhodobě poškozují jaterní buňky. Důsledky jsou závažné a celý proces může opět skončit cirhózou.

f) Poškození jater toxickými látkami (mimo alkoholu) – Existuje spousta toxických látek, které snadno zabíjí jaterní buňky. Jde například o vysoké dávky paralenu nebo otravy jedy některých hub (amanitin a faloidin u muchomůrky zelené). Žloutenka může provázet akutní otravy všemi těmito látkami.

g) Genetické poruchy – Existují dvě genetické poruchy, které způsobí poruchu konjugace bilirubinu. Jedná se o vzácný Crieggler-Najjarův syndrom a pak o Gilbertovu chorobu. Gilbertova choroba je relativně častá a projevuje se u mladých mužů. Pro bližší informace vás odkazuji na můj článek o ní.

Porucha odtoku žluči z jater[editovat zdroj]

Ačkoliv mohou být játra zdravá a bilirubin konjugovat bez problému, při poruše odtoku žluči se konjugovaný bilirubin nemůže vylučovat do střeva a začne se hromadit v těle podobně jako u předchozích typů žloutenky. Vzhledem k tomu, že u tohoto typu žloutenky se žluč do střeva vůbec nedostane, není stolice zabarvena žlučovými barvivy a je světlá až bělavá. Hromadící se žlučové kyseliny navíc často způsobují úporné svědění kůže. Opět dochází k hromadění konjugovaného bilirubinu, který se může vylučovat močí a způsobí tak tmavé zabarvení moče.


a) Rakovina slinivky břišní – Nádor vyrůstající ze slinivky břišní může velmi často utlačit žlučovod a tím zabránit odtoku žluči. Nebolestivá náhle vzniklá žloutenka u staršího člověka je klasickým příznakem a nesmí být nikdy dotyčným člověkem podceněna.

b) Rakovina žlučníku – Nádor žlučníku může utlačit žlučovod podobně jako rakovina slinivky břišní a projevy budou úplně stejné. Opět vzniká náhlá nebolestivá žloutenka.

c) Účinky alkoholu – Alkohol má na játra dvojí účinek. Za prvé poškozuje jaterní tkáň a její schopnost konjugovat bilirubin (viz. bod B). Za druhé alkohol zabraňuje jaterním buňkám uvolňovat žluč do žlučovodu a tím pádem způsobuje stav podobný klasické obstrukci žlučových cest.

d) Žlučníkové kameny – Pokud žlučníkový kámen ucpe žlučovod, tak kromě bolestivé koliky může při dlouhodobější obstrukci vzniknout i žloutenka.

e) Autoimunitní poškození žlučovodů – Jde o stav obdobný autoimunitní hepatitidě. V tomto případě imunitní systém nemocného napadá drobné žlučové kanálky v játrech a poškozuje je. Způsobuje to poruchu odtoku žluči do žlučovodů a hromadění bilirubinu v těle.

f) Genetické choroby – Existují dvě vrozené choroby, které způsobí poruchu vylučování bilirubinu do žluči. Jmenují se Dubin-Johnsonův syndrom a Rotorův sydrom. Jsou velmi vzácné a proto se jim nebudu blíže věnovat.

Diagnostika[editovat zdroj]

  • Provádí se mnoho vyšetření. Lékař se samozřejmě zeptá, zda vznikla žloutenka náhle, či má pacient jakékoliv další příznaky (nechutenství, nevolnost, bolesti, zvýšená teplota, bělavá stolice, svědění kůže, tmavá moč), v jakém množství pije alkohol atd. Významné je vyšetření břicha pohmatem.
  • Z dalších se používá zjištění hladiny jaterních enzymů z krve (ALT, AST, GMT, ALP), které jsou zvýšené u poškození jaterních buněk (spíše zvýšení ALT, AST) a při obstrukcích žlučovodu (spíše zvýšení GMT, ALP).
  • Z krve můžeme zjistit i přítomnost virové infekce u jednotlivých typů infekčních hepatitid.
  • Z krve se přirozeně dá zjistit i hladina samotného bilirubinu, jehož vysoká koncentrace je pro diagnózu žloutenky rozhodující. Kromě hladiny nás zajímá, zda se jedná o bilirubin nekonjugovaný nebo konjugovaný. Nekonjugovaný bilirubin nás informuje o zvýšeném rozpadu červených krvinek a konjugovaný o poškození jater nebo zhoršeném odtoku žluči.
  • Vyšetření se pak doplňuje zobrazovacími metodami, z nichž velmi dobrý je ultrazvuk břicha. Na ultrazvuku bývají dobře vidět žlučové cesty i jaterní tkáň. Internisté – gastroenterologové jsou navíc schopni znázornit si žlučové cesty pomocí endoskopického vyšetření zvaného ERCP.
  • Další vyšetřovací metody lze dělat podle konkrétního podezření na určitou nemoc.

Prevence a léčba[editovat zdroj]

Prevence a léčba viz. jednotlivá onemocnění. Žloutenka je velmi vážný příznak a podezření na ni musí být urychleně oznámeno lékaři. Žloutenka může poukazovat na infekce, nebezpečné nádory, otravy a poškození jater vůbec.

Reference[editovat zdroj]

ŠTEFÁNEK, Jiří. Medicína, nemoci, studium na 1. LF UK [online]. [cit. 2010]. <http://www.stefajir.cz>.