Elektronická zdravotní dokumentace

Data pacientů mohou být zaznamenávána klasicky do papírové dokumentace, v současné době se ale stále častěji využívají informační systémy a většina údajů je ukládána do databází informačního systému. Jde tedy o elektronické zdravotní záznamy pacientů, souhrnně označované jako elektronická zdravotnická dokumentace. Současná legislativa umožňuje kromě paralelního vedení papírové a elektronické dokumentace i výhradně elektronickou formu vedení zdravotnické dokumentace.

Způsoby ukládání dat v elektronické zdravotnické dokumentaci

Databázové ukládání zdravotnických údajů

Data v elektronické zdravotnické dokumentaci jsou ukládána do databází informačních systémů, což umožňuje jejich další automatizované zpracování a vyhodnocování.

Strukturovaná a nestrukturovaná data

Pro opětovné využití je nejvýhodnější formou ukládání dat strukturovaná forma, tedy taková, kdy má každý údaj v dokumentaci své přesně definované místo. Strukturovaná data jsou definována syntaktickými pravidly a nejsou ukládána jako souvislý text, ale jako jednotlivé položky v konkrétních polích.

Například místo textového sdělení „tlak byl 120/80“ je krevní tlak rozdělen do samostatných polí pro systolický a diastolický tlak. Počítač takovýmto datům může porozumět, analyzovat je a vytvářet statistiky, například vývoj krevního tlaku pacienta po zahájení určité léčby.

Zadávání všech údajů výhradně ve strukturované podobě by však bylo pro zdravotnický personál časově velmi náročné. Proto se v praxi používá částečně strukturovaná dokumentace a některé údaje se nadále zaznamenávají jako prostý text (např. anamnéza, status praesens, popisy některých vyšetření).

Význam strukturovaných dat pro klinickou praxi a výzkum

Cílem moderních informačních systémů je ukládat co největší část dat ve strukturované podobě, neboť pouze taková data jsou strojově a statisticky zpracovatelná. Strukturovaná data umožňují například:

• grafické zobrazení laboratorních výsledků,
• statistické vyhodnocení výkonů (např. procento záchytu adenomů při koloskopii),
• automatickou kontrolu lékových alergií a interakcí,
• vědecké statistické zpracování,
• manažerské hodnocení kvality poskytované péče.

Přínosy elektronické dokumentace oproti papírové

Prostorové, organizační a ekonomické výhody

Elektronická dokumentace má výrazně menší prostorové i organizační nároky. Papírovou dokumentaci je nutné fyzicky přenášet, skladovat a archivovat, což vyžaduje značné personální, finanční i prostorové zdroje. Elektronická dokumentace může být archivována automaticky a je okamžitě dostupná na různých pracovištích.

Kromě úspor prostoru a personálu dochází také k úspoře materiálu (papír, složky, kartony, tonery apod.).

Dostupnost a kontinuita zdravotní péče

Elektronická dokumentace umožňuje nahlížení do starších chorobopisů pacienta, čímž lze zabránit zbytečnému opakování již provedených vyšetření, zejména laboratorních a zobrazovacích metod.

Kvalita, čitelnost a dohledatelnost záznamů

Na rozdíl od ručně psané papírové dokumentace je elektronická dokumentace vždy čitelná, čímž se snižuje riziko chyb a nepřesností.

Současně je možné přesně dohledat, kdo s dokumentací pracoval, které záznamy byly čteny, měněny nebo mazány.

Řízení přístupových práv a ochrana citlivých údajů

Elektronická dokumentace umožňuje nastavit detailní přístupová práva. Ošetřující lékař má přístup k úplné dokumentaci, zdravotní sestra k ošetřovatelským záznamům, cizí pracovník nemá přístup k citlivým údajům a vysoce citlivé informace (např. gynekologické zprávy) jsou přístupné pouze zdravotníkům příslušné specializace.

Limity paralelního vedení dokumentace

V praxi je stále časté paralelní vedení elektronické i papírové dokumentace, kdy se elektronické záznamy tisknou a fyzicky podepisují. V takovém případě se výhody elektronické dokumentace částečně stírají. Současná legislativa České republiky však již umožňuje vedení dokumentace v čistě elektronické podobě.

Legislativní rámec elektronické zdravotnické dokumentace

Možnost vedení dokumentace výhradně v elektronické podobě

Vedení zdravotnické dokumentace pouze v elektronické podobě upravuje §55 zákona 372/2011 Sb.:

„

Zdravotnickou dokumentaci lze vést pouze v elektronické podobě za splnění těchto podmínek: technické prostředky zaručují neměnnost záznamů, informační systém eviduje identifikátory záznamů a umožňuje jejich dálkový přístup, bezpečnostní kopie jsou prováděny nejméně jednou denně, je zajištěn přenos dat na nové nosiče před koncem jejich životnosti, dlouhodobé archivní kopie jsou chráněny proti dodatečným zásahům, přístup k archivním kopiím mají pouze oprávněné osoby, listinné dokumenty jsou převedeny autorizovanou konverzí, systém umožňuje export dokumentace v interoperabilním formátu.

“

Technický princip fungování elektronické dokumentace

Principem čistě elektronické dokumentace je, že informační systém místo tisku vytváří ověřené elektronické dokumenty, opatřené elektronickým podpisem a časovým razítkem, obvykle ve speciálním archivačním PDF formátu. Tyto dokumenty slouží jako archivní vrstva, zatímco samotná práce zdravotníků probíhá přímo v informačním systému.

Bezpečnostní, právní a organizační aspekty elektronické dokumentace

Prováděcí předpisy ke zdravotnické dokumentaci

Vedení zdravotnické dokumentace dále upravuje vyhláška 98/2012 Sb.

Elektronický podpis a autenticita záznamů

Protože čistě elektronická dokumentace vyžaduje ověření pravosti jednotlivých zápisů, musí být splněny požadavky zákona o elektronickém podpisu 227/2000 Sb.

Ochrana osobních a citlivých údajů

Vzhledem k práci s vysoce citlivými údaji musí informační systémy splňovat i požadavky zákona o ochraně osobních údajů 101/2000 Sb.

Základní požadavky na elektronickou dokumentaci

Elektronická zdravotnická dokumentace musí být:

• důvěryhodná – každý záznam je opatřen elektronickým podpisem zdravotnického pracovníka,
• bezpečná – chráněná proti zneužití a archivovaná certifikovanými technologiemi,
• autentická – opatřená časovým razítkem.

Odkazy

Související články

• Informační systémy

Použitá literatura

• ZVÁROVÁ, Jana. Biomedicínská informatika I : Základy informatiky pro biomedicínu a zdravotnictví. 1. vydání. Praha : Karolinum, 2002. ISBN 80-246-0609-7.