Cévní přístupy pro dialýzu

Z WikiSkript
A-V shunt kanylovaný dialyzačními jehlami připojenými k dialyzačnímu přístroji
Prostý radiocephalický A-V shunt
A-V shunt pomocí protézy/autograftu/allograftu

Pro napojení pacienta na dialyzační přístroj („umělou ledvinu“) je třeba chirurgicky vytvořit arteriovenózní zkrat (A-V zkrat, A-V shunt, fistule, píštěl). Jedná se o vytvoření komunikace mezi tepnou a žílou. Tato komunikace následně slouží k zavedení dialyzačních jehel, které přivádějí/odvádějí krev do/z dialyzačního přístroje.[1] Dialýza samotná spadá do odbornosti nefrologa, vytvoření A-V zkratu náleží cévnímu chirurgovi. V případě nemožnosti vytvoření A-V zkratu nebo v případě urgentnosti situace lze k dialýze využít speciální dialyzační žilní katetry.

Indikace k dialýze [2][✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Akutní/chronická renální insuficence. Plasmatická hladina urey nad 30 mmol/l a plazmatická hladina kreatininu nad 500 μmol/l, Na+ v séru > 160 mmol/l nebo < 115 mmol/l, hyperkalémie > 6,5 mmol/l a pH < 7,1.
  • Hyperkalémie.
  • Hyperhydratace (rezistentní na farmakologickou léčbu; spojená se srdečním selháním a plicním edémem).
  • Uremická perikarditida.
  • Těžká metabolická acidóza.
  • Oligurie trvající déle než 3 dny.
  • Intoxikace dialyzovatelným jedem.

Typ a lokalizace cévního přístupu[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Cévní přístup volíme v tomto pořadí:[3]

  1. prostý A-V zkrat (žíla se přišívá na tepnu „end to side“);
  2. A-V zkrat s použitím cévní protézy/autograftu/allograftu;
  3. permanentní dialyzační žilní katetr.

A-V zkraty[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Vždy se snažíme o vytvoření A-V zkratu na horní končetině a to co nejdistálněji. Jednak jsou distální A-V zkraty pro pacienta pohodlnější, jednak rezervujeme proximálnější cévy na „horší časy“. Preferujeme zkrat na nedominantní končetině a preferujeme zkrat s vlastní žílou (před užitím cévní protézy).

A-V zkraty volíme v tomto pořadí:[3]

  1. radiocephalická spojka (A-V zkrat mezi a. radialis a v. cephalica, v cizojazyčné literatuře se používá termín „Brescia-Cimino shunt“ nebo „radioradiální fistula“, který je ovšem nepřesný);
  2. ulnaro-bazilická spojka (A-V zkrat mezi a. ulnaris a v. bazilica);
  3. radio-cephalická spojka (A-V zkrat mezi a. radialis a v. cephalica);
  4. radio-bazilická spojka (A-V zkrat mezi a. radialis a v. bazilica, je nutné provést tzv. transpozici a. bazilicae);
  5. A-V zkrat mezi a. femoralis a v. saphnena.
  6. A-V zkrat s použitím cévní protézy (tuto variantu volíme až při nemožnosti provedení jakéhokoliv typu prosté spojky; cévní protézy jsou zhotoveny z PTFE (polytetrafluorethylen); lze je umístit na předloktí, paži i DK; mají kratší životnost a vyšší riziko komplikací než prosté spojky).

V některých případech lze k propojení tepny a žíly využít i autotransplantátu z v. saphena magna, resp. allotransplantátu z v. saphena magna po varixektomii.

Po chirurgickém vytvoření A-V shuntu začne část krve protékající tepnou „unikat“ připojenou žílou, aniž by se tato krev nejdříve dostala do periferie. Hovoříme o tzv. „steal fenoménu“. Žílou nyní protéká více krve a pod vyšším tlakem → žíla se na nové podmínky adaptuje, hovoříme o „arterializace žíly“ (dilatuje se a její stěna mohutní). Za 4–6 týdnů po vytvoření shuntu je žíla připravena k zavedení dialyzačních kanyl.[1]

Kardiochirurgie.cz. AV shunt [online]. [cit. 2012-06-29]. <https://www.kardiochirurgie.cz/videoanimace/av-shunt-564>.

Dialyzační žilní katetry[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Indikace k použití speciálního dialyzačního žilního katetru jsou v podstatě 2:

  1. je-li nutné dialyzovat pacienta okamžitě (nemůžeme-li čekat 4–6 týdnů nebo musíme-li překlenout dobu 4–6 týdnů) – dočasný katetr;
  2. není-li možné vytvořit A-V shunt – permanentní katetr.

Tyto speciální katetry (Sheldon, Bard, Cannaud) se zavádění do centrálních žil. Nejčastěji kanylujeme v. jugularis interna nebo v. femoralis (vzácně v. subclavii).[3] Mezi možné komplikace kanylace centrální žíly řadíme infekci, trombózu, krvácení či stenózu.[4]

Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Související články[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Reference[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  1. a b VANĚK, Ivan, et al. Kardiovaskulární chirurgie. 1. vydání. Praha : Karolinum, 2003. 236 s. ISBN 8024605236.
  2. HASLETT, Christopher, et al. Médecine interne : Principes et Pratique. 18. vydání. Paris. 2000. ISBN 0443060002.
  3. a b c QIN, Wen. Séminaire: Suppléance rénale dans l´insuffisance rénale. Grenoble, 2010.
  4. TESAŘ, Vladimír, et al. Nefrologie. 1. vydání. Praha : Galén : Karolinum, 2003. ISBN 80-246-0671-2.

Použitá literatura[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • GERD, Herold, et al. Médecine interne. 3. vydání. Groupe De Boeck, 2008. 1119 s. ISBN 978-2-8041-5686-2.
  • VANĚK, Ivan, et al. Kardiovaskulární chirurgie. 1. vydání. Praha : Karolinum, 2003. 236 s. ISBN 8024605236.