Uživatel:Horrymir/Pískoviště/Hokus pokus

Z WikiSkript

Stručné vysvětlení patofyziologie, projevů a klasifikace epileptických záchvatů:

112youtube.png

Epilepsie



Epilepsie
Epilepsy
Výskyt epilepsie na 100 000 obyvatelů v roce 2004.
Výskyt epilepsie na 100 000 obyvatelů v roce 2004.
Patogeneze náhlá a přechodná porucha funkce nervových buněk
Klasifikace a odkazy
MeSH ID D004827
OMIM 604233, 254770, 600669, 600512
MedlinePlus 000694
Medscape 1184846

Epilepsií (EP) rozumíme opakované záchvaty přechodné mozkové dysfunkce podmíněné excesivními výboji mozkových neuronů → depolarizace více neuronů současně (parciální záchvaty / generalizované) → ztráta vědomí, zmatenost, křeče, EEG změny, vegetativní příznaky, parestézie, psychické příznaky[1], i trhání koutků úst. Při veškerých záchvatech však dochází ke ztrátě vnímání okolí.

Výskyt v populaci: 3–5 %, u dětí 0,5–1 %.[2]
  • typické je opakování epileptických záchvatů = náhlé, vůlí neovlivnitelné, epizodické změny činnosti mozku
  • projeví se změnou jednání, chování, poruchou vědomí
  • změny senzorimotoriky + autonomních funkcí
  • příčinou porucha rovnováhy mezi excitačními + inhibičními mechanismy určité sk. neuronů → abnormální výboje v CNS
  • EP záchvat se může projevit i subklinicky (změny EEG)
  • určitý podnět může v některých případech vyvolat záchvat[1]

Charakteristika záchvatů

  • parciální (fokální, lokální) záchvaty – začínají stereotypně v části 1 hemisféry, většinou v kůře, záchvaty: jednoduché – simplexní (bez poruchy vědomí) a komplexní (s poruchou vědomí)
  • pokud následně generalizují → sekundárně generalizované záchvaty
  • primárně generalizovaný záchvat – od začátku oboustranný (při zasažení rozsáhlé oblasti mozku)
  • některé záchvaty typický EEG obraz (např. petit mal: hrot – vlna 3/s)[1]
  • aura – je bezprostřední pocit před ztrátou vědomí, která může mít nejrůznější charakter podle lokalizace epileptického ložiska
  • pozáchvatové výpadové projevy – např. pozáchvatová hemiparéza, nebo afazie trvají obvykle několik hodin, někdy jen několik minut

Výskyt, průběh a prognóza

  • asi 5 % populace prodělá alespoň 1krát v životě EP záchvat x jen 0,5% trpí opakovanými EP záchvaty
  • 1. záchvat do 20. roku věku (75 % epileptiků)
  • léky účinné u 75–90 % epilepsií (viz Chirurgická léčba epilepsie)[1]

Etiologie epilepsie

  • u parciálních záchvatů způsobuje epileptogenní podnět opakování EP záchvatů

etiopatogenetické faktory vzniku parciálních (i sekundárně generalizovaných) záchvatů:

  1. prenatálně – choroby matky v těhotenství, perinatální hypoxie, ischémie, porodní trauma, kongenitální malformace, genetické poruchy
  2. u novorozencůhypokalcémie, hypoglykémie, asfyxie, hyperhydratace, vrozené metabolické poruchy, hyperbilirubinemie aj.
  3. u kojencůfebrilní křeče, infekce CNS, kongenitální defekty aj.
  4. v dětství – trauma, kongenitální defekty, AV malformace, infekce CNS
  5. v dospívání a dospělosti – trauma, nádory CNS, abstinenční příznak, AV malformace, infekce CNS
  6. v pozdní dospělosti a stáří – navíc cévní rezidua, degenerativní choroby
  • epileptický záchvat může být klinickým projevem jiného patolog. procesu = symptomatický (sekundární) záchvat – nádor, zánět CNS, trauma, krvácení do mozku; tato forma může člověka postihnout v jakémkoliv věku, přičemž ve stáří následkem změn je běžnější.
  • epilepsie manifestující se až v pokročilém věku = epilepsia tarda
  • kryptogenní epilepsie = předpokládá organickou etiologii
  • posttraumatická epilepsie – za 6 měsíců až 2 roky po úrazu (traumatické intrakraniální krvácení, impresivní fraktura kalvy, záchvat těsně po úrazu, amnézie delší než 24 hod.)
  • primárně generalizovaná epilepsie – Idiopatická epilepsie – nemá prokázanou příčinu, předpokládá se genetická predispozice a projeví se nejpozději do 25 let věku.[1]

