Gastroezofageální reflux (pediatrie)

Gastroezofageální reflux (GER) neboli jícnový reflux je definován jako zpětný tok žaludečního obsahu do jícnu. Jedná se o fyziologický děj, který se vyskytuje v průběhu celého dne u jedinců všech věkových kategorií. Pokud jeho působením dochází ke vzniku symptomů jedná se o onemocnění z gastroezofageálního refluxu (GERD).

Rizikové faktory v dětském věku:

• chronická respirační onemocnění: cystická fibróza, asthma bronchiale, primární ciliární dyskineza
• obezita, obstipace
• psychomotorická retardace

Etiopatogeneze

Za hlavní etiopatogenetický mechanizmus je pokládána přechodná relaxace dolního jícnového svěrače.

Porucha motility způsobuje prolongovanou expozici kyselého obsahu žaludečního v lumen jícnu. Mezi hlavní příčiny patří snížení tonu dolního jícnového svěrače, antrální hypomotilita, případně i duodenogastrický reflux. Na vznik onemocnění má vliv nerovnováha agresivních a ochranných mechanismů. Mezi ochranné faktory patří antirefluxní bariéra (dolní jícnový svěrač), luminální očista jícnu a tkáňová rezistence (epiteliální integrita). Mezi faktory agresivní patří gastroezofageální a duodenogastrický reflux, HCl, pepsin, žlučové soli, lyzolecitin a pankreatické enzymy.

Ezofagitida je způsobena refluxem kyselého žaludečního obsahu. Její závažnost se pohybuje od nálezu ojedinělých nastříknutých cév se zčervenáním sliznice až k nálezu hlubokých vředů, které vedou k tvorbě jizevnatých striktur, brachyezofagu nebo intestinální metaplazii (Barrettův jícen).

Klinický obraz

• Gastrointestinální (z ezofagitidy, striktur):
  • pyróza, retrosternální bolest;
  • pocit kyselosti v ústech
  • opakované zvracení s neprospíváním;
  • neklid, dráždivost, přerušovaný spánek;
  • foetor ex ore, dysfagie, odynofagie, odmítání jídla;
  • hemateméza, meléna, anémie.

• Extragastrointestinální:
  • aspirační pneumonie, chronické záněty průdušek, astma bronchiale, dráživý kašel, hvízdání, opakované záněty hrtanu, středouší, vedlejších dutin;
  • apnoe, život ohrožující událost (ALTE), SIDS;
  • Sandiferův–Sutcliffeův syndrom (torticolis, dystonie trupu).

Sandiferův syndrom

• vzácná komplikace GER;
• zahrnuje extraezofageální projevy GER, zejm. neurologické: atypické polohy a pohyby hlavy, trupu, horních končetin a patologické oční symptomy;
• zvýšená dráždivost či paroxysmální dystonické pohyby připomínající až křečové záškuby;
• může imitovat i tortikolis a v důsledku vést k hypertonické extenzi šíje charakteru opistotonu;
• patofyziologie nejasná (vagový reflex?, reflex ncl. tractus solitari?);
• nejčastěji mezi 3. a 4. měsícem věku;
• obtížné krmení, odmítání perorálního příjmu, nutnost opakovaných přestávek při pití;
• obtíže se postupně zmírňují s vyzráváním dolního svěrače a tedy poklesem počtu regurgitací.

Diagnostika GERD

• Anamnéza, fyzikální vyšetření:
  • u prospívajících kojenců s opakovaným ublinkáváním není třeba žádná terapie
  • u starších dětí s pyrózou stačí je možné provést terapeutický test s inhibitory protonové pumpy (např. omeprazol)
• Sonografie
  • není metoda vhodná k pátrání po refluxním onemocnění u dětí
• 24hodinová pHmetrie jícnu neboli jícnová pHmetrie
  • zlatý standard vyšetření GERD
  • u dětí je doporučeno hodnotit pouze dobu pH pod 4 a vztah symptomu a kyselých refluxních epizod
  • popis vyšetření: zavedení tenké sondy nosem do jícnu; napojení sondy na přístroj, který dokáže zaznamenávat pH v jícnu; během 24 hodin pacient vykonává běžnou činnost, jí běžnou stravu, poté se sonda vyndá a vyhodnotí se záznam
• Multikanálová intraluminální impednace
  • má vyšší sensitivitu i specificitu při pátrání po asociaci mezi symptomem a refluxní epizodou protože je schopna detekovat i refluxní epizody nekyselé či mírně kyselé
• Endoskopie jícnu s biopsií
  • k průkazu refluxní ezofagitidy a komplikací (Barretův jícen)
  • makroskopicky i histologicky normální nález nevylučuje histopatologickou ezofagitidu
  • invazivní vyšetření s nutností celkové anestezie u malých dětí
• RTG pasáž jícnem (ezofagogram)
  • není ani senzitivní ani specifická pro diagnózu GER
  • užitečná k vyloučení anatomických odchylek horního zažívacího traktu (malrotace, anulární pankreas, stenóza/striktura jícnu, hiátová hernie, achalázie)
• Jícnová manometrie
  • podává informace o tlakových poměrech v dolním jícnovém svěrači, nediagnostikuje GER; vhodné k vyloučení achalázie
  • popis vyšetření: nosem je zavedena měřící sonda do jícnu a poté do oblasti dolního jícnového svěrače; měří se průběh polykacího aktu při polknutí "naprázdno" a při polknutí 10 ml vody; provádí se nalačno
  • někdy je manometrie kombinována s multikanálouvou intraluminální impedancí (detekce epizod kašle, nejpřesnější zavedení sondy)
• Další vyšetření – u extragastrointestinálních příznaků
  • k průkazu aspirací lze omezeně užít: scintigrafie stravou (mlékem) značenou ^99mTc (neinvazivní vyšetření s malou radiační zátěží, umožňuje kvantifikovat reflux, včetně refluxu zásaditého), bronchoskopie s bronchoalveolární laváží (BAL) s průkazem lipofágů

