Elektrokardiografie (2. LF UK)/Chyby v testech

Elektrokardiografie (2. LF UK)/Chyby v testech

Zde uvádíme nejčastější chyby, kterých se studenti dopouštějí u zkoušek (v písemných testech i u ústních) u otázky Elektrokardiografie v předmětu Biofyzika, což je fyzikální základ této diagnostické metody. Tyto chyby svědčí o tom, že se student látku bezmyšlenkovitě "našprtal" a přitom vůbec nechápe základní principy EKG ani souvislosti. Bohužel, často taková nepochopení vedou k nedostatečné známce.

Princip EKG

EKG je diagnostickou metodou. Hlavním principem EKG je, že zaznamená projevy elektrické aktivity myokardu, šířící se celým tělem (např. končetinami) vyšetřované osoby. Původem elektrické aktivity svaloviny celého myokardu je aktivita jednotlivých myocytů, které si můžeme jednoduše představit jako proměnné elektrické dipóly, které jsou elektrickými vektory, a EKG je pak souhrnným obrazem několika miliard takových vektorů. Membrány kardiomyocytů během jejich činnosti procházejí fázemi depolarizace, repolarizace a klidu (klidový membránový potenciál). Biosignál, který je generován celým myokardem, tak nazýváme sumačním potenciálem. Ten si představujeme jako srdeční vektor, který během srdeční revoluce neustále mění svou velikost a směr a jeho průběh se snaží EKG zachytit pomocí jeho průmětu do různých svodů.

Chyby

Jen nepatrné procento studentů dokáže alespoň částečně logicky formulovat výše naznačený princip EKG.

V žádném případě EKG:

• není zobrazovací metoda
• nesnímá akční potenciály – to bychom museli "napíchnout" jen jednu jedinou buňku
• nemonitoruje průběh signálu SA či AV uzlem a dále to Towarových ramének atd. – tyto signály jsou tak slabé, že je v EKG nemůžeme zachytit.
• Jednotlivým fázím EKG křivky sice můžeme přiřadit systolu a diastolu, ovšem EKG nesnímá systolu a diastolu, což jsou až mechanické důsledky – kontrakce a relaxace svalových vláken v důsledku depolarizace a repolarizace jejich membrán. EKG nesnímá mechanickou činnost srdce, ale výhradně její elektrické projevy.

Elektrody

Elektrický proud se v kovech šíří prostřednictvím elektronů, zatímco lidským tělem prostřednictvím iontů. Elektrody jsou kovové součástky, mající těsný kontakt s tkání, a v tomto kontaktu dochází k přechodu elektronů mezi ionty a volnými elektrony v kovu. EKG je neinvazivní metodou a EKG elektrody jsou proto povrchové, plošné. Jejich povrchem je zpravidla stříbro, případně vrstva AgCl apod.

EKG elektrody dělíme dle umístění a příslušné konstrukce na:

• elektrody končetinové (zpravidla klešťovité)
• elektrody hrudní (zpravidla opatřené přísavkami)

To jsou obvyklé elektrody pro opakované použití. Aby byl zajištěn dobrý elektrický kontakt s pokožkou, je zapotřebí pokožku před vyšetřením navlhčit v místech, která budou v kontaktu s kovovou elektrodou – obvykle stačí obyčejná voda, případně fyziologický roztok. Impedance mezi elektrodou a tkání by se měla pohybovat řádově kolem 10 kΩ. V případě potřeby si můžeme pomoci EKG gelem, který lehce vetřeme do pokožky.

Kromě těchto elektrod máme i jednorázové samolepící elektrody, vhodné např. pro sportovní či déletrvající vyšetření. Tyto elektrody jsou opatřeny gelem, takže není zapotřebí pokožku vlhčit ani gelovat. Naopak místo pro umístění elektrody předem očistíme a odmastíme lihobenzinem.

Umístění elektrod

Končetinové elektrody umísťujeme na končetiny tak, že nejprve umístíme:

• černě značenou zemnící elektrodu N na pravou dolní končetinu.