Patogeneze epilepsie

  • náhlá a přechodná porucha funkce nervových buněk
  • epilepsii působí neurony poškozené (s nekontrolovatelnou činností a zvýšenou elektrickou aktivitou), obvykle alespoň částečně izolované, s redukcí axosomatických inhibičních synapsí (mediátory GABA a glycin)
  • změny v temporálním laloku nejčastější (temporální epilepsie)[2]
  • propagací paroxyzmálních výbojů do struktur kmene (ARAS) dochází k projekci impulzů do obou mozkových hemisfér → následná ztráta vědomí
  • EP záchvat elektrofyziologicky: nekontrolovaný, synchronní výboj skupiny gangliových buněk v mozku
  • klinické projevy odráží oblast mozku, kde výboj začal – epileptické ložisko (fokus)
  • záchvatová pohotovost – individuální, podmíněna geneticky, podléhá vnitřním i zevním podmínkám organismu
  • výše záchvatového prahu kolísá s věkem (v dětství nižší, v dospělosti stoupá, po 60. roce opět klesá)[1]

Epileptické ložisko

Základním patologickým mechanismem je epileptické ložisko (fokus); jde o různě rozsáhlou populaci neuronů s patologickou elektrickou aktivitou. V neuronech, resp. v jejich membránách dochází k akční depolarizaci (paroxysmální depolarizační posun), což způsobuje hyperexcitabilitu a v ložisku dochází k abnormálním výbojům, dochází dále k projevům hyperautorytmicity a hypersynchronie. Ložisko může být dlouhou dobu klinicky němé a při překročení záchvatového prahu dojde k manifestaci záchvatu s projevy epileptického paroxysmu. Charakter vlastního záchvatu je vždy dán lokalizací výboje a jeho šířením.

Klasifikace epileptických záchvatů

Epileptický záchvat je příznakem epilepsie; může se vyskytovat u řady onemocnění.

  • typ záchvatů určí: anamnéza, pozorování, EEG
  • stanovení typu záchvatu přispívá k lokalizaci epilepsie v CNS, po etiologii pátráme až zobrazovacími metodami
  • primární epilepsie – silná genetická predispozice, podkladem není žádná strukturální, metabolická či patologická abnormita, v období mezi záchvaty nejsou odchylky od normy
  • sekundární (symptomatická) epilepsie – provází jiná onemocnění CNS, prognóza horší než primární epilepsie[1]

Parciální epileptický záchvat (fokální, ložiskový)

  • lokalizovanost epileptického výboje, který se může šířit do okolí, nebo i sekundárně generalizovat; parciální záchvaty jsou projevem lokalizované (fokální) léze mozku
  • vždy sekundární (nádor, zánět)[1]

Parciální simplexní záchvat

  • vědomí zachováno, s příznaky:
    • motorickými (tonické / klonické) – 1 segment končetiny, Jacksonská motorická epilepsie, adverzivní záchvaty (z gyrus praecentralis)
    • senzorickýmipseudohalucinace, iluze, parestézie, bolest, Jacksonská senzitivní epilepsie (z gyrus postcentralis a senzorické kůry)
    • autonomními – TF, DF, nauzea, zčervenání, bolest
    • psychickými – dreamy states, deja vu, depersonalizace (z limbického systému a kůry)[1]

Parciální záchvat s komplexní symptomatologií

  • vědomí porušeno: (temporální epilepsie) – aura (unciformní krize, depersonalizace, halucinace / iluze, abdominální aura), záchvat (pohledem nepřítomný, stereotypní pohyby)
    • ztráta vědomí navazuje na parciální simplexní záchvat
    • ztráta vědomí od začátku[1]

Parciální záchvat sekundárně generalizovaný

  • parc. → do kmene → ztráta vědomí → talamokortikální okruh → do obou hemisfér
  • prodromy → aura → iktus → postparoxysmální období
    • parciální simplexní záchvat se sekundární generalizací
    • komplexní parciální záchvat se sekundární generalizací
    • parciální simplexní záchvat v komplexní se sekundární generalizací[1]

