Porodní traumatismus

Z WikiSkript

Trauma novorozence může nastat během gravidity, během porodu, v postnatálním období nebo v souvislosti s iatrogenním postižením. Mezi predispozice porodních poranění novorozence patří makrosomie, kefalopelvický nepoměr, protrahovaný porod.[1]

  • Poranění měkkých tkání: caput succedaneum, kefalhematom, subgaleální krvácení, spojivkové a retinální krvácení, poranění m. sternocleidomastoideus, oděrky, trhliny, řezné rány, poranění uší, poranění periferních nervů (n. facialis, plexus brachialis, …).
  • Poranění lebky: fisura, fraktura, impresivní fraktury.
  • Poranění CNS: epidurální krvácení, subdurální krvácení, subarachnoideální krvácení, intraspinální krvácení, poranění prodloužené míchy, trakční poškození míchy, krvácení pod tentorium cerebelli.
  • Poranění dlouhých kostí: fraktura klavikuly, humeru, femuru, epifyzeolýzy.
  • Nitrobřišní poranění: subkapsulární hematom jater, ruptura sleziny, krvácení do nadledviny.

Riziková období:[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • časně po porodu,
  • 48 hodin po porodu,
  • 4.–5. den po porodu.

Traumatický novorozenec má být hospitalizován/observován na JIRP[2].

Rizikové faktory:[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • nezralý plod,
  • porod koncem pánevním,
  • operativní/instrumentální porod,
  • porod velkého plodu či kefalopelvický nepoměr,
  • překotný porod,
  • váznoucí porod → dystokie ramének, dystokie děložní,
  • abnormální polohy plodu,
  • VVV plodu[2].

Poranění hlavy a krku[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Petechie, ekchymózy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Petechie, ekchymózy se nejčastěji se vyskytují na hlavě, méně často na krku a hrudníku.
  • Při větším výsevu je třeba vyloučit novorozeneckou trombocytopénii.
  • Petechie se obvykle vstřebají do 3 dnů.
  • U silnějšího postižení obličeje se mohou vyskytnout i hemoragie pod spojivkou, též se zhojí bez léčby do 2 týdnů.
  • u rozsálejšího subkonjunktiválního krvácení lze doporučit vyšetření očního pozadí kvůli vyloučení hemoragií do sítnice)[1].

Porodní nádor (caput succedaneum)[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Schéma poranění měkkých tkání hlavy: porodní nádor, kefalhematom, subgaleální hematom a epidurální hematom
Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Caput succedaneum.
  • Difúzní prosáknutí tkání vedoucí části hlavy během porodu
  • Otok je lokalizován mezi galea aponeurotica a kůži, na kůži můžeme pozorovat petechie či drobné hematomy.
  • Otok překrývá lební švy.
  • Léčba není indikována, resorbuje se během několika dní[1].

Kefalhematom[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Kefalhematom.
  • Jedná se o subperiostální krvácení, omezené na povrch jedné kosti bez průvodních změn na kůži.
  • Nejčastěji nad parietální kostí.
  • Zpravidla ohraničený lebními švy.
  • Zvětšuje se během několika hodin po porodu, jeho podkladem bývá u 5 % lineární fraktura lebky (nevyžaduje léčbu), výjimečně je současně fraktura s impresí či intrakraniální krvácení – při rozsáhlých KFH (hlavně po klešťových porodech) – zvažujeme UZ či RTG lebky.
  • Palpačně bývá fluktuace.
  • Během 3 týdnů může kalcifikovat.
  • U větších KFH je dobré sledovat krevní obraz (nebezpečí anemizace) a hladinu bilirubinu (riziko ikteru z extravazálního rozpadu erytrocytů).
  • Léčba – není většinou nutná, spontánně se resorbuje během několika týdnů/měsíců[2].
    • punkční, evakuace nebo drenáž jsou kontraindikovány pro riziko infekce.
  • Vzácně může dojít ke kalcifikaci a k hyperostóze – bývá přechodná[1].

Subgaleální hematom[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Jedná se o krvácení pod aponeurózu.
  • Přesahuje hranici lebních kostí, ztráty krve můžou být významné a vést až k anémii a hyperbilirubinémii.[3]
  • Klinický obraz – celkový otok hlavy s hematomem kolem uší a očí.

Fraktury lebky[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Subperiostální zlomeniny → subperiostální krvácení.
  • Lineární fraktury – objevují se po porodu per forcipem a obvykle nevyžadují terapii.
  • Impresivní fraktura lbi – fenomén "pingpongového míčku", při impresi > 0,5 cm nutné neurochirurgické řešení.

