IgG4 asociovaná nemoc

Z WikiSkript

IgG4 asociovaná nemoc (IgG4-RD, angl. IgG4-related disease, něm. IgG4-assoziierte Erkrankung) je systémové zánětlivé a fibrotizující onemocnění postihující celou řadu orgánových systémů. První případ odpovídající IgG4-RD byl popsán v roce 1961, podrobné studium onemocnění však spadá až do 21. století. Ukazuje se, že řada dříve popisovaný chorob je nejspíše orgánovou manifestací IgG4-RD.

Epidemiologie[upravit | editovat zdroj]

Incidence je udávána 0,28–1,08/100 000 obyvatel. Většinou postihuje pacienty v šesté dekádě života, postiženi jsou častěji muži.

Klinický obraz[upravit | editovat zdroj]

Klinickou manifestací je obvykle lokalizované zduření v postiženém orgánu, výjimkou není ani multifokální výskyt v několika orgánech. Běžný je subakutní průběh, ale známé jsou i případy s akutním průběhem v podobě dramatického selhání postiženého orgánu. V anamnéze je zhruba u poloviny pacientů alergie, astma, ekzém nebo chronická sinusitida. Horečka nebo noční pocení se objevují spíše výjimečně. Postižena může být řada orgánů, zejména:

  • pankreas
  • žlučové cesty
  • játra
  • gastrointestinální trakt
  • slinné žlázy
  • slzné žlázy
  • orbita
  • retroperitoneum
  • mesenterium
  • aorta
  • štítná žláza
  • plíce
  • ledviny
  • prs
  • kůže
  • šišinka a meningy
  • prostata
  • lymfatické uzliny
  • perikard

Biochemické vyšetření[upravit | editovat zdroj]

Elevace IgG4[upravit | editovat zdroj]

Elevaci IgG4 nad 1,4 g/l lze prokázat u 70–80 % pacientů. Normální hladina IgG4 tedy diagnózu nevylučuje, zřejmě je asociována s mírnějším klinickým průběhem. Elevace IgG se ovšem vyskytuje i u přibližně 5 % zdravých lidí, poměrně obvyklá je i elevace u pacientů s pankreatobiliární malignitou, se zánětlivým nebo infekčním onemocněním.

Elektroforéza séra[upravit | editovat zdroj]

U pacientů se může objevit polyklonální pruh v rychleji migrující γ frakci, který vede až k fenoménu β–γ bridging. Lze prokázat, že tato frakce je tvořena právě IgG4.

Další změny[upravit | editovat zdroj]

Další změny se objevují poměrně často, jsou však jen málo specifické:

  • elevace celkového IgG;
  • elevace IgE;
  • elevace markerů zánětu (FW, CRP);
  • sérové ANA jsou prokazatelné zhruba u poloviny pacientů;
  • revmatoidní faktor je prokazatelný zhruba u pětiny pacientů.

Byla zachycena i snížená hladina proteinů komplementu a prokázána přítomnost řady protilátek, diagnostický význam těchto nálezů prozatím není jasný.

Zobrazovací metody[upravit | editovat zdroj]

Radiologický obraz může ukazovat různý stupeň postižení, rozlišení od malignity je obvykle obtížné až nemožné.

Histopatologie[upravit | editovat zdroj]

Histopatologický nález je poměrně charakteristický. Klasicky je popisována trias:

  1. lymfoplazmocytární infiltrace;
  2. fibróza, obvykle storiformně uspořádaná;
  3. obliterativní venulitida.

Dále může být patrný eosinofilní infiltrát, v některých případech dokonce značný. Granulomy do obrazu nepatří, jejich záchyt činí diagnózu IgG4-RD nepravděpodobnou. Jednotlivé znaky mohou být přítomny u širokého spektra fibroproduktivních zánětlivých poruch, pro IgG4-RD je charakteristická právě jejich kombinace.

Vedle vlastní morfologie je klíčový průkaz infiltrace léze IgG4 pozitivními plazmatickými buňkami. Distribuce i počet IgG4+ buněk v lézi může kolísat, pro podporu diagnózy se používá prahová mez průměrného počtu buněk na jedno zorné pole při největším zvětšení (HPF). Starší práce doporučovaly jako prahovou hodnotu 10 buněk/HPF, nověji se doporučuje práh vyšší, 20 buněk/HPF.

Diagnostika[upravit | editovat zdroj]

Ke stanovení diagnózy IgG4-RD existuje několik diagnostických kritérií. Ta zahrnují klinické chování, laboratorní a histopatologický nález. Pro některé orgány jsou k dispozici orgánově specifická diagnostická kritéria.

Následující samostatně definované choroby jsou nyní pokládány za orgánově specifické projevy IgG4-RD:

V některých případech je zařazení mezi IgG4 asociované choroby podloženo analýzou jen malého počtu pacientů, takže je možné, že ve skutečnosti se jedná o IgG4 asociovanou chorobou pouze u části případů.

Terapie a prognóza[upravit | editovat zdroj]

V současné době nejsou k dispozici dostatečně rozsáhlé kontrolované studie s dostatečným follow-up obecně pro IgG4-RD.

IgG4-RD dobře reaguje na kortikoterapii v minimálním trvání 3–6 měsíců. Riziko relapsu je vysoké. Během 6 měsíců dojde k relapsu u zhruba třetiny nemocných, během roku u více než poloviny nemocných a po třech letech je bez relapsu již jen méně než desetina nemocných.

Ve fázi experimentů je terapie zacílená na snížení počtu B lymfocytů rituximabem. Spíše jen na úrovni case reportů jsou poznatky o klinickém úspěchu terapií proteasomovým inhibitorem bortezomibem.

Odkazy[upravit | editovat zdroj]

Související články[upravit | editovat zdroj]

Použitá literatura[upravit | editovat zdroj]

  • CULVER, E.L. a A.C. BATEMAN. General principles of IgG4-related diseace. Diag Histopatol. 2013, vol. 19, no. 4, s. 111-118, ISSN 1756-2317.