Uživatel:LeP/Pískoviště/střevní záněty

Z WikiSkript

Crohnova choroba[upravit | editovat zdroj]

= ileitis terminalis

  • je poměrně vzácným typem zánětu trávící trubice, jedná se o chronický nespecifický zánět (až granulomatosní) postihující celou tloušťku stěny střeva, zánětlivé změny jsou segmentární nebo plurisegmentární
  • tímto zánětem může být postižena kterákoliv část trávící trubice (od jícnu po rectum), nejčastěji to však bývá konec tenkého střeva
  • nemoc se objevuje spíše u mladých lidí ve věku mezi 20 až 30 lety (25–30 % pacientů je diagnostikováno před 20. rokem života)

Etiopatogeneze[upravit | editovat zdroj]

  • autoimunitní onemocnění, kdy imunitní systém reaguje neadekvátně na tkáň střevní stěny. Tímto způsobem vznikne lokalizovaný neinfekční zánět.
Endoskopický obraz Crohnovy choroby

Patologický obraz[upravit | editovat zdroj]

  • je postižena celá střevní stěna
  • makroskopicky ztluštění střevní stěny a mesenteria, zvětšení lymfatických uzlin; postižení je segmentární nebo plurisegmentární – střídají se postižené úseky s nepostiženými
  • sliznice hypertrofická a edematózní, obraz dlažebních kostek – protáhlé aftosní vředy nad lymfatickými folikuly obklápějící nepostiženou sliznici, navalitá ústí píštělí, pseudopolypy
  • postižení serózy vede ke srůstům, v nichž vznikají píštěle, další průběh s fibroprodukcí vede ke vzniku stenóz
  • mikroskopicky edém sliznice s polymorfonukleární infiltrací, následně fibroprodukce se vznikem tuberkuloidních granulomů (epitheloidní buňky a obrovské buňky Langansova typu, na rozdíl od tbc nekaseifikují) v submukóze, subseróze i regionálních uzlinách

Klinický obraz[upravit | editovat zdroj]

  • průběh je spíše kontinuální s vývojem progresivním, stacionárním nebo regresivním, popř. akutní průběh imitující akutní apendicitidu
  • asi u 1/3 začíná nenápadně nespecificky
  • u starších bývá segmentární postižení tlustého střeva, u mladších bývá postiženo celé colon, rektum může a nemusí být postiženo
  • ve sliznici v postiženém místě střevní stěny se tvoří vředy
  • onemocnění se často projevuje dlouhotrvajícími průjmy, zvracením, nálezem krve ve stolici, bolestmi břicha, hubnutím, únavou
  • další projevy závisí na lokalizaci zánětu:
    • ileocekální – bolest v pravém podbřišku, někdy hmatný infiltrát imitující apendicitidu
    • tenké střevo – nejsou průjmy, je plynatost, říhání a škoukání 1–2 hod po jídle, stenózy – až subileus
    • tlusté střevo – mírná enterorhagie (na rozdíl od ulcerosní kolitidy, kdy je krev ve stolici pravidlem)
    • anorektální – fisury, stenózy, píštěle
  • u dětí se vyskytuje opoždění růstu (u 50 %), a porucha sexuální vyzrávání
  • jiné možné příznaky: ulcerace v ústech, artritidy, iritidy, paličkovité prsty aj.

Komplikace[upravit | editovat zdroj]

  • zánět má tendenci šířit se do okolí a tvořit píštěle (= kanálky spojující místa zánětu s jakýmkoliv jiným místem). Vznikají píštěle vnitřní (enteroenterické, enterokolické, enterovesikální, rektovaginální) a zevní (břišní stěny perinea)
  • tvorba abscesů (mezikličkové, pánevní, retroperitoneální, jaterní)
  • stenóza střeva – ileus
  • perianální fisury
  • perforace střeva – peritonitida
  • masivní krvácení
  • toxické megakolon
  • zvrat v karcinom

Diagnostika[upravit | editovat zdroj]

  • Laboratorně
    • v aktivním stadiu je často anémie (70 %), zvýšená sedimentace (80 %), hypoalbuminémie (60 %), pozitivní okultní krvácení (35 %), trombocytóza, zvýšené CRP, známky malnutrice, ASCA (protilátky proti pivovarským kvasnicím)
  • Zobrazovací metody
    • endoskopie (koloskopie, enteroskopie) s biopsií
    • RTG (pasáž střevní, enteroklysa, fistulografie) – vředy, stenosy. Crohn postihuje i tenké střevo, proto je jeho rtg zobrazení s kontrastem jedna z hlavních metod
    • UZ, CT – posouzení tloušťky střevní stěny, abscesy, infiltrace v okolí střeva
    • scintigrafie 99Tc-leu – rozsah, aktivita, lokální komplikace, ev. screening

Prevence[upravit | editovat zdroj]

  • Není známá, protože důvod autoagresivity imunitního systému není vysvětlen.
Léky užívané k léčbě Crohnovy nemoci

Terapie[upravit | editovat zdroj]

