Infekce močových cest

Z WikiSkript

Infekce močových cest (IMC) jsou charakterizovány přítomností mikroorganizmů (nejčastěji gram-negativních bakterií) v uropoetickém systému (ve vývodných močových cestách, případně v ledvinovém parenchymu či v prostatě).

Klasifikace IMC[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • akutní x chronická;
  • asymptomatická x symptomatické;
  • horní (pyelonefritis) x dolní (uretritis, cystitis, prostatitis);
    • pyelonefritis – akutní nebo chronický zánět ledvinového intersticia;
    • uretritis, cystitis – povrchní zánět sliznice močových cest;
  • nekomplikovaná x komplikovaná (+ jiná patologie moč. cest – konkrementy, vezikoureterální reflux, nebo přidružené onemocnění diabetes mellitus, imunodeficience).

Epidemiologie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Močové infekce patří mezi nejčastější infekce u dětí – prevalence je asi 1−2 %.
  • Postihuje obě pohlaví, u chlapců je častější jen v novorozeneckém období, ve školním věku je už poměr děvčata:chlapci 10:1, u mužů pak stoupá prevalence po 40. roce věku v souvislosti s hyperplázií prostaty a urolitiázou.

Etiopatogeneze[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Etiologie – nejčastější vyvolavatelé jsou G− bakterie: hlavně E. coli, méně často Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Pseudomonas; G+ bakterie: Rod Enterococcus a Staphylococcus saprophyticus[1];
    • některé sérotypy E. coli mají tendenci adherovat fimbriemi na epiteliální buňky a častěji vyvolají infekci.
  • Patogeneze – nejčastější cesta infekce je ascendentní (hlavně u žen díky krátké uretře) – z tlustého střeva přes perineum do uretry;
    • IMC začíná kolonizací vaginálního vestibula (předkožkového vaku), a následně se infikuje močová trubice, močový měchýř a vzácně i horní močové cesty;
    • předpokladem adheze bakterií a kolonizace uroepitelu je jeho oslabená obranyschopnost a/nebo odchylky ve vyprazdňování moči (zúžení uretry, vezikoureterální reflux, postmikční reziduum v močovém měchýři, kameny, těhotenství, diabetes mellitus a hypertrofie prostaty);
    • velmi častou příčinou IMC je instrumentální vyšetření a močová cévka;
    • hematogenní infekce jsou vzácné – pouze u novorozenců, u chronicky nemocných a u imunosuprimovaných pacientů.

Klinický obraz[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Průběh se liší podle toho, zda jde o akutní cystitidu nebo pyelonefritidu:
    • akutní cystitida – zvyšující se bolest při domočování (terminální dysurie); palpační citlivost v podbřišku;
    • akutní pyelonefritida – tupá bolest v bederních krajinách s vysokou teplotou a třesavkou; bolestivost při hluboké palpaci ledvin a při poklepu na bederní krajinu.
  • Kojenci a batolata – pyelonefritidu provází nespecifické symptomy, které ukazují spíš na nemoci GIT či jater (nechutenství, neprospívání, zvracení, průjem), může se objevit ikterus nebo i sepse;
    • specifické příznaky – je třeba se ptát na neobvyklý zápach moči a skvrny na plenách.
  • U větších dětí je často přítomna dysurie (řezavé močení), polakisurie (časté nucení na močení), strangurie, bolesti břicha nebo zad, enuréza

Diagnostika[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Pyurie – mikroskopický obraz

Laboratorní vyšetření:

  • chemické vyšetření moči a močového sedimentu (v čerstvé moči získané ze středního proudu po omytí genitálu čistou vodou);
    • pH moči ≥ 6 podporuje podezření na IMC;
    • proteinurie jen při pyelonefritidě, je malá (do 2 g/24 h);
    • leukocyturie (prokazujeme indikačními papírky, přesněji vyšetřením močového sedimentu – pozitivní nález: více než 10 leukocytů na zorné pole)
      • nejspolehlivější průkazem leukocyturie a erytrocyturie je kvantitativní močový sediment ze tříhodinového sběru moči (podle Hamburgera) (norma: do 4000 leukocytů a do 2000 erytrocytů za minutu);
  • kvantitativní bakteriologické vyšetření moči (provádíme při podezření na IMC vždy) – pozitivní nález: 105 kolonií/ml moči (ale při klinických příznacích soudíme na IMC už při nižším počtu bakterií, u dětí už i při počtu 103 kolonií/ml);
    • asymptomatická bakteriurie – trvalá významná bakteriurie bez jakýchkoli dalších symptomů a nálezů – u mužů je často a u dětí téměř vždy projevem poškození močového traktu (anatomické anomálie, kameny); léčba pouze u těhotných a imunosuprimovaných;
    • uretrální syndrom = recidivující polakisurie a dysurie mladých žen, obvykle s negativním nebo kvantitativně nízkým bakteriologickým nálezem a bez leukocyturie; detailnější vyšetření může odhalit méně obvyklou nebo sexuálně přenášenou flóru (Chlamydia trachomatis, Herpes simplex); potíže jsou často vázány na sexuální styk (honey-moon cystitis) a obvykle spontánně mizí po několika dnech[1].
  • Podmínkou diagnózy je významná bakteriurie (nad 105/ml), bývá provázena pyurií, proteiurií, event. i hematurií;
    • samotný nález z moče nepostačuje k diagnóze – u děvčátek s vaginálním influxem moč zatéká do pochvy a lokálně dráždí můžeme najít podobný nález.
  • Je vždy nutné odlišit celkem benigní cystitidu od prognosticky závažnější pyelonefritidy;
    • orientace dle tzv. Jodalových kritérií – u pyelonefritidy je teplota nad 38,5 °C, sedimentace nad 25 mm, leukocytóza a zvýšeno CRP;
    • pyelonefritida je pravděpodobná též při prokázáněm vezikouretrálním refluxu;
    • u virových cystitíd (adenoviry) – pyurie, makrohematurie a negativní bakteriurie;
    • u chronických cystitid – často bakteriurie bez pyurie.

Zobrazovací metody:

  • metoda první volby: UZ – provádíme vždy při podezření na komplikovanou IMC;
  • nativní snímek ledvin – při podezření na kontrastní konkrementy v močových cestách, někdy z něho lze odečíst i kontury ledvin a větší kalcifikace;
  • vylučovací urografie ukazuje morfologii dutého systému ledvin s větší přesností než UZ – ordinujeme nejdříve za 2 týdny po odeznění akutní pyelonefritidy, protože je k vyšetření nezbytná dobrá funkce ledvin (S-kreatinin nižší než 200 μmol/l);
  • scintigrafie ledviny (99mTc-DMSA) – nejcitlivější metoda pro průkaz jizev ledvinového parenchymu, asymetrii funkce i velikosti ledvin;
  • u recidivujících IMC s negativním sonografickým nálezem indikujeme urologické vyšetření (morfologické a funkční vyšetření močového měchýře a močové trubice)[1].

Léčba[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Cíl: potlačení zánětu, prevence recidiv, ev. odstranění příčiny (katetr, …);
  • dostatečný přívod tekutin (2,5 l/24 h), pravidelná mikce a defekace;
  • antimikrobiální léčba podle citlivosti;
  • antipyretická terapie dle potřeby (ibuprofen, paracetamol).
  • Při cystitidě volíme chemoterapeutika, která dosahují vysoké koncentraci v moči:
    • lékem první volby je kombinace trimetoprim (80 mg) a sulfametoxazol (400 mg) p.o.;
    • při mírném onemocnění postačí nitrofurantoin nebo oxolinová kyselina;
    • nekomplikovaná nerecidivující cystitida a ureterální syndrom u žen – stačí třídenní léčba;
    • recidivující cystitida a u mužů – 7 až 10 dní;
    • komplikovaná cystitida – 10 až 14 dní a po odeznění bráníme recidivě jednou dávkou léku na noc po týdny až měsíce[1].
  • Při pyelonefritidě volíme látky s vysokou koncentrací i v krvi:
    • při podezření na pyelonefritidu je nutné ihned zahájit léčbu, každý odklad zvyšuje pravděpodobnost vzniku jizev;
    • léčbu zahajujeme ihned i. v. fluorochinolony (u dětí kontraindikovány), pak podle citlivosti (cefalosporiny 3. a 4. generace, karboxypeniciliny, aminoglykosidy);
    • po odeznění příznaků přecházíme na perorální antibiotika;
    • léčba trvá 2 až 4 týdny[1].
  • Doba terapie: akutní cystitida 5–7 dní, akutní pyelonefritida alespoň 10 dní[2].
    • U kojenců a batolat se doporučuje i.v. aplikace.
  • Opatření při chronické infekci – doma by se měla denně sledovat diuréza, měřit TK, nabírat moč na kvantitativní bakteriurii, kontrolovat testačními papírky chemické složení moče.
  • Lázeňská péče – je dlouhodobým předmětem sporů;
    • musí být spojena s pitím minerálních vod, s navozením určitého režimu pravidelného příjmu tekutin a vyprazdňování.

