Embolie plodovou vodou, šok, DIC – diagnostika, prevence, terapie

Z WikiSkript

Embolie plodovou vodou

Pencil.png upravit Embolie plodovou vodou je průnik plodové vody do oběhu matky s následným zablokováním plicního řečiště a vznikem plicní hypertenze. Jedná se o velmi závažnou porodní komplikaci, která se vyskytuje vzácně (1:80 000 porodů). Amniální tekutina se dostává do mateřského oběhu, kde se podobně jako u embolie jiné etiologie rozvíjí šok. Tento stav vyžaduje okamžitou porodnickou a anesteziologickou péči.

Různé druhy inserce placenty – normální decidua, placenta accreta, placenta increta, placenta percreta

Příčiny

Klinický obraz

V první fázi jsou příznaky embolie plodovou vodou stejné jako u tromboembolie, a to různě vyjádřené kardiopulmonální selhání. Dochází k významné dušnosti a hypotenzi s poklesem pO2 pod 80 %. Pokud to pacientka přežije, vznikají do 15 minut příznaky DIC. Rozvíjí se syndrom dechové tísně a akutní renální selhání, tomu už obvykle pacientka podlehne. Na základě rozvíjejícího se klinického obrazu se snažíme o co nejrychlejší ukončení těhotenství.

Embolie plodovou vodou popis

Diagnóza

Definitivně je obvykle embolie plodovou vodou diagnostikována až post mortem, dle nálezu v plicní tkáni, kde se typicky nachází lanugo, kožní epitelie plodu, mekoniová tělíska.

Profylaxe a léčba

K profylaxi jsou doporučovány podobné obecné zásady jako u trombembolie (specifické postupy nejsou známy). Také léčba je obdobná jako při tromboembolii, co nejdříve kompletní terapie DIC, terapie hypotenze, profylaxe renálního selhání a křečí. V případě počínajícího klinického obrazu DIC rychle opatříme krevní rezervu.

Terapeutický postup

  1. Přítomnost porodníka, anesteziologa.
  2. Odběr krve na hemokoagulační vyšetření a na vyšetření plicních amyláz (statim), objednat deleukotizovanou erytrocytární masu.
  3. Někdy nutná analgosedace/svalová relaxace s umělou plicní ventilaci s okamžitým zařazením PEEP (endexspirační přetlak až 10 cmH2O (1,0 kPa)).
  4. Zavedení centrálního žilního katetru, plicnicového katetru a invazivní měření arteriálního tlaku.
  5. Management hypotenze: krystaloidní roztoky s titračním podáváním dobutaminu a noradrenalinu.
  6. Nootropika – piracetam v dávce 12 g/24 h.
  7. Neonatologická intenzivní péče o novorozence.

Šok

Pencil.png upravit V porodnictví se setkáváme hlavně se ztrátami krve, které mohou ústit až do hypovolemického šoku. Krevní ztráty podmiňují v těhotenství navíc (kromě jiných cirkulačních dopadů) i poruchu uteroplacentární cirkulace s rozvojem nitroděložní tísně plodu.

Porodnické příčiny hypovolemického šoku

V těhotenství
Intrapartální příčiny hypovolemického šoku
  • placenta praevia;
  • předčasné odlučování lůžka;
  • ruptura dělohy.
Ve III. době porodní a postpartálně
  • porodní poranění;
  • porucha odlučování lůžka;
  • retence kotyledonu;
  • varicaes vulvae;
  • atonia uteri;
  • koagulopatie.

Diferenciálně diagnosticky je třeba vzít v úvahu všechny ostatní extragenitální zdroje krvácení.

Klinická stádia šoku

1. stadium – kompenzace
  • ztráty 500–1200 ml (10–25 %) organismus vyrovná (zvýšením srdečního výdeje, centralizací objemu, přesune tekutin do intravaskulárního prostoru);
  • žena je bledá, spavá, někdy neklidná;
  • tachykardie, normální nebo mírně nižší TK;
  • diuréza je normální;
  • šokový index 1.
2. stadium – dekompenzace (reverzibilní)
  • ztráty 25–30 %;
  • snižuje se průtok orgány (hlavně ledvinami a játry), vzniká oligurie až anurie (akutní renální insuficience);
  • hypotenze, tep zrychlený až nitkovitý;
  • šokový index kolem 1,5.
3. stádium – ireverzibilní stádium
Léčba
  • všeobecné zásady zastavení krvácení (operační, mediakamentózní);
  • zabezpečení vitálních funkcí, případně kardiopulmonální resuscitace, uvolnění dýchacích cest (resp. intubace), oxygenoterapie, žilní vstup, šoková poloha, udržování teploty, trvalý monitoring;
  • speciální opatření – náhrada objemu krystaloidy, koloidy nebo plasmaexpandéry (Haemaceel), ve 2. a 3. stádiu vždy transfúzi.

