Hydrocefalus

Z WikiSkript

(přesměrováno z Hydrocephalus)

Hydrocefalus vzniká zmnožením mozkomíšního moku v komorách či v subarachnoidálním prostoru vlivem zvýšené sekrece, snížení resorpce moku nebo obstrukcí likvorových cest. Obvykle dochází k útlaku a redukci mozkového parenchymu. Prosté zmnožení mozkomíšního moku, jež vede k rozšíření komorového systému, ale bez útlaku a redukce mozkové tkáně nazýváme ventrikulomegalií.

Fyziologie likvorových cest[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

CSF je secernován z plexus choroideus (tvoří 80 % CSF) – zbytek se tvoří patrně ependymem, z III. komory jde přes aquaeductus mesencephali (Sylvii) do IV. komory, z ní odtéká přes foramina Luschkae (dvě laterálně) a přes foramen Magendi (jeden ve střední čáře) do subarachnoidálního prostoru – do pontocerebelární cisterny.

  • Tvorba CSF – asi 15–30 ml/hod. (tj. 0,25–0,5 ml/min.), celkové množství CSF – 150 ml (obnoví se 3 × za den).
  • Resorpce se děje aktivním transportem přes pacchionské granulace v sinus sagitalis superior na konvexitě, kapacita vstřebávání je 25 ml/min (má tedy velkou rezervu).

Etiologie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Hlavní příčinou hydrocefalu je hemoragie u prematuritních novorozenců, myelomenigocele nebo tumor, stenosa aqueductu.

Hodnocení hydrocefalu[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Stupeň záleží na velikosti produkce, rychlosti resorpce; velikost komor je rozdílná.
CT obstrukčního hydrocefalu, zvětšení postranních komor
CT normotenzního hydrocefalu, komorový systém není rozšířený, ale patrné je rozšíření subarachnoidálního prostoru

Diagnostika[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Základem je CT, u malých dětí je možné USG přes fontanelu, MRI.
  • Ventrikulografie a cisternografie je dobrá na objasnění překážek.
  • Jiné vyšetření – biochemie CSF, izotopové vyšetření aj.

Typy hydrocefalu[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Existuje několik typů hydrocefalu:

  • akutní hydrocefalus;
  • chronický hydrocefalus.

Funkční klasifikace:

  • obstrukční hydrocefalus
  • komunikující hydrocefalus;
  • hypersekreční hydrocefalus – velmi vzácný, u nádorů chorioidálního plexu, papilomu či karcinomu;
  • hyporesorpční hydrocefalus – hyporesorpce při opakovaném drobném krvácení z nádoru.

Z hlediska dynamiky (význam pro léčbu):

  • aktivní;
  • pasivní.

Normotenzní hydrocefalus[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Komunikující hydrocefalus, je závažný, je to vlastně léčitelná demence;

Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Normotenzní hydrocefalus.

Obstrukční hydrocefalus[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Anatomická lokalizace Příčina obstrukce
postranní komory hemoragie do komor, nádory – meningeom, ependymom (vzácněji)
foramen Monroi cysty ze III. komory
III. komora adenomy hypofýzy, kraniofaryngeom
aquaeductus Sylvii vrozené zúžení, atrézie, hemoragie
IV. komora hemoragie, medulloblastom (u dětí)
foramen Magendi procesy ve IV. komoře
cisterna magna Dandyova-Walkerova malformace
bazální cisterna akutní subarachnoidální krvácení

Obstrukční hydrocephalus vzniká blokádou cirkulace likvoru. Z hlediska místa obstrukce se dále dělí na:

  • nekomunikující, kdy překážka je v komorovém systému a
  • komunikující, kdy překážka je v subarachnoidálních prostorách nebo žilním systému.

Z praktického pohledu vzniká obstrukční hydrocephalus obstrukcí některé části likvorových cest od místa vzniku v choroidálním plexu až do místa vstřebávání, které je převážně do žilních splavů v místě tzv. arachnoidálních klků.

