Specifika UPV u pacientů s Astma bronchiale/SŠ (sestra)

Z WikiSkript

Epidemiologie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • 3–6 % populace (1993 – 6,4 %) obecně trvalý nárůst !
  • Astmatický stav – mortalita 12% u intubovaných nemocných a 1–2% u neintubovaných.
  • 80 % pacientů zemřelých při status astmatikus má astma bronchiale déle než 5 let.
  • Tzv. refractory astma jen cca 5 % všech nemocných.

Základní charakteristika[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Bronchokonstrikce.
  • Otok dýchacích cest (Airway edema)‏.
  • Hyperreaktivita DC k různým stimulům.
  • Remodelace dýchacích cest.
  • Astmatický záchvat startuje KOUŘENÍ, prach, pyly, roztoči, léky (THP, betablokátory, ANP,…)‏, chlad, fyzická námaha.

Patofyziologie z pohledu UPV[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Zvýšený odpor v DC.
  • Air trapping.
  • Hyperinflace.
  • Zvýšení negativity pleurálních tlaků.
  • Zvýšení funkční reziduální kapacity, reziduálního volumu a celkové kapacity plic.
  • Zvýšení nepoměru ventilace a perfuze.
  • Zvýšení mrtvého prostoru a alveolární ventilace (do vyčerpání, pak snížení).‏

Léčba akutní exacerbace[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Kyslík s vyšším FiO2 a vysokým průtokem.
  • Inhalačně β-mimetika až do známek předávkování (aerosol, spacer).
  • Systémové či inhalační steroidy (120–180 mg Metylprednison/24 hod. ve 3–4 dávkách po 48 hod. → 60–80 mg do zlepšení stavu nemocného).
  • Aminophyliny v infuzi.
  • Mukolytika.
  • ATB jen při infekci.

Nestandardní metody bronchodilatace[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Ketamin 10–40 ucg/kg/min ?
  • Magnesium až do 10 g/24 hodin.
  • NO.
  • Helium (čím časněji a u těžších nemocných, tím větší benefit)‏.

UPV u Astmatiků[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • UPV komplikovaná a riziková.

Indikace[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Porucha vědomí.
  • Dechová frekvence nad 40 D/min.
  • Stoupající/klesající pulsus paradoxus.
= Tep, jehož vlny jsou při nádechu menší než při výdechu systolický tlak v inspiriu klesá. V důsledku zvýšení objemu krve v hrudníku při nádechu je v určitém rozsahu tento rozdíl fyziologický.
  • Pokles pO2 pod 7,5 kPa.
  • Vzestup pCO2 nad 7 kPa → acidóza.
  • Trvající laktátová acidóza.
  • Barotrauma.
  • Tichý hrudník i přes inspirační úsilí pacienta.
  • Neschopnost komunikace, svalová únava, vyčerpání.

Užití ventilačního režimu[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Cílem UPV je ventilační a oxygenační podpora a zabránění extrémním změnám pH a vzniku těžké hypoxie.

  • Základem je kontrolovaná hypoventilace a permisivní hyperkapnie.
  • Vhodnější je objemově řízená ventilace s konstantním inspiračním průtokem.
  • Dechová frekvence méně než 10 D/min. s poměrem inspiria a exspiria 1:3 až 1:4.
  • Nízký PEEP 2–4 cmH2O → distanční terapie (udržení otevřené plíce).
  • Pacient je polosedu.
  • Nedojde-li ke komplikacím, je doba na UPV u kritického stavu 3–5 dní.
  • Extubace při odeznění bronchospasmu, snížení produkce sekretu, dobré svalové síle.

Komplikace UPV[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Hypotenze.
  • PNO.
  • Arytmie.
  • Dislokace ETI.
  • Pneumonie.
  • Selhání oběhu.
  • Krvácení do GITu.
  • Plicni embolizace.
  • Pneumomediastinum.
  • Podkožní emfyzém.

Astma bronchiale u dětí[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Heterogennější charakter i časový průběh odlišný od dospělých.
  • 10 % dětí.

Predisponovaný jedinec.

  • Opakovaně v kontaktu s nepříznivými vlivy prostředí (znečištěné ovzduší, kouření, nezdravý životní styl a výživa apod.) → kontakt s tzv. spouštěčem (alergen, námaha, kouř, virová infekce apod.) → obstrukce dýchacích cest (stah hladkého svalstva v průduškách, otok sliznice a zvýšená sekrece hlenu) s projevy výdechové dušnosti a kašle.
  • Nejčastější příčinou exacerbace v dětském věku jsou virové infekce.

