Parodontitis

Parodontitidy jsou onemocněním všech složek závěsného aparátu. Typické jsou vznikem pravých parodontálních chobotů. Dochází k destrukci epitelového úponu a postupně i ke změnám na kosti (resorpce).

Etiopatogeneze

Hlavní etiologické faktory:

• bakterie mikrobiálního plaku,
• vnímavý imunitní systém jedince.

Vedlejší faktory:

• hormonální vlivy,
• diabetes mellitus,
• kouření,
• zvýšená retence plaku (převislé výplně, nevyhovující protetické práce, hyperplastické dásně, ortodontické anomálie, vedlejší účinky léků, …)
• traumatická artikulace,
• anatomické odchylky měkkých tkání (mělké vestibulum, tah uzdiček, …)

Plaková teorie

Nespecifická plaková teorie

Kvantita bakterií hraje větší roli, než druhové zastoupení (nespecifická infekce). Platí hlavně u marginálních parodontitid.

Specifická plaková teorie

Konkrétní parodontální patogen, nebo jejich skupina. Platí u juvenilní parodontitidy.

Exogenní plaková teorie

Infekci vyvolají bakterie, které se ve fyziologické mikroflóře plaku nenacházejí.

Klinický obraz

Pravý parodontální chobot

Vznik parodontálního chobotu

Vniká ztrátou attachementu v důsledku destrukce kolagenních vláken, resorpce alveolární kosti a apikální migrace spojovacího epitelu.

Rozlišujeme 2 typy:

1. Supraalveolární chobot končí nad úrovní alveolární kosti.
2. Intraalveolární chobot končí pod úrovní alveolární kosti.

Resorpce alveolární kosti

Resorpce kosti

Zpočátku ubývá kompakta a postupně dochází ke snižování okraje alveolární kosti. Existují 2 základní typy resorpce:

• Při horizontální resorpci jsou septa postižena stejně a resorptivní plocha tak tvoří linii.
• Vertikální resorpce je strmě přikloněna k postiženému zubu. Typická pro přetížené zuby (traumatická artikulace, …)

Typy kostních defektů

Podle vztahu resorpce alveolární kosti k zubu či zubům rozlišujeme následující typy kostních defektů:

1. Třístěnný kostní defekt vzniká v případě postižení alveolární kosti pouze ve vztahu k 1 zubu.
2. Při dvoustěnném kostním defektu postihuje resorpce oba sousední zuby.
3. Jednostěnný kostní defekt navíc zahrnuje ještě resorpci orální nebo vestibulární stěny alveolární kosti.
4. U cirkulárního kostního defektu chybí kost kolem dokola zubu.

Postižení furkací

U vícekořenových zubů (molárů) může docházet také k resorpci kosti mezi jednotlivými kořeny. Postižení furkace se zjišťuje speciální Nabersovou sondou, která je kalibrovaná a má obloukovitý tvar.

1. Furkace není postižena (F0).
2. Postižena část furkace, sonda zasahuje mezi kořeny do 3 mm (F1).
3. Sonda zasahuje mezi kořeny dále než do 3 mm (F2).
4. Postižena je celá furkace, sondou lze proniknout skrz (F3).

Další příznaky parodontitid

U pokročilých forem parodontitid dochází k viklavosti zubů a velmi pozdním příznakem bývá tzv. putování zubů. Mohou také vznikat recesy, což jsou ústupy gingivy, které vedou k odhalování krčků až kořenů. Časté jsou též parodontální abscesy.

Viklavost zubů

Vyšetření viklavosti provádíme bimanuálně pomocí prstů nebo prstu a nástroje.

• Viklavost I. stupně znamená horizontální pohyblivost do 1 mm.
• Viklavost II. stupně je pouze horizontální pohyblivost do 3 mm.
• Viklavostí III. stupně označujeme pohyblivost zubu i ve vertikálním směru a větší pohyblivost horizontální.

Putování zubů

Spontánní změna polohy zubů je typická pro horní frontální zuby při pokročilé parodontitidě. Horní řezáky se rozestupují a jdou do protruze.

Diagnostika

Klinické vyšetření:

• krvácení po sondáži;
• parodontální choboty hlubší než 3,5 mm;
• viklavost zubů;
• migrace zubů.

RTG vyšetření – RTG status (intraorální snímky):

• setřená, nejasná kompakta;
• vertikální/horizontální resorpce kosti.

Terapie parodontitid

Terapii plánujeme každému pacientovi individuálně, dle konkrétního nálezu. Obecně lze rozdělit do několika fází.

Iniciální terapie

• úprava hygieny;
• edukace a motivace pacienta;
• sanace chrupu;
• scaling, root planing;
• plán protetického ošetření;
• zábrusy;
• dlahování.

Chirurgická fáze

• extrakce zubů se špatnou prognózou;
• reaktivní parodontologické výkony.

