Předčasný porod

Z WikiSkript

-Předčasný porod je definován jako porod do týdne těhotenství 37+0. Příčina předčasného porodu zatím není zcela objasněna, ale zřejmě se na ní podílí především infekce fetomaternální jednotky, dále distenze a ischemie myometria, choroby děložního hrdla, odlučování placenty, abnormální implantace plodového vejce, genetické vlivy, stres matky, imunologický konflikt a endokrinní porucha hypotalamo-hypofýzo-adrenální osy. V České republice se incidence předčasných porodů dlouhodobě pohybuje okolo 8 %.[1]

Předčasný porod je v současnosti považován za syndrom, na jehož etiologii se podílejí různé faktory, které vedou k aktivaci děložní činnosti, dilataci děložního hrdla a aktivaci deciduální tkáně a plodových obalů. Předčasný porod je důsledkem aktivace stejných mechanismů, jako porod v termínu, ale v případě předčasného porodu je jejich aktivace patologická.[2]

Rozdělení předčasných porodů:

  • spontánní (70 – 80 %)
    • se zachovaným vakem blan (40 – 50 %)
    • předčasný odtok plodové vody (Preterm Prelabour Rupture Of Membranes, PPROM) (20 – 30 %)
  • iatrogenní (20 – 30 %).[1]


Hrozící spontánní předčasný porod znamená, že těhotná má symptomy (kontrakce dělohy – více než 4 kontrakce za 20 minut nebo více než 8 kontrakcí za hodinu), které vedou ke zkracování a dilataci děložního hrdla a proto je vysoké riziko porodu do 7 dnů. Insuficience hrdla dělohy je nebolestivá dilatace děložního hrdla, která může vést k pozdnímu potratu nebo k předčasnému porodu. Krátké děložní hrdlo je definováno zkrácením děložního hrdla mezi 20. až 30. týdnem těhotenství pod 25 mm (transvaginální cervikometrie ultrazvukem).[1] Předčasný odtok plodové vody před termínem porodu (Preterm Prelabor Rupture of Membranes, PPROM) je porušení plodových obalů s odtokem plodové vody před nástupem pravidelné děložní činnosti před týdnem těhotenství 37+0. Podílí zhruba na jedné třetině všech předčasných porodů a komplikuje 2 – 4 % všech porodů. PPROM je vždy indikací k hospitalizaci v perinatologickém centru intenzivní nebo intermediární péče. Po příjmu se odebírá vagino-rektální kultivace a zahajuje ATB profylaxe GBS infekce.[3]

Etiopatogeneze[upravit | editovat zdroj]

Mezi hlavní etiopatogenetické mechanismy předčasného porodu patří: infekce, nadměrná distenze dělohy, cervikální inkompetence, uteroplacentární ischemie, porucha imunologické tolerance, alergie a endokrinní poruchy.[2]

Rizikové faktory[upravit | editovat zdroj]

  1. neovlivnitelné:
    • předchozí předčasný porod, afroamerická rasa, věk < 18 nebo > 40 let, špatná výživa, nízká tělesná hmotnost před těhotenstvím, nízký socioekonomický status, výkony na děložním hrdle, anatomické anomálie dělohy, předčasné zkrácení a dilatace hrdla dělohy, nadměrně rozepjatá děloha (vícečetná těhotenství, polyhydramnion), onemocnění parodontu.
  2. ovlivnitelné:
    • kouření, abúzus drog, chybějící prenatální péče, krátký interval mezi porody, anémie, infekce močových cest, stres těhotné.[1]

Predikce[upravit | editovat zdroj]

Predikce spontánního předčasného porodu u asymptomatických těhotných:

  • založena na identifikaci rizikových faktorů – nízká senzitivita a specificita
    • předchozí předčasný porod nebo pozdní potrat ve II. trimestru
    • transvaginální ultrazvuk: funkční zkrácení děložního hrdla (< 25 mm) do 30. týdne těhotenství.


