Zdravotnická dokumentace/SŠ (sestra)

Z WikiSkript


  • Souhrn informací o pacientovi/klientovi (P/K) zdravotnického zařízení vedený v jakékoliv podobě.
  • Odlišují se pojmy údaj, záznam údaje a nosič údaje.
  • Lékařská ZD = skutečnosti vztahující se k poskytování zdravotní péče.
  • Ošetřovatelská ZD = skutečnosti týkající se poskytování OSE péče.
  • Provozní dokumentace = skutečnosti dokládající fungování provozu.

Právní předpisy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Zákon č. 20/1966 Sb., vyhláška č. 385/2006 Sb. o zdravotnické dokumentaci = základní právní předpisy.
  • Předpisy pro archivaci a likvidaci ZD – zákon o archivnictví, skartační řád zdrav. Zařízení.
  • Zákon 101/2000 Sb. O ochraně dokumentace před zneužitím.
  • Trestní zákon §178 – postihy za neoprávněné nakládání s osobními údaji.

Povinná mlčenlivost[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Dána zákonem.
  • Profesní kodex stanovuje povinnost mlčet sestře.
  • Kodex práv P/K stanovuje právo P/K očekávat, že veškeré informace jsou důvěrné.
  • Dg., th., skutečnosti týkající se rodiny P/K, sociální záležitosti, pracovní zařazení, náboženství a další.

Porušení mlčenlivosti[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Mlčenlivostí není chráněna informace o tom, že P/K je hospitalizován na oddělení.
  • Porušení mlčenlivosti je tehdy, když sestra sděluje skutečnosti o P/K ve společnosti.
  • Mlčenlivost není porušena tehdy, když je zaslán telegram o úmrtí P/K předepsané osobě.
  • Porušení je, když sestra podá informaci mimo ZZ nepříslušným osobám.
  • Porušení mlčenlivosti je nedbalostní zpřístupnění zdravotnické informace nepříslušným osobám.
    • Sankce za porušení povinnosti mlčenlivosti jsou dle tíže následků.
    • Žalobu podává P/K, rodina, ale i spoluzaměstnanci.
    • Peněžní odškodnění dle občanského zákoníku §11.
    • Nedbalostní čin neoprávněného nakládání s osobními údaji dle §178 trestního zákona.
    • Přestupek proti občanskému soužití.

Výjimky z povinné mlčenlivosti[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Komunikace mezi zdravotnickými pracovníky.
  • Norma daná §67 b odst. 13 zákona o zachování zdraví lidu.

Obsah zdravotnické dokumentace[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Identifikační znaky P/K – jméno, příjmení, RČ, datum narození, bydliště.
  • Identifikační znaky zdravotnického zařízení – název zařízení, oddělení, IČO (všude stejné).
  • Identifikační znaky zdravotnického pracovníka provádějícího zápis do dokumentace – titul, jméno a příjmení (razítkem či tiskacím písmem) + podpis.
  • Anamnéza – RA, OA, PA apod.

Vedení dokumentace[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Pravdivé a čitelné údaje, používání spisovné češtiny.
  • Údaje musí být srozumitelné.
  • Datované doplňování informací s identifikací zdrav.
  • Čas u důležitých informací (příjem, exitus apod.).
  • Opravy autorizované, původní záznam musí být čitelný.
  • Věcnost záznamů – svědčí o odborné kvalitě.
  • Kontrolu provádí VS, SS, primář, odpovědnost za záznam má zaměstnanec, za systémové chyby v dokumentaci nese odpovědnost SS na stanici a na oddělení VS.

Nepoužívat!!![✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Nesprávná terminologie.
  • Slangové výrazy.
  • Vulgarismy.
  • Jiný jazyk.
  • Subjektivní pocity sestry.
  • Neschválené zkratky.

Účel zdravotnické dokumentace[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Slouží k zachování kontinuity péče.
  • Je dokladem o poskytnuté péči – doklad o správnosti péče → ochrana zdravotníků.
  • Doklad pro účtování poskytnuté péče.
  • Podklad pro vědu a výzkum.
  • Uložení a nakládání s dokumentací upravuje předpis zdravotnického zařízení a oddělení.
  • Ochranu před zneužitím, ztrátou či zničením má ZZ – resp. Zaměstnanec, který ZD přebírá.
  • Nesmí se užívat zkratky, zejména v souvislosti s opiáty.

Evidence návykových látek[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Evidence opiátů.
  • Číslované strany, jako příloha podpisové vzory zaměstnanců.
  • Záznamy psát modrou barvou, čitelně – barevné záznamy určeny pro příjem látek a záznam o provedené kontrole.
  • Opravy autorizované, nepřelepovat, informovat nadřízeného.

Souhlas s výkonem[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Podpis tzv. pozitivního reversu, souhlas informovaného P/K.
  • P/K nedává písemný souhlas s ošetřovatelskou péčí.
  • Dáno čl. 5 v Úmluvě o lidských právech a biomedicíně a §23 odst. 1 a 2 zákonu o péči zdraví lidu – výjimky jsou uvedeny v odst.3 a 4.
  • Další podmínky jsou v §1 odst. 2 ve vyhlášce o zdravotnické dokumentaci – dány situace kdy je souhlas nutný a kdy je dobrovolný.
  • Obsah a formu určuje zdravotnické zařízení vnitřním předpisem, mají ale povinné náležitosti:
  • Účel, povaha, prospěch, následky a možná rizika výkonu.
    • Alternativy výkonu.
    • Omezení v normálním životě a pracovní schopnosti, změny zdravotní způsobilosti.
    • Zápis vyjádření P/K.
    • Datum a podpis P/K a zdravotnického pracovníka.
    • Součástí je poučení o zdravotním stavu.
    • Dává souhlas s výkonem s ohledem na možné komplikace a na přínos péče – léčby.

Dokumentace na operačním sále[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Chorobopis.
  • Dekurzy.
  • Ošetřovatelské záznamy.
  • Informované souhlasy.
  • Radiologické nálezy → kontrola kompletnosti, ověření totožnosti P/K.

Dospávací pokoj[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Sledování FF.
  • Sledování bolesti.
  • Příjem a výdej tekutin.
  • Písemné hodnocení stavu sestrou.
  • Ordinace lékaře a jejich plnění.
    • → O propuštění rozhoduje lékař.
    • → V dokumentaci zaznamenány časy příjmu a propuštění + podpisy.


Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Použitá literatura[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • VONDRÁČEK, Lubomír, et al. Ošetřovatelská dokumentace v praxi. 1. vydání. Praha : Grada, 2003. 72 s. ISBN 80-247-0704-7.