Medikamentózní terapie – pouze symptomatická, pouze oddaluje chirurgický výkon

  • aminosalicyláty: inhibují cyklooxygenasu a lipooxygenasu (tvorbu eikosanoidů), snižují aktivitu T i B lymfocytů (tvorbu protilátek), snižují odpověď neutrofilů a makrofágů na chemotaktické signály a chrání střevní sliznici před působením kyslíkových radikálů. Podávání p.o., v klysmatech a čípcích.
    • mesalazin (kys. 5-aminosalicylová, 5-ASA) – působí z luminální strany, vstřebává se už v jejunu. 30–50 mg/kg/den
    • sulfasalazin – ester kys. 5-aminosalycilově, z něhož se 5-ASA uvolňuje až v tlustém střevě činností bakterií
    • olsalazin – dvě molekuly 5-ASA spojené vazbou, uvolňují se v tlustém střevě štěpením bakteriemi
  • imunosupresiva
    • azathioprin, merkaptourin – analoga purinových basí, tlumí aktivitu NK-buněk
    • cyklosporin A – selektivní inhibice CD4 lymfocytů (hlavní imunosupresivum u transplantací)
    • metotrexát – antagonista kys. listové
  • kortikoidy – tlumí zánětlivou aktivitu u 79–92 % dospělých, u dětí se doporučuje přechod na alternující způsob podávání (neruší růst pacienta). Podávání lokálně ve formě čípků
    • jejich podávání dramaticky potlačí příznaky (horečky, průjmy, bolesti břicha, zlepšují chuť k jídlu a celkový pocit zdraví)
    • po dosažení relapsu obecně není rozhodnuto, zda v podávání pokračovat
    • děti jsou typické tím, že mají časté relapsy při snížení dávky kortikoidů → proto mnozí doporučují podávat kortikoidy dlouhodobě (prednizon 0,2–0,5 mg/kg/den)
    • je nutné zajistit přísun vápníku a vitaminu D
    • při dlouhodobém podávání je nutné provádět denzitometrii kostí a oční vyšetření na kataraktu
  • ATB
    • metronidazol – užívá se v terapii perianálních komplikací, u píštělí a abscesů. 15 mg/kg/den (max. 800 mg/den)
    • širokospektrá ATB při superinfekci
    • při několikaměsíčním podávání hrozí nebezpečí periferní neuropatie

Nutriční terapie

  • nedílná součást základní léčby Crohna, hlavně při opožděném růstu (podáváme stravu s oligopeptidy, což navodí remisi)

Biologická léčba

  • do těla se aplikují přesně cílené protilátky. V tomto případě jsou protilátky namířené proti jedné prozánětlivé látce tvořené naším imunitním systémem. Dochází díky tomu ke specifičtějšímu tlumení imunity.

Chirurgie

  • nejčastější indikací je selhání medikamentózní léčby (neovlivnitelné symptomy, nežádoucí účinky kortikoidů…), a u komplikací (akutní či chronická obstrukce, krvácení, toxické megakolon, fulminantní kolitida, perforační peritonitida, píštěle, abscesy, retardace růstu)
  1. resekce s anastomózami nebo stomiemi
  2. strikturoplastiky a balónkové dilatace stenóz
  3. drainage abscesů
  4. fistulotomie
  • resekce by měly být co nejmenšího rozsahu (možnost opakovaných resekcí při recidivách, nutnost zachovat alespoň 60 cm tenkého střeva, spíše než resekcím se dává přednost strikturoplastikám), anastomosy end–to–end, stomie u akutních stavů nebo nejde-li rekonstruovat oblast rekta, při rekonstrukci v oblasti rekta nevytvářet pouch, výkony:
  1. segmentární resekce tenkého a tlustého střeva
  2. ileocekální resekce s ileo-acendentoanastomózou
  3. pravostranná hemikolektomie s ileo-transversoanastomózou
  4. subtotální kolektomie s ileo-rektoanastomózou
  5. proktokolektomie s ileostomií
  6. abdominoperineální amputace s kolostomií
  • není-li rektum postiženo, je výhodnější jej ponechat i při trvalé ileostomii (šetření nervových pánevních pletení – sexuální funkce, nevýhodou je nutnost opakovaných kontrol rekta, zda v něm nedochází ke vzniku zánětlivých lézí)
  • apendektomie znamená riziko tvorby píštělí, spíše se ale provádí, protože při recidivě tak můžeme apendicitidu jako příčinu potíží vyloučit

Ulcerózní kolitida[upravit | editovat zdroj]

= idiopatická proktokolitida, proctocolitis idiopathica

  • vzácný autoimunitní typ zánětu trávící trubice
  • hemorhagicko-hnisavý až ulcerosní zánět sliznice a submukosy konečníku a přilehlé části colon (popř. celého colon – proctocolitis, nikdy nejsou změny v tenkém střevě)
  • 20 % pacientů je diagnostikováno před 20. rokem života

Etiopatogeneze[upravit | editovat zdroj]

  • autoimunitní zánět neznámé příčiny
  • je přítomna snížená tvorba leukotrienů

Patologický obraz[upravit | editovat zdroj]