Generalizovaný epileptický záchvat

  • bilaterálně lokalizované záchvaty, symetrické bez ložiskového začátku
  • začátky epileptických výbojů se lokalizují do mezodiencefalické retikulární formace a projikují se difuzně po celém mozku
  • s křečemi (konvulzivní) / bez křečí (non-konvulzivní)
  • porucha vědomí záchvat uvádí, bez aury, primární i sekundární
  • typický průběh má tři fáze: Období před záchvatem – aura (může chybět); samotný záchvat, jenž trvá i několik minut; posléze pacient upadá do spánku.
    • absence (petit mal): „záraz“ (zakoukání, záškuby víček), zblednutí / zčervenání, EEG: hrot / pomalá vlna
      • typická absence
      • atypická absence
    • myoklonický záchvat – rychlé sval. záškuby bez ztráty vědomí, EEG: výboj hrotů
    • tonický záchvat (Westův syndrom) – tonické spazmy trupu a flexe HKK, extenze DKK, u dětí, mentální retardace, pády
    • klonický záchvat (dětská a Janzova juvenilní myoklonická epilepsie) – menší frekv. záškubů než myoklonus, ztráta vědomí, děti
    • atonický záchvat (astatický záchvat, Lenoxův-Gastautův syndrom) – ztráta tonu posturálních svalů → náhlý pád k zemi, nemusí být porucha vědomí
    • tonicko-klonický záchvat (grand mal) – ztráta vědomí, pád, cyanóza, salivace, areflexie zornic, (1) tonická fáze (EEG: vysoké symetrické hroty) → (2) tonicko-klonická fáze (↑TK, TF, tonické kontrakce a krátké relaxace, EEG: vysoké pomalé vlny / komplexy hrot/vlna) → (3) fáze uvolnění (ochabnutí svalů a inkontinence, EEG: izoelektrická linie) → probuzení a zmatenost / spánek[1]

Neklasifikované záchvaty

Status epilepticus

  • pokud záchvat trvá déle než 30 minut či dochází ve velmi krátkých intervalech k jeho opakování – kumulace záchvatů / > 5 min tonicko-klonické křeče
  • porucha vědomí i mezi záchvaty → může dojít k poškození mozku
  • urgentní stav! (vyčerpání, ↑TK)[1]
  • doprovázen horečkou, leukocytozou, acidozou a hrozí energetické vyčerpání a kolaps organismu, mozková hypoxie z respirační hypoventilace a mozkový edém

Diagnostika

EEG záznam epileptického záchvatu u dítěte
  • největší význam má anamnéza a objektivní popis záchvatu
  • klinický nález (někdy i EEG) mohou být mezi záchvaty v normě
  • pečlivě se ptáme na anamnézu v dětství a před porodem
  • úrazy, febrilní křeče
  • vjemy + pocity před záchvatem, okolnosti + průběh záchvatu
  • počet záchvatů, kdy byl poslední, zda předcházel abúzus alkoholu, spánková deprivace nebo jiný rizikový faktor
  • užívání léků
  • CT a MRI → vyloučení sekundarity
  • pro monitorování průběhu choroby, vhodnosti a úspěšnosti terapie hl. EEG
  • perfuzní SPECT pomáhá odlišit primární a sekundární epileptické ložisko
  • PET má význam výzkumný s možností detailně sledovat regionální průtok a metabolizmus mozku
  • EEG záznam je někdy u nemocných s epilepsií normální, při užití aktivačních metod (spánková deprivace) a dlouhodobém monitorování je EEG nález patologický více než v 90 % případů epilepsie[1]

Morfologické změny mozku

  • primární epilepsie: žádné specifické morfologické změny, kt. by EP spolehlivě vysvětlily, u řady případů však změny existují (dysgenetické fokusy mozkové kůry vzniklé v průběhu intrauterinního vývoje, fokální jizvy mozkové kůry, úbytek neuronů sledovaný zmnožením glie)
  • sekundární epilepsie: nejrůznější patologické stavy, na 150 genetických syndromů je spojeno s epileptickými projevy[2]

Léčba epilepsie

Primární

  • zajištění okolí (odstranění předmětů, o které by se nemocný mohl poranit), podložení hlavy, při generalizovaném záchvatu aplikovat diazepam (10 mg i.v., nebo 1 amp. per rectum)

Životospráva

  • zakazujeme alkohol, řízení auta, nebezpečnou práci, bráníme dlouhému spánku
  • doporučujeme ketogenní dietu, monofázický spánek, opatrnost při sportu
  • předpokladem úspěšné léčby

Antiepileptika


Epilepsie je časté neurologické onemocnění s různorodými projevy. Prevalence je 8–9 případů na 1000 obyvatel[3]. Charakterisickým projevem onemocnění jsou záchvaty. Záchvaty dělíme podle vzniku záchvatu na:

  • fokální (záchvat vzniká v lokalizovaném ložisku v mozku), mohou probíhat s poruchou vědomí nebo bez ní, mohou probíhat s motorickými projevy (např. automatismy, klonické projevy) nebo s jinými projevy (zárazy v chování, kognitivní, emoční projevy),
  • generalizované (záchvat vzniká najednou v celém mozku), probíhá vždy s poruchou vědomí a může být provázen motorickými projevy, nebo se může jednat o absenci – generalizovaný záchvat bez motorických projevů,
  • s neznámým začátkem.


