Elektronická zdravotní dokumentace

Data pacientů mohou být zaznamenávána klasicky do papírové dokumentace, v současné době se ale stále častěji využívají informační systémy a většina údajů je ukládána do databází informačního systému. Jde tedy o elektronické zdravotní záznamy pacientů, souhrnně označované jako elektronická zdravotnická dokumentace. Současná legislativa umožňuje kromě paralelního vedení papírové a elektronické dokumentace i výhradně elektronickou formu vedení zdravotnické dokumentace.

Způsoby ukládání dat v elektronické zdravotnické dokumentaci

Databázové ukládání zdravotnických údajů

Data v elektronické zdravotnické dokumentaci jsou ukládána do databází informačních systémů, což umožňuje jejich další automatizované zpracování a vyhodnocování.

Strukturovaná a nestrukturovaná data

Pro opětovné využití je nejvýhodnější formou ukládání dat strukturovaná forma, tedy taková, kdy má každý údaj v dokumentaci své přesně definované místo. Strukturovaná data jsou definována syntaktickými pravidly a nejsou ukládána jako souvislý text, ale jako jednotlivé položky v konkrétních polích.

Například místo textového sdělení „tlak byl 120/80“ je krevní tlak rozdělen do samostatných polí pro systolický a diastolický tlak. Počítač takovýmto datům může porozumět, analyzovat je a vytvářet statistiky, například vývoj krevního tlaku pacienta po zahájení určité léčby.

Zadávání všech údajů výhradně ve strukturované podobě by však bylo pro zdravotnický personál časově velmi náročné. Proto se v praxi používá částečně strukturovaná dokumentace a některé údaje se nadále zaznamenávají jako prostý text (např. anamnéza, status praesens, popisy některých vyšetření).

Význam strukturovaných dat pro klinickou praxi a výzkum

Cílem moderních informačních systémů je ukládat co největší část dat ve strukturované podobě, neboť pouze taková data jsou strojově a statisticky zpracovatelná. Strukturovaná data umožňují například:

  • grafické zobrazení laboratorních výsledků,
  • statistické vyhodnocení výkonů (např. procento záchytu adenomů při koloskopii),
  • automatickou kontrolu lékových alergií a interakcí,
  • vědecké statistické zpracování,
  • manažerské hodnocení kvality poskytované péče.

Přínosy elektronické dokumentace oproti papírové

Prostorové, organizační a ekonomické výhody

Elektronická dokumentace má výrazně menší prostorové i organizační nároky. Papírovou dokumentaci je nutné fyzicky přenášet, skladovat a archivovat, což vyžaduje značné personální, finanční i prostorové zdroje. Elektronická dokumentace může být archivována automaticky a je okamžitě dostupná na různých pracovištích.

Kromě úspor prostoru a personálu dochází také k úspoře materiálu (papír, složky, kartony, tonery apod.).

Dostupnost a kontinuita zdravotní péče

Elektronická dokumentace umožňuje nahlížení do starších chorobopisů pacienta, čímž lze zabránit zbytečnému opakování již provedených vyšetření, zejména laboratorních a zobrazovacích metod.

Kvalita, čitelnost a dohledatelnost záznamů

Na rozdíl od ručně psané papírové dokumentace je elektronická dokumentace vždy čitelná, čímž se snižuje riziko chyb a nepřesností.

Současně je možné přesně dohledat, kdo s dokumentací pracoval, které záznamy byly čteny, měněny nebo mazány.

Řízení přístupových práv a ochrana citlivých údajů

Elektronická dokumentace umožňuje nastavit detailní přístupová práva. Ošetřující lékař má přístup k úplné dokumentaci, zdravotní sestra k ošetřovatelským záznamům, cizí pracovník nemá přístup k citlivým údajům a vysoce citlivé informace (např. gynekologické zprávy) jsou přístupné pouze zdravotníkům příslušné specializace.

