Hepatitida B

Z WikiSkript
Virus hepatitidy B
Hepandaviridae
VHB v elektronovém mikroskopu
VHB v elektronovém mikroskopu
Typ NK dsDNA
Zdroj člověk (s akutní i chronickou infekcí)
Přenos parenterálně (krví a krevními deriváty, mezi intravenózními narkomany), pohlavní styk, vertikálně (během porodu nebo krátce po něm)
Výskyt kosmopolitní
Onemocnění virová hepatitida B (akutní a chronická)
Diagnostika sérologie (HBsAg, anti-HBs, anti-HBc, HBeAg), PCR (HBV DNA)
Terapie symptomatická u akutní VHB, lamivudin (těžce probíhající infekce), chronická VHB pegylovaný IFN-α-2a, IFN-α, lamivudin, telbivudin, adefovir dipivoxil
Očkování živá očkovací látka (v ČR součást hexavakcíny), kombinovaná vakcína proti VHB a VHA, pasivní imunizace specifickým Ig (u novorozenců HBsAg pozitivních matek, akutně dialyzovaných, při znásilnění, současně se podává i vakcína proti VHB)
Světová prevalence hepatitidy B
  • Původcem je HBV, což je DNA virus (Hepadnaviridae). Hepatocyty se rozpadají cytotoxickým působením T a NK buněk (rozpoznají antigen viru navázaný na povrchu hepatocytu).
  • Nositelem viru je 5 % populace.
  • Jedná se o jedno z nejzávažnějších virových onemocnění člověka – každý pátý nosič umírá na cirhózu, každý devátý na hepatocelulární karcinom.
  • Přenáší se krví a tělesnými tekutinami (sexuální přenos).
  • Inkubační doba je 30–180 (nejčastěji 60–90) dní[1].
  • Antigeny:
  1. HBsAg (surface, Australský Ag) – 3 podtypy, umožňuje průnik viru do hepatocytu. Jeho průkaz je známkou přítomnosti viru v organismu (v jakémkoli období infekce, u hepatitidy akutní i chronické – v replikační i integrační fázi).
  2. HBcAg (core antigen) – protein obaluje DNA viru, prokazatelný na membráně hepatocytu (imunofluorescence v biopsii), kde je vystaven ve vazbě na MHC II a rozpoznáván TC a NK buňkami, je prokazatelný pouze v období replikace (akutní a chronická replikační fáze).
  3. HBeAg (envelope antigen) – část HBcAg, která je vylučována pouze během replikace viru (u tzv. wild type virů), jsou možné i mutanty, které HBeAg netvoří, ukazuje na aktivní replikaci viru v jaterní buňce (u akutní a chronické replikační hepatitidy), je známkou vysoké infekciozity nemocného.
  • Protilátky:
  1. Anti-HBs – neutralizační (vazbou na HBsAg na povrchu viru brání jeho vstupu do buňky), je v séru osob, které někdy v životě prodělaly HBV infekci (pak bývají přítomny i anti-HBc a anti-HBe), anebo u osob očkovaných (isolovaná anti-HBs positivita).
  2. Anti-HBc – nejspecifičtější a nejcitlivější protilátka u HBV infekce – je přítomna při jakékoli exposici viru (je stopou, kterou po sobě virus v organismu zanechá).
  3. Anti-HBe – bývá po prodělané infekci (nikoli v období aktivní replikace viru, kdy převažuje HBeAg).


  • V séru nakažených osob nebo osob po prodělané infekci se prokazuje buď příslušný antigen nebo protilátka, vždy ten, který je v nadbytku a ne vázaný v imunokomplexech.


HBsAg anti-HBs HBeAg anti-HBe IgG anti-HBc IgM anti-HBc HBV DNA
Akutní VH B + + + + +
Chronická VH B-aktivní replikace + + + +/– +
Chronická VH B-inaktivní nosičství + + +
Prodělaná infekce + + +
Úspěšná vakcinace +


  • V období aktivního zánětu (akutní hepatitida B a chronická hepatitida v replikační fázi) jsou tedy prokazovány HBsAg a HBV DNA (PCR) jako známky přítomnosti viru a dále anti-HBc (s přítomností HBcAg v membráně hepatocytů) a HBeAg.
  • Při inaktivním nosičství není prokazatelná HBV DNA, v membráně hepatocytů nejsou HBcAg, tudíž se ani neprokazují HBeAg (jsou však protilátky anti-HBc a anti-HBe) – serokonverse HBeAg – anti-HBe.
  • Po prodělané infekci se prokazují jen protilátky, nikoliv antigeny (serokonverse HBsAg – anti-HBs, HBeAg – anti-HBe).