Dle typu záchvatů, kterými pacient trpí rozlišujeme typ epilepsie – fokální, generalizovaná, kombinovaná fokální a generalizovaná, neznámého typu.

Etiologie epilepsie může být různá – strukturální (po cévní mozkové příhodě, traumatu), genetická, infekční, metabolická (např. při porfyrii), autoimunitní nebo neznámá.

Onemocnění provází řada komorbidit – poruchy učení, intelektu, poruchy autistického spektra, deprese, poruchy hybnosti, spánku, GIT.[4]

Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Epilepsie.
Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Klasifikace epileptických záchvatů.


Antiepileptika jsou léky, které potlačují projevy onemocnění.

Mechanismus účinku

Antiepileptika potlačují excitabilitu neuronů. Cílí na celou řadu receptorů – sodíkové, vápnikové nebo draselné kanály, GABAergní (inhibiční) nebo glutamátové (excitační) receptory nebo se mohou vázat na synaptické proteiny. Mechanismus účinku řady antiepileptik nebyl do detailu objasněn.

Úzkospektrá antiepileptika ovlivňují pouze na jednu z výše uvedených struktur:

  • Na+ kanály – karbamazepin, eslikarbamazepin acetát, fenytoin, lakosamid,
  • Ca2+ kanály – etosuximid, gabapentin, pregabalin,
  • GABA – klobazam, klonazepam, fenobarbital, primidon, tiagabin, vigabatrin,
  • Glutamát – perampanel,
  • Vazba na synaptické proteiny – levetiracetam, brivaracetam.


Širokospektrá antiepileptika ovlivňují více nebo většinu z možných cílových struktur (valproát, lamotrigin, topiramát, flebamát, zonisamid).

Léčba epilepsie

První pomoc při epileptickém záchvatu

Při probíhajícím epileptické záchvatu zajišťujeme prevenci poranění – odstraníme nebezpečně předměty, podložíme hlavu, uvolníme oděv kolem krku. Nebráníme motorickým projevům záchvatu a vyčkáme odeznění záchvatu, ten by měl spontánně odeznít (motorické projevy do 5 minut, jiné projevy do 10 minut). Pokud po odeznění záchvatu pacient nenabude ihned vědomí, uložíme jej do stabilizované polohy.

V některých případech je třeba zajistit převoz do nemocnice, především:

  • jedná-li se o první záchvat nebo kumulaci záchvatů,
  • přetrvává-li dezorientace,
  • pokud došlo k poranění, které vyžaduje ošetření,
  • pokud se jedná o Status epipeticus.[5]

Status epilepticus

Pokud epileptický záchvat neodezní do 5 minut v případě motorických projevů, případně do 10 minut v případě záchvatu bez motorických projevů, nebo pokud nastane další záchvat aniž by pacient nabyl vědomí, nastává Status epilepticus. Ten vyžaduje vždy co nejčasnější lékařskou péči. Cíle léčby jsou zajistit vitální funkce, zastavit záchvatovitý stav, objasnit jeho etiologii a zabránit recidivě – následná péče.[5]

Pro léčbu Status epilepticus podáváme léky intravenózně:

  • benzodiazepiny – diazepam nebo účinnější midazolam,
  • dále antiepileptika – fenytoin, valproát, levetiracetam, fenobarbital, lakosamid[6],
  • při neúčinnosti thiopental, propofol[5].

Dlouhodobá perorální léčba epilepsie

Cíl léčby je dosáhnout kompenzace záchvatů bez nepřijatelných nežádoucích účinků a zajistit pacientovi optimální kvalitu života[5]. Obecně většina nemocných na léčbu reaguje dobře.

Struktura diazepamu

Léčba je zahájena monoterapií, dávka je postupně zvyšována do podstatné redukce/vymizení záchvatů, do dosažení maximálních dávek nebo projevů lékové toxicity. Je-li monoterapie neúčinná tak je opakován stejný postup s jiným lékem. Až po dalším neúspěchu léčby (méně než v 10 %) je přistupováno ke kombinaci více antiepileptik[7].

První epileptický záchvat obvykle není důvodem pro zahájení léčby. Před léčbou je třeba analyzovat kompletní výsledky biochemie a KO. Volbu antiepileptik určuje typ záchvatu, přesněji epileptický syndrom[7].

