Diseminovaná intravaskulární koagulace

Z WikiSkript

Diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC, lat. dis-sēmināta – roze-setá) je získaný stav vyznačující se patologicky zvýšenou koagulační aktivitou s tvorbou trombů v periferní cirkulaci a postupným vyčerpáním koagulačních faktorů, který následně vede k zvýšení krvácivosti. Vyskytuje se jak v akutní tak i v chronické formě.

DIC vzniká vždy sekundárně jako odpověď na určitý tkáňový inzult.

Rizikové faktory zapříčiňující vznik DIC
Pravidlo čtyř P (orgány nejčastěji se podílející na vzniku DIC). Orgány, které jsou bohaté na trombokinázu.
  • Plíce.
  • Prostata.
  • Pankreas.
  • Placenta.[2]
Za těchto patologických stavů se mohou dostat do cévního systému
  • buňky z jiných tkání (např. během porodu (aspirace plodové tekutiny), těžkého poranění, operace nebo při proniknutí metastatických buněk do oběhu),
  • patologické myelo/lymfoproliferační buňky,
  • endotelie a monocyty aktivované cytokiny (hlavně TNF a IL-1) a endotoxinem (systémové záněty (hlavně septický šok způsobený gram-negativními bakteriemi, které ve své buněčné stěně nesou endotoxin)),
  • cytoplazmatický tkáňový faktor uvolněný z lyzovaných erytrocytů.

Patofyziologie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Koagulační kaskáda.

Fyziologická koagulace je lokální záležitost, avšak DIC (jak už z názvu vyplývá) je koagulace nekontrolovaně „rozšířena“ na mnohých místech cévního řečiště.

Zásadní faktory v patofyziologii DIC

Celý proces je nastartován aktivací "vnějšího (extravaskulárního) systému" koagulace – aktivací plazmatického koagulačního faktoru VII navázáním na tkáňový faktor III. Tkáňový faktor je látka obsažená ve fosfolipidové membráně buněk a v cirkulaci se za normálních okolností nevyskytuje. Je však přítomna extravazálně nebo v některých krvinkách, které ho ale neexprimují na svůj povrch. Kromě aktivace faktoru IX (aktivace vnitřního systému vnějším) a X je faktor VII schopen aktivovat i sám sebe. Aktivace faktoru IX vede dále ke zvýšené produkci aktivovaného faktoru X. Aktivovaný faktor X pak vede k přeměně protrombinu na trombin a následnému štěpení fibrinogenu na fibrin monomer, který vytváří vlákna – fibrin polymer – a vede k tvorbě intravaskulární "fibrinové sítě". Trombin také aktivuje krevní destičky. Aktivace zahrnuje změny tvaru destiček, zvýšený pohyb, uvolnění obsahu jejich granul a agregaci[3]. Tato diseminovaná koagulační aktivita způsobuje mikroembolizace do periferie, čímž výrazně narušuje orgánovou perfuzi a napomáhá rozvoji ischemie v postižených oblastech.


Koagulační a antikoagulační systém je za normální situace v rovnováze. Koagulace je regulována jednak zpětnou vazbou mezi jednotlivými stupni koagulační kaskády a dále pak cirkulujícímí inhibitory koagulace. Nejúčinější je antitrombin III, který svou vazbou na trombin a další faktory koagulační kaskády (IXa, Xa, XIa, XIIa) inhibuje jejich činnost. Účinek antitrombinu III představuje asi 75 % antitrombinové aktivity. Zbylých 25 % představují faktory jako α2-makroglobulin, heparin kofaktor II a α1-antitrypsin[3]. Aktivitu antitrombinu III zvyšuje přítomnost kyselých proteoglykanů jako je heparin. Heparin navázaný na antitrombin mění jeho konformaci a umožňuje vazbu na další substráty. Trombin se dále váže s trombomodulinem a přeměňuje protein C na aktivní protein C, který ve spojení s jeho kofaktorem proteinem S, degraduje aktivované koagulační faktory V a VIII[3].


Vytvořené fibrinové řetězce jsou štěpeny aktivovaným produktem plasminogenu, plasminem, který je aktivován působením tkáňového aktivátoru plasminogenu tPA, na degradační produkty fibrinu.