Fraktury mandibuly, nosní chrupavky[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Zlomenina klíční kosti[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Jde o nejčastější perinatální frakturu vůbec.
  • Bývá zjištěna záhy po porodu – palpačně jako krepitace nad klíčkem.
  • Někdy je i patrný otok měkkých tkání a omezený pohyb končetiny.
  • Může být ale zjištěna až po propuštění 7.–10. den, až po vytvoření svalku.
  • Dělat rtg není nutné.
  • Léčba – doporučuje se pouze šetření HK a její fixace, když je dítě v klidu (při spánku).
    • Fixace – flexe lokte do 90°, abdukce paže do 60° (tzv. „špendlení za rukávek košilky“).
    • Kalus se vytvoří 7.–10. den, pak už není fixace nutná.
  • Prognóza je excelentní, hojí se bez následků[1].

Intrakraniální insult[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Traumatické epidurální, subdurální nebo subarachnoidální krvácení[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]
  • Vzniká při kefalopelvickém nepoměru, při prolongovaném či klešťovém porodu.
  • Vzácné je velké subdurální krvácení spojené s roztržením tentorium cerebelli nebo falx cerebri – pokud je masivní, může vést rychle ke smrti novorozence.
Intrakraniální hemoragie po vakuumextrakci[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]
Intrauterinní subdurální hematom[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]
  • Příčinou je zpravidla intrauterinní trauma, koagulopatie, makrocefalie.
  • Výskyt supratentoriálně × infratentoriálně × obojí.
  • Často koincidence spolu s hydrocefalem[2].

Cerebrální venózní trombóza[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Jde o multifaktoriální onemocnění.
  • Perinatální rizika u matky představují infekce, vaskulitidy, malignity, autoimunity, metabolická onemocnění, protrombotická farmakoterapie.
  • Perinatální rizika u novorozenců představují kongenitální trombotické stavy (Leidenská mutace f. V, deficience proteinu C a S).
  • Diferenciálně diagnosticky musíme toto onemocnění zvažovat u všech intracerebrálních a intraventrikulárních perinatálních cévních příhod[2].

Poranění očí[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Subkonjunktivální a retinální hemoragie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]
  • Při subkonjunktiválním krvácení nutno vždy vyšetřit oční pozadí, neboť často rovněž nacházíme retinální hemoragie – jde o nález benigní, ale vyšetření má význam zejména z forenzního hlediska.
  • Vznikají nejčastěji v důsledku prudkého vzestupu intrathorakálního tlaku[2].
Blokáda ductus nasolacrimalis[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Paréza n. facialis[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Periferní paréza n. VII.
    • Po porodu per forcipem v oblasti foramen stylomastoideum nebo následkem místního tlaku na n. facialis může nastat periferní paréza tohoto nervu.
    • Prognóza závisí na tom, zda byl nerv poškozený jen útlakem nebo došlo k přerušení nervových vláken.
    • Častější než centrální.
    • Klinický obraz: chabá obrna celé tváře, včetně víček – lagoftalmus (zaječí oko – lagos = zajíc).
    • Na postižené straně je víčko trvale otevřené, pokleslý koutek, při křiku je typický asymetrický pláč (ústa jsou přetažena ke zdravé straně).
  • Centrální paréza n. VII
    • Způsobena krvácením do CNS.
    • Klinický obraz: spastická obrna poloviny až 2/3 jedné strany obličeje (opačně než, kde je krvácení).
  • Dif. dg – hypoplázie či ageneze m. depresor anguli oris, …
  • Terapie – nespecifická – u periferní obrny ochrana rohovky.
  • Zlepšení hybnosti nastává zpravidla spontánně během 7–10 dnů (s ústupem edému)[1].

Poranění m. sternocleidomastoideus[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Příčinou je aplasie/hypoplasie svalu, dystrofie, hematom, abnormální poloha dělohy, traumatický porod.
  • Torticolis
    • Torticolis je stočení hlavy k jedné straně způsobena ischemií nebo krvácením do m. sternocleidomastoideus, dojde ke kontraktuře či zkrácení svalu.
    • Někdy je na jeho povrchu hmatný fibrom.
    • Důležitá je včasná rehabilitace vedená dětským neurologem, aby nedošlo k trvalému zkrácení svalu a k deformitám lebky[1].
  • Terapie: polohování, rehabilitace, vzácně operační korekce.

