Vitální funkce/SŠ (sestra)

Z WikiSkript


  • Vědomí, dýchání a krevní oběh.
  • Opakované nebo trvalé sledování fyziologických funkcí pacienta a činnosti přístrojů sloužících k podpoře těchto funkcí označujeme jako monitorace za účelem:
  • Včasný záchyt abnormalit fyziologických funkcí.
  • Usnadnění rozvahy o případném léčebném zásahu.
  • Zhodnocení účinnosti léčby.
  • Lidský faktor je nenahraditelný.
  • Nejlepší a nejbezpečnější monitoring je sestra.
!!! Vypadá-li pacient klinicky špatně, je s maximální pravděpodobností na tom skutečně špatně, bez ohledu na přítomnost dobrých hodnot.

Nežádoucí účinky[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Nepřesná měření nebo chyby sledování hodnocených ukazatelů.
  • Chyby přístroje při vyhodnocení snímaných signálů nebo údajů.
  • Artefakty v průběhu měření.
  • Možné komplikace a bolest spojené s použitím monitorovací techniky.
  • Zvýšení nákladů (technologie, personál,opravy, záznam a úschova dat).
  • Soustředění se více na monitory než na pacienta.

Monitoring[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Krevní oběh : EKG, krevní tlak, hemodynamický profil.
  • Dýchání: parametry ventilace (EtCO2, dechová frekvence, dechový objem, minutová ventilace), parametry tkáňové oxygenace (SpO2, paO2, pvO2, slizniční pH a paCO2, mikrodialýza).
  • Stav CNS: GCS, ICP, mikrodialysa, jugulární oxymetrie.
  • Orgánová perfuse: CPP, IAP.
  • Stav sedace a svalové relaxace.

Monitorace během anestezie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Operační výkon a i samotná anestezie ovlivňuje celkový stav pacienta jeho vnitřní prostředí, kardiovaskulární, dýchací systém.
  • Pečlivý monitoring umožňuje předejít nebo včas léčit poruchy fyziologického stavu operovaného pacienta a zabránit tak následným pooperačním komplikacím nebo dokonce i smrti pacienta.
  • Anesteziolog by měl být přítomen při celém průběhu anestezie.
  • Monitorování pacienta musí být zahájeno již před úvodem do anestezie a musí být ukončeno až po bezpečném vyvedení pacienta z anestezie.
  • Standardní monitorování by mělo být prováděno vždy bez ohledu na to jestli se jedná o celkovou anestezii či regionální anestezii.
  • Průběh anestezie a parametry životních funkcí by měly být zaznamenávány v pravidelných intervalech.
  • Všechny monitorovací přístroje musí být před operací prověřeny a anesteziolog by měl být dostatečně vyškolen pro použití těchto systémů.
  • Monitorace v anesteziologii je základní předpoklad bezpečného provedení anestezie.
  • Monitoraci možné provádět svými smysly nebo pomocí přístrojů.
  • Nepodceňovat klinické monitotorování.
  • Při „podezřelých“ hodnotách nepodléhat panice – často nesprávná funkce přístroje.

!!Ale ne všechny „podezřelé“ hodnoty znamenají poruchu přístroje, často je pacient opravdu nemocný.

  •  !!!Léčíme pacienta, ne monitor !!

Vědomí[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Monitorace vědomí je VŽDY subjektivní.
  • Používají se škálovací stupnice.
  • Žádná ze škál není ideální.
  • Nejčastěji se používá Glasgow Coma Scale (i pediatrické) a skórování dle Beneše.

KVALITATIVNÍ poruchy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Delirium.
  • Agitace.
  • Apatie.
  • Obnubilace.

KVANTITATIVNÍ poruchy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Somnolence
  • Charakteristické jsou příznaky spavosti, kdy je však dotyčný probuditelný – nemluví spontánně, má zpomalené reakce na otázky a reaguje pouze na algický (bolestivý) podnět.
  • Sopor
  • Mumlání nesrozumitelných slov, nereaguje na otázky, probuditelný je pouze na silný algický podnět.
  • Koma
  • Nejtěžší porucha vědomí. Při tomto stavu mohou být oči mírně otevřené a budí dojem pozorování okolí, není zde žádná reakce na zvuky, nejsou žádné spontánní pohyby, nemluví.