Koagulační a antikoagulační děje jsou úzce spjaty se zánětlivou reakcí a mnohé proteiny zúčastněné v koagulačním řetězci jsou zároveň proteiny akutní fáze zánětlivé reakce. Při rozvoji DIC se uplatňuje jednak koagulační a antikoagulační aktivita, ale také zánětlivá reakce, která dále prohlubuje DIC. Antitrombin je během DIC spotřebováván na inhibici koagulace a zároveň je štěpen elestázou produkovanou neutrofily aktivovanými zánětlivou reakcí. Navíc může být narušena i produkce antitrombinu v játrech jako následek poškození jater nedostatečnou perfuzí a ischemií, způsobenou mikroembolizacemi v jaterních cévách[4]. Antikoagulační aktivitu narušuje i spotřeba dalších faktorů koagulace a antikoagulace. Zánětlivé cytokiny snižují expresi trombomodulinu na buněčných membránách. Fibrinolýza a antikoagulace proto nemohou udržet krok s přibývající aktivitou koagulace, což vede k další mikroembolizaci do tkání, rozvoji ischemie, orgánovému poškození, rozvoji zánětu a SIRS a vzniku MODS, vyčerpání koagulačních a antikoagulačních faktorů a následnému krvácení s rozvojem šoku, ke kterému přispívá i zánětlivá aktivita zvýšenou permeabilitou cévních stěn a únikem tekutin z intravazálního prostoru.

Klinický průběh[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Akutní forma[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • etiologie: infekce, sepse, polytraumata, popáleniny, hemolytické transfuzní reakce, těžká jaterní onemocnění;
  • rozvíjí se během několika minut až hodin;
  • může převládat krvácivá nebo trombotická složka (dle charakteru základního onemocnění a výchozího stavu koagulace);
  • krvácení může být mírné (z čerstvých vpichů a ran) i dramatické, život ohrožující – purpura fulminans – rozsáhlé krvácení do kůže spojené s horečkou a hypotenzí;
  • trombózy v mirkocirkulaci → postižení ledvin, jater, plic a CNS → až multiorgánové selhání;
  • okluze větších cév končetin → gangréna.[5]

Akutní DIC probíhá ve čtyřech fázích:

  1. Iniciální stádium (triggerstadium):
    • začátek aktivace koagulačního stavu při jednom z rizikových onemocnění, stádium hyperkoagulace zatím beze změn ve výsledcích laboratorních vyšetření,
  2. Kompenzovaná DIC (hyperkoagulační fáze):
    • počínající změny laboratorních vyšetření, počínající fibrinolýza a zvýšená spotřeba koagulačních faktorů,
  3. Manifestní subakutní DIC (hyperfibrinolytická fáze):
    • snížení koagulace, hemoragické diatézy, zvýšená spotřeba koagulačních faktorů a zvýšená fibrinolýza, typické změny laboratorních vyšetření,
  4. Dekompenzovaná DIC:
    • masivně snížená koagulace, hemoragické diatézy, masivní fibrinolýza, typické změny laboratorních vyšetření.[6]

Chronická forma[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • etiologie: nádorová onemocnění, rozsáhlé cévní malformace, autoimunitní choroby;
  • rozvíjí se během dní až týdnů;
  • klinicky bývá asymptomatická;
  • diagnostika laboratorní vyšetření koagulace;
  • může za určitých okolností přejít do akutní formy.[5]

Klinický obraz[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Kombinace defektu koagulace (snížená koncentrace prokoagulačních faktorů) s defektem primární hemostázy (trombocytopenie) vede k poruchám v následujcících orgánových systémech:

Komplikace[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Tento stav může být komplikovaný embolizacemi do různých orgánových systémů. Hlavně: ledviny (akutní renální selhání), plíce (ARDS), CNS (cévní mozkové příhody), cirkulace (rozvoj šoku).

Diagnóza[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Schéma koagulace.

Pro diagnózu DIC neexistuje žádný přímý laboratorní test. Diagnózu je proto nutné určit dle anamnézy, klinického stavu pacienta a pomocných laboratorních vyšetření.

  • vyšetření koagulace aPTT a PT je prodloužené resp. zvýšené,
  • hladina antitrombinu III a faktorů V a VII je snížená,
  • zvýšená koncentrace FDP (fibrin degradation products, FDP) a D-dimerů, specificita těchto testů je však limitována tím, že oba markery jsou zvýšené u stavů jako trauma, operace, trombembolismus,
  • snížená koncentrace fibrinogenu,
  • trombocytopenie.[8]

Scoring pro diagnostiku DIC

Rizikové faktory Sepse, trauma, gynekologicko-porodnické komplikace spojené s možným výskytem DIC
Laboratoř Stanovení trombocytů, FDP´s, fibrinogenu, AT III, aPTT, PT
Scoring Trombocyty > 100 0 bodů, < 100 1 bod, < 50 2 body

Markery degradace fibrinu (FDP) bez elevace 0 bodů, mírná elevace 2 body, masivní elevace 3 body