Tato elektroda nesnímá žádný biosignál (tzn. není součástí žádného svodu), ale propojuje tělo pacienta s nulovým potenciálem elektrokardiografu.

Poté umísťujeme další končetinové elektrody

• R – červeně značená na pravou horní končetinu
• L – žlutě značená na levou horní končetinu
• F – zeleně značená na levou dolní končetinu

Toto barevné označení je mezinárodní a je nutno jej znát, stejně tak jako označení elektrod písmeny R, L, F, N. Takto jsou značeny připojovací kabely EKG přístrojů.

Končetinové klešťové elektrody umísťujeme zpravidla na zápěstí HK a ke kotníkům u DK. Samolepící elektrody zpravidla umísťujeme na pomyslnou dráhu elektrického proudu od srdce ke končetinám – tj. elektrody R a L do důlku mezi rameny a klíčními kostmi a elektrody F a N na břicho pod srdcem.

Hrudní elektrody neboli prekardiální elektrody:

• V1 ve čtvrtém mezižebří vpravo od sterna
• V2 ve čtvrtém mezižebří vlevo od sterna
• V3 mezi elektrodami V2 a V4
• V4 v pátém mezižebří v čáře probíhající středem levého klíčku
• V5 v pátém mezižebří v čáře probíhající přední řasou podpažní jamky
• V6 v pátém mezižebří v čáře pod středem podpažní jamky.

Někdy jsou elektrody V1–V6 označeny jako C1–C6.

Chyby

• Elektrody v žádném případě nerozdělujeme na unipolární a bipolární atd. – to se týká zapojení elektrod neboli svodů a o těch budeme mluvit až dále. Elektrody jsou zkrátka elektrody bez ohledu na to, jak je budeme zapojovat.
• Máme 12 elektrod – opět další nepochopení, kde si studenti pletou pojem elektroda a svod, neboť standardní dvanáctisvodové EKG používá celkem 10 elektrod: 4 končetinové a 6 hrudních.
• Z nějakých pochybných důvodů někteří studenti namísto označení elektrod písmeny R, L, F, N používají označení RA, LA, LL, RL (zřejmě tím myslí Left/Right Arm/Leg), jiní zase PHK, LHK, LDK, PDK (levá/pravá horní/dolní končetina). Taková a jiná označení ale nejsou nikde kodifikovaná a jsou tudíž nesprávná, není možno je běžně používat – pouze jako vysvětlení toho, co znamenají písmena R, L, F, N. Pokud někdo mezinárodní označení R, L, F, N nezná, je to jeho zásadní nedostatek.

Bipolární končetinové svody, Einthovenův trojúhelník

Bipolární svody vzniknou na výstupech diferenciálních zesilovačů, u nichž jsou oba vstupy (přímý i invertovaný) připojeny k nějakým elektrodám na těle pacienta. Bipolární EKG svody nazýváme Einthovenovy a označujeme je římskými čísly I, II, III, přičemž:

• Svod I odpovídá rozdílu potenciálů mezi elektrodami L a R
• Svod II odpovídá rozdílu potenciálů mezi elektrodami F a L
• Svod III odpovídá rozdílu potenciálů mezi elektrodami F a R

neboli: ${\begin{aligned}U_{I}&=\Phi _{L}-\Phi _{R}\\U_{II}&=\Phi _{F}-\Phi _{R}\\U_{III}&=\Phi _{F}-\Phi _{L}\end{aligned}}$

Einthovenův trojúhelník

Graficky si tyto svody můžeme představit jako vektory v rovnostranném Einthovenově trojúhelníku, jak vidíme na obrázku vpravo:

Důležité jsou směry vektorů, znázorňujících jednotlivé Einthovenovy svody. Obrázek nám názorně ukazuje, že součet vektorů svodů I a III se rovná vektoru II. svodu. To představuje názorné vyjádření Einthovenovy rovnice, která pro Einthovenovy svody musí platit: ${\begin{aligned}U_{I}-U_{II}+U_{III}=0\end{aligned}}$

Výše uvedenou (zdánlivě nelogickou) polaritu svodů určil Einthoven z toho důvodu, že při této definici směřují kmity R vzhůru (při normálním sklonu EOS).

