Portál:Otázky z chirurgické propedeutiky (1. LF UK, VL)/Nekrotizující a nenekrotizující infekce

Chirurgické infekce jsou infekce vyžadující chirurgickou intervenci, nebo vzniklé v souvislosti s chirurgickým výkonem.

Obecné informace

Původ: otevřené rány, nečistoty v ráně, cizí tělesa, iatrogenní (katetrizace, chir. výkony)

Patogeny:

• bakterie – převážně: STAU, Pseudomonas, Streptokoky, E-Coli, Proteus, Clostridie

• mykosy: Candida, Aspergillus
• viry, protozoa, helminti

Rizikové faktory: ↓ perfuze (ischemie), nekrosy, malnutrice, imunosuprese, cizí těleso, neadekvátní operace, nesterilní prostředí a nástroje Komplikace: poškození organismu (toxiny / zánětlivou reakcí) až smrt

• chronický zánět, jizvení, sepse + septický šok (sepse + volumrezistentní hypotenze)
• sepse = život ohrožující orgánová dysfunkce způsobená dysregulovanou odpovědí organismu na patogen

Šíření: kontaktně, per continuitatem, lymf. cévy, hematogenně

• flegmóna

Léčba: evakuace hnisu, odstranění cizího tělesa → debridement, chir. revize, drenáž, laváž (výplach) → sterilní krytí, převazy + antiseptika (jod, chlor, H2O2), ATB, imobilizace Prevence: asepse během výkonu, ATB profylaxe

Dělení infekce

1. Dle lokalizace:
   1. kůže + měkkých tkání: povrchová / hluboká
   2. nitrobřišní
   3. kostí, kloubů
   4. další (empyém hrudníku, tonsilární abscesy, mozkové abscesy, …)
2. Dle místa nákazy: komunitní / nozokomiální

Projevy

1. lokální zánět:
   1. nenekrotizující: rubor (zarudnutí), calor (zahřátí), dolor (bolest), tumor (edém),functio laesa (porucha funkce)
   2. nekrotizující: nekrosa: infekce vyvolá trombosu cévy → ischemie → nekrosa
2. celkové: teplota, tachykardie, tachypnoe, pocení, únava, slabost
3. bakterémie (bakterie v krvi, bez projevů) // septikemie (v krvi, s projevy) // sepse – septický šok

Závisí na:

1. Patogenu:: bakterie – většina (G+/-, aerobní/anaerobní), vir, mykosa, prion, …
2. Vnímavosti jedince: porušení bariéry (kožní, slizniční) chir. výkonem, imunodeficit, komorbidity (DM, cirhosa), obstrukce lumen dutých orgánů

Nejčastější formy zánětu v chirurgii:

• absces: hnisavý zánět ohraničený pyogenní membránou
  • hnis: odumřelé granulocyty, mrtvé + živé bakterie, rozpadající se tkáně

Ibi pus, ibi evacua - Kde je hnis, tam ho vypouštej. (Jedna z hlavných myšlienok v medicíne.)

• flegmona: difúzní hnisavý zánět, málohnisu, ↑ edém ; šíří se pofasciích a vazivem
  • šíření: per continuitatem (v pojivu, tuku)
• gangréna: infikovaná nekrosa (sek. infekce nekrosy)
  • prim. nekrosa vznikla kvůli: DM, poranění, ischemie, …
• nekrotizující infekce: infekce je příčinou nekrosy
  • nekrotizující fasciitida, …

Vývoj zánětu

1. Akutní zánětlivý exsudát,
2. Eliminace příčiny (patogenu),
3. Likvidace poškozené tkáně,
4. Regenerace (granulační tkáň → jizva // obnova původní tkáně)

Osud zánětu: zhojení // absces (hnisavé ložisko) // šíření: flegmona (tkáněmi), krví, lymfou // přechod do chronického zánětu

Infekce kůže a měkkých tkání

Dělení na:

• povrchové (kůže, podkoží → celulitida) / hluboké (fasciitida, myositida)
• nekrotizující / nenekrotizující
• monobakteriální (streptokoky, klostridia) / polybakteriální

Nenekrotizující infekce:

• pyogenní infekce = hnisavé
  • absces: hnisavý zánět ohraničený pyogenní membránou
    • hnis: odumřelé granulocyty, mrtvé + živé bakterie, rozpadající se tkáně
    • zvětšování → až: prasknutí / píštěl
  • flegmona: difúzní hnisavý zánět, málo hnisu, ↑ edém ; šíří se po fasciích a vazivem
    • šíření: per continuitatem (v pojivu, tuku)
    • streptokoky (pyogenes): proteasy – hyaluronidasa, streptokinasa
    • komplikace zranění, odřenin, chir. rán
  • empyém: hnis v preformované dutině (kloubní dutina, pleurální) / v dutině s uzavřeným vývodem (žlučník)
  • kůže + podkoží:
    • folikulitida = zánět vlasového folikulu
      • zarudlé ložisko s hnisem
      • těsné oblečení
    • furunkl = šíření folikulitidy do okolí, zarudlý hrbol s bílou čepičkou
      • pokud na obličeji: můžeme dát lokální ATB
    • karbunkl = splynutí několika furunklů
      • šíje, záda, gluteální krajina
      • může jít do hloubky → ATB / excize
      • může centrálně nekrotizovat
      • STAU
    • hidradenitida = zánět apokrinních žláz
      • podpaží, perigenitálně
      • ucpání žlázy → absces → prasknutí / píštěl
      • bakteriální superinfekce
    • erysipel: Str. pyogenes
      • erytém, puchýře, abscesy, nekrosa
    • absces: komplikace – píštěl
    • flegmona
      • prostá: v terénu vředů, trhlin, mykos
        • STAU, Str. pyogenes
      • specifická: v terénu prim. poškození kůže (nekrosa, popáleniny, dekubity), narkomani, po kousnutí zvířetem
      • léčba: systémová ATB, drenáž, excize, debridement
• putridní infekce = hnilobné
  • gangréna: infikovaná nekrosa (sek. infekce nekrosy)
    • prim. nekrosa vznikla kvůli: DM, poranění, ischemie, …
  • hnilobné bakterie: v terénu DM, nekros, dekubitů, …
    • enterobakterie: Proteus, E-Coli, Kleibsella, Pseudomonas, Clostridium
• anaerobní infekce: klostridie (myonekrosa, epifasciální flegmona), …
  • klostridiová myonekrosa, anaerobní celulitida, streptokoková myonekrosa, vaskulární gangréna
• specifické infekce: TBC, Syfilis (granulomatosní), lepra (Mycobacterium leprae)

Nekrotizující infekce: infekce je příčinou nekrosy

• nekrotizující fasciitida, myonekrosa, …
• Str. pyogenes, klostridia, MRSA, …
• léčba: hojení per secundam (počká se na odloučení nekrosy), nekrektomie, debridement
• projevy:
  • intenzivní bolest
  • ekchymoza, buly, nekrosa, krepitace (plynatá gangréna), emfyzém, hypestezie
• Fournierova gangréna: fulminantně nekrotizující smíšená infekce měkkých tkání perinea + genitálu
  • šíření: epifasciálně
  • obliterující endarteritida → trombosy
• Plaut-Vincentova angina: fusobakterie + borelie
  • gangrena dutiny ústní, povleklé solitární vředy
  • osoby s ↓ hygienou úst

Převzato z

• Vypracované otázky z chirurgické propedeutiky, Adam Karas, 2024