Infekce močových cest

Z WikiSkript

Infekce močových cest (IMC) jsou charakterizovány přítomností mikroorganizmů (nejčastěji gram-negativních bakterií) v uropoetickém systému (ve vývodných močových cestách, případně v ledvinovém parenchymu či v prostatě).

Klasifikace IMC[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • akutní x chronická;
  • asymptomatická x symptomatické;
  • horní (pyelonefritis) x dolní (uretritis, cystitis, prostatitis);
    • pyelonefritis – akutní nebo chronický zánět ledvinového intersticia;
    • uretritis, cystitis – povrchní zánět sliznice močových cest;
  • nekomplikovaná x komplikovaná (+ jiná patologie moč. cest – konkrementy, vezikoureterální reflux, nebo přidružené onemocnění diabetes mellitus, imunodeficience).

Epidemiologie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Močové infekce patří mezi nejčastější infekce u dětí – prevalence je asi 1−2 %.
  • Postihuje obě pohlaví, u chlapců je častější jen v novorozeneckém období, ve školním věku je už poměr děvčata:chlapci 10:1, u mužů pak stoupá prevalence po 40. roce věku v souvislosti s hyperplázií prostaty a urolitiázou.
  • Pro IMC jsou typické recidivy.

Etiopatogeneze[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Etiologie – nejčastější vyvolavatelé jsou G− bakterie: hlavně E. coli, méně často Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Pseudomonas; G+ bakterie: Rod Enterococcus a Staphylococcus saprophyticus[1];
    • některé sérotypy E. coli mají tendenci adherovat fimbriemi na epiteliální buňky a častěji vyvolají infekci.
  • Patogeneze – nejčastější cesta infekce je ascendentní (hlavně u žen díky krátké uretře) – z tlustého střeva přes perineum do uretry;
    • IMC začíná kolonizací vaginálního vestibula (u mužů předkožkového vaku), a následně se infikuje močová trubice, močový měchýř a vzácně i horní močové cesty;
    • předpokladem adheze bakterií a kolonizace uroepitelu je jeho oslabená obranyschopnost a/nebo odchylky ve vyprazdňování moči (zúžení uretry, vezikoureterální reflux, postmikční reziduum v močovém měchýři, kameny, těhotenství, diabetes mellitus a hypertrofie prostaty);
    • velmi častou příčinou IMC je instrumentální vyšetření a močová cévka;
    • hematogenní infekce jsou vzácné – pouze u novorozenců, u chronicky nemocných a u imunosuprimovaných pacientů.
  • Perorální a bariérová lokální kontraceptiva zvyšují riziko IMC. Rekurentní IMC u adolescentů mohou svědčit pro sexuálně přenosné choroby (STD).[2]

Klinický obraz[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Průběh se liší podle toho, zda jde o akutní cystitidu nebo pyelonefritidu:
    • akutní cystitida – zvyšující se bolest při domočování (terminální dysurie); palpační citlivost v podbřišku;
    • akutní pyelonefritida – tupá bolest v bederních krajinách s horečkou a třesavkou; bolestivost při hluboké palpaci ledvin a při poklepu na bederní krajinu.
  • Kojenci a batolata – pyelonefritidu provází nespecifické symptomy, které ukazují spíš na nemoci GIT či jater (nechutenství, neprospívání, zvracení, průjem), horečka, alterace celkového stavu, může se objevit subikterus nebo i sepse;
    • specifické příznaky – je třeba se ptát na neobvyklý zápach moči a skvrny na plenách.
  • U větších dětí je často přítomna dysurie (řezavé močení), polakisurie (časté nucení na močení), strangurie, bolesti břicha nebo zad, enuréza

Diagnostika[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Pyurie – mikroskopický obraz

Laboratorní vyšetření:

  • chemické vyšetření moči a močového sedimentu (v čerstvé moči získané ze středního proudu po omytí genitálu čistou vodou);
    • pH moči ≥ 6 podporuje podezření na IMC;
    • proteinurie jen při pyelonefritidě, je malá (do 2 g/24 h);
    • leukocyturie (prokazujeme indikačními papírky, přesněji vyšetřením močového sedimentu – pozitivní nález: více než 10 leukocytů na zorné pole)
      • nejspolehlivější průkazem leukocyturie a erytrocyturie je kvantitativní močový sediment ze tříhodinového sběru moči (podle Hamburgera) (norma: do 4000 leukocytů a do 2000 erytrocytů za minutu);
  • kvantitativní bakteriologické vyšetření moči (provádíme při podezření na IMC vždy) – pozitivní nález: 105 kolonií/ml moči (ale při klinických příznacích soudíme na IMC už při nižším počtu bakterií, u dětí už i při počtu 103 kolonií/ml);
    • asymptomatická bakteriurie – trvalá významná bakteriurie bez jakýchkoli dalších symptomů a nálezů – u mužů je často a u dětí téměř vždy projevem poškození močového traktu (anatomické anomálie, kameny); léčba pouze u těhotných a imunosuprimovaných;
    • uretrální syndrom = recidivující polakisurie a dysurie mladých žen, obvykle s negativním nebo kvantitativně nízkým bakteriologickým nálezem a bez leukocyturie; detailnější vyšetření může odhalit méně obvyklou nebo sexuálně přenášenou flóru (Chlamydia trachomatis, Herpes simplex); potíže jsou často vázány na sexuální styk (honey-moon cystitis) a obvykle spontánně mizí po několika dnech[1].
  • Podmínkou diagnózy je významná bakteriurie (nad 105/ml), bývá provázena pyurií, proteiurií, event. i hematurií;
    • samotný nález z moče nepostačuje k diagnóze – u děvčátek s vaginálním influxem moč zatéká do pochvy a lokálně dráždí můžeme najít podobný nález.
  • Je vždy nutné odlišit celkem benigní cystitidu od prognosticky závažnější pyelonefritidy;
    • orientace dle tzv. Jodalových kritérií – u pyelonefritidy je teplota nad 38,5 °C, sedimentace nad 25 mm/h, leukocytóza a zvýšeno CRP;
    • pyelonefritida je pravděpodobná též při prokázáněm vezikouretrálním refluxu;
    • u virových cystitíd (adenoviry) – pyurie, makrohematurie a negativní bakteriurie;
    • u chronických cystitid – často bakteriurie bez pyurie.

Zobrazovací metody:

  • metoda první volby: ultrazvuk ledvin – provádíme vždy při podezření na komplikovanou IMC;
    • struktura renálního parenchymu, velikosti ledvin, pánvičky, kalichů, šířka ureterů a síla stěny močového měchýře;
    • vrozené vady močového traktu; velikost postmikčního rezidua při podezření na poruchu evakuace močového měchýře;
    • diagnostika komplikací: akutní fokální pyelonefritida, abscesu;
  • event. MCUG – k detekci vezikoureterálního refluxu (VUR) a k posouzení tvaru uretry; sterilní primární VUR má tendenci ke spontánní úpravě a nevede k jizvení ledvin, takže není potřeba léčit, proto se vyšetření dělá jen v indikovaných případech; radiační zátěž;
  • statická scintigrafie ledvin (dimerkaptosukcinát 99mTcDMSA) – k posouzení funkce renálního parenchymu a stranové funkci ledvin; v indikovaných případech s odstupem 6 měsíců od infekce k posouzení případného renálního jizvení, tzn. chronického poškození ledvin; expozice ionizujícímu záření.[3]

Léčba[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Cíl: potlačení zánětu, prevence recidiv, ev. odstranění příčiny (katetr, …);
  • časně zahájená antimikrobiální léčba;
  • klidový režim, dostatečný přívod tekutin (2,5 l/24 h), pravidelná mikce a defekace;
  • antipyretická terapie dle potřeby (ibuprofen, paracetamol).
  • Při cystitidě volíme chemoterapeutika, která dosahují vysoké koncentraci v moči:
    • perorálně nitrofurantoin, trimetoprim, kotrimoxazol;[3]
    • u nekomplikovaných cystitid 3–7 dnů;[3]
    • nekomplikovaná nerecidivující cystitida a ureterální syndrom u žen – stačí třídenní léčba;
    • recidivující cystitida a u mužů – 7 až 10 dní;
    • komplikovaná cystitida – 10 až 14 dní a po odeznění bráníme recidivě jednou dávkou léku na noc po týdny až měsíce[1].
  • Při pyelonefritidě volíme látky s vysokou koncentrací i v krvi:
    • při podezření na pyelonefritidu je nutné ihned zahájit léčbu, každý odklad zvyšuje pravděpodobnost vzniku jizev;
    • volba antibiotika závisí na regionální prevalenci rezistence patogenů;
    • empirická ATB u nekomplikované pyelonefritidy: potencované aminopeniciliny a cefalosporiny 2., případně 3. generace;[3]
    • při adekvátní léčbě by mělo dojít ke zlepšení klinického stavu během 24–48 hodin;
    • následně úprava ATB dle kultivace moči a citlivosti;
    • nebyl prokázán rozdíl mezi perorální a intravenózní léčbou (u dětí od cca 2-3 měsíců);
    • indikace i.v. ATB: strukturální vrozené vady vývodného močového systému, intolerance p.o. ATB či intolerance tekutin, těžký nebo septický průběh infekce;
    • doporučená doba antibiotické léčby u dětí je 10–14 dní.[3]
  • Podpůrná terapie: extrakty z brusinek mají příznivý efekt u recidivujících IMC (kompetitivní inhibice adherence bakteriálních těl na uroepitel), probiotika (laktobacily osidlují zevní ústí uretry a vytlačují odtud gramnegativní flóru), imunoterapie s aplikací extraktů bakteriálních těl původců IMC.[2]
  • Opatření při chronické infekci – doma by se měla denně sledovat diuréza, měřit TK, nabírat moč na kvantitativní bakteriurii, kontrolovat testačními papírky chemické složení moče.
  • Lázeňská péče – je dlouhodobým předmětem sporů;
    • musí být spojena s pitím minerálních vod, s navozením určitého režimu pravidelného příjmu tekutin a vyprazdňování.

