Terapie diabetes mellitus/PGS (VPL)

Z WikiSkript

Terapie DM[upravit | editovat zdroj]

Hlavním cílem léčby diabetu je dosáhnout dlouhodobě normoglykémie nebo se k ní aspoň co nejvíce přiblížit (www.diab.cz). léčba každého diabetika má vždy obsahovat nefarmakologická opatření, k nimž patří vhodně volená dieta a fyzická aktivita s ohledem na věk, typ diabetu, hmotnost pacienta a přítomnost přidružených komplikací. Podle situace volíme diety diabetické s obsahem 175 g, 200 g či 225 g sacharidů nebo diety redukční (svačina a spol., 2008). fyzická aktivita (např. denně aspoň 30 minut chůze) je nezbytnou součástí léčby. Farmakologická léčba je odlišná u diabetu 1. a 2. typu (Škrha, 2009). diabetes 1. typu vyžaduje od počátku léčbu inzulinem. léčba diabetu 2. typu začíná ihned terapií metforminem spolu s režimovými opatřeními. další postup je uveden níže. samozřejmou součástí komplexní léčby pacienta je i léčba přidružených onemocnění.


Léčebný plán u DM 1.typu[upravit | editovat zdroj]

zahrnuje individuální dietní režim (tzv. regulovanou stravu) doplněný vhodným životním stylem (každodenní fyzickou aktivitou a vyloučením kouření), cílenou edukaci pacienta a případně členů rodiny, léčbu inzulinem a dalších přidružených nemocí. základem léčby inzulinem jsou intenzifikované režimy s aplikací inzulinu minimálně třikrát denně. Při nich se kombinují krátce působící inzuliny aplikované před hlavními jídly s jednou nebo dvěma dávkami dlouhodobě působícího inzulinu, jimiž se aspoň částečně napodobuje fyziologická sekrece inzulinu (tzv. prandiální a bazální). v indikovaných případech je třeba rozhodnout o použití inzulinové pumpy.


nedílnou součástí léčby diabetu 1. typu je selfmonitoring (sebekontrola) glykémií prováděná pacientem pomocí glykémických profilů i cíleně pomocí jednotlivých glykémií. léčbu diabetika 1. typu provádí diabetolog nebo internista s příslušnou erudicí. léčEBný plán u Dm 2. typu nově se nyní doporučuje: ihned po stanovení diagnózy a současně s nefarmakologickými opatření- mi zahájit léčbu dm 2. typu metforminem a další pad přidávat do kombinace s ním.


nedaří-li se kombinací perorálních antidiabetik ani všemi opatřeními dosáhnout požadované kompenzace diabetu, je třeba rozhodnout o vhodné léčbě inzulinem. součástí léčby je individuálně navržená sebekontrola glykémií. Kontroly diabetika 2. typu se provádějí po 3 až 6 měsících, nevyžaduje-li stav jinou frekvenci. Podrobnosti jsou uvedeny ve standardu péče o diabetes 2. typu (www.diab.cz).


Perorální antidiabetika[upravit | editovat zdroj]

• biguanidy (metformin) • deriváty sulfonylurey (glimepirid, gliklazid, gliquidon, glipizid, a glibenclamid) • glinidy (repaglinid) • látky s inkretinovým efektem (exenatid, liraglutid, vildagliptin, sitagliptin) • thiazolidindiony (rosiglitazon, pioglitazon) • inhibitory alfa-glukosidáz (akarbóza)


Zásadou je zahajovat terapii nižšími dávkami. Při nedostatečném efektu se dávka zvyšuje, ale nepoužívá se dávka maximální, raději se přechází na kombinaci antidiabetik s různým mechanizmem účinku. Biguanidy (bg) ovlivňují zejména jaterní inzulinorezistenci, méně periferní inzulinorezistenci. Jako jediný zástupce této skupiny v klinické praxi se používá metformin, který má nejmenší riziko laktátové acidózy jako komplikace léčby. Podává se v 1 až 2 dávkách denně, hypoglykémii nevyvolává. existují i fixní kombinace su+bG (glibenclamid a metformin). u diabetiků 2. typu je vhodné zahájit monoterapii metforminem v nejnižší dávce podané jednou až dvakrát denně. chronická udržovací dávka obvykle nepřekračuje 1700–2000 mg denně. Pokud při monoterapii metforminem není dosaženo uspokojivé kompenzace, je vhodné jej kombinovat s antidiabetikem jiné skupiny, zpočátku opět v co nejnižší dávce. Metformin je kontraindikován při renální insuficienci (kreatinin nad 130 umol/l), srdečním selhání, dehydrataci a hypoxických či šokových stavech. Horní věková hranice jako kontraindikace pro podávání tohoto preparátu není stanovena.