Chyby

• Stejně jako v případě elektrod, i zde si studenti neustále pletou pojmy elektroda a svod, což svědčí o naprostém nepochopení základních principů EKG. Zatímco elektrody se připojují na vstupy diferenčních zesilovačů, svody jsou teprve počítány pomocí diferenčních zesilovačů (jakožto rozdíly potenciálů na elektrodách) a získáme je až na jejich výstupech. Záměna vstupů a výstupů pak zpravidla končí nedostatečnou známkou z testu.
• Stěžejním bodem této podotázky je schopnost správně nakreslit Einthovenův trojúhelník, na kterém je vše názorně vidět:
  • Končetinové elektrody R, L, F jsou reprezentovány vrcholy Einthovenova trojúhelníku.
  • Končetinové svody I, II, III jsou reprezentovány vektory, ležícími na stranách Einthovenova trojúhelníku.
  • Šipky na vektorech (případně znaménka +, -) nám označují smysl rozdílů potenciálů na elektrodách, co od čeho odečítáme.

Pokud někdo není schopen správně načrtnout Einthovenův trojúhelník, pak to rovněž svědčí o základním nepochopení principu EKG.

Unipolární končetinové svody

Unipolární svody vzniknou na výstupech diferenčnhích zesilovačů, u nichž jsou přímé vstupy připojeny k nějakým elektrodám na těle pacienta, zatímco invertované vstupy jsou připojeny k nějakým uměle vytvořeným referenčním bodům.

Přímé vstupy diferenčních zesilovačů u unipolárních končetinových svodů jsou tedy připojeny ke třem končetinovým elektrodám R, L, F.

Wilsonovy svody

Vytvoření Wilsonovy centrální svorky pomocí tří stejně velkých rezistorů

Autorem tohoto zapojení z roku 1934 je Frank Norman Wilson. Wilsonovy unipolární končetinové svody se vyznačují tím, že mají jeden společný referenční bod, Wilsonem pojmenovaný jako centrální svorka, které dnes po jejím vynálezci říkáme Wilsonova svorka (terminus technicus, který je nutno znát).

Wilsonova svorka je technicky vytvořena tak, že potenciály všech tří končetinových elektrod jsou přes stejně velké rezistory svedeny do jednoho referenčního bodu, který pak tvoří společnou referenci pro všechny tři Wilsonovy končetinové svody. Touto jednoduchou odporovou sítí je vytvořen jednoduchý analogový počítač, který nám vypočítá aritmetický průměr potenciálů všech tří elektrod R, L, F:

${\begin{aligned}\Phi _{W}&={\frac {\Phi _{R}+\Phi _{L}+\Phi _{F}}{3}}\end{aligned}}$

Wilsonovy končetinové svody VR, VL, VF

Wilsonovy končetinové svody značíme jako VR, VL, VF (logicky podle příslušných elektrod R, L, F; písmeno V historicky znamenalo "voltáž" neboli napětí, vzniklé rozdílem aktivního a referenčního vstupu).

Takto vytvořené svody je možno si opět znázornit gaficky jako vektory, směřující od Wilsonovy svorky W ke končetinovým elektrodám R, L, F.

Z definice je jasné, že okamžité napětí jednotlivých Wilsonových svodů se pak rovná:

${\begin{aligned}U_{VR}&=\Phi _{R}-\Phi _{W}\\U_{VL}&=\Phi _{L}-\Phi _{W}\\U_{VF}&=\Phi _{F}-\Phi _{W}\end{aligned}}$

Hlavní nevýhoda Wilsonových svodů je v tom, že ve srovnání s Einthovenovými svody mají příliš malé amplitudy.

Goldbergerovy svody

Goldbergerovy referenční body a svody aVR, aVL, aVF

V roce 1942 publikoval Emanuel Goldberger zapojení, které kompenzuje nevýhodu Wilsonových svodů tak, že jejich velikost zvětšuje o jednu polovinu. Zvětšení (z latinského augmentatio) se řekne augmentace a proto tyto unipolární končetinové svody nazýváme augmentované a označujeme je malým a před označením původních Wilsonových svodů, tedy aVR, aVL, aVF.