Etiopatogeneze[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Hepadnavirus, má reverzní transkriptázu.
  • Jeho genom je částečná dvoušroubovice cirkulární DNA.
  • Genom je jedinečný, každá část DNA něco kóduje (i víc věcí než jednu).
    • HBcAg („core“) – nukleokapsidový protein, má před sebou ještě část DNA tzv. pre-core, když se to přeloží celé (pre-core + core), vznikne HBeAg.
    • HBsAg („surface“)– dává ho na membránu hepatocytů, je na obalu viru a mnoho tohoto antigenu produkují hepatocty volně do oběhu.
    • DNA polymeráza – reverzní transkriptáza, zabírá většinu genomu.
    • HBX – protein z regionu X, je nezbytný pro virovou replikaci, funguje jako transkripční transaktivátor virových genů, ale i mnoha hostitelských promotorů. Předpokládá se, že hraje roli při vzniku hepatocelulárního ca.

Průběh infekce[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Virus hepatitidy B: viriony
  • Často probíhá inaparentně, hlavně u dětí a imunodeficientních pacientů.
  1. Akutní infekce (eliminace imunitním systémem) v 85–90 % – virus se dostává krví do jater, pomocí HBsAg vstupuje do buňky, kde se v jádrech hepatocytů replikuje, do séra se uvolňuje HBsAg a HBeAg, na povrchu buňky je vázán HBcAg, který je rozpoznán imunokompetentními buňkami, které navozují lýzu postižených hepatocytů:
    1. uvolňování virionů do oběhu a napadání dalších hepatocytů;
    2. uvolňování enzymů (transaminasy – vzestup ALT a AST v séru);
    3. snížení schopnosti jater vylučovat bilirubin (hyperbilirubinemie až hepatocelulární ikterus);
    4. při nadměrné imunitní odpovědi fulminantní hepatitida s akutním jaterním selháním.
  2. Chronické stadium v 10–15 %, v závislosti na úspěšnosti imunitní odpovědi nastávají dvě situace:
    1. replikační – stálá zánětlivá aktivita (množení viru s HBcAg na povrchu hepatocytů, které jsou lyzovány lymfocyty) – může přejít do jaterní cirhózy až karcinomu, v této fázi je nemocný vysoce infekční, jsou zvýšené hodnoty JT;
    2. integrační – pokles zánětlivé aktivity (zastavení množení viru, HBcAg vymizí z membrány hepatocytů, virová DNA se integruje do genomu hepatocytů) – tzv. nosičství, infekciozita je menší, ale nikoli nulová, jaterní testy (transaminasy) se normalizují.
  • Při perinatálním přenosu probíhá u dítěte kvůli nezralému imunitnímu systému infekce vždy chronicky s rizikem vzniku karcinomu po dvacátém roce věku. Nutno jej očkovat pasivně po porodu (týká se všech novorozenců HBsAg positivních matek), po týdnu očkovat aktivně a pak teprve může matka dítě kojit.

Akutní hepatitida B[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Prodromální stádium trvá až několik týdnů, často se vyskytuje artralgie či vyrážky.
  • Žloutenka trvá déle než u VHA.
  • Mohou být artralgie a svědivá vyrážka způsobené cirkulujícími imunokomplexy.
  • Nejhorší komplikací je rozvoj jaterního selhání – hlavně u starších a vyčerpaných.
  • Do chronicity vede 90 % novorozeneckých, 30–40 % dětských, 5–10 % dospělých.
  • Fulminantní forma – asi u 1 z 1000, většinou ženy, pacient umírá během 10 dnů na jaterní kóma způsobené velice rychlou destrukcí hepatocytů cytotoxickými T lymfocyty.