Sulfonylureové (su) deriváty zvyšují sekreci inzulinu. Přidávají se do kombinace k metforminu, pokud s ním není dosaženo požadovaného efektu. v praxi se používají preparáty druhé generace lišící se vzájemně rychlostí nástupu účinku, dobou trvání hypoglykémizujícího efektu, způsobem eliminace a vedlejšími účinky. Patří sem glimepirid, gliklazid, gliquidon, glipizid a glibenclamid. su podáváme v nejmenších možných dávkách 1–2× denně. Hlavním rizikem léčby je hypoglykémie, léčbu provází přírůstek hmotnosti (méně u glimepiridu a nejsilněji u glibenclamidu).


Při zahájení léčby u jedinců s hmotnostním indexem pod 25 kg/m2 se doporučují spíše krátce působící preparáty (glipizid, gliklazid), které se též přidávají k primárně nasazenému metforminu. začíná se nejnižší dávkou a při nepostačující kompenzaci po několika týdnech se zvyšuje na průměrnou dávku (obvykle na dvoj- až trojnásobek) denně. není-li stav uspokojivý, je možno zvolit i déle působící su (např. glibenclamid), ale upřednostňují se stále více jiná pad, zejména glimepirid či gliklazid. u mladších diabetiků 2. typu s rizikem kardiovaskulárního postižení je vhodný glimepirid, který navíc vykazuje nízké riziko hypoglykémie a má výhodné dávkování 1× denně. Gliklazid je vhodný zejména u mladších diabetiků s manifestací nemoci před 55. rokem věku. při chronické terapii se nedoporučuje překračovat střední dávky pad!!! (Glibenklamid 10 mg, Glipizid 10 mg, Gliklazid 160 mg, Gliklazid mR 60 mg, Glimepirid 2 mg). Při terapii deriváty su je nutno brát v úvahu jejich vedlejší účinky a lékové interakce su (s obzvláštní důsledností u starších polymorbidních jedinců). Při glykémii kolem 15 mmol/l nelze očekávat od zvýšení dávky perorálního antidiabetika další efekt a je nutno uvažovat o zásadní změně terapie (viz níže). glinidy ovlivňující prandiální vzestup glykémie se vyznačují rychlým nástupem a relativně krátkým působením na sekreci inzulinu, takže jejich efekt je fyziologičtější než u derivátů sulfonylmočoviny, neboť nevyvolávají protrahovanou hyperinzulinémii. Podávají se před hlavními jídly, tedy třikrát denně, např. repaglinid 0,5 mg, 1 mg a 2 mg tbl. antidiabetika s inkretinovým efektem se zavádějí jako deriváty nebo analoga glp-1 (glukagonu podobnému peptidu-1), k nimž patří exenatid či liraglutid (tzv. inkretinová mimetika), nebo inhibitory dipeptidylpeptidázy iv (dPP iv), která fyziologicky inaktivuje GlP-1 (tzv. gliptiny, k nimž patří vildagliptin nebo sitagliptin). tato perspektivní skupina zlepšuje sekreci inzulinu z b-buňky závislou na glukóze a má řadu dalších efektů (např. zpomalené vyprazdňování žaludku, snížení chuti k jídlu ap.). Preparáty jsou navrženy do kombinační terapie s metforminem či deriváty sulfonylmočoviny. thiazolidindiony (glitazony) snižují inzulinovou rezistenci, kdežto sekrece inzulinu není ovlivněna. Používá se rosiglitazon (4 mg, 8 mg) nebo pioglitazon (15 mg, 30 mg tbl.) v kombinační terapii s metforminem nebo derivátem sulfonylmočoviny. v monoterapii se nepoužívají. Při léčbě může docházet k retenci tekutiny, proto se glitazony nepodávají u srdečního selhání, edémových stavů a dále v těhotenství. obecně má tato skupina řadu efektů, z nichž mnohé nejsou dosud objasněny, a proto se doporučuje při jejich použití pacienta důsledně klinicky sledovat