Goldbergovy Svody

Augmentace docílil tím, že namísto jedné centrální Wilsonovy svorky pro všechny svody použil pro každý svod jako referenci napěťový dělič, složený ze dvou rezistorů, zapojený mezi dvěmi zbývajícími (protilehlými) elektrodami. Tím pádem potenciál takového referenčního bodu je dán aritmetickým průměrem potenciálů obou elektrod.

A tak pro všechny tři svody použil celkem 6 shodných rezistorů, vytvářejících 3 různé referenční body.

V grafickém znázornění tedy Goldbergerovy svody míří stejným směrem jako Wilsonovy, ale nevycházejí z jedné centrální svorky uprostřed trojúhelníku, ale od středů protilehlých stran.

Algebraicky pak pro okamžitá napětí všech tří Goldbergerových augmentovaných svodů dostáváme vyjádření:

${\begin{aligned}U_{aVR}&=\Phi _{R}-{\frac {\Phi _{L}+\Phi _{F}}{2}}\\U_{aVL}&=\Phi _{L}-{\frac {\Phi _{R}+\Phi _{F}}{2}}\\U_{aVF}&=\Phi _{F}-{\frac {\Phi _{R}+\Phi _{L}}{2}}\end{aligned}}$

Hexaxiální systém

Hexaxiální systém

Kombinací vektorů, odpovídajících bipolárním a unipolárním svodům, nám vznikne hexaxiální systém, sestávající ze šesti os, svírajících vzájemně úhly 30°.

V tomto dvojrozměrném prostoru pak můžeme mapovat pohyb elektrického srdečního vektoru ve frontální rovině. Průmět okamžité hodnoty tohoto vektoru do jednotlivých os nám pak udává body na EKG křivkách v jednotlivých končetinových svodech I, II, III, aVR, aVL, aVF. A z nich pak zpětným postupem můžeme rekonstruovat pohyb srdečního vektoru, který nás zajímá.

Chyby

• Opět a opět, pokud si i tady někdo stále plete pojmy elektroda a svod, pak nutně dochází ke zcela nesmyslným vyjádřením.
• Hodně studentů si neuvědomuje, že máme dvě různá zapojení pro unipolární končetinové svody, a to Wilsonovo a Goldbergerovo. I když Wilsonovo zapojení končetinových svodů VR, VL, VF bylo historicky překonáno Goldbergerovým aVR, aVL, aVF, přesto je stále nutné mít nějaké ponětí o Wilsonových svodech, a to právě kvůli Wilsonově centrální svorce, která dodnes neztratila svůj význam – viz dále.
• Naprosto masová chyba je, že studenti u unipolárních svodů popisují elektrody, zapojené na aktivní (přímé) vstupy diferenčních zesilovačů, a už se hromadně zapomíná na invertované (referenční) vstupy. Pokud u nějakého unipolárního zapojení neuvedu, jaká reference je použita, pak jsem o daném svodu neřekl vůbec nic.

Hrudní svody

Pokud jsme již (správně) v podotázce elektrody popsali umístění hrudních elektrod, tak k hrudním svodům stačí napsat, že:

• Wilsonovy hrudní svody jsou unipolárními svody, ve kterých aktivní elektrodou je příslušná hrudní elektroda a jejich společnou referencí je Wilsonova centrální svorka.
• Wilsonovy hrudní svody se značí V1, V2, V3, V4, V5, V6 stejně (či podobně, viz níže) jako hrudní elektrody.
• Hrudní svody bývají označovány termínem prekordiální, neboť jsou umístěny před srdcem.
• Vektory hrudních svodů leží přibližně v transversální rovině (na rozdíl od frontální roviny končetinových svodů). Tím pádem nám umožňují monitorovat pohyb elektrického srdečního vektoru ve 3D prostoru.

