Kmenové reflexy

Kmenové reflexy svou výbavností odpovídají intaktnosti určité části kmene. V základu se jedná o reflexy nepodmíněné a jejich vyšetření nevyžaduje spolupráci pacienta. To je velmi přínosné zejména v situaci, kdy je nutné zhodnotit neurologický nález u člověka v bezvědomí. Vyšetření kmenových a diencefalických reflexů zpravidla předchází určení míry vědomí pomocí Glasgow Coma Scale. U osob s alterovaným neurologickým stavem je klinická diagnostika značně komplikovaná. Výbavnost kmenových reflexů umožňuje upřesnit vertikálně lokalizaci problému, stejně jako případnou progresi nebo regresi stavu.

Reflexy jsou vyšetřovány vždy v kraniokaudálním pořadí (viz tabulka). Poslední nevýbavný reflex a první výbavný určuje nejnižší úroveň kmenového postižení. Kmenové reflexy bývají symetricky zachovány při metabolických, anoxických a toxických oboustranných postiženích hemisfér. Postupně vymizí při progresi syndromu kraniokaudální deteriorace. Ve stejném pořadí se při ústupu syndromu obnovují, nejpozději do konce druhého týdne. Zdržení v obnově ukazuje na sekundární komplikaci stavu, např. infekci nebo nitrolební hypertenzi. Jednostranně jsou reflexy postižené při unifokálních lézích.

Etáž kmene	Reflex	Vybavení	Očekávaná reakce	Vyhasnutí	Přínos
diencefalon	ciliospinální	silný stisk kůže v nadklíčku	rozšíření stejnostranné zornice	léze mezimozku, kmene, krční míchy	výbavnost spolu s ostatními kmenovými reflexy ukazuje na poruchu vědomí podmíněnou lézí v rovině kortex-subkortex
diencefalon-mesencefalon	nasopalpebrální (frontoorbiokulární)	poklep na glabelu	pomalý stah horních částí m. orbicularis oculi	léze retikulární formace mezimozek-střední mozek Při 4-5 opakovaném vybavování vyhasíná reflexně.	oboustranně výbavný při nástupu probouzecí reakce; pokud není přítomen půl roku po úpravě kómatu - pravděpodobné irreverzibilní strukturální poškození mozkové kůry
diencefalon-mesencefalon	okulocefalický vertikální	opakované pohyby hlavou záklon hlavy-předklon hlavy	konjugovaný pohyb bulbů v opačném směru (baby–doll response) = při záklonu hlavy se pacient dívá směrem dolů	poškození vestibulo-okulárních struktur	nelze je vybavit při plném vědomí, jsou inhibovány z pohledových center paralýza vertikálního reflexu při zachovalém horizontálním = krvácení do thalamu a komprese horní části mozkového kmene
mesencefalon-pons (střední mesencefalon)	pupilární	jednostranný osvit oka	standardní reakce = zúžení zornice stejnostranně (přímý reflex) i kontralaterálně (nepřímý reflex)
mesencefalon-pons (horní pons)	korneální	jednostranné podráždění rohovky kouskem vaty	standardní reakce = sevření víček obou očí (opět přímý a nepřímý dle strany)	léze n. trigeminus, n. facialis, n. oculomotorius	oboustranně nevýbavný při závažném poškození mozkového kmene
mesencefalon-pons (střední pons)	masseterový	poklep kladívka přes prst na střed brady při pootevřených ústech	stah žvýkacích svalů		zánik v hlubokém kómatu vlivem atonie svalů, častá je v komatu hyperreflexie
mesencefalon-pons (dolní pons)	okulocefalický horizontální	pohyb hlavou pacienta zprava doleva	konjugovaný pohyb bulbů v opačném směru = hlavu natočím vlevo – pacient se dívá vpravo	výbavné = difúzní poškození hemisfér jednostranné = okluze a.basilaris, krvácení do mozečku, hematomy zadní jámy lební oboustranné = primární léz pons, otrava barbituráty, transtentoriální herniace disociace = obrny okohybných nervů	výbavné/hyperaktivní = primární hemisférální strukturální léze nebo difúzní hemisférální poškození (vylučuje postižení kmenu na úrovni okohybných jader) jednostranné vymizení = homolaterální léze n. abducens
pons-bulbus	okulokardiální	tlak prstů na bulby při zavřených očích	zpomalení srdeční frekvence, přítomné opakovaně, min. o 15 tepů/min Pouze u monitorovaných pacientů, u ICHS může vyvolat zástavu!	léze pons, léze n. trigeminus (fraktury očnice)	maximální reflexní odpověď v prvních 20 sekundách; při plném vědomí doprovází nausea, výbavnost pouze tohoto reflexu je známkou nepříznivé prognózy
medulla oblongata	kašlací a dávivý reflex	nevybavujeme cíleně	dávení/kašel při zavádění endotracheální kanyly

Odkazy

Související články

• Mozkový kmen

Použitá literatura

• CMP manuál
• RŮŽIČKA, Evžen, Karel ŠONKA a Petr MARUSIČ, et al. Neurologie. - vydání. Stanislav Juhaňák - Triton, 2019. ISBN 9788075536815.

Externí odkazy

• Hodnocení vědomí u akutního bezvědomí