Limity paralelního vedení dokumentace

V praxi je stále časté paralelní vedení elektronické i papírové dokumentace, kdy se elektronické záznamy tisknou a fyzicky podepisují. V takovém případě se výhody elektronické dokumentace částečně stírají. Současná legislativa České republiky však již umožňuje vedení dokumentace v čistě elektronické podobě.

Legislativní rámec elektronické zdravotnické dokumentace

Možnost vedení dokumentace výhradně v elektronické podobě

Vedení zdravotnické dokumentace pouze v elektronické podobě upravuje §55 zákona 372/2011 Sb.[1]:

„

Zdravotnickou dokumentaci lze vést pouze v elektronické podobě za splnění těchto podmínek:

  • technické prostředky zaručují neměnnost záznamů,
  • informační systém eviduje identifikátory záznamů a umožňuje jejich dálkový přístup,
  • bezpečnostní kopie jsou prováděny nejméně jednou denně,
  • je zajištěn přenos dat na nové nosiče před koncem jejich životnosti,
  • dlouhodobé archivní kopie jsou chráněny proti dodatečným zásahům,
  • přístup k archivním kopiím mají pouze oprávněné osoby,
  • listinné dokumenty jsou převedeny autorizovanou konverzí,
  • systém umožňuje export dokumentace v interoperabilním formátu.
 “

Technický princip fungování elektronické dokumentace

Principem čistě elektronické dokumentace je, že informační systém místo tisku vytváří ověřené elektronické dokumenty, opatřené elektronickým podpisem a časovým razítkem, obvykle ve speciálním archivačním PDF formátu. Tyto dokumenty slouží jako archivní vrstva, zatímco samotná práce zdravotníků probíhá přímo v informačním systému.

Bezpečnostní, právní a organizační aspekty elektronické dokumentace

Prováděcí předpisy ke zdravotnické dokumentaci

Vedení zdravotnické dokumentace dále upravuje vyhláška 98/2012 Sb.[2]

Elektronický podpis a autenticita záznamů

Protože čistě elektronická dokumentace vyžaduje ověření pravosti jednotlivých zápisů, musí být splněny požadavky zákona o elektronickém podpisu 227/2000 Sb.[3]

Ochrana osobních a citlivých údajů

Vzhledem k práci s vysoce citlivými údaji musí informační systémy splňovat i požadavky zákona o ochraně osobních údajů 101/2000 Sb.[4]

Základní požadavky na elektronickou dokumentaci

Elektronická zdravotnická dokumentace musí být:

  • důvěryhodná – každý záznam je opatřen elektronickým podpisem zdravotnického pracovníka,
  • bezpečná – chráněná proti zneužití a archivovaná certifikovanými technologiemi,
  • autentická – opatřená časovým razítkem.


Odkazy

Související články

Reference

  1. ↑ Česká republika. Zákon o zdravotních službách. 372/2011 Sb. Dostupné také z URL <https://portal.gov.cz/app/zakony/zakonPar.jsp?idBiblio=75500&nr=372~2F2011&rpp=15#local-content>.
  2. ↑ Česká republika. Vyhláška o zdravotnické dokumentaci. 98/2012 Sb. Dostupné také z URL <https://portal.gov.cz/app/zakony/zakonPar.jsp?page=0&idBiblio=77217&recShow=0&fulltext=zdravotn~C3~AD~20dokumentaci&rpp=15#parCnt>.
  3. ↑ Česká republika. Zákon o elektronickém podpisu. 227/2000 Sb. Dostupné také z URL <https://portal.gov.cz/app/zakony/zakonPar.jsp?idBiblio=49532&nr=227~2F2000&rpp=15#local-content>.
  4. ↑ Česká republika. Zákon o ochraně osobních údajů. 101/2000 Sb. Dostupné také z URL <https://portal.gov.cz/app/zakony/zakonPar.jsp?idBiblio=49228&nr=101~2F2000&rpp=15#local-content>.

Použitá literatura

  • ZVÁROVÁ, Jana. Biomedicínská informatika I : Základy informatiky pro biomedicínu a zdravotnictví. 1. vydání. Praha : Karolinum, 2002. ISBN 80-246-0609-7.