Chyby

• To, že Wilsonovy hrudní svody jsou označovány stejně jako hrudní elektrody, opět některé studenty zmate k tomu, že si plete elektrody a svody. Když řekneme např. V1, musí být z kontextu jasné, jestli se jedná o elektrodu anebo o svod.
• A někdy naopak hrudní elektrody jsou značeny jinak – například v našem praktiku u přístroje BTL jsou hrudní elektrody značeny C1, C2, C3, C4, C5, C6. A to opět některé studenty mate, ale je to tak správně: např. C1 je hrudní elektroda a V1 je odpovídající hrudní svod.
• Naprostá většina studentů opomíjí uvést, jaký mají hrudní svody referenční bod. Pokud kromě aktivní elektrody u unipolárního svodu neuvedeme referenci, nenapsali jsme o tom svodu nic. Protože diferenční zesilovače mají dva vstupy a obadva vstupy jsou stejně důležité, protože unipolární svod vzniká jako rozdíl aktivního vstupu a referenčního. Pokud bych změnil referenci a namísto Wilsonovy centrální svorky použil třebas uzemňovací elektrodu N, pak dostanu naprosto jiné (nesmyslné) křivky.
• A to si právě také někteří studenti pletou, že namísto centrální Wilsonova svorka uvádějí jakýsi "nulový bod". Co myslí tím nulovým bodem? To není naprosto jasné.
• Mnemotechnickou pomůckou je, že Wilson vynalezl dva typy unipolárních svodů (a když mluvíme o Wilsonových svodech, musíme uvést, které z nich máme na mysli):
  • Končetinové svody, které mají jako společnou referenci Wilsonovu centrální svorku, vytvořenou pomocí tří rezistorů, vedoucích od končetinových elektrod.
  • Hrudní svody, pro které opět použil tu samou společnou referenci, tj. Wilsonovu centrální svorku.
• Když tohle student nepochopí, že Wilsonovy hrudní i končetinové svody mají tu samou referenci, tak nepochopil nic. A pokud to pochopí, tak to musí také napsat – právě proto, že to tak zcela samozřejmé není. Logicky by si mohl někdo myslet, že referenci prekardiálních svodů vytvoří analogicky ke končetinovým svodům tak, že použije 6 stejně velkých rezistorů, které povede od jednotlivých hrudních elektrod do jednoho bodu. A to by mohlo také docela dobře fungovat, ale tak to prostě není, protože Wilson to vymyslel tak, jak to vymyslel a podle jeho schematu to tak funguje po celém světě.

EKG křivka

Co která část EKG křivky znamená, to je celkem dobře popsáno v různých zdrojích, např. zde. Přehled:

• Když popisuji nějakou křivku v grafu, tak bych měl uvést, v jakých osách co znázorňuji, a na příslušném obrázku bych to měl také mít uvedeno. Jakýkoli graf bez popsaných os a příslušných os je bezcenný:
  • Na vodorovné ose je čas v milisekundách, jedna srdeční perioda trvá přibližně 1000 ms.
  • Na svislé ose je napětí v určitém svodu v milivoltech, typická amplituda QRS komlexu je 1 mV.
  • Kladné (pozitivní) výchylky směřují nahoru, záporné (negativní) dolů.
  • Přímka, ležící na vodorovné ose a představující stálé napětí 0 mV, se nazývá izoelektrická linie.
• To, co vystupuje z izoelektrické linie, to jsou vlny a kmity:
  • vlny P, T (málokdy U)
  • kmity Q, R, S, tvořící QRS komplex (kmit Q často chybí a to není žádná chyba)
    • kmity Q, S negativní (dolů)
    • kmit R pozitivní (nahoru)
• To, co (teoreticky) leží na izoelektrické linii, to jsou segmenty (někdy také zvané úseky)
  • PQ segment mezi koncem vlny P a začátkem QRS komplexu (a protože někdy Q kmit chybí, tak se tento úsek někdy také nazývá PR segment)
  • ST segment mezi koncem QRS komplexu (nazývaný junkční bod či bod junkce) a začátkem vlny T. Fyziologicky (teoreticky) leží na izoelektriocké linii, prakticky ale může ležet nad ní (elevace) či pod ní (deprese) a může pomalu stoupat (ascendence) či klesat (descendence). Taková analýza ST segmentu pak může přinášet cenné diagnostické informace.
  • TP segment mezi koncem vlny T a začátkem další vlny P – je to fáze, kdy se srdeční sval elektricky neprojevuje, "odpočívá" a je připraven začít další revoluci. Délka tohoto segmentu tím pádem určuje srdeční frekvenci: Jeho zkracování srdeční frekvenci zvyšuje a jeho prodlužování ji snižuje. Nejvyšší srdeční frekvence lze dosáhnout v případě, že se tento segment zkrátí prakticky na nulu, takže po konci vlny T hned následuje začátek další vlny P.
• Časové vzdálenosti mezi začátky či konci nějakých vln či kmitů, zahrnující i nějaký segment, se nazývají intervaly:
  • PQ interval mezi začátkem vlny P a začátkem QRS komplexu (a protože někdy kmit Q chybí, tak se někdy nazývá PR interval)
  • QT interval mezi začátkem QRS komplexu a koncem vlny T.