Fokální záchvaty

  1. Monoteripie první volby – levetiracetam, lamotrigin.
  2. Monoterapie druhé volby – carbamazepin, eslicakrbamazepin acetát, lacosamid, zonisamid, topiramát, valproát.
  3. Přídavná léčba – brivaracetam, klobazam, gabapentin, pregabalin.[5]


Generalizované záchvaty s tonicko-klonickými křečemi

  1. Monoteripie první volby – levetiracetam, lamotrigin.
  2. Monoterapie druhé volby – topiramát, valproát.
  3. Přídavná léčba – levetiracetam, pregabalin, zonisamid.[5]


Absence

  1. Monoteripie první volby – etosuximid, lamotrigin, valproát.
  2. Monoterapie druhé volby – levetiracetam, topiramát.
  3. Přídavná léčba – zonisamid.[5]


Myoklinické záchvaty

  1. Monoteripie první volby – levetiracetam, valproát.
  2. Monoterapie druhé volby – lamotrigin.
  3. Přídavná léčba – benzodiazepiny, levetiracetam, topiramát, zonisamid.[5]


Kontrolou užívání léku je jeho hladina v séru, ta umožňuje také individuální stanovení dávky.[7]

Léčba během těhotenství

Epilepsie není v žádném případě kontraindikace těhotenství, avšak závažným nežádoucím účinkem některých antiepileptik je teratogenita. Fenytoin, karbamazepin, valproát a fenobarbital jsou prokázanými teratogeny. Tyto léky nenasazujeme ženám v produktivním věku, není-li to nezbytné. Pokud to nezbytné je, je třeba zajistit vhodnou metodu kontracepce[8].

Pro ženy plánující těhotenství (ideálně všechny v produktivním věku) je ideální volbou léčby monoterapie nejlépe lamotriginem případně gabapentinem.[8]

Ukončení léčby

Ukončení léčby zvažujeme nejdříve po 3 letech bez záchvatu při EEG bez specifických EP grafoelementů, pomalu klesáme s dávkou (riziko rebound fenoménu!).[7]

Chirurgická léčba

Farmakorezistentní pacienti – compliantní pacienti, u kterých selhala dvě adekvátně zvolená antiepileptika v monoterapii nebo kombinaci. Tito pacienti mohou být indikováni k chirurgické léčbě[5].

Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Chirurgická léčba epilepsie.

Rozdělení antiepileptik dle generací

Dělení antiepileptik na generace nebere v potaz ani chemickou strukturu, ani mechanismus účinku, ale pouze rok zavedení do praxe.[9] Tradiční dělení antiepileptik do generací vypadá takto:

  1. Generace (zhruba meziválečné období) – fenobarbital, fenytion, etosuximid.
  2. Generace (zhruba 50. až 80. léta) – karbamazepin, valproát a benzodiazepiny.
  3. Generace (léky registrované od 90. let do současnosti - nová antiepileptika) - především lamotrigin, levetiracetam, topiramát, lakosamid, zonisamid, gabapentin, pregabalin a další.[7]


Jelikož většina dnes používaných látek spadá do třetí generace, můžeme se dnes setkat s alternativním rozdělením, které slučuje první a druhou generaci, a naopak do dvou generací rozděluje látky registrované od zhruba od 90. let:

  1. Generace – fenobarbital, fenytoin, etosuximid, karbamazepin, valproát a benzodiazepiny.
  2. Generace – flebamát, gabapentin, lamotrigin, levetiracetam, tiagabin, topiramát, pregabalin a zonisamid.
  3. Generace – lacosamid, eslicarbamazepin acetát, rufinamid, brivaracetam, perampanel, vigabatrin a klobazam.[9]

Přehled antiepileptik

Širokospektrá antiepileptika

Látky s širokým účinkem použitelné v řadě indikací, obvykle léčiva volby.