Predikce spontánního předčasného porodu u symptomatických těhotných:

  • transvaginální ultrazvuk: funkční zkrácení děložního hrdla (< 25 mm) do 30. týdne těhotenství
    • při symptomech + zkrácení děložního hrdla pod 15 mm je riziko porodu do 7 dnů až 50 %
  • biochemické markery: fetální fibronektin (fFN), insulin-like growth factor binding protein 1 (PIGFBP-1) a placental alpha mikroglobulin-1 (PAMG-1) v cervikovaginálním sekretu – vysoká negativní prediktivní hodnota.[1]

Diagnostika[upravit | editovat zdroj]

  • obtížná
  • klinické symptomy/kritéria:
    • pravidelné děložní kontrakce (> 4/20 minut nebo > 8/hodinu), postupné zkracování a dilatace děložního hrdla/branky při vaginálním digitálním vyšetření a/nebo transvaginální cervikometrie ultrazvukem,
    • předčasný odtok plodové vody.[1]

Prevence[upravit | editovat zdroj]

Progesteron
  • stabilizace myometria – inhibice kontraktility, protizánětlivé působení (při vaginálním podání)
  • indikovaný u asymptomatických těhotných s krátkým děložním hrdlem, popř. u žen s anamnézou předčasného porodu či pozdního potratu ve II. trimestru (podává se ve formě vaginálních tablet od 16+0 do 35+0 týdne těhotenství)
Cerclage děložního hrdla
  • Preventivní, indikovaná na základě anamnézy:
    • anamnéza tří a více předčasných porodů anebo těhotenských ztrát ve II. trimestru – preventivní výkon u asymptomatických žen mezi 12. a 14. týdnem těhotenství;
    • anamnéza předčasného porodu či pozdního potratu ve II. trimestru + krátké hrdlo děložní podle transvaginální cervikometrie.
  • Záchranná („emergency“) cerclage:
    • dilatace hrdla dělohy + vak blan prolabující do pochvy.
  • Kontraindikace: děložní aktivita, klinické známky chorioamnionitidy, vaginální krvácení, PPROM, známky fetálního distresu, neviabilní plod (mrtvý plod, vrozené vady plodu apod.).
  • Operační techniky: transvaginální cerclage podle McDonalda, vysoká transvaginální cerclage podle Shirodkara, transabdominální cerclage per laparoskopiam či per laparotomiam.
  • Odstranění:
    • před porodem, obvykle mezi 36. až 37. týdnem těhotenství, při plánovaném císařském řezu lze až v den samotného výkonu;
    • při nástupu děložní činnosti – aby se snížilo riziko poranění hrdla dělohy;
    • při PPROM.
    • Transabdominálně provedená cerclage vyžaduje porod císařským řezem a cerclage může být ponechána in situ.[1]

Management[upravit | editovat zdroj]

Tokolýza
  • k zastavení nebo zmírnění kontrakční činnosti dělohy, a tím oddálení předčasného porodu (o řádově dny) – získání času pro převoz do perinatologického centra a/nebo podávání kortikosteroidů k indukci plicní zralosti plodu;
  • obvykle není indikována před 24. a po 35. týdnu těhotenství;
  • tokolýza nemá přesáhnout 48 hodin, ale v případě potřeby je možné ji zopakovat;
  • většina tokolytik má i vedlejší účinky na matku a/nebo plod.
  • Indikace: zastavení/oddálení porodu.
  • Kontraindikace: indikace z hlediska matky a/nebo plodu k akutnímu ukončení těhotenství, klinické známky chorioamnionitidy, neviabilní plod (mrtvý plod, vrozené vady plodu apod.).