Fáze rekonstrukční (protetická)

Fáze udržovací

• opakované návštěvy, vyšetření, motivace, instruktáž.

Jednotlivé typy parodontitid

Marginální parodontitis

Jedná se o zánětlivé, bakteriálními povlaky vyvolané onemocnění všech součástí marginálního parodontu, tzn. gingivy, periodoncia, cementu a alveolární kosti. Je spojeno se ztrátou podpůrných tkání.

Klinický obraz

• symptomy gingivitidy;
• úbytek kosti, abscesy, posuny a inklinace zubů;
• parodontální choboty se ztrátou attachmentu;
• zvýšená pohyblivost zubů (pozdní symptom);
• postižené jednotlivé zuby, skupiny zubů i celá dentice;
• aktivní chobot = chobot s typickými známkami zánětu (krvácení, exsudát, …);
• nárazovitý průběh – období progrese se střídá s obdobím stagnace.

Příčiny

• Bakteriální infekce na podkladě předchozí gingivitidy.

Parodontitis marginalis superficialis

• Zánětlivé onemocnění všech komponent parodontu se ztrátou attachmentu (rentgenologicky ztráta attachmentu) do cca 1/3 délky kořene (cemento-sklovinná hranice – apex).

Parodontitis marginalis profunda

• Zánětlivé onemocnění všech komponent parodontu se ztrátou attachmentu (rentgenologicky resorpce kosti) více než 1/3 délky kořene nebo s postižením furkace.

Dělení podle rychlosti progrese a podle stáří pacienta

Prepubertální parodontitis

• již při prořezávání mléčných zubů (2.–4. rok věku);
• lokalizovaná forma – postižení pouze jednotlivých zubů;
• generalizovaná forma – postižení všech zubů, gingiva silně zánětlivě změněná – až ztráta celé mléčné dentice, často spojena s obecnou náchylností k infekcím (např. otitis media);
• příčina – smíšená bakteriální flóra, funkční defekty granulocytů a monocytů (dědičnost).

Lokalizovaná juvenilní parodontitis (LJP)

• od věku 10 let a výš;
• těžké léze parodontu – rychle progredující osteolýza (může se zpomalit až zastavit) – střední řezáky, první moláry – symetrické rozložení;
• při neléčení – lokalizovaná forma – generalizovaná;
• během krátké doby může dojít k úplné destrukci závěsného aparátu postižených zubů;
• gingiva pouze minimální známky zánětu !!! (množství plaku a zubního kamene nekoreluje se stupněm destrukce parodontu);
• prevence – sondáž I1 a M1 u pubertálních pacientů (včasné odhalení onemocnění);
• často funkční defekty granulocytů a monocytů (snížená schopnost fagocytózy a chemotaxe, neutrofily nejsou schopné usmrtit fagocytované bakterie) – AR nebo GD.

Rychle progredující parodontitis (RPP)

• RPP = rapid progressive periodontitis;
• mezi pubertou a 35. rokem – může vycházet z juvenilní parodontitidy;
• pacienti netrpí systémovým onemocněním;
• těžké léze parodontu u mnoha zubů;
• různý výskyt plaku – někteří pacienti mnoho, jiní málo;
• cyklická destrukce kosti – velmi rychlá (periodontal breakdown);
• gingiva pouze mírně zánětlivě změněná;
• mikrobiální flóra – G- anaeroby a spirochety (Porphyromonas gingivalis);
• opět možná genetická dispozice (defekt monocytů a granulocytů) – GD.

Pomalu progredující parodontitis (AP)

• AP = adult parodontitis;
• Od 30.–35. roku – vývoj na podkladě předchozí gingivitidy;
• destrukce kosti – nejsou omezeny na určité skupiny zubů (častější u M a I);
• chronický průběh – v nárazech (klidné choboty a aktivní choboty);
• gingiva fibroticky nebo zánětlivě ztluštěna (smrštění málokdy);
• nedostatečná hygiena, velké množství supra- i subgingiválního plaku a kamene;
• příčina – velké množství plaku usazující se na příhodných místech (subgingivální) bez genetické dispozice.

Odkazy

Související články

• Anatomie parodontu
• Parodontologie – základy
• Patologie parodontu
• Gingivitis
• Agresivní parodontitida

Zdroj

• POLENÍK, Pavel. Patologie parodontu [přednáška k předmětu Preventivní zubní lékařství, obor Zubní lékařství, LFP UK]. Plzeň. 19.12.2008. 

• POLENÍK, Pavel. Subgingivální ošetření v praxi zubního lékaře. 1. vydání. Praha : Quintessenz, 2008. ISBN 978-80-86979-04-5.

• POLENÍK, Pavel. Odborná praxe zubního lékaře :  komplexní průvodce stomatologií. Část 6. 1. vydání. Praha : Dashöfer, nakladatelství, 2004. ISBN 80-86229-21-1.