Prognóza[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • závažné pozdní následky jsou vzácné (je to celkem časté onemocnění a myslí se na něj);
  • nekomplikovaná dolní IMC má tendenci k recidivám, ale neohrožuje pacienta selháním ledvin;
  • komplikovaná IMC má tendenci vyvolat akutní pyelonefritidu a funkce ledvin klesá v důsledku infekce i základního onemocnění (městnání moči);
  • hlavní pozdní poškození – vznik jizev, ty vznikají nejčastěji ve věku od 3–4 let;
  • ledvina s jizvami nese riziko recidivy infekce, hypertenze, poruchy funkce ledviny;
  • vyloženě rizikový faktor vzniku jizev je vezikoureterální reflux, ale i hydronefróza, urolitiáza, nefrokalcinóza aj..

Cystitida vs. pyelonefritida[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Cystitida[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • nejčastěji mladé ženy (často vztah k sexuálnímu styku), staří muži (permanentní katetrizace močového měchýře);
  • KO: dysurie stupňující se při domočování, polakisurie, palpační bolestivostí nad sponou stydkou;
  • DG: klinický obraz, kvantitativní bakteriurie, moč + sediment;
    • v moči leukocyty, bakterie a někdy erytrocyty;
    • těžká cystitida může být provázena makroskopickou hematurií[1].

Akutní pyelonefritida[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • KO: tupá bolest v bederních krajinách, horečka, schvácení, těžké formy probíhají pod obrazem urosepse;
  • DG: FW, KO, CRP, S-kreatinin (sérová hladina kreatininu bývá zvýšena), moč, ultrazvuk;
    • UZ ledvin k vyloučení blokády odtoku moči a abscesu v ledvině[1].
  • Jodalova diagnostická kritéria:
    • signifikantní bakteriurie;
    • TT > 38 °C;
    • FW > 30 mm/h;
    • CRP > 20 mg/l;
    • k diagnóze nutná alespoň 3 kritéria, bakteriurie vždy[2].

Chronická pyelonefritida (chronická intersticiální nefritida)[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • sonografická resp. RTG diagnóza deformovaného dutého systému a jizev parenchymu ledvin;
  • nejčastěji je důsledkem v dětství nepoznaného vezikoureterálního refluxu;
  • také jako následek abusu analgetických směsí;
  • KO: často probíhá asymptomaticky a je diagnostikována až v pozdním období jako příčina hypertenze a snížené funkce ledvin;
  • DG: fyzikální nález není diagnostický, močový nález bývá chudý;
    • proteinurie do 1 g/24 h a leukocyturie;
  • v pozdním průběhu chronické intersticiální nefritidy se zvyšuje krevní tlak a proteinurie, což signalizuje zrychlující se progresi[1].


Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Související články[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Externí odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Reference[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  1. a b c d e f g h Česká nefrologická společnost ČLS JEP. Infekce močových cest [online]. ©2001. [cit. 06/01/2010]. <http://www.cls.cz/seznam-doporucenych-postupu>.
  2. a b KOLSKÝ, A, M KOLSKÁ a E BÉBROVÁ, et al. TERAPIE INFEKCÍ MOČOVÝCH CEST U DĚTÍ. Pediatrie pro praxi [online]2003, roč. 4, vol. 5, s. 267-272, dostupné také z <http://www.solen.cz/pdfs/ped/2003/05/08.pdf>. ISSN 1803-5264.