Tularémie

Tularémie
Tularemia
Zajíc polní (zdroj tularémie)
Původce	Francisella tularensis
Rizikové faktory	manipulace s uhynulými zvířaty, klíště
Přenos	přímý kontakt se sekrety uhynulých zvířat, hmyzím vektorem
Inkubační doba	2–10 dní
Klinický obraz	primární ulcerózní léze v místě vstupu, zduření regionálních uzlin, horečka
Diagnostika	klinický obraz + speciální metody
Léčba	antibiotická
Komplikace	kolikvace uzlin, plicní a tyfová forma
Očkování	u exponovaných
Incidence v ČR	100 případů ročně
Klasifikace a odkazy
MKN	A21
MeSH ID	D014406
MedlinePlus	000856
Medscape	230923

Kožní defekt po průniku Francisella tularensis

Kolonie Francisella tularensis na čokoládovém agaru

Tularémie (zaječí nemoc) je závažné infekční onemocnění způsobené bakterií Francisella tularensis. Postihuje především zajíce a polní hlodavce, ale je přenosné i na jiná zvířata a na člověka. Postižená zvířata ztrácejí plachost, potácejí se při pohybu, jsou malátná a dají se snadno chytit.

Rezervoárem nákazy v přírodě jsou infikovaní hlodavci. Přenašečem pak členovci sající krev (komáři, mouchy, blechy, ovádi, klíšťata). K infekci dochází přes dýchací ústrojí, trávicí ústrojí, přes spojivky nebo kůži.

Francisella tularensis je malá, gram-negativní, nepohyblivá, opouzdřená, pleomorfní krátká tyčinka. Jde o fakultativně intracelulárního parazita. Na většině laboratorních médií roste špatně nebo vůbec a k izolaci je zapotřebí speciální glukózo-cysteinový krevní agar.

Epidemiologie

Francisella tularensis způsobuje tularémii (název odvozen od kalifornského města Tulare). Primárním rezervoárem jsou králíci, zajíci a klíšťata. Člověk se obyčejně nakazí po hmyzím kousnutí (hlavně klíšťata, ale i např. roztoči a komáři), nebo při kontaktu s tularemickými zvířaty. Lidské onemocnění je charakteristické fokálním vředem v místě vniknutí do organizmu a zvětšením místních mízních uzlin.

Již jen asi 10–50 bakterií způsobí chorobu, jsou-li vdechnuty nebo vpraveny intradermálně. Na druhou stranu k infekci orální cestou je zapotřebí velmi velké inokulum (~10⁸ organismů). Inkubační perioda trvá 2–10 dní.

Patogeneze

Bakterie se nechává fagocytovat, díky inhibici splynutí lyzosomu s fagosomem v makrofázích dlouhodobě přežívá a putuje do lymfatických uzlin a dále do tkání. Zde typicky vznikají fokální nekrózy s granulomatózním zánětem připomínající TBC. Většina příznaků je způsobena buněčně zprostředkovanou hypersenzitivitou.

Klinický obraz

Klinické formy tularémie

1. zevní – ulceroglandulární, glandulární, okuloglandulární, oroglandulární (tularemická angína),
2. vnitřní – střevní nebo plicní forma,
3. generalizovaná – septická nebo tyfoidní forma.

1. Forma ulceroglandulární

Je nejběžnější. Objeví se ulcerace v místě průniku do organismu doprovázená horečkou, zimnicí, malátností, únavou a spádovou lymfadenopatií. Lymfatické uzliny mají tendenci k hnisavému zánětu (bubona), kolikvaci a tvorbě píštělí. Po překonání bariéry lymfatických uzlin se objeví bakteriémie, dochází k rozvoji septické formy a bakterie pak rostou intracelulárně v retikuloendoteliálním systému. Rozsev pomocí krve umožňuje vznik fokálních lézí v mnoha orgánech.

2. Forma glandulární

Chybí vstupní ulcus, nacházíme zduřelou uzlinu.

3. Forma oroglandulární

Vstupní branou je zde dutina ústní. Nacházíme zduřelou jednu tonzilu a příslušnou lymfatickou uzlinu.

4. Forma okuloglandulární

Vstupní branou je zde spojivkový vak. Dochází k rozvoji purulentní konjunktivitidy a zduření preaurikulární lymfatické uzliny.

5. Forma plicní

Vzniká po aspiraci infikovaného aerosolu do plic. Vzniká tak primární komplex. Zduřelé uzliny nacházíme v mediastinu.

6. Forma střevní

Vzniká alimentárně po požití kontaminované potravy. Způsobuje bolesti břicha, nauzeu, průjem, ojediněle s příměsí krve. Zduřelé uzliny nacházíme intraabdominálně.

7. Forma septická

Vzniká při průniku virulentního kmene přes bariéru lymfatických uzlin. Dochází k hematogennímu rozsevu a postižení vnitřních orgánů s generalizovanou lymfadenopatií.

8. Forma tyfoidní

Generalizovaná forma projevující se vysokou horečkou, celkovou slabostí a obluzením.

Komplikace

Mohou zasahovat kterýkoliv orgán. Popsány byly myo- a perikarditida, tromboflebitida, postižení ledvin, jater. U zevních forem může docházet k sekundárnímu postižení plic. Vzácné jsou meningoencefalitidy a osteomyelitidy.

Diagnóza

1. Serologie - průkazný je čtyřnásobný vzestup titru protilátek
2. PCR z obsahu vřídku, uzliny, stěr ze spojivkového vaku či tonzily.
3. Kultivace a mikroskopie jsou velmi obtížné, ale možné - F. tularensis je těžko zviditelnitelná v normálním nátěru. Organizmus může být izolován ze vzorku sputa či uzlinových aspirátů. Bakterie rostou velmi pomalu a proto musí být inkubovány několik dní.

Léčba

Streptomycin (aminoglykosidové antibiotikum) je uplatnitelný na všechny formy tularémie. Je možné použít také doxycyklin, chloramfenikol, flourochinolony nebo rifampicin.

Dále je vhodná chirurgická incize, drenáž či extirpace kolikvovaných uzlin.

Prevence a profylaxe

Pro prevenci tularémie existuje lyofilizovaná atenuovaná vakcína. Antibiotická profylaxe se doporučuje po masivní expozici.

Prognóza

Úmrtnost neléčených pacientů se pohybuje v rozmezí 5–15 %.

Odkazy

Související články

• Antropozoonózy

Použitá literatura

• GILLESPIE, SH a KB BAMFORD. Medical Microbiology and Infection at a Glance. 1. vydání. London : Blackwell Science, 2000. ISBN 978-1405111737.

• BERAN, GW a KB BAMFORD. Handbook of Zoonoses, Section A: Bacterial, Rickettsial, Chlamydial and Mycotic. 2. vydání. Florida : CRC Press, 1994. ISBN 978-0849332050.

• University of South Carolina. Microbiology and immunology online [online]. ©2007. Poslední revize 2009, [cit. 05.12.2009]. <http://www.sc.edu/study/colleges_schools/medicine/education/basic_science_departments/pathology_microbiology_and_immunology/index.php,>.

• BENEŠ, Jiří, et al. Infekční lékařství. 1. vydání. Galén, 2009. 651 s. ISBN 978-80-7262-644-1.

• CHALUPA, Pavel. Stáž z infekčního lékařství. Infekční klinika 1. LF UK a FNB, 2011.

• HUSA, Petr, Lenka KRBKOVÁ a a kolektiv autorů. Infekční lékařství. Brno: Masarykova Univerzita, 2913.