Během anestezie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Sledují se nepřímé známky.
  • Pohyby.
  • Ciliární reflex a zornice.
  • Tlak a pulz.
  • Pocení.
  • Dechová frekvence.
  • Přímo měřené známky – BIS.
  • Bispektrální index – analýza EEG.
  • Vyvinut jako objektivní metoda na zjišťování hloubky anestezie.
  • Index má velmi dobrou validitu doloženou studiemi u dospělých pacientů v průběhu inhalační anestezie. Limitem metody je velká variabilita hodnot pro adekvátní analgosedaci.
  • Obzvlášť anestezie za užití vyšších dávek opiátů.
  • Často i forenzní použití (USA) – žaloby na peroperační bdělost.
  • Během anestezie držet 60–80.
100 bodů = plné vědomí.
80–65 bodů = sedace.
65–40 = střední až hluboká anestézie.
pod 40 = koma.

Monitorace ISP[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Nitrolební tlak, je dán třemi složkami : mozková tkáň, náplň krve v mozkovém cévním řečišti a mozkomíšní mok.
  • Normální hodnoty jsou v pásmu 7–15 mmHg dospělí, 15–20 mmHg děti.
  • Zavádí se vždy na straně poškození.
  • Preference intraparenchymatózního přístupu.

Tkáňová oxygenace – Licox[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Čidlo do bílé hmoty.
  • Často kombinované s ICP, teplotou a měřením průtoku krve mozkem.
  • Zavádí se do ischemického polostínu – penumbry.
  • Norma 35–50 torr.
  • Kritická hodnota 5–20 torr.

Průtok krve mozkem[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Monitorace např. systémem Hemedex.
  • Společná čidla.
  • Norma: 50–60 ml/100 g/min.
  • Ischemický práh: 20 ml/100 g/min.

Mikrodialýza[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Laktát/pyruvát – projev anaerobního metabolismu – norma do 30.
  • Glycerol – projev rozpadu bb. – norma 80–100.
  • Glutamát-excitotoxicita.
  • Experimentální metoda.

Saturace v jugulárním bulbu[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Monitoruje spotřebu kyslíku mozkem.
  • Norma 55–70%.
  • Zvýšení – ztráta autoregulace.
  • Snížení – snížená dodávka, zvýšená spotřeba.
  • Lze monitorovat i laktát.

Monitorace nervosvalového přenosu[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Nejčastěji metodu Train of four – skupinka 4 impulzů.
  • Přístroj vysílá krátké elektrické impulzy k n. ulnaris a akcelerometricky snímá odpověď.
  • Důležitý je poměr poslední/první (velikost), nebo počet záškubů.
  • Pozor ovlivněno teplotou!

Monitorace dýchání[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Parametry ventilace (Et CO2, dechová frekvence, dechový objem, minutová ventilace).
  • Prametry tkáňové oxygenace (SpO2, pa O2, pvO2, slizniční pH a pCO2, mikrodialysa).
  • Monitorace mechaniky ventilace (zatahování, zaostávání jedné poloviny hrudníku, obstrukce dýchacích cest,…).
  • Frekvence dýchání.
  • Hloubka dýchání (dechové objemy).
  • Schopnost udržet průchozí dýchací cesty.

Přístrojová monitorace[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Komplexní měření ventilace při napojení na ventilátor (dechové objemy, frekvence, spirometrické křivky, tlaky, pauzy atd.).
  • Dechový objem, dechová frekvence, tlak v dýchacích cestách, velikost PEEP, procenta O2.

Měřené parametry[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Dechový objem – cca 6–10 ml/kg.
  • Dechová frekvence – 10–16/min.
  • Tlak v dýchacích cestách – LM do 15–18 cm H2O, OTI do 30 cm H2O.
  • Doba inspiria 1,2 až 1,5sec.
  • Poměr I:E 1:2 nebo Ti 33%.
  • Pausa 10% nebo 0,2–0,4sec.
  • PEEP základ 5cm H20.
  • Trigger −0,5 až −1 cm H2O nebo 3–5 l/min.
  • FiO2 0,4; dále dle situace.

Kapnometrie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Je základní prvek bezpečné anestezie se zajištěním dýchacích cest.
  • Umožňuje monitorovat nechtěnou intubaci do jícnu, dislokaci tracheální roury/LM, nedostatečnou ventilaci.
  • Lze použít i při těsnící obličejové masce.
  • Principem je absorbční spektrometrie.
  • Norma 4,3–6,3 kPa (34–48 mmHg).
  • Produkci CO2 zvyšuje hypoventilace, teplota, laparoskopie, zpětné vdechování, vzestup tlaku!
  • Produkci CO2 snižuje hyperventilace, pokles TK, embolizace, zalomení OTI, technický problém (únik okruhu).

