Třes/PGS/diagnostika
< Třes
 | Tento článek je určen pro postgraduální studium | |||
| Prosíme, neprovádějte věcné editace, nemáte-li potřebnou kvalifikaci. | ||||
| Editujte s rozvahou. Věcné změny nejprve projednejte v diskusi. | ||||
Diferenciální diagnostika třesu
Třes je mimovolní kontinuální rytmický pohyb tvořený pravidelnými oscilacemi postižené části těla. Je působen střídavými stahy recipročně inervovaných antagonistických svalů či svalových skupin. Z anamnézy a klinického vyšetření je třeba získat následující informace:
- Vyskytuje se třes v klidu, statické zátěži či při činnosti?
- Postižená část těla a stranová asymetrie (HK, DK, hlava, brada, hlas)
- Frekvence a amplituda třesu
- Reakce třesu na odvedení pozornosti
- Obtěžuje třes pacienta?
- Přítomnost dalších příznaků (HRS, dystonie, kognitivní poruchy, ataxie, dysmetrie)
- RA a odpověď na alkohol
- Podrobná farmakologická anamnéza
Esenciální tremor
Esenciální tremor, idiopatický, někdy familiární je nejčastější příčina tremoru (třesu), s prevalencí 1–4 %. V anamnéze je typický údaj o rodinném výskytu, úlevě po alkoholu. Může se někdy vyskytovat i spolu s dystonií nebo Parkinsonovou chorobou.
Etiopatogeneze
Může začít v mladším věku, ve 3. dekádě, ale i ve stáří (senilní tremor). Patogeneze ani lokalizace poruchy nejsou známé.
Klinický obraz
Třes je typicky statický, kinetický a posturální s frekvencí 4–12 Hz, postihující horní končetiny, méně časté je postižení hlavy, hlasu a dolních končetin. Manifestuje se během motorické činnosti, před jejím ukončením a v klidu většinou mizí. Tremor je rychlejší než parkinsonský (6–8/s). Postižení pomalu progreduje. Stoupá amplituda a klesá frekvence.
Terapie
Terapie je pouze symptomatická, pacienta poučíme o benigním charakteru onemocnění. Farmaka nasazujeme až ve chvíli, kdy příznaky obtěžují. Léky první volby jsou primidon a betablokátory (metipranol), menší efekt lze očekávat od benzodiazepinů (clonazepam, alprazolam) či gabapentinu. V případě výrazného třesu a nedostatečné účinnosti farmakoterapie je na místě zvážit neurochirugický výkon – jednostranou lézi nebo oboustrannou stimulaci Vim jádra thalamu.
Akcentovaný fyziologický tremor
Je převážně posturální, k abnormálnímu zvýraznění fyziologického tremoru dochází u metabolických a endokrinních poruch (hyperthyreoza, hyperparathyreoza, hypoglykémie), infekčních horečnatých onemocnění, polékového efektu (lithium, tricyklická antidepresiva, sympatomimetika, syntofylin, methylxantiny) nebo toxicky (alkohol – i vysazení, mangan, rtuť, olovo, arzen).
Wilsonova choroba
Třes je typickým a často prvním příznakem, je pomalý, nepravidelný s kořenovým maximem a o velké amplitudě (flapping tremor, wing beating tremor). Bývají přítomny další známky mozečkového nebo extrapyramidového postižení, může být elevace jaterních testů (dále viz výše).
Mozečkový a rubrální tremor
Mozečkový třes je typicky intenční a bývá provázen ataxií, hypermetrií a dalšími příznaky mozečkového syndromu. Rubrální třes (Holmesův) je obvykle jednostranný, hrubý, klidový, akcentující se ve statické poloze a při pohybu. Je projevem léze stejnostranné výstupní mozečkové dráhy, obvykle ischemické nebo demyelinizační.
Ostatní příčiny třesu
U cervikální dystonie se setkáváme často se statickým třesem hlavy v horizontální rovině (ne-ne). Stáčení hlavy si pacient nemusí být vědom, proto je důležité u izolovaného třesu hlavy vyloučit stáčení hlavy. Terapie je symptomatická – aplikace botulotoxinu. Třes bývá také jednou z nejčastějších psychogenních poruch hybnosti. Svědčí pro něj anamnéza somatizace, náhlý vznik a remise, neobvyklé klinické kombinace klidového, posturálního a akčního třesu, pokles amplitudy nebo vymizení při odvedení pozornosti, přejímání frekvence pohybu druhostranné končetiny a příznak koaktivace (zvýšené napětí všech svalových skupin třesoucí se končetiny). Třes vzniká rovněž u polyneuropatie jakékoliv příčiny, zřejmě porušenou sensorickou aferentací.
| druh třesu | syndrom či nemoc | poznámka | |
|---|---|---|---|
| klidový | nejčastější příčina | Parkinsonova nemoc | odpověď na L-DOPA |
| jiné příčiny | parkinsonské syndromy | ||
| Wilsonova nemoc | |||
| rubrální třes | jednostranný | ||
| posturální (statický) | nejčastější příčiny | esenciální tremor | odpověď na alkohol |
| akcentovaný fyziologický třes | |||
| třes při neuropatii | + pallhypestézie, hyporeflexie | ||
| jiné příčiny | Parkinsonova nemoc a syndromy | zpravidla + klidový třes | |
| Wilsonova nemoc | |||
| třes u dystonie | |||
| rubrální třes | jednostranný | ||
| prostý kinetický | esenciální tremor | ||
| třes u dystonií | |||
| akcentovaný fyziologický třes | |||
| intenční | mozečkový syndrom | + ataxie, hypermetrie aj. | |
| rubrální třes | |||
