Předčasný porod
Předčasný porod je definován jako porod do týdne těhotenství 37+0. Příčina předčasného porodu zatím není zcela objasněna, ale zřejmě se na ní podílí především infekce fetomaternální jednotky, dále distenze a ischemie myometria, choroby děložního hrdla, odlučování placenty, abnormální implantace plodového vejce, genetické vlivy, stres matky, imunologický konflikt a endokrinní porucha hypotalamo-hypofýzo-adrenální osy. V České republice se incidence předčasných porodů dlouhodobě pohybuje okolo 8 %.[1]
Předčasný porod je v současnosti považován za syndrom, na jehož etiologii se podílejí různé faktory, které vedou k aktivaci děložní činnosti, dilataci děložního hrdla a aktivaci deciduální tkáně a plodových obalů. Předčasný porod je důsledkem aktivace stejných mechanismů, jako porod v termínu, ale v případě předčasného porodu je jejich aktivace patologická.[2]
Rozdělení předčasných porodů[edit | edit source]
- Spontánní (70 – 80 %)
-
- Se zachovaným vakem blan (40 – 50 %);
- předčasný odtok plodové vody (Preterm Prelabour Rupture Of Membranes, PPROM) (20 – 30 %).
- Iatrogenní (20 – 30 %).[1]
Hrozící spontánní předčasný porod znamená, že těhotná má symptomy (kontrakce dělohy – více než 4 kontrakce za 20 minut nebo více než 8 kontrakcí za hodinu), které vedou ke zkracování a dilataci děložního hrdla a proto je vysoké riziko porodu do 7 dnů.
Insuficience hrdla dělohy je nebolestivá dilatace děložního hrdla, která může vést k pozdnímu potratu nebo k předčasnému porodu.
Krátké děložní hrdlo je definováno zkrácením děložního hrdla mezi 20. až 30. týdnem těhotenství pod 25 mm (transvaginální cervikometrie ultrazvukem).[1]
Předčasný odtok plodové vody před termínem porodu (Preterm Prelabor Rupture of Membranes, PPROM) je porušení plodových obalů s odtokem plodové vody před nástupem pravidelné děložní činnosti před týdnem těhotenství 37+0. Podílí se zhruba na jedné třetině všech předčasných porodů a komplikuje 2 – 4 % všech porodů. PPROM je vždy indikací k hospitalizaci v perinatologickém centru intenzivní nebo intermediární péče. Po příjmu se odebírá vagino-rektální kultivace a zahajuje ATB profylaxe GBS infekce.[3]
Etiopatogeneze[edit | edit source]
Mezi hlavní etiopatogenetické mechanismy předčasného porodu patří: infekce, nadměrná distenze dělohy, cervikální inkompetence, uteroplacentární ischemie, porucha imunologické tolerance, alergie a endokrinní poruchy.[2]
- Rizikové faktory
- Neovlivnitelné:
- předchozí předčasný porod, afroamerická rasa, věk < 18 nebo > 40 let, špatná výživa, nízká tělesná hmotnost před těhotenstvím, nízký socioekonomický status, výkony na děložním hrdle, anatomické anomálie dělohy, předčasné zkrácení a dilatace hrdla dělohy, nadměrně rozepjatá děloha (vícečetná těhotenství, polyhydramnion), onemocnění parodontu.
- Ovlivnitelné:
- kouření, abúzus drog, chybějící prenatální péče, krátký interval mezi porody, anémie, infekce močových cest, stres těhotné.[1]
Predikce[edit | edit source]
Predikce spontánního předčasného porodu u asymptomatických těhotných je založena na identifikaci rizikových faktorů – nízká senzitivita a specificita. Dálším je předchozí předčasný porod nebo pozdní potrat ve II. trimestru. Diagnosticky důležitý je transvaginální ultrazvuk: funkční zkrácení děložního hrdla (< 25 mm) do 30. týdne těhotenství.