Poranění končetin[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Paréza brachiálního plexu[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Dle Mallet score rozlišujeme permanentní × transientní.
  • Často při porodu velkých plodů ve spojení s dystokií ramének.
  • Horní typ (Duchennův-Erbův) – častější (asi 90 % paréz brachiálního plexu).
    • Jde o poranění v rozsahu C5–C6, obvykle dané stlačením otokem či krvácením, méně často dochází k přerušení nervů.
    • Chybí abdukce a vnější rotace ramene → HK visí chabě – je zde typická addukce a vnitřní rotace ramene.
    • Lze vybavit úchopový reflex.
    • Při současném postižení C4 dochází k paréze n. phrenicus s jednostrannou parézou bránice.
    • Terapie: volná fixace, rehabilitace dle Vojty (ale až 2.–4.den).
  • Dolní typ (Klumpkeové) – méně častý.
    • Poranění v rozsahu C7–C8.
    • Je postižena distální část HK → "prsty do špetky".
    • Ruka často lividní (namodralá).
    • Při současném postižení Th 1 dojde k postižení krčního sympatiku – vzniká Hornerův syndrom (ipsilaterální mióza, ptóza víčka a enoftalmus).
  • Terapie – prvních 7–10 dní má být končetina v klidu, poté započneme rehabilitaci.
    • Cílem je zamezit vzniku kontraktur.
    • Léčba má být vedena dětským neurologem.
  • Prognóza – závisí na stupni postižení.
    • Ke zlepšení může dojít během několika týdnů (po vymizení otoku či krvácení).
    • Většina se uzdraví během 3–6 měsíců, u 92 % najdeme v 1 roce věku normální nález[1].

Poranění humeru[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Poranění femuru[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Příčné úplné zlomeniny × subperiostální zlomeniny[2].

Poranění vnitřních orgánů[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Subkutánní tuková nekróza[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Vzniká během porodu poruchou prokrvení v místech zvýšeného tlaku (raménka, zadeček).
  • Nekrotická ložiska se objevují během 1. týdne života, jsou nepravidelně ohraničená, tvrdá, lehce nad úrovní kůže, bílá až načervenalá, velikosti 1–10 cm.
  • Léčba není nutná, během 6–8 týdnů ložiska měknou a spontánně vymizí.

CAVE!!! Pozor na záměnu se zánětlivým infiltrátem[1].

Ruptura jater[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Poranění jater je nejčastější z intraparenchymatózních poranění.
  • Predispozicí je makrosomie plodu, intrauterinní asfyxie, prematurita, hepatomegalie a poruchy hemokoagulace.
  • Subkapsulární hematom může tamponovat další krvácení a dítě vypadá prvních 24–48 hodin normálně.
  • Nespecifické symptomy jsou tachykardie, tachypnoe, anémie.
  • Včasná UZV diagnostika snižuje mortalitu[2].

Ruptura sleziny[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Má podobný klinický obraz jako ruptura jater.

Krvácení do nadledvin[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Predispozicí je trauma, stres, hypoxie, přidružená infekce.
  • Diagnóza se ověří UZV.

Perforace tračníku[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Z důvodu obstrukce, traumatu, divertiklu, iatrogenní etiologie.

Torze varlete[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Prenatální × postnatální.

Diagnostika poškození CNS[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Klinická diagnostika;
  • laboratorní diagnostika (ABR, KO + dif., koagulace, biochemie včetně S–laktátu);
  • zobrazovací metody;
  • UZV CNS transfontanelárně;
  • CT včetně kontrastu (zjistí poškození celistvosti kosti, subakutní a chronický subdurální hematom);
  • MRI, MRI angio (průkaz ischemie, trombózy);
  • EEG, polygrafie[2].

Klinické projevy traumatizovaného novorozence[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • CNS: poruchy chování, neurologické abnormity (dráždivost, křeče, hypotonie, apatie, lateralizace reflexů);
  • poruchy prokrvení (bledost, akrocyanóza, termolabilita);
  • poruchy dechové (RDS, apnoe);
  • oběhová rozlada (systémová hypotenze, poruchy vazomotoriky, šok);
  • MODS (DIC, renální selhání, jaterní selhání, …);
  • projevy bolesti.


Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Související články[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Externí odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • JEŽOVÁ, Marta, Sylva HOTÁRKOVÁ a Katarína MŮČKOVÁ, et al. Hypertextový atlas novorozenecké patologie : Multimediální podpora výuky klinických a zdravotnických oborů [online]. Portál Lékařské fakulty Masarykovy univerzity [online], ©2010. Poslední revize 27.9.2011, [cit. 26.11.2011]. ISSN 1801-6103. <http://portal.med.muni.cz/clanek-527-hypertextovy-atlas-novorozenecke-patologie.html>.

Zdroj[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Havránek, Jiří – Traumatický novorozenec

Reference[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  1. a b c d e f g h i HRODEK, Otto a Jan VAVŘINEC, et al. Pediatrie. 1. vydání. Praha : Galén, 2002. s. 72-74. ISBN 80-7262-178-5.
  2. a b c d e f g h i HAVRÁNEK, J.: Traumatický novorozenec
  3. DORT, Jiří. Neonatologie :  vybrané kapitoly pro studenty LF. 1. vydání. Praha : Karolinum, 2005. ISBN 80-246-0790-5.