ValproátStátní úřad pro kontrolu léčiv: Valproát
Mechanismus účinku: širokospektré antiepileptikum, blokuje Na+ i Ca2 a také potencuje GABA, Indikace všechny typy záchvatů, lék volby u generalizovyných záchvatů, Nežádoucí účinky: celkem značné - tremor, nárůst hmotnosti, hepatotoxicita, trombocytopenie, teratogenita![3]
LamotriginStátní úřad pro kontrolu léčiv: Lamotrigin
Mechanismus účinku: působí na Na+ i Ca2+ a tlumí působení excitačních aminokyselin, Indikace: fokální i generalizované záchvaty, lék volby u žen ve fertilním věku - lze použít i v těhotenství, v psychiatrii jako "stabilizátor nálady" Nežádoucí účinky: zčervenání, vyrážky, toxická epidermální nekrolýza - vyskytuje se při rychlém nasazení vysokých dávek, somnolence, ataxie, diploidie[3][8]
TopiramátStátní úřad pro kontrolu léčiv: Topiramát
Mechanismus účinku: velmi širokospektré entiepiletikum, působí na Na+ i Ca2+ kanály, blokuje AMPA glutamátové receptory, potencuje GABA, slabě inhibuje karboanhydrázu, Indikace: velice široké - fokální i generalizované záchvaty u dětí i dospělých, migréna Nežádoucí účinky: somnolence, poruchy koncentrace, kognice, parestézie - zhoršují se při rychlé titraci dávky[3][8]
ZonisamidStátní úřad pro kontrolu léčiv: Zonisamid
Mechanismus účinku: blokáda Na+ i Ca2+ kanálů inhibice akrboanhydrázy, modulace dopaminergních a seroroninergních systémů, Indikace: terapie fokálních záchvatů, Nežádoucí účinky: somnolence, ataxie, ale i závažné kožní reakce - titrovat dávku pomalu[3][8]
LevetiracetamStátní úřad pro kontrolu léčiv: Levetiracetam
Mechanismus účinku: úplně nevíme, váže se na synaptický vezikulární protein SV2A, Indikace: fokální záchvaty, generalizované tonicko-klonické záchvaty, myoklonické záchvaty, Nežádoucí účinky: jen vzácně agresivita, prakticky nemá lékové interakce[3][8]
KlonazepamStátní úřad pro kontrolu léčiv: Klonazepam
Mechanismus účinku: potenciace GABA, Indikace: i.v. při status epilepticus, fokální i generalizované záchvaty - vyhrazen pro rezistenci na jiná antiepileptika[3]

Úzkospektrá antiepileptika

Látky s úzkým účinkem vyhrazené pro specifické epileptické syndromy, jako přídatná terapie, případně nové látky zatím čekající na rozšíření indikace.

FenobarbitalStátní úřad pro kontrolu léčiv: Fenobarbital
Mechanismus účinku: působí na GABAA receptory, Indikace: z důvodu nežádoucích účinků dnes velmi omezené, působí na fokální a generalizované tonicko-klonické záchvaty, široké uplatnění ve veterinární praxi nebo v rozvojových zemích, Nežádoucí účinky: útlum, deprese, behaviorální změny[3]
PrimidonStátní úřad pro kontrolu léčiv: Primidon
proléčivo - v játrech je metabolizován na fenobarbital, Mechanismus účinku: potenciace GABA, Indikace: fokální a generalizované tonicko-klonické záchvaty - pouze jako přídatná terapie, Nežádoucí účinky: útlum, ataxie[3]
FenytoinStátní úřad pro kontrolu léčiv: Fenytoin
Mechanismus účinku: blokáda Na+ kanálů, Indikace: fokální epilepsie (lék druhé volby), zhoršuje generalizované formy, Nežádoucí účinky: poměrně četné - nystagmus, ataxie[3]
EtosuximidStátní úřad pro kontrolu léčiv: Etosuximid
Mechanismus účinku: inhibice Ca2 kanálů typu T, Indikace: absence, Nežádoucí účinky: značné, především na GIT[3]
KarbamazepinStátní úřad pro kontrolu léčiv: Karbamazepin
Mechanismus účinku: blokáda Na+ kanálů, Indikace: lék volby u fokálních záchvatů, Metabolismus: je substrátem a zároveň silným induktorem CYP 3A4, snižuje účinek řady léků (hormonální antikoncepce!, warfarin!, další antiepileptika, doxycyklin, theofylin, kortikoidy, tricyklická antidepresiva), Nežádoucí účinky: somnolence, diplopie, vertigo[3]
KlobazamStátní úřad pro kontrolu léčiv: Klobazam
Mechanismus účinku: potenciace GABA (benzidiazepinový derivát), Indikace: fokální i generalizované záchvaty u farmakorezistentiní epilepsie[3]
FlebamátStátní úřad pro kontrolu léčiv: Flebamát
Mechanismus účinku: ovlivnění Na+ i Ca2+ kanálu a blokáda NMDA receptoru pro glutamát, Indikace: v ČR pouze Lennox-Gastautův syndrom z důvodu možných nežádoucích účinků, Nežádoucí účinky: aplastická anemie, hepatální selhání[3][8]
GabapentinStátní úřad pro kontrolu léčiv: Gabapentin
Mechanismus účinku: ovlivnění Ca2+ kanálu, zvýšení syntézy GABA Indikace: periferní neuropatie, fokální epilepsie, Nežádoucí účinky: zvýšení hmotnosti[3][8]
PregabalinStátní úřad pro kontrolu léčiv: Pregabalin
Mechanismus účinku: ovlivnění Ca2+ kanálu, Indikace: periferní neuropatie, úzkostná porucham přídatná terapie u fokálních záchvatů Nežádoucí účinky: somnolence, závratě, nárůst váhy[3][8]
TiagabinStátní úřad pro kontrolu léčiv: Tiagabin
Mechanismus účinku: inhibice zpětného vychytávání GABA, Indikace: fokální záchvaty (generalizované zhoršuje), Nežádoucí účinky: somnolence, závrať, anxieta, deprese, Interakce: substrát P450 - induktory zrychlují metabolismus[3][8]
VigabatrinStátní úřad pro kontrolu léčiv: Vigabatrin
Mechanismus účinku: zvýšení konentrace GABA v synaptické štěrbině, Indikace: Westův syndrom (infantilní spasmy)[3][8]
LakosamidStátní úřad pro kontrolu léčiv: Lakosamid
Mechanismus účinku: blokáda Na+ kanálů, Indikace: přídatná terapie u fokálních záchvatů, Nežádoucí účinky: závratě, bolesti hlavy, nevolnost, rozmazané vidění - nevhodný pro pacienty s rizikem suicida[8]
RufinamidStátní úřad pro kontrolu léčiv: Rufinamid
Mechanismus účinku: není objasněn, pravděpodobně interakce v Na+ kanály, Indikace: Lennox-Gastautův syndrom[3][8]
Eslikarbamazepin acetátStátní úřad pro kontrolu léčiv: Eslikarbamazepin acetát
Mechanismus účinku: blokáda Na+ kanálů, Indikace: fokální záchvaty, Nežádoucí účinky: závratě, ospalost - částé (1 z 10), Interakce: prakticky žádné (přestože je strukturně podobný karbamazepinu)[8]
PerampanelStátní úřad pro kontrolu léčiv: Perampanel
Mechanismus účinku: antagonista glutamátových AMPA receptorů, Indikace: přídatná terapie u fokálních záchvatů, Nežádoucí účinky: závratě, ospalost[8]
BrivaracetamStátní úřad pro kontrolu léčiv: Brivaracetam
Mechanismus účinku: vazba na synaptický vezikulární protein SV2A, Indikace: přídatná terapie u fokálních záchvatů[8]