Prodloužené PT < 3 s 0 bodů, 3–6 s 1 bod, > 6 s 2 body

Fibrinogen > 1g/l 0 bodů, < 1g/l 1bod

Skóre 5 a více spolu s rizikovými faktory svědčí pro DIC – skóring opakujeme denně [8]

Diferenciální diagnóza[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • jiné konsumpční koagulopatie,
  • trauma, velké krevní ztráty, operace a následná náhrada ztrát (volumoterapie) spolu se zředěním koagulačních faktorů,
  • trombocytopenie,
  • hemolyticko uremický syndrom (HUS),
  • idiopatická trombocytopenická purpura,
  • heparinem navozená trombocytopenie[8].

Léčba[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Terapie primárního onemocnění – odstranění příčiny DIC.
  • Stabilizace oběhu, adekvátní ventilační podpora, zajištění diurézy.
  • Léčba koagulační poruchy – přerušení aktivace (antitrombin, heparin – u chronické formy) a doplnění chybějících složek s cílem dosáhnout účinných hladin koagulačních faktorů, fibrinogenu a trombocytů:
    • trombokoncentrát – k udržení počtu trombocytů optimálně > 50 × 109/l;
    • čerstvá mražená plazma – při krvácivých projevech a prodloužení PT;
    • fibrinogen – při poklesu pod 1 g/l;
    • antitrombin – u chronické formy DIC, s cílem dosáhnout 100-120% hladiny antitrombinu III;
    • heparin – kontroverzní, používá se u chronické formy DIC;
    • aktivovaný protein C;
    • rekombinantní aktivovaný faktor VII.[5]

Čerstvá mražená plazma obsahuje všechny pro- a anti-koagulační faktory (závisí ale na koncentracích těchto faktorů v plasmě dárce). FFP ale také obsahuje značné množství vody, albuminu a ostatních plazmatických bílkovin, proto může transfuze velkého množství plasmy vyvolat dekompenzaci především u kardiálně nestabilních pacientů. Někteří autoři však považují podání heparinu za sporné. Cave! Heparin nepodáváme krvácejícím pacientům. Heparin účinkuje pouze pokud je dostatečná plasmatická koncentrace AT III (více než 70 % normy). Proto je nutné znát jeho koncentrace a případně je doplnit infuzí. Speciální koncentráty koagulačních faktorů (PPSB) atd. – mohou znovu nastartovat koagulaci. Nepodáváme nikdy pokud je nedostatečná koncentrace AT III[6].

Odkazy

Související články[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Reference[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  1. LEVI, M, E DE JONGE a T MAYES. New treatment strategies for disseminated intravascular coagulation based on current understanding of the pathophysiology. Annals of Medicine. 2004, roč. 36, vol. 1, s. 41, ISSN 1365-2060. 
  2. HEROLD, Gerd, et al. Herold Innere Medizin. 1. vydání. 2008. 895 s. s. 123-4. ISBN 3890197043.
  3. a b c MURRAY, Robert K, Daryl K GRANNER a Peter A MAYES, et al. The Harper´s Illustrated Biochemistry. 23. vydání. East Norwalk : Appelton & Lange, 1993. 872 s. s. 718. ISBN 80-7319-013-3.
  4. LEVI, M a E DE JONGE. Disseminated intravascular coagulation: What's new?. Critical Care Clinics. 2005, roč. 21, vol. 3, s. 67, ISSN 07490704. 
  5. a b c LEBL, J, J JANDA a P POHUNEK, et al. Klinická pediatrie. 1. vydání. Galén, 2012. 698 s. s. 562-564. ISBN 978-80-7262-772-1.
  6. a b HECK, Michael a Michael FRESENIUS. Repetitorium Anästhesiologie. 5. vydání. Heidelberg : Springer, 2007. 642 s. ISBN 978-3-540-46575-1.
  7. BECKER, Joseph U. Disseminated Intravascular Coagulation [online]. Poslední revize 2009-09-10, [cit. 2010-05-13]. <https://emedicine.medscape.com/article/199627-overview,>.
  8. a b c BECKER, Joseph U a Charles R WIRA. Disseminated Intravascular Coagulation: Differential Diagnoses & Workup [online]. Poslední revize 10.9.2009, [cit. 2010-06-30]. <https://emedicine.medscape.com/article/199627-diagnosis>.

Použitá literatura[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • NEČAS, Emanuel, Karel ŠULC a Martin VOKURKA. Patologická fyziologie orgánových systémů. Část I. 1. vydání. Praha : Karolinum, 2007. ISBN 978-80-246-0615-6.