Prognóza[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • závažné pozdní následky jsou vzácné (je to celkem časté onemocnění a myslí se na něj);
  • nekomplikovaná dolní IMC má tendenci k recidivám, ale neohrožuje pacienta selháním ledvin;
  • komplikovaná IMC má tendenci vyvolat akutní pyelonefritidu a funkce ledvin klesá v důsledku infekce i základního onemocnění (městnání moči);
  • hlavní pozdní poškození – vznik jizev, ty vznikají nejčastěji ve věku od 3–4 let;
  • ledvina s jizvami nese riziko recidivy infekce, hypertenze, poruchy funkce ledviny;
  • vyloženě rizikový faktor vzniku jizev je vezikoureterální reflux, ale i hydronefróza, urolitiáza, nefrokalcinóza aj..

Cystitida vs. pyelonefritida[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Cystitida[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • nejčastěji mladé ženy (často vztah k sexuálnímu styku), staří muži (permanentní katetrizace močového měchýře);
  • KO: dysurie stupňující se při domočování, polakisurie, palpační bolestivostí nad sponou stydkou;
  • DG: klinický obraz, kvantitativní bakteriurie, moč + sediment;
    • v moči leukocyty, bakterie a někdy erytrocyty;
    • těžká cystitida může být provázena makroskopickou hematurií[1].

Akutní pyelonefritida[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • KO: tupá bolest v bederních krajinách, horečka, schvácení, těžké formy probíhají pod obrazem urosepse;
  • DG: FW, KO, CRP, S-kreatinin (sérová hladina kreatininu bývá zvýšena), moč, ultrazvuk;
    • UZ ledvin k vyloučení blokády odtoku moči a abscesu v ledvině[1].
  • Jodalova diagnostická kritéria:
    • signifikantní bakteriurie;
    • TT > 38 °C;
    • FW > 30 mm/h;
    • CRP > 20 mg/l;
    • k diagnóze nutná alespoň 3 kritéria, bakteriurie vždy[4].

Chronická pyelonefritida (chronická intersticiální nefritida)[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • sonografická resp. RTG diagnóza deformovaného dutého systému a jizev parenchymu ledvin;
  • nejčastěji je důsledkem v dětství nepoznaného vezikoureterálního refluxu;
  • také jako následek abusu analgetických směsí;
  • KO: často probíhá asymptomaticky a je diagnostikována až v pozdním období jako příčina hypertenze a snížené funkce ledvin;
  • DG: fyzikální nález není diagnostický, močový nález bývá chudý;
    • proteinurie do 1 g/24 h a leukocyturie;
  • v pozdním průběhu chronické intersticiální nefritidy se zvyšuje krevní tlak a proteinurie, což signalizuje zrychlující se progresi[1].


Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Související články[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Externí odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Reference[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  1. a b c d e f Česká nefrologická společnost ČLS JEP. Infekce močových cest [online]. ©2001. [cit. 06/01/2010]. <http://www.cls.cz/seznam-doporucenych-postupu>.
  2. a b LEBL, J, J JANDA a P POHUNEK, et al. Klinická pediatrie. 1. vydání. Galén, 2012. 698 s. s. 603-605. ISBN 978-80-7262-772-1.
  3. a b c d e ZIEG, Jakub a Eliška BÉBROVÁ. Diagnostika a léčba infekce močových cest u dětí z pohledu současných poznatků. Pediatrie pro praxi [online]2015, roč. 16, vol. 4, s. 238-242, dostupné také z <https://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2015/04/07.pdf>. 
  4. KOLSKÝ, A, M KOLSKÁ a E BÉBROVÁ, et al. TERAPIE INFEKCÍ MOČOVÝCH CEST U DĚTÍ. Pediatrie pro praxi [online]2003, roč. 4, vol. 5, s. 267-272, dostupné také z <http://www.solen.cz/pdfs/ped/2003/05/08.pdf>. ISSN 1803-5264.