Chirurgická léčba

Chirurgická léčba epilepsie je zvažována u farmakorezistentních epileptiků. Dle definice Mezinárodní ligy proti epilepsii se jedná o pacienty, u nichž dochází k více než jednomu záchvatu za měsíc po dobu dvou let při léčbě kombinací nejméně třech antiepileptik v terapeutických dávkách a záchvaty současně negativně ovlivňují kvalitu života daného pacienta. V současné době by měl mít každý epileptik MRI vyšetření k vyloučení organické příčiny epilepsie, jako je nízkostupňový gliom, arteriovenózní malformace, kavernom či meziotemporální skleróza.

Vyšetření

Epileptik zvažovaný k chirurgické léčbě musí absolvovat:

  1. iktální a interiktální EEG vyšetření;
  2. strukturální vyšetření (MRI);
  3. funkční vyšetření (Wada test, PET, SPECT, fMRI);
  4. psychiatrické a neuropsychologické vyšetření.

Operační výkon

Operaci indikuje neurolog-epileptolog. Provádí se:

  • Přední dvoutřetinová temporální lobektomie s amygdalohipokampektomií (AHE) (70 %) – rozsah lobektomie je určen intraoperativní EEG s ohledem na funkční kortex, je to základní výkon při meziotemporální skleróze u pacientů s parciálně komplexními záchvaty.
  • Extratemporální resekce, nejčastěji topektomie (20 %) – podle záchytu strukturální topické abnormity na MRI, po temporální resekci dochází u 70 % pacientů k úplné regresi epilepsie, po extratemporální resekci u 60 % nemocných.
  • Kalosektomie, hemisferektomie, stimulace n. vagus a mnohočetné subpiální transsekce (10 %) – indikovány u nefokálních epileptických záchvatů.[10]

