In vitro fertilizace

In vitro fertilizace (IVF) je jednou z metod asistované reprodukce. Metoda je mezi laickou veřejností často označována jako „děti ze zkumavky“, přestože samotná zkumavka s postupem nemá mnoho společného – embrya jsou totiž kultivována v Petriho miskách.

Indikací pro provedení IVF je buď neschopnost páru otěhotnět přirozenou cestou, nebo nutnost provést preimplantační genetickou diagnostiku.

Legislativa

Pro in vitro fertilizaci je stanoven věkový limit 49 let.

Zdravotní pojišťovna hradí IVF ženám s oboustrannou neprůchodností vejcovodů od 18 let do dne před dovršením 40. narozenin (39 let a 364 dní). Ostatním pacientkám je hrazen od 22 let do dne před dosažením 40. roku věku. Hrazené jsou základní výkony u tří cyklů IVF s transferem embryí. V případě, že bylo v prvních dvou cyklech přeneseno pouze jedno embryo, je hrazen také čtvrtý cyklus. Léky, které se používají pro hormonální stimulaci vaječníků, jsou pojišťovnami hrazeny jen částečně.

Pro provedení metody IVF je v České republice nutná písemná žádost muže a ženy tvořících neplodný pár. Žena tedy nemůže podstoupit umělé oplodnění bez partnera.

Embrya vytvořená pro neplodný pár metodou IVF lze použít k dalšímu umělému oplodnění téže příjemkyně, nebo – se souhlasem páru – darovat jinému anonymnímu neplodnému páru, využít pro výzkumné účely, případně zlikvidovat. Po uplynutí 10 let od jejich uložení je pár znovu vyzván k rozhodnutí o dalším osudu embryí. Pokud na tuto prokazatelně zaslanou opakovanou výzvu nereaguje, může poskytovatel embrya i bez vyjádření páru zlikvidovat.

Postup při IVF

In vitro fertilizace

Metoda IVF zahrnuje následující kroky:

1. Ovariální hyperstimulace
2. Ovariální punkce s odběrem oocytů
3. In vitro oplodnění s následnou kultivací embryí
4. Embryotransfer
5. Luteální podpora

Pro stimulaci vaječníků se používají gonadotropiny (LH, FSH) v kombinaci s analogy GnRH, které blokují hypofyzární sekreci a brání předčasné ovulaci. Současným standardem je krátký stimulační protokol s antagonisty GnRH: druhý den menstruačního cyklu se zahajuje podávání FSH a přibližně od sedmého dne se přidává GnRH antagonista. Růst folikulů a tloušťka endometria se průběžně sledují ultrazvukem.

Folikul roste přibližně 2 mm denně a při velikosti 18 mm se aplikuje hCG (ovulace nastává při průměru 22 ± 2 mm). Po 34–36 hodinách od podání hCG se provádí ovariální punkce (OPU) – transvaginální odběr oocytů pod ultrazvukovou kontrolou v celkové anestezii nebo při analgosedaci (Entonox). Po výkonu je pacientka asi dvě hodiny sledována na lůžku a poté může odejít domů.

V embryologické laboratoři se hodnotí zralost oocytů. Intracytoplazmatická injekce spermie (ICSI) se provádí u oocytů s prvním pólovým tělískem, zatímco ostatní jsou ponechány 4–6 hodin k dozrání. Spermie se získávají masturbací nebo metodami MESA (odběr z nadvarlat) či TESE (odběr z varlat). Před použitím se laboratorně upravují – odstraní se seminální plazma a provede se kapacitace v kultivačním médiu. Poté jsou přidány k oocytům v kultivační nádobě. Po 17–22 hodinách se provádí kontrola oplodnění, sleduje se přítomnost prvojader. Od tohoto okamžiku je vývoj embrya kontinuálně monitorován kamerovým systémem. Kultivace embryí probíhá v laboratorních inkubátorech za řízených podmínek (teplota 37 °C, optimální koncentrace O₂ a CO₂) obvykle po dobu tří dnů, v případě prodloužené kultivace i déle.

Embryotransfer se obvykle provádí třetí nebo pátý den po oplodnění oocytu. Rozlišují se čerstvý transfer (fresh ET), kdy je embryo přeneseno v témže cyklu po hormonální stimulaci a OPU, a kryoembryotransfer (KET), při němž je embryo nejprve zamraženo a následně implantováno v jiném menstruačním cyklu. K implantaci se zpravidla volí jedno až dvě embrya ve stadiu blastocysty. Zbývající embrya se obvykle uchovávají konzervací prostřednictvím zmrazení nebo vitrifikace. Úspěšnost transferu závisí na kvalitě a počtu implantovaných embryí, technice transferu a stavu děložní sliznice.

Po embryotransferu se provádí luteální podpora podáváním progesteronu (Amelgen) a hCG (Ovitrelle). Přibližně dva týdny po výkonu by měla žena absolvovat těhotenský test metodou stanovení hladiny hCG v krvi.

Další metody související s IVF

Asistovaný hatching (AH)

Při asistovaném hatchingu je šetrně narušena zona pellucida vyvíjejícího se embrya, čímž se usnadňuje nidace blastocysty. Princip spočívá ve vystavení zony pellucidy působení trypsinu, zatímco samotný hatching se provádí výhradně pomocí laseru. Zákrok je prováděn na přání pacientky.

Prodloužení kultivace (PK)

Prodloužená kultivace embrya, trvající maximálně 120 hodin, umožňuje výběr kvalitního embrya, což zvyšuje úspěšnost oplodnění. Embrya jsou pak do dělohy přenesena ve stádiu blastocysty, což odpovídá přirozenému procesu, kdy se embryo přesouvá z vaječníku vejcovodem. Tato metoda se rovněž využívá při preimplantační genetické diagnostice.

Kryokonzervace, rozmrazení

Spermie, oocyty a embrya lze zmrazit a v případě potřeby rozmrazit a použít. Tento proces, známý jako kryokonzervace, probíhá při uchovávání v tekutém dusíku. Gamety se mrazí například před onkologickou léčbou nebo za účelem tzv. social freezing. Mražení embryí má vyšší úspěšnost než u oocytů, protože embrya jsou mnohobuněčná a mohou se vyvijet i při poškození jedné buňky. Ve fázi výzkumu se také nachází mražení ovariální tkáně.

Preimplantační genetická diagnostika (PGD)

Tato metoda umožňuje genetické vyšetření vajíčka (pólového tělíska) nebo embrya ještě před jeho implantací do dělohy.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Preimplantační genetická diagnostika.

Odkazy

Související články

• Preimplantační genetická diagnostika
• Asistovaná reprodukce
• První týden vývoje člověka

Použitá literatura

• ŘEŽÁBEK, Karel. Asistovaná reprodukce :  průvodce ošetřujícího lékaře. 1. vydání. Praha : Maxdorf, c2008. ISBN 978-80-7345-154-7.

• DOHERTY, C. Maud a Melanie Morrissey CLARK. Léčba neplodnosti :  podrobný rádce pro neplodné páry. 1. vydání. Brno : Computer Press, 2006. ISBN 80-251-0771-X.

• MRÁZEK, Milan. Umělé oplodnění. I. 1. vydání. Praha : Triton, 2003. ISBN 80-7254-413-6.

• DUBOVÁ, Olga a Michal ZIKÁN. Praktické repetitorium gynekologie a porodnictví. 2. vydání. Praha : Maxdorf, 2022. ISBN 978-80-7345-716-7.