Anestézie a analgézie u novorozenců

From WikiSkripta

(Redirected from Bolest (neonatologie))

Bolest je definována jako nepříjemná senzorická nebo emocionální zkušenost spojená s okamžitým či potencionálním poškozením tkání nebo popisovaná na základě tohoto poškození (podle International Assosiation for Study of Pain, IASP). Tuto definici však nelze použít pro novorozence (nonverbální a preverbální jedince). Podle jiné definice (Anand a Craig, 1991) je bolest dědičná kvalita života, projevující se již po narození, sloužící jako signál a prevence před poškozením tkání.[1]

I předčasně narozený novorozenec má anatomické, neurochemické a hormonální systémy dostatečně zralé na to, aby percipoval a zpracovával bolest a odpovídal na ni. Předčasně narození novorozenci jsou citlivější na bolestivé podněty díky zvýšené excitabilitě senzorických drah a opožděné maturaci descendentních inhibičních drah a endogenního opioidního systému. U novorozenců je 3–5krát silnější odpověď na stres než u dospělých. Podle funkční MRI a NIRS reagují novorozenci na slabší podněty než dospělí. Plod po 20. týdnu gestace má morfologické, neurochemické a funkční předpoklady pro percepci bolesti.[2][1]

Analgezie je ztráta schopnosti cítit bolest bez ztráty vědomí. Anestezie je vyřazení veškerého vnímání, jak smyslového, tak vnímání bolesti (celková anestezie), nebo znecitlivění určité části jeho těla (regionální, lokální anestezie).[3]

Druhy bolesti[edit | edit source]

  • nociceptivní – začíná na receptorech bolesti (nociceptorech/nocisenzorech);
  • neuropatická – vzniká v průběhu vedení bolesti na nervových vláknech.[1]

Základní složky bolesti[edit | edit source]

  • senzorická (senzoricko-diskriminační);
  • afektivní (emocionální);
  • vegetativní (autonomní; aktivace sympatiku);
  • motorická (fight or flight chování u akutní bolesti).[1]

Druhy bolesti u novorozenců[edit | edit source]

  • porodní trauma – zejm. při porodu vakuumextrakcí či kleštěmi;
  • akutní bolest při procedurách – endotracheální intubace, odsávání, umělá plicní ventilace, zavádění hrudních drénů, vyšetření retinopatie z nezralosti, zavádění centrálních žilních katetrů, lumbální punkce, odběr krve z paty (heel prick) atd.;
  • akutní pooperační bolest;
  • chronická bolest.[2]

Hodnocení bolesti u novorozenců[edit | edit source]

  • existuje celá řada různých škálovacích systémů, např.:
    • Premature Infant Pain Profile - Revised (PIPP-R);
    • CRIES Neonatal Pain Assessment Tool (Cry, Requires oxygen, Increased vital signs, Expression, Sleeplessness;
    • Neonatal Infant Pain Scale (NIPS);
    • Neonatal Pain, Agitation, and Sedation Scale (N-PASS);
    • COMFORT scale.
  • hodnocení fyziologických a behaviorálních parametrů;
  • obvyklé projevy bolesti:
    • zvýšení srdeční frekvence, změna dechové frekvence, výkyvy krevního tlaku, bolestivý výraz ve tváři, motorický neklid, pláč, pocení dlaní;
  • fyziologické změny při bolesti:
    • zvýšená potřeba kyslíku, ventilačně-perfuzní mismatch, zvýšená kyselost žaludku, narušení cyklu spánku a bdění; při dlouhotrvající bolesti pak zpomalená srdeční frekvence, zpomalená dechová frekvence, letargie, zhoršené prokrvení, chladná akra;
  • metabolické a hormonální změny:
    • zvýšení plazmatické hladiny reninu, adrenalinu a noradrenalinu, kortizolu, uvolňování růstového hormonu, glukagonu, kortizolu a aldosteronu; snížená sekrece inzulinu.[2]

Důsledky neléčené bolesti[edit | edit source]

  • zvýšený katabolismus a hypermetabolismus;
  • prohloubení hypoxie, acidózy, hyperkapnie, dechové tísně a hyperglykémie;
  • zvýšená náchylnost k infekcím, zvýšená morbidita a suboptimální outcome;
  • alterované vnímání bolesti (neschopnost reagovat na bolest nebo naopak přehnaná fyziologická reakce na bolest) s trvalými neuroanatomickými a behaviorálními důsledky.[2]

