Fasciální excize

Z WikiSkript
Zkontrolováno old.png
Avulze v oblasti dolní končetiny
Týž pacient 2 roky po avulzi. Podkožní tuk téměř regeneroval.
Otoky dolních končetin rok po avulzi
Nápadné trvalé následky rok po avulzi u obézní pacientky

Fasciální excize (neboli avulze) odstraňuje devitalizované tkáně v celém rozsahu, kůži, podkoží a tuk až k fascii (někdy včetně svalové fascie). Je indikována u velmi hlubokých popálenin (zuhelnatění, kontaktní popáleniny s dlouhou expozicí, elektrotraumata) a dále u velmi rozsáhlých, život ohrožujících postižení se ztrátou kůže v celé tloušťce. Provádí se buď formou ostré disekce nebo tupé avulze.

Provedení

Je výhodné kombinovat oba způsoby, tj. ostrou disekci za použití chirurgického skalpelu a velkých, tupých preparačních nůžek střídavě s tupou avulzí, podle průběhu operace. Tupá avulze se provádí manuálně vždy za použití nitěných rukavic, navlečených přes gumové, aby se tkáně daly dobře uchopit. Prsty odpreparovávají nekrotickou kůži i s podkožím v úrovni těsně nad fascií. Zde je krvácení minimální, pouze z perforujících cév, které lze snadno zachytit. Většímu krvácení je nutno čelit pouze v přechodné zóně do zdravého okolí, kde vzniká strmý přechod mezi partií zdravou a nekrektomovanou a bývá později patrný při hodnocení trvalých následků.

Výhody

  • operační doba je kratší, což je v rozporu s některými zahraničními údaji.
  • krevní ztráty jsou podstatně menší ve srovnání s tangenciální excizí povrchnějších popálenin;
  • lůžko (spodina) po fasciální excizi je obvykle bezpečně zdravé a vhodné k časné autotransplantaci

Nevýhody

  • délka operační doby záleží samozřejmě na zkušenostech, zručnosti a sehranosti operačního týmu.
  • kosmetické deformace, které vznikají při fasciální excizi v místě přechodu ve zdravou tkáň se jeví jako nápadný strmý přechod zvláště u obézních pacientů. Pokud je část podkožní tukové tkáně zachována, někdy se, podle našich zkušeností, do dvou let i později téměř vyrovnávají, jindy ale zůstávají jako trvalý následek (viz přiložené obrázky).
  • distální edémy vznikající při cirkulárních excizích záleží na individuální dispozici pacienta, na systému rehabilitace a na tom, jak se mu pacient podřizuje. Ve srovnání se zahraničními zprávami, které udávají vysoký výskyt edémů, je tato komplikace v naší praxi méně častá. Vyskytuje se častěji na dolních končetinách.
  • poškození povrchových nervů a šlach při fasciální excizi a s tím související kožní denervace může, ale nemusí být reverzibilní;
  • avaskulární fascie nad klouby (loket, koleno, kotníky) nezajišťují dostatečnou výživu štěpu a mohou způsobit jeho ztrátu. V těchto lokalizacích je pak třeba vyčkat růstu granulací, aby transplantace byla úspěšná. Stav si ale v dalším průběhu může vyžádat opakované operační zákroky.
Chronický trofický defekt se opakovaně obnovuje několik let po avulzi na dolní končetině

Krytí těchto problémových oblastí může být indikací k užití lalokových plastik, které však u popáleninového traumatu mají určitá omezení: jednak je u rozsáhlého popáleninového traumatu obvykle nedostatek zdravých partií a jednak prodělané systémové komplikace kontraindikují mnohahodinovou celkovou anestezii, která je třeba k přenosu volných laloků mikrochirurgickou technikou. Proto jsou u těžkých popálenin vhodnější klasické válcové laloky dvoustopkové nebo jednostopkové. Jejich nevýhodou je sice několikaetapové řešení, ale některé etapy přenosů lze provádět v místní anestezii, a tedy bez celkového ohrožení pacienta.

Odkazy

Související články

Zdroj

  • KÖNIGOVÁ, Radana a Josef BLÁHA, et al. Komplexní léčba popáleninového traumatu. 1. vydání. Praha : Karolinum, 2010. ISBN 978-80-246-1670-4.