Predikce spontánního předčasného porodu u symptomatických těhotných závisí na transvaginálním ultrazvuku: funkční zkrácení děložního hrdla (< 25 mm) do 30. týdne těhotenství. Při symptomech + zkrácení děložního hrdla pod 15 mm je riziko porodu do 7 dnů až 50 %. Biochemické markery: fetální fibronektin (fFN), insulin-like growth factor binding protein 1 (PIGFBP-1) a placental alpha mikroglobulin-1 (PAMG-1) v cervikovaginálním sekretu – vysoká negativní prediktivní hodnota.[1]
Diagnostika[edit | edit source]
Obtížná. Klinické symptomy/kritéria: pravidelné děložní kontrakce (> 4/20 minut nebo > 8/hodinu), postupné zkracování a dilatace děložního hrdla/branky při vaginálním digitálním vyšetření a/nebo transvaginální cervikometrie ultrazvukem a předčasný odtok plodové vody.[1]
Prevence[edit | edit source]
Progesteron[edit | edit source]
Stabilizace myometria – inhibice kontraktility, protizánětlivé působení (při vaginálním podání). Indikovaný u asymptomatických těhotných s krátkým děložním hrdlem, popř. u žen s anamnézou předčasného porodu či pozdního potratu ve II. trimestru (podává se ve formě vaginálních tablet od 16+0 do 35+0 týdne těhotenství).
Cerclage děložního hrdla[edit | edit source]
Preventivní, indikovaná na základě anamnézy (tří a více předčasných porodů anebo těhotenských ztrát ve II. trimestru – preventivní výkon u asymptomatických žen mezi 12. a 14. týdnem těhotenství), anamnéza předčasného porodu či pozdního potratu ve II. trimestru + krátké hrdlo děložní podle transvaginální cervikometrie.
- Záchranná („emergency“) cerclage
- Dilatace hrdla dělohy + vak blan prolabující do pochvy. Kontraindikace: děložní aktivita, klinické známky chorioamnionitidy, vaginální krvácení, PPROM, známky fetálního distresu, neviabilní plod (mrtvý plod, vrozené vady plodu apod.).
- Operační techniky
- Transvaginální cerclage podle McDonalda, vysoká transvaginální cerclage podle Shirodkara, transabdominální cerclage per laparoskopiam či per laparotomiam.
- Odstranění
-
- před porodem, obvykle mezi 36. až 37. týdnem těhotenství, při plánovaném císařském řezu lze až v den samotného výkonu;
- při nástupu děložní činnosti – aby se snížilo riziko poranění hrdla dělohy;
- při PPROM.
- Transabdominálně provedená cerclage vyžaduje porod císařským řezem a cerclage může být ponechána in situ.[1]
Management[edit | edit source]
Tokolýza[edit | edit source]
K zastavení nebo zmírnění kontrakční činnosti dělohy, a tím oddálení předčasného porodu (o řádově dny) – získání času pro převoz do perinatologického centra a/nebo podávání kortikosteroidů k indukci plicní zralosti plodu. Obvykle není indikována před 24. a po 35. týdnu těhotenství. Tokolýza nemá přesáhnout 48 hodin, ale v případě potřeby je možné ji zopakovat. Většina tokolytik má i vedlejší účinky na matku a/nebo plod.
Indikace: zastavení/oddálení porodu. Kontraindikace: indikace z hlediska matky a/nebo plodu k akutnímu ukončení těhotenství, klinické známky chorioamnionitidy, neviabilní plod (mrtvý plod, vrozené vady plodu apod.).
- Tokolytika
-
- Antagonista oxytocinových receptorů (atosiban) – momentálně nejúčinnější tokolytikum s minimem vedlejších účinků pro matku i plod, nežádoucí vedlejší účinky jsou vzácné: hypotenze, nespavost, pruritus, alergická reakce.
- β2-sympatomimetika (hexoprenalin, ritodrin) – působí na beta-receptory a způsobují relaxaci hladké svaloviny dělohy. Kontraindikace: kardiovaskulární onemocnění těhotné ženy, feochromocytom, hypertyreóza, závažné poruchy funkce jater a ledvin a dekompenzovaný diabetes mellitus. Nutná monitorace srdeční frekvence, krevního tlaku a dechové činnosti. Nežádoucí vedlejší účinky: respirační distres, tachykardie, neuromuskulární změny, tremor, cerebrální vazospazmy, kožní erytém, vaskulitidy.
- Blokátory kalciových kanálů (nifedipin – zatím off label) – kontraindikace: srdeční onemocnění těhotné ženy.
- Inhibitory syntézy prostaglandinů – inhibitory cyklooxygenázy (indometacin – zatím off label).
- Magnezium sulfát (síran hořečnatý) – dosud není plně objasněna role magnezia, není považováno za tokolytikum.
- Indukce plicní zralosti (kortikosteroidy)
- Antenatální podání kortikosteroidů u žen s předčasným porodem snižuje riziko neonatálního úmrtí, riziko syndromu dechové tísně novorozence a riziko intraventrikulárního krvácení plodu/novorozence. Mezi 24. až 35. týdnem těhotenství, pokud očekáváme předčasný porod v nejbližších 7 dnech.