Léčba bolesti[edit | edit source]

  • nefarmakologické intervence: klokánkování, kojení, podávání mateřského mléka, glukózy či sacharózy, nenutritivní sání, svazování/zavinování, polohování - do klubíčka, snížení světelné úrovně a snížení hladiny hluku, hudba (po 31. týdnu gestace), masáž atd.
  • farmakologická léčba:
    • sacharóza per os, ev. 20–30% glukóza (od 25. týdne gestace; 0,2 – 0,5 ml/kg 24% sacharózy p. o. 2 minuty před procedurou) – např. před odběrem krve z paty, před venepunkcí či intramuskulární injekcí;
    • topická anestetika – EMLA krém (eutetická směs 2,5% lidokainu a 2,5% prilokainu) atd. – před venepunkcí, zavedením centrálního žilního katetru či punkcí periferní arterie;
    • subkutánní infiltrace lidokainem;
    • systémová analgézie.[2]

Analgetika[edit | edit source]

  • opioidy – nejčastěji používané, silný analgetický účinek, ale provázený útlumem dýchání
    • morfin – v neonatologii nejčastěji používaný opioid;
      • nežádoucí účinky: útlum dýchání a CNS, arteriální hypotenze, retence moči, tolerance, závislost, zácpa;
    • fentanyl;
    • alfentanil, sufentanil, remifentanil – rychle působící, používají se pro kratší procedury;
  • paracetamol – k léčbě mírné a středně silné bolesti; při podávání po operacích umožňuje snížit dávku opioidů;
  • nesteroidní antirevmatika – používají se k farmakologickému uzávěru perzistující Botallovy dučeje (PDA); k léčbě bolesti nejsou vhodná pro velké množství nežádoucích účinků (plicní hypertenze, renální insuficience, dysfunkce trombocytů);
  • další možné léky, které však nejsou u novorozenců dostatečně probádané:
    • metadon – uspokojivý analgetický efekt, ale nejasné dávkování;
    • propofol – nebarbiturátové anestetikum ke krátkodobé sedaci a anestezii; nežádoucí účinky: protrahovaná hypotenze, bradykardie, desaturace a signifikantní variabilita ve farmakokinetice;
    • gabapentin – selektivní alfa-2-adrenergní agonista; sedace a analgezie s minimálním útlumem dechu;
    • ketamin – agonista N-metyl-D-aspartátátových receptorů; sedace, analgezie a amnézie.[2]

Sedativa (bez analgetického efektu)[edit | edit source]

  • používají v kombinaci s analgetiky při neklidu spojeném s bolestí;
  • benzodiazepiny – sedace, svalová relaxace a anxiolytikum; při podání s opioidy prohlubují dechový útlum a hypotenzi;
    • midazolam – nejčastěji používaný benzodiazepin v neonatologii; rychlý nástup účinku; potenciální neurotoxicita (abnormální růst hipokampu a neurologický vývoj);
  • chloral hydrát.[2]

Žebřík bolesti (ladder of pain)[edit | edit source]

  • vynechání bolestivých procedur, pokud to lze;
  • nefarmakologické intervence;
  • topické gely;
  • orální či rektální analgetika;
  • pomalá infuze opiátů;
  • lokální anestetika;
  • celková anestezie.[1]

Odkazy

Související články[edit | edit source]

Externí odkazy[edit | edit source]

Reference[edit | edit source]

  1. a b c d e STRAŇÁK, Zbyněk a Jan JANOTA, et al. Neonatologie. 2. vydání. Mladá fronta a. s, 2015. s. 96-102. ISBN 978-80-204-3861-4.
  2. a b c d e f g GOMELLA, Tricia, Fabien EYAL a Fayez BANY-MOHAMMED. Gomella's Neonatology, Eighth Edition. 8. vydání. McGraw-Hill Education, 2020. 1472 s. s. 211-223. ISBN 9781259644818.
  3. BLÁHA, J, et al. ANALGEZIE U VAGINÁLNÍHO PORODU. Česká gynekologie [online]. 2008, roč. -, vol. 82, no. 2, s. 145-149, dostupné také z <https://www.gynultrazvuk.cz/data/clanky/6/dokumenty/p-2018-analgezie-u-vaginalniho-porodu.pdf>.