Diseminovaná intravaskulární koagulace

Pencil.png upravit Diseminovaná intravaskulární koagulace je koagulopatie, která v porodnictví patří (po trombembolických komplikacích) mezi nejčastější příčiny mateřských úmrtí. DIC je jeden z nejzávažnějších syndromů, jimiž se koagulopatie manifestuje.

Patogeneze

V patogenezi diseminované intravaskulární koagulace jsou stěžejní tři momenty:

  1. rozvrat hemokoagulační rovnováhy;
  2. excesivní trombinová aktivita;
  3. dysregulace plasminové aktivity.

Při plně rozvinutém stavu DIC dochází k nekontrolované aktivaci trombinu způsobené uvolněním tkáňového faktoru do cirkulace. Tkáňový faktor se uvolňuje z traumatizovaných, ale i netraumatizovaných tkání. V traumatizovaných tkáních se uvolňuje z hematomů, obnažené tkáně, z endotelu a leukocytů. V netraumatizovaných tkáních je tkáňový faktor uvolňován z buněk do oběhu vlivem cytokinů nebo endotoxinem. V tomto případě je DIC součástí SIRS, při sepsi. Vzniká systémová intravazální koagulace a četné mikrotromby. Následně se aktivuje trombolýza (vysoké D-dimery), mikrotromby poškozují trombocyty a ty jsou vychytávány ve slezině. Vzniká trombocytopenie. Dochází k hemoragické diatéze a k MODS.

Klasifikace DIC v porodnictví

  1. Akutní DIC:
    • protrombotické stádium je krátké, ujde pozornosti;
    • nevolnost, dušnost, cyanóza;
    • projeví se obvykle nezastavitelným krvácením;
    • pokud ihned nezasáhneme, dojde k poruše endotelu a k nekontrolovatelnému krvácení do sliznic a kůže.
  2. Chronický DIC:
    • může probíhat skrytě, najdeme ho laboratorně − ↓ trombocyty, ↓ fibrinogen, ↓ antitrombin, ↑ aPTT, ↑ D-dimery, ↑ FDP;
    • může vznikat jako součást SIRS nebo se manifestuje jako MODS;
    • je riziko trombembolických komplikací;
    • krvácení nastupuje pozvolněji;
    • pokud trvá příčina (absces, infekce), dojde brzy k dekompenzaci a pak se rozvine akutní DIC.

Rizikové faktory

K rizikovým faktorům patří hlavně:

Diagnostika

Orientačně provádíme laboratorní testy na porodním sále (Lee White, trombinový test) – při pozitivitě nečekáme na laboratoř a řešíme.

  • Lee White test: hrubě orientační, u lůžka – ve zkumavce se vytvoří koagulum během 1−2 minut.
  • Trombinový čas: průkaz fibrinogenu, též lze u lůžka – do zkumavky s lyofilizovaným trombinem přidáme 2 ml krve, pokud v ní je fibrinogen, srazí se do 1 minuty, pokud není, krev se nesrazí.
  • Laboratorní testy: INR, aPTT, antitrombin III, fibrinogen, trombocyty, FDP, D-dimery.
Diferenciální diagnóza
  • Krvácení z porodního poranění;
  • různé typy trombocytopenií;
  • von Willebrandova choroba;
  • koagulopatie při HELLP syndromu.

Prevence

  1. Primární prevence:
  2. Sekundární prevence:
    • předporodní aplikace LMWH u těhotných s vyšším rizikem (hlavně u potratů a operací);
    • před s.c. se dává LMWH rutinně ženám při těchto stavech: obezita, věk nad 30 let, dědičná trombofilie, žilní trombóza v anamnéze, preeklampsie, DM, předchozí břišní operace, placenta praevia, abrupce placenty, též při spontánním porodu mrtvého plodu, při horečce rodičky.

Léčba

Při podezření na DIC je namístě energická intenzivní léčba, pokud možno v týmu (hematolog, anesteziolog, internista, …). Zásadou je odstranit vyvolávající příčinu, regulovat trombinovou aktivitu, udržet hemostázu.

Akutní DIC
  • Ihned objednat mraženou plasmu a erymasy;
  • odebereme krev na hemokoagulační vyšetření;
  • první opatření – podáme AT III – bolus 1 000 j. i.v. a pak kontinuálně dalších 1 000 j. v infuzi;
  • pak dáváme heparin;
  • oběhová náhrada plasmy (dextrany a plasmaexpandéry jsou kontraindikovány – interferují s destičkami);
  • fibrinogen podáváme, pokud jeho plazmatická hladina klesne pod 1 g/l.
Chronická DIC
  • Kombinace AT III s heparinem;
  • nově se používá aktivovaný lidský protein C.


Odkazy

Použitá literatura

  • ČECH, Evžen, Zdeněk HÁJEK a Karel MARŠÁL, et al. Porodnictví. 2. vydání. Praha : Grada, 2006. 544 s. ISBN 80-247-1303-9.