Tokolytika

  • antagonista oxytocinových receptorů (atosiban)
    • momentálně nejúčinnější tokolytikum s minimem vedlejších účinků pro matku i plod;
    • nežádoucí vedlejší účinky jsou vzácné: hypotenze, nespavost, pruritus, alergická reakce;
  • β2-sympatomimetika (hexoprenalin, ritodrin)
    • působí na beta-receptory a způsobují relaxaci hladké svaloviny dělohy;
    • kontraindikace: kardiovaskulární onemocnění těhotné ženy, feochromocytom, hypertyreóza, závažné poruchy funkce jater a ledvin a dekompenzovaný diabetes mellitus;
    • nutná monitorace srdeční frekvence, krevního tlaku a dechové činnosti;
    • nežádoucí vedlejší účinky: respirační distres, tachykardie, neuromuskulární změny, tremor, cerebrální vazospazmy, kožní erytém, vaskulitidy;
  • blokátory kalciových kanálů (nifedipin – zatím off label)
    • kontraindikace: srdeční onemocnění těhotné ženy;
  • inhibitory syntézy prostaglandinů – inhibitory cyklooxygenázy (indometacin – zatím off label)
  • magnezium sulfát (síran hořečnatý)
    • dosud není plně objasněna role magnezia, není považováno za tokolytikum.
Kortikosteroidy
  • antenatální podání kortikosteroidů u žen s předčasným porodem snižuje riziko neonatálního úmrtí, riziko syndromu dechové tísně novorozence a riziko intraventrikulárního krvácení plodu/novorozence;
  • betametazon 12 mg i. m. à 24 hod. celkem dvě dávky nebo dexametazon 6 mg i. m. à 12 hod. celkem 4 dávky;
  • mezi 24. až 35. týdnem těhotenství, pokud očekáváme předčasný porod v nejbližších 7 dnech;
  • nástup plného účinku kortikosteroidů lze očekávat sice až za cca 24 hodin po dokončení celé kúry, nicméně podání byť i jedné dávky má význam;
  • pokud odezněl vliv kortikosteroidů, resp. pokud uplynula delší doba než 14 dní od předchozí kúry, tak je možné před 32. týdnem těhotenství a při očekávání brzkého porodu podat další kúru kortikosteroidů;
  • kompenzovaný diabetes mellitus či chorioamnionitida není kontraindikací.
Antibiotika
  • cílem ATB léčby je snížení incidence časných a pozdních novorozeneckých a mateřských infekcí;
  • při příjmu těhotné s hrozícím předčasným porodem se provádí odběr stěr z vaginy a rekta ke stanovení kolonizace Streptococcus agalactiae (GBS);
  • ATB profylaxe GBS u předčasného porodu se zachovanou plodovou vodou je indikovaná, pokud je předčasný porod je neodvratitelný a nejsou známy výsledky kultivace pro GBS, nebo je těhotná GBS pozitivní;
    • antibiotikem první volby je penicilin G i.v.; alternativou je ampicilin i.v. ev. při alergii cefalosporiny 1. generace (cefazolin, cefalotin) i.v. a při vysokém riziku anafylaxe klindamycin i.v.
  • ATB profylaxe při předčasném porodu s odtokem plodové vody (PPROM) po dobu 7–10 dní konzervativním postupu;
    • antibiotika jako při profylaxi GBS nebo dle výsledků kultivací;
  • při klinických známkách chorioamnionitidy se doporučuje dvojkombinace ATB;
    • empirická: ampicilin + gentamicin a dále dle výsledků kultivací a citlivosti; při záchytu atypických bakterií (ureaplazma, mykoplazma) makrolidy i.v. po dobu 7 dní; při záchytu chlamydiové infekce je dostatečná jednorázová aplikace azitromycinu p. o.
Neuroprotekce
  • magnesium sulfát (MgSO4) prokazatelně snižuje riziko rozvoje dětské mozkové obrny;
  • indikace: hrozící předčasný porod mezi 24+0 až 32+0 týdnem těhotenství;
  • porod nemá být oddalován jen z důvodu podání MgSO4 za účelem neuroprotekce;
  • kontraindikace: myastenia gravis, atrioventrikulární blokáda srdce, závažné postižení funkce ledvin.[1][2]

Způsob vedení předčasného porodu[upravit | editovat zdroj]

  • transport do perinatologického centra intenzivní nebo intermediární péče;
  • vedení porodu jednočetných těhotenství se v případě polohy podélné hlavičkou neliší od vedení porodu v termínu;
  • 22+0 až 25+0 individuální přístup po diskusi s těhotnou a jejím partnerem (významné riziko perinatální mortality a morbidity);
  • po 25+0 týdnu těhotenství se provádí císařský řez z identických indikací z hlediska plodu a/nebo matky jako u těhotenství v termínu;
  • při vaginálním vedení porodu je vhodná epidurální analgezie;
  • provedení preventivní epiziotomie nepřináší prospěch pro předčasně narozené dítě;
  • použití vakuumextrakce je kontraindikováno před týdnem těhotenství 34+0.[1]

Klasifikace novorozenců podle gestačního věku.

Odkazy[upravit | editovat zdroj]

Související články[upravit | editovat zdroj]

Externí odkazy[upravit | editovat zdroj]

Reference[upravit | editovat zdroj]

  1. a b c d e f g h i Česká gynekologická a porodnická společnost. Spontánní předčasný porod : Doporučený postup [online]. ©2017. [cit. 2020-10-23]. <https://www.gynultrazvuk.cz/data/clanky/6/dokumenty/p-2017-spontanni-predcasny-porod.pdf>.
  2. a b c STRAŇÁK, Z. Neonatologie. 2. vydání. 2015. s. 29-34. ISBN 978-80-204-3861-4.
  3. Česká gynekologická a porodnická společnost. Předčasný odtok plodové vody před termínem porodu : Doporučený postup [online]. ©2017. [cit. 2020-10-23]. <https://www.gynultrazvuk.cz/data/clanky/6/dokumenty/p-2017-predcasny-odtok-plodove-vody-pred-terminem-porodu.pdf>.