Pulsní oxymetrie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Neinvazivní metoda pro měření množství kyslíku navázaného na hemoglobin.
  • Okysličený a neokysličený hemoglobin má odlišné absorpční vlastnosti pro světla různých vlnových délek. Pulsní oxymetr proto prosvětluje tkáň červeným a infračerveným světlem. Signál procházející přes tkáň je ovlivněn absorpčními vlastnostmi hemoglobinu a srdečním pulsem. Tyto signály měříme a jejich poměr nám umožní zjistit nasycenost (saturaci) krve kyslíkem.
  • Běžné hodnoty saturace se pohybují mezi 90–100%.

!!!Pozor na nalakované nehty, otravy CO – oxymetr ukazuje falešně vysoké hodnoty, u pacientů s poruchou periferního prokrvení nebo s arytmiemi zase dostáváme hodnoty falešně nízké. !!!Pozor na studené prsty a měření tlaku/zašrcení končetiny.

Astrup[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • V rámci anestezie používáno méně.
  • U dlouhých operací ukazuje stav vnitřního prostředí.
  • U dlouhodobých sedací, kde není možné sledovat kapnometrii kontrolují dostatečnost ventilace.
  • Hlavní těžiště metody je v intenzivní péči.
  • pH (7.36–7.44).
  • CO2 (4.8–5.9 kPa).
  • O2 (10.4–13.3 kpa).
  • HCO3 (21.7–27.3 mmol/l).
  • BE (−2.5–2.5 mmol/l).
  • SatO2 02 90–97.5 %.

Oběh[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Každý stah srdečního svalu je doprovázen vznikem slabého elektrického napětí, které se šíří až na povrch těla, kde ho lze snímat EKG.
  • Při monitoraci při anestezii V1 a II svod – možnost detekce až 90% ischemií (5 svodů na hrudníku).
  • Jednodušší umí jen základní, nemá hrudní.
  • Základem je EKG dobře naložit a rozumět mu.

Centrální žilní tlak[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Pomocí centrálního žilního katetru zavedeného zpravidla do oblasti horní duté žíly lze měřit CVP.
  • CVP je tlak působící na stěnu horní duté žíly v oblasti jejího ústí do pravé síně.
  • Odpovídá hodnotě tlaku v pravé síni a není-li přítomna stenóza či nedomykavost trikuspidální chlopně, odráží end-diastolický tlak v pravé komoře (RVEDP) resp. předtížení (preload) pravé komory.
  • Normální hodnota CVP se pohybuje mezi 2–8 mmHg (3–10 cm H2O).
  • Hodnota CVP je pochopitelně ovlivňována hodnotou nitrohrudního tlaku a ten je v korelaci s užitým ventilačním režimem a modulací řízeného dechu.

Měření hemodynamiky[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Přímým měřením hemodynamických parametrů a od nich odvozených hodnot.
  • Přesnější určení příčiny oběhové nestability.
  • Kontrola účinnosti terapie.
  • Invazivní monitorace:
  • Swan-Ganz katetr.
  • PICCO.
  • Vigileo.
  • Neinvazívní monitorace:
  • Transthorakální bioimpedance.
  • Jícnové ECHO.

Srdeční výdej

  • Základní determinant tkáňové perfúze.
  • CO = SV x HR
  • Faktory ovlivňující SV (stroke volume).
  • preload,
  • kontraktilita myokardu,
  • afterload.

Systémová vaskulární resistence

  • SVR = (MAP – CVP) x 80 / CO.
  • Dobrý krevní tlak nemusí značit dobrý srdeční výdej (vaskulární rezistence může stoupat při současně klesajícím srdečním výdeji).

Dodávka kyslíku do tkání

  • DO2 [ml/l] = CO x [(Hb x SaO2 x 1,39) + (PaO2 x 0,003) ] → složitý vzorec, ale jednoduchý princip.
  • Zvýšením saturace zvednu dodávku kyslíku do organismu o jednotky %.
  • Zvýšením Hb zvednu dodávku kyslíku do organismu o desítky %.
  • Zvýšením CO zvednu dodávku kyslíku o stovky %.

Mikrocirkulace

  • Obtížně se hodnotí.
  • Jeden markerů dobře fungující perfůze je diuréza.
  • Dysfunkce mikrocirkulace-mramoráž.
  • Kapilární návrat – studená akra!