Příčiny astmatických obtíží u dětí[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Etiologie různá v různých obdobích.
  • Respirační viry:
  • Kojenci/batolata – často přítomny teploty → velmi dobrá prognóza i při recidivách; většinou vymizí do školního věku.
  • výjimkou jsou zejména lidské rhinoviry, které poškozují sliznici průdušek a tak mohou přispívat k pozdějšímu rozvoji perzistujícího astmatu.
  • Alergie.
  • Atopická predispozice → horší prognóza, často progrese do perzistujícího astmatu.
  • Čím později se obstruktivní zánět průdušek v dětském věku projeví, tím je pravděpodobnější alergická etiologie a progrese do perzistujícího astmatu.
  • Jiné.
  • Fyzická zátěž, stres, cigaretový kouř, atd. → u dětí méně často, školáci/adolescenti.
  • Kolem 3. roku se tak symptomaticky prolínají 3 základní skupiny dětí:
  • Tzv. transistent wheezers → děti, které z problému samy „vyrostou“.
  • Non-atopic wheezers → děti s poškozenými dýchacími cestami v důsledku infektu, tento defekt je reversibilní v případě nealergenního terénu.
  • Skuteční astmatici.

Vyšetření[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Anamnéza – rodinná, zejm. atopie, kouření, domácí zvířata,…
  • Laboratorní vyš. – zánětlivé markery, …
  • Imunologické vyšetření včetně celkového IgE a ECP, event. specifické IgE.
  • Spirometrie (cca od 3–4 let).
  • Celotělová bodypletysmografie → vzduchotěsně uzavřená komora umožňující měřit tlakové a objemové změny, které probíhají uvnitř (lze i u nespolupracujících dětí).

Astma predictive index[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Velká kritéria – astma u rodičů, atopický ekzém dítěte, senzibilita ke vzdušným alergenům.
  • Malá kritéria – pískoty mimo období nachlazení, eozinofily v krevním obraze >4%, senzibilita k potravinám
→ přítomnost jednoho velkého nebo 2 malých kritérií → pravděpodobnost astmatu.

Terapie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Akutní bronchiální obstrukce[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • 1. volbou jsou krátkodobě působící inhalační bronchodilatancia → β2- mimetika (salbutamol), anticholinergika (ipratropiumbromid) nově sporný význam.
  • Při nedostatečném efektu či při těžkém průběhu p.os; i.v. kortikosteroidy.
  • Hospitalizace tehdy, pokud nedojde ke zlepšení klinického stavu po 3 opakovaných inhalacích bronchodilatancií.

Dlouhodobá léčba[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Indikována pokud častost nebo závažnost exacerbací významně narušuje kvalitu života a astma není pod kontrolou (kritéria pro kontrolu stejná jako pro dospělé).
  • 1. volba inhalační kortikosteroidy (účinnost léčby se hodnotí minimálně po 3 měsících),
→ po dosažení kontroly se snižuje dávka až na nejnižší úroveň,
→ pokud nedojde k dostatečné kontrole,
→ nutná kontrola správnosti užívání, dodržování opatření → pokud v pořádku,
→ navýšit dávku inhalačních kortikosteroidů (IKS) nebo přidat antagonistu leukotrienových receptorů (montelukast= Singulair).
  • Dlouhodobě působící β2mimetika (=LABA) – v monoterapii se nedoporučují, v kombinaci jen pokud samotné IKS nestačí.
  • Opatření k eliminaci vyvolávajících agens.

Inhalační nástavce[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Významné zjednodušení inhalace, odpadá koordinace nádechu a zmáčknutí.
  • Spacer omýt a nechat uschnout, nevytírat!!!! → vznik statické elektřiny zachytávající částice.
  • 1 vstřik z dávkovače = 5–10x klidný nádech a výdech bez odstraňování dávkovače a spaceru.

Zjištění plnosti aerosolového dávkovače[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Dávkovač ponoříme do vody a dle poklesu směrem ke dnu zjistíme plnost dávkovače (viz obrázek).
Dávkovač aerosolu

Nežádoucí účinky IKS[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • LOKÁLNÍ:
  • Časté: orofaryngeální kandidóza, dráždění hrdla, jazyka, hltanu, jícnu, kašel.
  • Vzácněji: reakce časné i opožděné přecitlivělosti v oblasti obličeje, rtů, oči, hltanu, zarudnutí, vyrážka, kopřivka, ekzém, otoky, angioedém, bronchospazmus.
  • SYSTÉMOVÉ:
  • V různé míře u všech IKS, jsou závislé na dávce, nebylo ale prokázáno dlouhodobé negativní působení na vývoj dětí.
  • Ovlivnění nadledvin – syntéza kortizolu.
  • Indukce osteoporózy, zpomalení růstové rychlosti.
  • Psychické změny.
  • U vysokých dávek zhoršení hojení, atrofie kůže.
  • Poruchy glukózové tolerance.
  • Zvýšený výskyt glaukomu a katarakty.

Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Zdroj informací[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • MUDR. PETR VOJTÍŠEK, . Astma bronchiale u dětí a dospělých [přednáška k předmětu Modul UPV, obor Sestra pro intenzivní péči – postgraduální studium, Vyšší odborná škola zdravotnická škola Střední a vyšší zdravotnická škola Ústí nad Labem]. Ústí nad Labem. 18.12. 2011. 
  • DOSTÁL, Pavel, et al. Základy umělé plicní ventilace. 2. vydání. Praha : Maxdorf, c2005. ISBN 80-7345-059-3.