Inzulinová analoga[upravit | editovat zdroj]

inzulinová analoga se stále více používají v léčbě diabetu vedle humánních inzulinů. Působí jednak krátce (inzulin lispro, inzulin aspart či glulisin), jednak dlouze (inzulin glargin nebo inzulin detemir). První skupina ovlivňuje postprandiální glykémii rychleji a nevyvolává delší hyperinzulinémii jako humánní, rychle působící inzulin, kdežto druhá skupina se vyznačuje vyrovnanou hladinou inzulinu (tzv. bezvrcholový inzulin), která pak není tak často provázena hypoglykémiemi jako v případě nPH inzulinů. oba efekty se vhodně využívají u diabetiků, kteří nejsou úspěšně léčeni humánními inzuliny. Pro léčbu analogy u pacientů s dm 2. typu platí stejná zásada jako pro léčbu humánními inzuliny – pokud je to možné, tak vŽdy kombinujeme s léčbou metforminem. Řada studií prokázala, že prosté převedení na léčbu analogy humánních inzulinů sice nevede jednoznačně k lepším hodnotám HbA1c, ale že při stejné úrovni kompenzace výrazně snižuje riziko hypoglykémie, což má důsledky jak zdravotní, tak ekonomické. Analoga tak vytvářejí prostor pro zlepšení kompenzace DM, neboť u většiny pacientů je právě otevřená či skrytá obava z hypoglykémie nejzávažnější překážkou pro dosažení cílových hodnot glykémie a glykovaného hemoglobinu. samozřejmostí při podávání jak humánních inzulinů, tak inzulinových analog je jejich podávání pomocí inzulinových aplikátorů, což představuje přesnou a pro pacienty šetrnou metodu aplikace inzulinu.


Postup při léčbě DM 2.typu[upravit | editovat zdroj]

není-li dostatečně účinná obvyklá monoterapie metforminem ani následná kombinace metforminu s derivátem sulfonylurey nebo ji nelze realizovat pro nesnášenlivost metforminu, je třeba rozhodnout buď o kombinaci s inzulinem, nebo ověřit účinnost kombinační léčby s thiazolidindionem (glitazonem) či nověji s inkretinovým mimetikem (včetně inhibitoru dPP-iv). volba inzulinového preparátu (humánní inzulin či analog, krátce či dlouze působící), jeho dávek i rozdělení v průběhu dne závisí na dosahovaných výsledcích ukazatelů kompenzace. o nasazení a vedení léčby inzulinem rozhoduje obvykle diabetolog nebo internista. Převod na léčbu inzulinem je nutný též v době řešení akutních situací (infekce, operace, úraz). Při dlouhodobé dekompenzaci dm 2. typu, kdy selhávají Pad, je třeba volit léčbu inzulinem či použít analoga inzulinu v kombinaci s PaD


Algoritmus léčby a dispenzarizace DM 2.typu[upravit | editovat zdroj]

(Konsenzus americké a evropské diabetologické společnosti 2008)

nedojde-li během 3 měsíců k dosažení Hba1c pod 5 %, přistoupíme k další alternativě léčby podle některé z šipek. metformin vynecháme, není-li snášen nebo je-li kontraindikován


Cíle terapie diabetu[upravit | editovat zdroj]

1. normalizovat glykémii nebo ji aspoň co nejvíce přiblížit k normálním hodnotám

2. zabránit rozvoji časných i pozdních komplikací

3. souběžně léčit další přidružená onemocnění a eventuálně jim preventivně předcházet

Ukazatelé kvality léčby DM[upravit | editovat zdroj]

Podle dosahovaných hodnot jednotlivých sledovaných parametrů je možno hodnotit úroveň kompenzace diabetika jako vynikající, přijatelnou nebo špatnou (neuspokojivou).

TABULKA

glykémie v kapilární krvi vynikající přijatelné Špatné

na lačno / před jídlem (mmol/l) 4–6,0 6,0–7,0 > 7,0
1–2 hodiny po jídle (mmol/l) 5–7,5 7,5–9,0 > 9,0

Glykovaný hemoglobin Hba1c (%)* (podle iFcc, od 1. 1. 2004) (podle dcct) < 4,5 < 6,5 4,5–6,0 6,5–7,5 > 6,0 > 7,5

  •   vedle DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) se uplatňuje doporučení IFCC (International Federation of Clnical Chemistry) používané v ČR (viz též www.diab.cz).