Swan-Ganzův katetr

  • Indikace:
  • Nutnost velkoobjemových náhrad u hypovolemického, popáleninového nebo hyperdynamického-septického šoku.
  • Komplikace akutního infarktu myokardu – srdeční selhání rezistentní ke konvenční terapii.
  • Ruptura mezikomorové přepážky a papilárního svalu mitrální chlopně s akutní mitrální insuficiencí.
  • Infarkt pravé komory.
  • Syndrom akutní dechové tísně – ARDS.
  • Multiorgánové selhání aj.
  • Měření tlaků v pravé síni resp. CVP.
  • Tlak v a. pulmonalis.
  • Tlak v zaklínění (PAOP) plnící tlak levého srdce.
  • Intermitentní měření srdečního výdeje termodiluční metodou.
  • Nadstandardně pak kontinuální měření srdečního výdeje.
  • Saturace venózní krve kyslíkem.
  • Ejekční frakci a end-diastolický objem pravé komory (REF, RVEDV).

PICCO

  • Principem metody je termodiluční měření a pulse contour analýza.
  • Umožňuje měřit a hlavně kalibrovat hodnoty.
  • Tj. stejně jako u Swan-Ganzova katetru jsou hodnoty absolutní (ne jen trend).

Vigileo

  • Funguje na principu Pulse contour analysis.
  • V paměti záznamy křivek a pomocí algoritmu výpočet a modelace základních hemodynamických funkcí.

CI, SVRI, SVV.

  • Spíše než absolutní hodnoty je dobré sledovat trend!

LiDCO

  • LiDCo funguje na principu pulse contour analysis.
  • Je však kalibrovatelné LiCl.
  • Pak se z trendového monotoru stává monitor absolutních čísel.
  • LiDCO rapid je perioperační monitor trendových hodnot – není kalibrovatelné.
  • Stejné hodnoty jako Vigileo.
  • Jeho velkou výhodou je transportabilnost.
  • Je malé a využitelné během anestezie.
  • Nevýhodou jsou jen trendové hodnoty.
  • Pro intenzivní péči relativně málo hodnot.

Tělesná teplota[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Člověk je teplokrevný živočich.
  • Jeho tělesná teplota je metabolickými procesy řízena v rozmezí 36–37 °C.
  • Tělesná teplota pod 36 °C je subnormální, 37 – 38 °C hodnotíme jako subfebrilie a teplotu nad 38 °C hodnotíme jako horečku – febrilie, hyperpyrexie – 40–41 °C.
  • Hlavní termostat je umístěn v hypothalamu.
  • IL-1 a prostaglandiny jsou regulátory teploty.
  • Ranní minimum mezi 4.–6. hodinou.
  • Odpolední maximum mezi 16.–18. hodinou.
  • V ústech (orální teplota), o 0,30 °C vyšší.
  • V konečníku (rektální teplota) o 0,50 °C vyšší – při použití tepleného čidla zavést hluboko-stolice izolant!
  • V pochvě (vaginální teplota), která je ovlivněna hormonálními změnami ovariálního cyklu, během ovulace dochází k jejímu zvýšení o 0,50 °C.
  • Teplota v jícnu – lépe odpovídá teplotě tělesného jádra, potřeba zavést dostatečně hluboko-poranění!
  • Teplota bubínku – odpovídá teplotě v hlavě (mozek) – pozor na vnější chlazení (voda).
  • Teplota v močovém měchýři – moč izolant.
  • Teplota krve v tepnách.
  • Měření teploty je jeden ze základních parametrů monitorování v průběhu anestézie, nebo na jednotkách intenzívní péče.
  • Teplota by měla být měřena u většiny pacientů při anestézii přesahující dobu 30 min.
  • Klasický teploměr (rtuť už ne!) – orientačně teplota v podpaží.
  • Infračervené digitální teploměry – závisí na prokrvení, orientačně dobré, nejpřesnější bubínkové.
  • Teplotní čidla – pokládají se pod pacienta, do rekta, do jícnu (jednorázová x sterilizovatelná).
  • Teplotní čidla v močovém katetru – drahá.
  • Čidla v přístrojích PiCCO a Swan-Ganzově katetru.

Diuréza[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Normální rozmezí diurézy je cca 0,5–1 ml/kg/hod.
  • Během anestezie z důvodu změněného prokrvení splanchniku a často UPV pokles.
  • Důležité je monitorování diurézy u dlouhých výkonů (NCH, kardio) a u výkonů s velkými krevními ztrátami.
  • Důležitá je barva moči.

Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Zdroj[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • MUDr. VOJTÍŠEK, Petr. Vitální funkce [přednáška k předmětu Modul Anestezie, obor Sestra pro intenzivní péči – specializační studium, Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední škola zdravotnická]. Ústí nad Labem. 2012-05-11.