- Nástup plného účinku kortikosteroidů lze očekávat sice až za cca 24 hodin po dokončení celé kúry, nicméně podání byť i jedné dávky má význam. Pokud odezněl vliv kortikosteroidů, resp. pokud uplynula delší doba než 14 dní od předchozí kúry, tak je možné před 32. týdnem těhotenství a při očekávání brzkého porodu podat další kúru kortikosteroidů. Kompenzovaný diabetes mellitus či chorioamnionitida není kontraindikací.
- Betametazon 12 mg i. m. à 24 hod. celkem dvě dávky nebo dexametazon 6 mg i. m. à 12 hod. celkem 4 dávky;
- Antibiotika
- Cílem ATB léčby je snížení incidence časných a pozdních novorozeneckých a mateřských infekcí. Při příjmu těhotné s hrozícím předčasným porodem se provádí odběr stěr z vaginy a rekta ke stanovení kolonizace Streptococcus agalactiae (GBS). ATB profylaxe GBS u předčasného porodu se zachovanou plodovou vodou je indikovaná, pokud je předčasný porod je neodvratitelný a nejsou známy výsledky kultivace pro GBS, nebo je těhotná GBS pozitivní. Antibiotika jako při profylaxi GBS nebo dle výsledků kultivací
- Antibiotikem první volby je penicilin G i.v.; alternativou je ampicilin i.v. ev. při alergii cefalosporiny 1. generace (cefazolin, cefalotin) i.v. a při vysokém riziku anafylaxe klindamycin i.v. ATB profylaxe při předčasném porodu s odtokem plodové vody (PPROM) po dobu 7–10 dní konzervativním postupu.
- Při klinických známkách chorioamnionitidy se doporučuje dvojkombinace ATB (empirická: ampicilin + gentamicin) a dále dle výsledků kultivací a citlivosti; při záchytu atypických bakterií (ureaplazma, mykoplazma) makrolidy i.v. po dobu 7 dní; při záchytu chlamydiové infekce je dostatečná jednorázová aplikace azitromycinu p.o.
- Neuroprotekce
- Magnesium sulfát (MgSO4) prokazatelně snižuje riziko rozvoje dětské mozkové obrny. Indikace: hrozící předčasný porod mezi 24+0 až 32+0 týdnem těhotenství. Porod nemá být oddalován jen z důvodu podání MgSO4 za účelem neuroprotekce.
- Kontraindikace: myastenia gravis, atrioventrikulární blokáda srdce, závažné postižení funkce ledvin.[1][2]
Způsob vedení předčasného porodu[edit | edit source]
Transport do perinatologického centra intenzivní nebo intermediární péče. Vedení porodu jednočetných těhotenství se v případě polohy podélné hlavičkou neliší od vedení porodu v termínu. 22+0 až 25+0 individuální přístup po diskusi s těhotnou a jejím partnerem (významné riziko perinatální mortality a morbidity). Po 25+0 týdnu těhotenství se provádí císařský řez z identických indikací z hlediska plodu a/nebo matky jako u těhotenství v termínu. Při vaginálním vedení porodu je vhodná epidurální analgezie.
Provedení preventivní epiziotomie nepřináší prospěch pro předčasně narozené dítě. Použití vakuumextrakce je kontraindikováno před týdnem těhotenství 34+0.[1]
Odkazy[edit | edit source]
Související články[edit | edit source]
Externí odkazy[edit | edit source]
Reference[edit | edit source]
- ↑ a b c d e f g h i Česká gynekologická a porodnická společnost. Spontánní předčasný porod : Doporučený postup [online]. ©2017. [cit. 2020-10-23]. <https://www.gynultrazvuk.cz/data/clanky/6/dokumenty/p-2017-spontanni-predcasny-porod.pdf>.
- ↑ a b c STRAŇÁK, Z. Neonatologie. 2. vydání. 2015. s. 29-34. ISBN 978-80-204-3861-4.
- ↑ Česká gynekologická a porodnická společnost. Předčasný odtok plodové vody před termínem porodu : Doporučený postup [online]. ©2017. [cit. 2020-10-23]. <https://www.gynultrazvuk.cz/data/clanky/6/dokumenty/p-2017-predcasny-odtok-plodove-vody-pred-terminem-porodu.pdf>.