  • je postižena pouze mukóza a submukóza
  • postižení je na rozdíl od m. Crohn kontinuální
  • makroskokopicky kontrakce postiženého úseku, sliznice je hypertrofická a edematózní s četnými vředy s navalitými okraji, seróza je leská, mesocolon nezesíleno
  • mikroskopicky kryptové abscesy (dilatované krypty vyplněné polymorfonukleáry, jejich rozpadem dochází k odloučení sliznice a zvředovatění)

Klinický obraz[upravit | editovat zdroj]

  • počátek je většinou plíživý, s intermitentními subfebriliemi, mírnými bolestmi břicha…
  • průběh ulcerózní kolitidy je spíše nárazový (chronický intermitentní s remisemi a relapsy), případně kontinuální, ale může proběhnout jen jako jedna ataka, projevuje se rektálním nebo kolitickým syndromem, karcinogeneze výraznější než u m. Crohn
  • podle lokalizace dva základní syndromy:
    • rektální syndrom – tenesmy (nutkavý pocit na stolici s defekací malého množství stolice nebo hlenu s krví)
    • kolitický syndrom – křečovité bolesti břicha s vodnatými průjmy s příměsí krve a hlenu, ztráty albuminů
  • nauzea, zvracení, hubnutí, únava, zvýšená teplota, opoždění růstu, erythema nodosum, artritidy, uveitidy, chronické jaterní nemoci, ankylózující spondylitida, gangrenózní pyodermie

Komplikace[upravit | editovat zdroj]

  • masivní krvácení
  • toxické megacolon
  • perforace střeva – peritonitida
  • anorektální postižení (fisury, striktury)
  • zvrat v karcinom – častá komplikace

Diagnostika[upravit | editovat zdroj]

  • Laboratorně
    • pANCA, cANCA (protilátky proti neutrofilům – perinukleární a cytoplasmatické)
    • často hypochromní anémie, zvýšená sedimentace a CRP
    • vyšetření stolice – vzhled (hlen + krev), kultivace (odlišení od infekčních kolitid)
  • Zobrazovací metody
    • endoskopie (rektoskopie, koloskopie) s biopsií
    • RTG (irigografie – nikoli v akutním stavu, může způsobit megacolon)
    • UZ, CT (nevelká výtěžnost), NMR (abscesy)
    • scintigrafie 111In-leu

Terapie[upravit | editovat zdroj]

Základní cíle

  • navození a udržení remise, prevence komplikací

Medikamentózní terapie

  • mírně aktivní onemocnění: děti obvykle příznivě reagují na sulfasalazin (SASP) nebo mesalazin (5-aminosalycilát) – dávkování obého je 50 mg/kg/den. Používání spazmolytik musí být opatrné (Loperamid podáváme 0,1 mg/kg 2–3x denně (max. dávka 4–6 mg), u těžkých stavů mohou indukovat toxické megakolon.
  • středně těžké onemocnění: předchozí léčba je doplněna o kortikoidy (p.o.) – prednizon 1–2 mg/kg/den, 1x denně po 3–4 týdny

Nutriční terapie

  • pacienti netrpí malabsorpčním synromem, stavy podvýživy jsou dány sníženým příjmem kalorií a bílkovin. Je tedy vhodné používat 140–150 % doporučeného energetického příjmu
  • obecné doporučení: pacient by měl přijímat stravu, která mu nedělá potíže

Chirurgická terapie

  • na rozdíl od m. Crohn přináší resekce u ulcerózní kolitidy definitivní řešení problému
  • urgentní indikace při perforaci, krvácení, endotoxemickém šoku a toxickém megacolon – provádí se subtotální kolektomie s ileostomií a slepým uzávěrem rekta dle Hartmanna nebo jeho vyvedením jako mukosní píštěle v dolním pólu operační rány dle Mikulicze
  • elektivní (plánované) při selhání konservativní léčby, slizniční dysplázii nebo karcinomu, striktuře či extrakolických projevech, doporučuje se totální proktokolektomie s ileostomií nebo s ileo–anální anastomosou pomocí pouche (J, S nebo W)

Neurčitá kolitida[upravit | editovat zdroj]

= indeterminate

  • zánět tlustého střeva s rysy Crohnovy choroby i ulcerózní kolitidy, které se překrývají a nelze stanovit přesnou diagnózu

Odkazy[upravit | editovat zdroj]

Související články[upravit | editovat zdroj]

Zdroje[upravit | editovat zdroj]

  • Otázky J. Beneše
  • HRODEK, Otto a Jan VAVŘINEC, et al. Pediatrie. 1. vydání. Praha : Galén, 2002. ISBN 80-7262-178-5.
  • ŠAŠINKA, Miroslav, Tibor ŠAGÁT a László KOVÁCS, et al. Pediatria. 2. vydání. Bratislava : Herba, 2007. ISBN 978-80-89171-49-1.
  • ŠTEFÁNEK, Jiří. Medicína, nemoci, studium na 1. LF UK [online]. [cit. 2009]. <http://www.stefajir.cz>.
  • ŠTEFÁNEK, Jiří. Medicína, nemoci, studium na 1. LF UK [online]. [cit. 17.03.2010]. <http://www.stefajir.cz>.