Chronická hepatitida B[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Projeví se buď jako následek akutní nebo primárně – bez zjevné akutní fáze.
  • Dle histologie rozlišujeme:
    • benigní forma – perzistující hepatitida (pacient má mírné klinické obtíže, lehce zvýšené jaterní testy, není infekční);
    • progredující forma – agresivní hepatitida (pacient má značné klinické obtíže, zhoršené jaterní funkce, v krvi má HBsAg a HBeAg, ale chybí mu protilátky, virus se množí a je i v krvi, průběh i prognóza jsou vážné, riziko cirhózy a hepatocelulárního karcinomu, je infekční)
  • Dle aktivity viru rozlišujeme:
    • replikační fáze – množí se v hepatocytech;
    • integrovaná fáze – latentní uložení v genomu;
  • Při replikaci vznikají různé mutanty viru:
    • precore mutanta – netvoří HBe antigen – častěji jaterní selhání, rychlejší cirhóza, málo citlivá na interferon;
    • pak při léčbě se vyselektuje jen ta defektní mutanta, s léčbou začít pokud možno dříve než se ta mutanta vytvoří.

Asymptomatické nosičství VHB[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Nemá klinické, biochemické ani bioptické příznaky.
  • Projevuje se jen přítomnost HBsAg v séru.
  • Může spontánně vymizet, ojediněle se z toho může vyvinout chronická VHB.
  • Proto se takovýto objevivší se pacient dispenzarizuje, zjistíme HBeAg a anti-HBe, abychom zjistili aktivní replikaci viru, zjišťujeme ALT.
  • Nebezpečí v těhotenství – 90% riziko, že během porodu nakazí dítě;
    • proto se provádí vyšetření na HBsAg u všech těhotných;
    • v případě pozitivity je novorozence nutné do 12 hodin pasivně imunizovat.

Diagnostika[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Před rozvojem ikteru jsou zvýšené transferázy.
  • Provádí se sérologie pomocí ELISA.
  • Jako první známka nákazy se v séru objevuje HBsAg (i několik týdnů před ostatním), který v průběhu uzdravování ze séra mizí.
  • Když se nedá prokázat HBs (u malého množství VHB), zjistíme IgM proti HBc.
  • Vyšetření replikační či integrované fáze chronické VHB je e antigen – HBe a IgM proti ní svědčí o replikační fázi.
  • Pokud dojde k vymizení HBeAg, klesá infekciozita pacienta.
  • Dochází k vzestupu virové DNA polymerázy v séru.
  • Anti-HBc zůstávají celý život a jsou markery prodělané infekce.
  • Anti-HBs vznikají při akutní infekci, ale hlavně po vakcinaci.
  • Nejcitlivější marker infekce je PCR.

Léčba[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  1. IFN-α (nutnost s.c. aplikace, u tzv. pegylovaných IFN stačí 1 x týdně);
  2. lamivudin (blokátor synthesy virové DNA, aplikace p.o);
  3. adefovir dipivoxil (indikován při resistenci na lamivudin).
  • Léčba je indikována při chronické infekci (nad 6 měsíců) a viremii nad 100 000 kopií/ml.

Imunizace[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Principem je vazba protilátky na HBsAg, která má za úkol zabránit průniku viru do hepatocytu:
  1. aktivní (profylaktická) – podání imunogenního fragmentu HBsAg, který vede ke tvorbě anti-HBs;
  2. pasivní (postexposiční) – podání anti-HBs ze séra imunizovaných dárců.


Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Související články[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Externí odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • HUSA, Petr, Stanislav PLÍŠEK a Jan ŠPERL, et al. Diagnostika a léčba chronické hepatitidy B : Doporučený postup České hepatologické společnosti a Společnosti infekčního lékařství [online]. Společnost infekčního lékařství ČLS JEP, ©2009. Poslední revize 2009-04-09, [cit. 2011-04-09]. <http://www.infekce.cz/DoporVHB09.htm>.

Zdroje[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Reference[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  1. Doporučené postupy pro praktické lékaře. Virové hepatitidy. 2001. reg. č. o/020/016. Autoři: Stanislav PLÍŠEK a GALSKÝ Jan. Dostupné také z URL <http://www.cls.cz/dokumenty2/postupy/r016.rtf>.

Použitá literatura[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • HAVLÍK, Jiří, et al. Infektologie. 2. vydání. Praha : Avicenum, 1990. 393 s. ISBN 80-201-0062-8.
  • LOBOVSKÁ, Alena. Infekční nemoci. 1. vydání. Praha : Karolinum, 2001. 263 s. ISBN 80-246-0116-8.