Nefarmakologická léčba

• Kojenci
  • zvýšená poloha
  • zahuštění formulí (rýžový odvar), antirefluxní formule (AR) – nesníží počet refluxních epizod (vyjádřené jako %, kdy je pH v jícnu pod 4 z celkové doby trvání pHmetrie), ale sníží počet viditelných epizod ublinknutí
    • některé zdroje uvádějí, že zahušťování stravy již není doporučováno, protože zahuštěná strava se dostává dále při refluxu do jícnu pro svou vyšší viskozitu a prodlužuje tak dobu kontaktu s epitelem sliznice jícnu
  • častější porce o menším objemu
  • u podezření na alergii/intoleranci bílkoviny kravského mléka 1–2 týdenní léčebný pokus s hypoalergenní formulí
  • u nedostatečného kalorického příjmu zvýšení kalorické denzity formulí
  • zajímavost: pHmetrické studie prokazují menší počet epizod GER v poloze na bříšku, v této poloze je ale častější výskyt syndromu náhlého úmrtí kojence (SIDS)
• Starší děti
  • u starších dětí není prokázáno, že by některá režimová opatření byla úspěšná
  • u adolescentů lze aplikovat podobná doporučení jako u dospělých
  • především lze doporučit redukci hmotnosti u obézních, nekouřit, nejíst krátce před usnutím, ev. upravit pozici ve spánku (pronační nebo na levém boku).

Farmakologická léčba

• pří průkazu GERD u dětí jsou metodou volby inhibitory protonové pumpy

Inhibitory protonové pumpy (IPP)

• účinek: ireverzibilní inhibice enzymatického systému H⁺/K⁺ ATPázy parietální buňky žaludeční sliznice (tzv. protonové pumpy), a tím inaktivace sekrečního enzymatického mechanizmu parietální buňky žaludku; inhibována sekrece HCl, sekrece pepsinu není ovlivněna
• IPP jsou účinnější než H₂-blokátory
• zástupci: omeprazol (Helicid®), loseprazol (Lanzul®), pantoprazol (Controloc®), esomeprazol (Emanera®), rabeprazol (Zulbex®)

Prokinetika

• podávání prokinetik vzhledem k jejich malému účinku a vysokému riziku není u dětí doporučováno
• účinek: selektivní stimulace hladké svaloviny v trávicím ústrojí (především jeho proximální části)
• antagonisté dopaminových D₂ receptorů a inhibitory acetylcholinesterázy
  • zástupce: itoprid (Ganaton®)
• agonisté 5-HT4 serotoninového receptoru
  • nutná uvážlivá indikace pro možné NÚ: závažné srdeční arytmie (z prodloužení QT intervalu)
  • režim použití neregistrovaného léčivého přípravku (na osobní odpovědnost předepisujícího lékaře, nutný informovaný souhlas, každý předpis hlásit na SÚKL)
  • zástupce: cisaprid (Prepulsid®) – již není registrován v ČR, lze jej obstarat formou Individuálního dovozu
• účinek: antidopaminergní i serotoninergní
  • zástupce: metoklopramid (Cerucal®, Degan®)
  • prokinetikum a antiemetikum

H₂-blokátory

• účinek: kompetitivní antagonizmus histaminových H₂-receptorů v parietální buňce, tímto mechanizmem inhibují bazální i stimulovanou sekreci kyseliny solné (chlorovodíkové) v žaludku, snižují objem a obsah H⁺ žaludeční šťávy a také snižují tvorbu pepsinu
• zástupce: ranitidin (Ranital®), famotidin (Famosan®)
• není doporučeno k dlouhodobé léčbě

Antacida

• účinek: neutralizace žaludeční kyseliny
• antacida nejsou u dětí pro své nežádoucí účinky vhodná k dlouhodobé terapii.
• není doporučeno k dlouhodobé léčbě

Sukralfát

• účinek: lokálně působící mukoprotektivum, váže pepsin a žlučové kyseliny
• užití: při výrazných známkách ezofagitidy, u duodenogastrického refluxu.
• není doporučeno k dlouhodobé léčbě

Chirurgická léčba

• fundoplikace podle Nissena (Nissenova-Rossettiho fundoplikace) prováděná s laparotomie či dnes častěji laparoskopicky (ev. endoskopicky)
• jen ve výjimečných případech při selhání konzervativní léčby
• existují jen limitované informace o výsledcích fundoplikací u dětí
• komplikace léčby jsou relativně časté