Bestova choroba

Bestova choroba, či Bestova viteliformní makulární dystrofie (BVMD), je autozomálně dominantně dědičné onemocnění vyskytující se s prevalencí 1/16,5-21 000. Postihuje především děti či osoby do třiceti let.

Příznaky

• Zhoršení vizu (poruchy ostrosti)
• Centrální skotom
• Poruchy vnímání barev a kontrastů
• Metamorfopsie

Genetický podklad

Jedná se o onemocnění vznikající na podkladě mutace v genu BEST1 (či VMD2) lokalizovaném na chromozomu jedenáct- 11q12-q13.

Kromě BVMD se mutace v tomto genu uplatňuje v patogenezi různých dalších onemocnění:

• Autozomálně recesivní bestrofinopatie
• Retinitis pigmentosa 50
• Viteliformní makulární dystrofie (adult-onset)
• Autozomálně dominantní vitreoretinochoroideopatie

Produktem tohoto genu je transmembránový protein Bestrofin 1, který se nachází na bazolaterální membráně pigmentového epitelu sítnice, tzv. RPE. Tento protein hraje důležitou roli v intracelulární signalizaci vápenatými ionty a kalciové homeostáze buněk pigmentového epitelu. Jedná se o pentamer sloužící rovněž jako kalcium-dependentní kanál pro chloridy a jiné anionty, např. bikarbonát.

Patofyziologie

Při tomto onemocnění dochází ukládání ,, žloutkovitého" materiálu uvnitř RPE, v subretinální oblasti a oblasti fotoreceptorů. Akumulace může vést k porušení pigmentového epitelu a Bruchovy membrány s rizikem vzniku choroidální neovaskulární membrány. To vede k patologickému prorůstání novotvořených cév s možným krvácením s alterací vizu.

Autofluorescence a sledování struktury depozit mezi RPE a Bruchovou membranou vedlo k závěru, že se jedná o heterogenní materiál pocházející z degradovaných epitelových buněk s obsahem lipofuscinu. Nad danými depozity dochází ke ztrátě fotoreceptorů. Jejich koncentrace je především v oblasti fovey, z čehož vyplývají možné patologické důsledky. Mezi ně patří například zhoršení vizu, metamorfopsie či skotom. V subretinálním prostoru je dále patrná přítomnost fagocytujících buněk.

Staging

Previteliformní/ preklinické stádium- u asymptomatických pacientů je nález na fundu normální, avšak výsledky EOG (elektrookulogramu) patologické

Viteliformní stádium/ stádium vaječného žloutku- manifestace v kojeneckém období, či útlém dětství. Vznik oválných či kulovitých vystouplých lézí různé bez velikosti se zřetelným okrajem. Nejčastěji v oblasti fovey.

Pseudohypopyon- nejčastější projevy v pubertě. Depozita v subretinálním prostoru se vlivem gravitace posouvají dolů. Nad depozity pozorujeme čirou tekutinu.

Viteliruptivní stádium- rozpad viteliformního materiálu. Nabytí nehomogenního vzhledu. Projevy zhoršení zraku.

Atrofické stádium- nejčastější projevy po čtyřicátém roce věku. Viteliformní depozita již nejsou viditelná. Objevují se oblasti atrofie a zvýšené pigmentace.

Pozor! Nutné odlišit od geografické atrofie u věkem podmíněné makulární degenerace.

Stádium jizvy a choroidální neovaskularizace- v přítomnosti CNVM dochází k subretinálnímu krvácení a fibrotizaci. To vede k progresi atrofie světločivného epitelu a vzniku skotomu.

Terapie

K terapii BVMD přistupujeme v situaci, kdy u pacienta došlo ke vzniku choroidální neovaskulární membrány. V takovém případě se pacientům aplikují intravitreální injekce antiangiogenních látek, které potlačují růst nových cév a mají protizánětlivý účinek. Jedná se o anti-VEGF, jakými jsou např. bavacizumab, aflibercept či ranibizumab. Ten je prodávaný pod názvem Lucentis a jedná o rekombinantní humanizované monoklonální protilátky proti VEGF A, který inhibují.

Diferenciální diagnostika

• Centrální serózní chorioretinopatie
• Viteliformní makulární dystrofie s nástupem v dospělém věku
• Věkem podmíněná makulární degenerace
• Subretinální tuberkulóza/ sarkoidóza se vznikem granulomu
• Fundus flavimaculatus

Odkazy

Související články

• Makulární degenerace
• Fundus flavimaculatus