Z toho nám logicky vyplývá, že:

• Součet PQ a QT intervalu nám udává celkovou délku elektrické srdeční aktivity v jedné srdeční periodě.
• Součet PQ a QT intervalu a TP segmentu nám udává celkovou délku srdeční periody.

Chyby

• Málokdo má u nákresu EKG křivky má uvedeny a popsány osy grafu a jednotky.
• Většina popíše jen vlny, kmity a QRS komplex a hodně se zapomíná, že i segmenty jsou součástí křivky.
• Už skoro nikdo neuvádí a nepopisuje intervaly.
• Pokud ano, tak si často plete pojmy segment (úsek) a interval.
• (To, že někdo označuje kmity jako vlny, to bych ani nepovažoval za tak velkou chybu, často se to nerozlišuje.)
• Někdo při popisu EKG křivky používá pojmů systola a diastola, což jsou mechanické projevy srdeční činnosti. Samozřejmě tu existuje korelace, nicméně EKG zaznamenává nikoli systoly a diastoly, ale pouze elektrické projevy srdeční činnosti, jakými jsou depolarizace a repolarizace srdeční svaloviny a těm pak přiřazuje odpovídající grafoelementy EKG křivky.

R-R interval a jeho využití

R-R interval je vzdálenost mezi dvěma po sobě jsoucími R kmity, která odpovídá délce periody mezi dvěma po sobě jdoucími systolami. Tím pádem můžeme R-R interval využít pro výpočet okamžité srdeční frekvence podobným způsobem, jakým počítáme frekvenci z délky periody u jakéhokoliv periodického signálu (i když EKG není striktně periodickým jevem, říkáme mu quasiperiodický děj a to hlavně právě z důvodu měnící se frekvence):

$f={\frac {1}{T_{RR}}}$

To platí pro základní jednotky SI [Hz; s]. Protože však srdeční frekvenci udáváme běžně v jednotkách $BPM=s^{-1}$, musíme frekvenci ve Hz vynásobit počtem sekund v jedné minutě:

$f={\frac {60}{T_{RR}}}\,{\rm {[BPM;s]}}$

R-R interval proto můžeme využít například při sledování HRV (Heart Rate Variability, variabilita srdeční frekvence).

Příklady

Pokud je rychlost posunu EKG papíru 2,5 cm/s a my naměříme vzdálenost mezi dvěma po sobě jdoucími vlnami 25 mm (tedy 5 čtverců), pak tato vzdálenost odpovídá R-R intervalu 1 s a tím pádem je odpovídající okamžitá srdeční frekvence 60 BPM.

Byla-li by vzdálenost dvou R vln jen 20 mm, pak by výsledná srdeční frekvence byla:

$f={\frac {60\cdot 25}{20}}=75\,{\rm {BPM}}$

Elektrická srdeční osa

Elektrický srdeční vektor během jedné periody neustále mění svůj směr a velikost. A nás zajímá, kterým směrem míří v okamžiku vlny P, T a QRS komplexu. Těmto směrům říkáme elektrické srdeční osy těchto vln. A nejvíce nás zajímá směr elektrické srdeční osy v okamžiku depolarizace komor, tj. během QRS komplexu – a této ose říkáme Hlavní elektrická srdeční osa. Pokud tedy explicitně nezmíníme, že se jedná o osu vlny P nebo T, předpokládá se, že se jedná o tuto hlavní osu, zkráceně EOS (elektrická osa srdeční).

