Uživatel:Jaro/Pískoviště

			Kazuistika
			Tento článek obsahuje modelový příklad klinického problému určený ke studiu a zkoušení na 3. LF UK.
			Modul: IIC – Klinicko-patologické základy medicíny | Kurz: 19. Poruchy imunity | Číslo: 19-4C | Verze: 2010

NO

69 letá žena se cítila dobře až do srpna, kdy byla píchnuta vosou do hřbetu ruky. Dříve již vosou píchnuta několikráte byla, naposledy před 2 týdny. Během 5 minut se objevila kopřivka, pocítila slabost, tlak v hlavě a sevření na hrudi. Zkolabovala, ztratila vědomí a dle informace od manžela “zešedla” a měla lapavé dýchání. Po 2-3 minutách se vědomí navrátilo, ale opět ho ztratila bezprostředně poté, co se ji manžel snažil postavit. Přivolaný lékař ji uvedl do vodorovné polohy, aplikoval intramuskulárně adrenalin, intravenozně antihistaminikum a infusi a přivolal záchrannou službu. Plně se uzdravila následující den.

Laboratorní nálezy

Základní biochemické vyšetření, krevní plyny a krevní obraz ukázaly normální hodnoty.

Výsledky dalších vyšetření

Za měsíc byla vyšetřována pro alergii: celkové sérové IgE bylo 147 IU/ml (norma do 100 IU/ml). IgE specifické pro antigeny jedu vosy – 21 U/ml (RAST třídy 4), IgE specifické pro jed včely bylo 0,3 U/ml. Kožní test (prick test) s užitím standardizovaného extraktu jedu vosy byl pozitivní v koncentraci 10 ug/ml jedu.

Pacientka byla indikována pro alergenovou injekční imunoterapii (vakcinaci) pro anafylaxi způsobenou jedem vosy. V terapii bylo dosaženo udržovací dávky (100 ug) bez závažných komplikací a pokračovala v léčbě po dobu 3 let.

Otázky a úkoly

Jmenujte hlavní možné spouštěče anafylaktické reakce

Pořadí podle významnosti:

1. Potravinové - lískový, vlašský ořech, arašídy, mák, krevety, krabí maso, tropické ovoce, celer, vejce
2. Farmakologické - beta-laktamová ATB, streptokináza, fluoroscein (oční lekářství), kontrastní RTG látka, insulin, ASA
3. Hmyz - včela, vosa – obecně jed blanokřídlého hmyzu

Námahou indukovaná anafylaxe: izolovaná fyzická zátěž nebo zátěž v kombinaci s potravinovými alergeny s nejasným mechanizmem

Popište principy použitých laboratorních a klinických testů

Testy IgE

• Koncentrace IgG a E jsou o mnoho řádů odlisne, z toho plyne nutnost použít odlišné technologie.

Jaké jsou základní postupy při první pomoci při anafylaxi?

• Zajištění životně důležitých funkcí
  • Udržovat průchodné dýchací cesty, případně nutnost provedení koniotomie při sufokaci následkem otoku jazyka nebo hrtanu.
  • Při zástavě zahajujeme nepřímou srdeční masáž při kritickém poklesu TK a při hypoventilaci provádíme i řízené dýchání.
  • Poloha pacienta do protišokové polohy

• Dle možností přerušíme další průnik antigenu do organismu – např. podvázáním končetiny nad místem vniku antigenu, výplach žaludku, projímadlo, apod.

Otázka: Byla první pomoc popsaná v kazuistice provedena dobře? Nebyla. Manžel se snažil ženu postavit, čímž ztratila znovu vědomí.

Co je lékem první pomoci při léčbě anafylaxe a proč?

• adrenalin (na prvním místě) - pokud je pacient oběhově dekompenzovaný, podává se frakcionovaně adrenalin
• kortikoidy – např. Hydrocortison 200-400 mg i.v. (pokud není i.v., tak nouzově Prednison min. 60 mg) (působí až za 3-4 hodiny!)
• antihistaminika – např. Bisulepin (Dithiaden) 1 amp. i.v.
• Při bronchospasmu podáváme i.v. 240 mg aminofylinu a pokračujeme dále v infuzní aplikaci tohoto léku.

Jaký je mechanismus alergenové vakcinace (hyposenzibilizace?)

Princip:

• Odlisuje efektorové b a T-lymfo

Provedení:

• Opakované podávání velmi malých dávek alergenu po dlouhou dobu. Dávka se postupně zvyšuje. Po ukončení terapie se očekává zlepšení klinických příznaků při kontaktu a s antigenem

Opakované podávání velmi malých dávek alergenu po dlouhou dobu. Dávka se postupně zvyšuje. Po ukončení terapie se očekává zlepšení klinických příznaků při kontaktu a s antigenem

Jak je prognóza onemocnění?

Akutni reakce:

• Při včasné a správné léčbě je prognosa příznivá.

Z dlouhodobého hlediska:

• S vakcinou - pacient je vyléčený a není riziko opakování.
• Bez vakciny - hrozí riziko opakování.

Odkazy

Použitá literatura

• POVÝŠIL, Ctibor a Ivo ŠTEINER, et al. Speciální patologie. 2. vydání. Praha : Galén, 2007. 430 s. s. 99–100. ISBN 978-80-7262-494-2.

• KREJSEK, Jan a Otakar KOPECKÝ. Klinická imunologie. 1. vydání. Hradec Králové : Nucleus HK, 2004. 941 s. ISBN 80-86225-50-X.

• SILBERNAGL, Stefan a Florian LANG. Atlas patofyziologie člověka. 1. české vydání. Praha : Grada, 2001. 390 s. ISBN 80-7169-968-3.