Diferenciální diagnostika epilepsie

Historie

Prvotní záznamy o epilepsii se odhadují z období babylonského, v letech 2080 před naším letopočtem. Od těch dob obdržela mnoho pojmenování a mimo epilepsie může být ve veřejnosti známý výraz jako padoucnici, morbus sacer, morbus divinus, božskou či svatou nemoc. Do Knih a slovníků lékařských spisů se dostala v čase 1067 až 1046 před naším letopočtem. Však tehdy byla nazývána jako magie zlých duchů a k jejímu léčení se využívaly mastě, tekutiny a mnohá další neúčinná „farmaka“. První ucelený pohled na tuto nemoc mozku pojmenovanou epilepsie stanovil ve 4 století př.n.l Hippokrates. Ten pojmenoval různé typy záchvatů a dokonce příbuzné příznaky, které se vyskytly i u zvířat. I přesto byla epilepsie ještě ve středověku brána za trest od vyšších vlivů, nebo dokonce od boha, také se jí říkalo boží nemoc. Až v druhé polovině 19. století bylo konečně stanoveno, že za záchvaty může porucha v mozku a pro léčbu byly využívány bromidy.

Odkazy

Stručné vysvětlení patofyziologie, projevů a klasifikace epileptických záchvatů:

112youtube.png

Epilepsie

Související články

Externí odkazy

112youtube.png

Epilepsie

Zdroj

  1. a b c d e f g h i j k l m n o SEIDL, Zdeněk a Jiří OBENBERGER. Neurologie pro studium i praxi. 2. vydání. Praha : Grada Publishing, 2004. ISBN 80-247-0623-7.
  2. a b c POVÝŠIL, Ctibor a Ivo ŠTEINER, et al. Speciální patologie. 2.. vydání. Praha : Galén-Karolinum, 2007. ISBN 978-80-7262-494-2.
  3. a b c d e f g h i j k l m n o p q r s KUBA, Robert. Antiepileptika a jejich klinické použití v epileptologii. Praktické lékárenství [online]. 2010, roč. 10, vol. 6, no. 2, s. 62-66, dostupné také z <https://www.solen.cz/artkey/lek-201002-0002_Antiepileptika_a_jejich_klinicke_pouziti_v_epileptologii.php>. ISSN 1803-5329. 
  4. MARUSIČ, Petr, Hana OŠLEJŠKOVÁ a Milan BRÁZDIL. Classification of the epileptic seizures and classification of the epilepsies ILAE 2017. Neurologie pro praxi. 2018, roč. 1, vol. 19, s. 32-36, ISSN 1213-1814. DOI: 10.36290/neu.2018.075.
  5. a b c d e f g h i Nekompletní citace publikace. MARUŠIČ, Petr, et al. Soubor minimálních diagnostických a terapeutických standardů u pacientů s epilepsií [online] . 2017. Dostupné také z <www.epistop.cz>. ISBN 978-80-906982-0-8.
  6. STRZELCZYK, Adam, Johann Philipp ZÖLLNER a Laurent M. WILLEMS. Lacosamide in status epilepticus: Systematic review of current evidence. Epilepsia. 2017, roč. 6, vol. 58, s. 933-950, ISSN 0013-9580. DOI: 10.1111/epi.13716.
  7. a b c d e SEIDL, Zdeněk a Jiří OBENBERGER. Neurologie pro studium i praxi. 1. vydání. Praha : Grada Publishing, 2004. ISBN 80-247-0623-7.
  8. a b c d e f g h i j k l m n o p SYNEK, Stanislav. Novinky v neurologii. Příspěvek na konferenci Farmakologie a farmakoterapie vybraných onemocnění. Praha. 2019. 
  9. a b LAPENNA, Paul a Laura M. TORMOEHLEN. The Pharmacology and Toxicology of Third-Generation Anticonvulsant Drugs. Journal of Medical Toxicology. 2017, roč. 4, vol. 13, s. 329-342, ISSN 1556-9039. DOI: 10.1007/s13181-017-0626-4.
  10. SAMEŠ, M, et al. Neurochirurgie. 1. vydání. Praha : Jessenius Maxdorf, 2005. ISBN 80-7345-072-0.

Použitá literatura

  • SEIDL, Zdeněk a Jiří OBENBERGER. Neurologie pro studium i praxi. 2. vydání. Praha : Grada Publishing, 2004. ISBN 80-247-0623-7.
  • POVÝŠIL, Ctibor a Ivo ŠTEINER, et al. Speciální patologie. 2.. vydání. Praha : Galén-Karolinum, 2007. ISBN 978-80-7262-494-2.
  • HYNIE, Sixtus. Farmakologie v kostce. 2. vydání. Praha : Triton, 2001. ISBN 80-7254-181-1.
  • SAMEŠ, M, et al. Neurochirurgie. 1. vydání. Praha : Jessenius Maxdorf, 2005. ISBN 80-7345-072-0.
  • AMBLER, Zdeněk. Základy neurologie. 6. vydání. Praha : Galén-Karolinum, 2006. ISBN 80-246-1258-5.