ukazatelem úspěšnosti kompenzace dm je jednak průměrná glykémie posuzovaná podle glykovaného Hb (Hba1c), jednak i postprandiální glykémie.

v případě nedosažení cílových hodnot postprandiální glykémie a glyk. Hb při monoterapii či kombinační terapii Pad za 6 měsíců je vhodné pacienta konzultovat s diabetologem ohledně dalšího postupu

Doporučení pro stupeň kompenzace[upravit | editovat zdroj]

na základě výsledků posledních studií (zejména studie ACCORD) doporučují experti rozlišovat pacienty s dm 2. typu podle výše rizika vyplývajícího z intenzivní léčby diabetu (sklon k hypoglykémiím a přítomnost dalších komplikací, zejména iCHs) a také podle potenciálního přínosu těsné kompenzace pro pacienta. Je proto vhodné přizpůsobit cíle léčby individuálnímu profilu nemocné- ho. diabetiky s nízkým rizikem je nutné vést k těsnější kompenzaci (Hba1c do 4,5 %), kdežto diabetici s vyšším rizikem mohou mít cílové hodnoty Hba1c v pásmu mezi 5,3–6,0 % dle ifCC!


Terapie přidružených onemocnění u DM 2.typu[upravit | editovat zdroj]

1. léčba arteriální hypertenze: dosažení cílových hodnot tK < 130/80 mmHg při použití monoterapie nebo mnohem častěji kombinace antihypertenziv s různým mechanizmem účinku. Preference aCei a sartany, blokátory Ca kanálů, dále do kombinace centrálně působící antihypertenziva, dále betablokátory a diuretika. Preference metabolicky pozitivních či neutrálních antihypertenziv, mezi něž řadíme zejména první tři uvedené skupiny aH.

2. léčba dyslipidémie: Při převažující hypercholesterolémii použití statinů, při hypertriacylglycerolémii podávání fibrátů. K dosažení kompenzace dyslipidémie je však velmi často potřeba kombinační terapie statinů a fibrátů.

3. léčba obezity: u diabetiků s bmi > 30,0 kg/m2 mohou být indikovány: sibutramin nebo inhibitory lipázy (orlistat) ve spojení s režimovými opatřeními (dietou a fyzickou aktivitou) a další kombinovanou farmakoterapií.

4. léčba i prevence diabetické nefropatie (inhibitory Ras [angiotenzín-konvertujícího enzymu], tj. sartany a aCei), důsledná kontrola hypertenze.


Náplň dispenzární prohlídky u DM 2.typu[upravit | editovat zdroj]

Glykémie každá kontrola

Hba1c 1x za 3 měsíce do kompenzace dm, dále 1x za 6 měsíců

Krevní tlak každá kontrola

sérové lipidy 1x za 6 měsíců při léčbě, 1x za 2 roky při normálních hodnotách

Hmotnost či bmi každá kontrola

na,K,cl, kreatinin, k. močová 1x ročně

tsH při podezření na tyreopatii

moč chem+ sed 1x za rok

mikroalbuminurie/proteinurie 1x za rok (při pozitivitě ještě 2x opakovat)

moč bakteriologicky 1x za 6 měsíců

inspekce dolních končetin každá kontrola

oční vyšetření 1x za rok

  • interní vyšetření provádí dispenzarizující lékař 1x za rok

eKG 1x za rok

orientační neurologické vyšetření 1x za rok

Interní vyšetření zaměřené na postižení velkých cév a známky ischemické choroby srdeční, dolních končetin a CNS (cílená anamnéza a objektivní vyšetření včetně poslechu krkavic, stehenních tepen a palpace periferních tepen). Nález při interním vyšetření vede k indikaci dalších laboratorních vyšetření (krevní obraz, enzymy apod.).


Poškození cílových orgánů respektive SOP[upravit | editovat zdroj]

SubklinicKé orgánové poškození a interpretace výsledků:

nález hraničních nebo mírně abnormálních hodnot vztahujících se k funkci ledvin (viz níže) má vést k intenzivnější léčbě diabetu a arteriální hypertenze tak, aby bylo dosaženo co nejlepších hodnot kompenzace.

• mírný vzestup sérové koncentrace kreatininu (m 115–133, Ž 107–124 µmol/l) • nízká glomerulární filtrace (< 60 ml/min/1,73m2, ≤ 1,0 ml/s/1,73 m2) • mikroalbuminurie (30–300 mg/24 h nebo poměr albumin/kreatinin m 2,5–25, Ž 3,0–30 g/mol kreat.)