EOS směřuje zpravidla do levého dolního (z pohledu pacienta) kvadrantu (0° – 90°), pokud jej mírně překročí, můžeme to ještě pokládat za fyziologické (cca -30° – 105°). Výrazné překročení EOS nad 105° označujeme jako deviaci doprava a záporné hodnoty pod -30° jako deviaci EOS doleva. Přitom máme na paměti, že 0° směřuje vodorovně doleva (z pohledu pacienta) a v tom směru, že 90° směřuje svisle dolů.

Směr EOS do pravého horního kvadrantu je velmi vzácný. Pokud se nám tak jeví, je spíš pravděpodobné, že jsme omylem prohodili nějaké elektrody. Proto je zapotřebí odhadnout směr EOS ještě během natáčení EKG, abychom mohli včas napravit chybu.

Grafické určení EOS

Směr EOS můžeme odhadnout či spočítat různými způsoby:

1. Odhad pohledem na končetinové svody – když víme (měli bychom vědět), kterým směrem směřují vektory jednotlivých končetinových svodů, pak z velikosti QRS komplexu v jednotlivých svodech usoudíme na směr EOS: V příslušném směru je jeho amplituda největší, v kolmých směrech nejmenší. Při obvyklém sklonu např. 60° ve všech Einthovenových svodech směřují hroty R kmitů nahoru, amplituda je největší ve II. svodu, ve svodech I. a II. je stejně velká. V unipolárních svodech je amplituda v kolmém svodu aVL nejmenší, ve svodu aVR směřují hroty R kmitů dolů a v aVF nahoru. To je obvyklý obraz EKG záznamu. Při odhadu sklonu od 60° výše a kolem 90° nám pomůže upřesnit úhel I. svod a při sklonech kolem 45° a nižších zase III. svod.
2. Grafický výpočet – narýsujeme si rovnostranný Einthovenův trojúhelník, na jeho strany vyneseme amplitudy v jednotlivých svodech I, II, III, vyneseme kolmice a z jejich průsečíku zjistíme sklon EOS – což jsme dělali na praktikách.
3. Numerický výpočet – existují různé vzorce, nejznámější je:
   $\theta =\arctan({\frac {2\cdot U_{aVF}}{{\sqrt {3}}\cdot U_{I}}})$

Ve výše uvedených případech se jako amplituda QRS komplexu obvykle dosazuje tzv. Net QRS (od slova netto), což je amplituda kmitu R, zmenšená o součet absolutních hodnot amplitud kmitů Q a S. Tzn. pokud například kmit Q chybí, kmit R má amplitudu +0,5 mV a kmit S -0,3 mV, pan Net QRS bude +0,2 mV.

Chyby

Bohužel, většina studentů nedokáže o EOS napsat skoro nic, a pokud něco, tak často hlouposti. Např:

• Začnou povídat něco o apexu. Apex nás tady prosím vás moc nezajímá, to je čistě anatomická záležitost, o tom raději vůbec nemluvme. EOS může odpovídat anatomické ose srdeční, ale také nemusí a ještě to nemusí znamenat nějakou anomálii. Prostě depolarizace komor nemusí probíhat přesně dle směru srdeční osy. A nás zajímá EOS a nikoli anatomická orientace srdce. Někdo ještě spekuluje o tom, že právě odchylka EOS signalizuje odchylku anatomické osy. Což by třeba někdy mohla být pravda, ale většinou to pravda právě že není.
• Prakticky nikdo nedokáže uvést alespoň jednu metodu, jak by směr EOS z EKG záznamu zjistil. A přitom to byla úloha z praktik! A ani ten, kdo tu úlohu třeba nedělal, se s ní měl seznámit, protože stále upozorňujeme, že je to jedna ze zkouškových otázek.