Komunikující hydrocefalus nebo okluze arachnoidálních klků, které resorbují likvor zpět do venosních sinů je stavem, kdy dochází k rozšíření všech mozkových komor a subarachnoidálních prostorů. Tato jednotka musí být odlišena od benigní extraaxiální kolekce u kojenců (obvod hlavy těchto pacientů nepřekračuje percentilovou hranici příslušné tabulky, často zjišťujeme větší obvod hlavy u otce či matky). Další příčinou zvětšení obvodu hlavy, který vyžaduje urgentní diagnosu je "shaken baby syndrom". Zde dochází k progresivnímu nárůstu obvodu hlavy, zobrazovací metody prokazují přítomnost kolekce krve.

Klinický obraz[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Klinické projevy hydrocephalu závisí na věku dítěte a rychlosti vzniku hydrocephalu. Jejich rozpoznání je důležité nejen pro primární diagnostiku, ale i ke včasnému rozpoznání selhání chirurgické léčby, zkratové či endoskopické operace, které se může projevit i s několikaletým odstupem od zákroku.

  • Kojenci a děti do 2 let – Dítě je více dráždivé, hlavním příznakem je rostoucí obvod hlavy – makrocefalie, ztenčená kůže skalpu s prosvítající venosní kresbou (caput medusae) a v případě akutní progrese, pak napjatá velká fontanela, rozestup lebních švů, paréza VI. hlavového nervu, zvracení a při další progresi deviace bulbů kaudálně (tzv. příznak "zapadajícícho slunce"), porucha vědomí, bradykardie, hypertenze a respirační poruchy. Stav vyžaduje neodkladné vyšetření a neurochirurgický zákrok.
    • Vyšetřovací metody – USG – dokud ještě nejsou fontanely uzavřené, pokud jsou uzavřené tak MRI.
  • Starší děti – s již nepoddajným kraniem se akutní hydrocephalus projeví bolestí hlavy, zvracením, příznakem zapadajícího slunce a poruchou vědomí, následovanou poruchami dýchání a bradykardií. Projevy chronického hydrocefalu u starších dětí bývají plíživé, s ranními bolestmi hlavy, bolestmi břicha se zvracením, postupnou změnou chování a zhoršováním školního prospěchu. Někdy může být v popředí psychologicko-psychiatrická symptomatologie. V důsledku obtížně rozpoznatelného počátku onemocnění bývá často v době diagnózy radiologický obraz již rozsáhlé dilatace komorového systému a výrazné městnání s krvácením na papile zrakového nervu při vyšetření očního pozadí.
  • Dospělíbolesti hlavy, syndrom intrakraniální hypertenze;
    • Parinaudův syndrom – porucha konjugovaného pohledu vzhůru;
    • příznak zapadajícího slunce – při pohledu dolů nesleduje horní víčko horní okraj duhovky (jak je tomu normálně), ale objeví se bělmo;
    • nutno vyšetřit oční pozadí – městnání papily, následně CT, MRI.
  • Senioři – typicky vzniká normotenzní hydrocefalus z poruchy vstřebávání likvoru s triádou příznaků: demence, inkontinence a porucha chůze.

Terapie hydrocefalu[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Konzervativní terapie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • U nezralých dětí s krvavým likvorem, kde očekáváme snížení tvorby likvoru, podáváme diuretika (acetazolamid, furosemid). (Ale v recentních doporučeních je od nich odklon pro možné závažné vedlejší účinky a sporný terapeutický efekt.)

Chirurgická terapie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Akutní hydrocefalus – metodou volby je zavedení dočasné drenáže;
    • komorová drenáž – u obstrukčních hydrocefalů;
    • lumbální drenáž – u komunikujících hydrocefalů.
  • Chronický hydrocefalus
    • hyporesorpční – zavedení trvalé drenáže;
    • obstrukční – nabízí se několik možností:
  1. chirurgické odstranění obstrukce;
  2. obejití obstrukce vytvořením jiné komunikace mezi likvorovými cestami (septotomie, III. ventrikulostomie – endoskopická metoda);
  3. shunt – ventrikuloperitoneální, ventrikuloatriální, lumboperitoneální.

Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Související články[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Externí odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Zdroj[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • HAVRÁNEK, Jiří: Hydrocephalus [učební text]
  • BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. ©2007. [cit. 2010]. <http://www.jirben.wz.cz/>.

Použitá literatura[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • ZEMAN, Miroslav, et al. Speciální chirurgie. 2. vydání. Praha : Galén, 2004. 575 s. ISBN 80-7262-260-9.