Cílové hodnoty sérových lipidů pro diabetiky[upravit | editovat zdroj]

(Podle společných doporučení devíti českých odborných společností pro prevenci ischemické choroby srdeční v dospělém věku, r. 2005-2008)


lipidy Cílové hodnoty u diabetiků

celkový cholesterol < 4,5 mmol/l

ldl-cholesterol < 2,5 mmol/l

triacylglyceroly < 2,0 mmol/l

Hdl-cholesterol > 1,0 mmol/l


u pacientů s vysokým rizikem (diabetes + manifestní kardiovaskulární onemocnění) je žádoucí dosáhnout hodnot ldl-cholesterolu < 2,0 mmol/l.


Farmakoterapie diabetické dyslipidemie[upravit | editovat zdroj]

Hypercholesterolémie (↑ ldl-cholesterol) inihibitory Hgm Coa reduktázy (statiny) fibráty třetí generace sequestranty žlučových cest


Kombinovaná hyperlipidémie (↑ ldl + ↑ vldl) inhibitory Hmg Coa reduktázy (statiny) (při přetrvávajících zvýšených triglyceridech fibráty v kombinaci se statiny) acipimox


izolovaná hypertriglyceridémie (↑ vldl ±chylomikrony) fibráty acipimox rybí oleje s ω-3 mastnými kyselinami

  • LDL – lipoproteiny o nízké hustotě; VLDL – lipoproteiny o velmi nízké hustotě

prognóza je závažná vždy v každém věku. neexistuje lehký diabetes. bez léčebné intervence nelze u diabetiků 2. typu zabránit rozvoji makrovaskulárních komplikací. u všech diabetiků zhoršuje prognózu postižení ledvin (albuminurie, snížená funkce, infekce, renální insuficience), které urychluje vývoj kardiovaskulárních příhod. Proliferativní retinopatie progresivně snižuje visus


K preventivním opatřením patří[upravit | editovat zdroj]

vyšší fyzická aktivita, redukce hmotnosti alespoň o 5–10 % a udržení této hmotnosti, omezení příjmu živočišných tuků, omezení příjmu druhotně zpracovaného masa (uzeniny, paštiky,mleté maso, fastfood), určitý vliv má i omezení příjmu džusů. vznik cukrovky nesouvisí s příjmem cukrů. výskyt cukrovky 2. typu redukuje zvýšení příjmu rostlinných tuků, ořechů, vlákniny, kávy a ryb. na snížení výskytu diabetu 2. typu se významnou měrou podílí farmakoterapie. až o 30 % nižší je výskyt diabetu u hypertoniků léčených inhibitory ace a o 10–25 % u hypertoniků léčených sartany a inhibitory ace. u obézních nediabetiků či u pacientů s porušenou glykémií na lačno nebo s porušenou glukózovou tolerancí byly provedeny i preventivní lékové studie s podáním metforminu, akarbózy, orlistatu rosiglitazonu a pioglitazonu. všechny tyto látky výskyt diabetu 2. typu výrazně snížily. diabetes 2. typu je onemocnění, jemuž lze předcházet; pozornost je třeba věnovat těm, kteří mají diabetes v rodinné anamnéze a jsou obézní. největších úspěchů v prevenci diabetu bylo dosaženo u obézních pomocí bariatrických chirurgických výkonů, kdy riziko diabetu klesá až 40× a u diabetiků 2. typu může diabetes vymizet až v 90 % případů.


Kvalifikační předpoklady[upravit | editovat zdroj]

Péči o nekomplikované diabetiky 2. typu zajišťuje Pl pro dospělé, internista nebo diabetolog s požadovaným vybavením ordinace a se zajištěnou návazností vyšetření laboratorních biochemických parametrů krve a moče v akreditované laboratoři. Pl má mít zajištěnu návaznost na diabetologickou ordinaci. Péči o všechny diabetiky 1. typu a komplikované diabetiky 2. typu má provádět diabetolog. spolupráce s neurologickou, oční, kardiologickou a angiochirurgickou ambulancí by měla být samozřejmostí.



Odkazy[upravit | editovat zdroj]

Související články[upravit | editovat zdroj]

Externí odkazy[upravit | editovat zdroj]

Použitá literatura[upravit | editovat zdroj]