Krvácení

Review

Krvácení (haemorrhagia) znamená výstup plné krve mimo cévy.

Dělení krvácení

Petechie (malé tečky) přechází v purpuru (větší ložiska) u vaskulitidy

Hematom

1. podle místa krvácení: zevní – přímo kůží na povrch, ale i do vnitřních orgánů a systémů, které jsou spojené s vnějším prostředím (bronchy, GIT, močové cesty, ženský genitál); vnitřní – krvácení do tělních dutin, měkkých tkání – hematom, kloubů;
2. úrazové (důsledek poranění), neúrazové (gynekologické, ruptura aneuryzmatu, jícnových varixů aj.);
3. arteriální (krev světle červená, stříká), venózní (krev tmavě červená, vytéká), kapilární (krev prosakuje);
4. podle patogeneze:
   1. per rhexin – roztržení cévy (trauma, ruptura aneuryzmatu);
   2. per diabrosin – nahlodání cévy patologickým procesem (nádor, vřed);
   3. per diapedesin – prostup krve rozšířenými póry mezi endoteliemi kapilár (toxické poškození kapilár, venostáza);
5. podle časového nástupu:
   1. prvotní – nastupující bezprostředně po poranění;
   2. druhotné – až v dalším průběhu po poranění (uvolněním trombu, ruptura nekrotické cévní stěny, dvoudobá ruptura sleziny);
6. podle makroskopie:

• Petechie – tečkovité hemoragie v kůži, na sliznicích, serózách (krvácivé stavy).
• Ekchymóza – větší podkožní výron („modřina“).
• Purpura – splývající petechie.
• Sugilace – plošný výron v kůži a podkoží (modřina, podlitina) nebo ve sliznici.
• Sufuze – rozsáhlejší výron (větší modřina).
• Hematom – větší kompaktní ložisko vyroněné krve, stlačující okolní tkáň, v kůži a podkoží nadzvedává povrch.

• Apoplexie – tříštivé krvácení (např. apoplexia cerebri).
• Hemocefalus – výron krve do mozkových komor.
• Hematomyelie – krvácení do míchy.
• Hemorhachis – krevní výron v epidurálním prostoru páteřního kanálu.

• Epistaxe – krvácení z nosu.
• Hemoptýza – příměs krve ve sputu.
• Hemoptoe – vykašlání krve.

• Hematemeze – zvracení krve (červené – jícnové varixy, natrávené – žaludeční nebo duodenální vřed, nádor).
• Enteroragie – do lumen střeva, červená krev ve stolici (nádor, vřed, jícnové varixy).
• Meléna – do lumen střeva, natrávená černá krev ve stolici (vřed, jícnové varixy).

• Hematurie – krev v moči (glomerulonefritida).
• Metroragie – krvácení z dělohy mimo cyklus (nádor).
• Menoragie – abnormálně silné menstruační krvácení.
• Hematometra – krev v děloze.
• Hemosalpingx – krev v tuba uterina.

• Hemoperitonaeum (hemascos) – krev v peritoneální dutině.
• Hemothorax – krev v pleurální dutině.
• Hemoperikard – krev v perikardové dutině.
• Hemarthros – krev v kloubu (úraz, hemofilie).

Následky krvácení

1. místní – útlak okolních struktur vytvářejícím se hematomem (epidurální hematom utlačující mozek, hemoperikard působící tamponádu srdeční, hemothorax utlačující plíci, compartment syndrom na končetinách), vznik pseudoaneuryzmatu;
2. celkové – hypovolemie (šok), nedokrevnost tkání (ischemie), posthemoragická anémie.

Osud hematomu

1. Zčásti resorpce;
2. organisace granulační tkání – do hematomu podél fibrinových vláken prorůstá z okrajů nespecifická granulační tkáň, u menších hematomů prostoupí celým hematomem a ten se mění na rezavě zbarvenou jizvičku. U větších hematomů zpravidla zkapalní centrální část hematomu dříve, než byla fibrinová vlákna nahrazena granulační tkání – ta pak vytváří v okolí zkapalněného hematomu vazivové pouzdro – vzniká posthemorhagická pseudocysta (může osmoticky nasávat vodu a tím se zvětšovat, např. u chronického subdurálního hematomu), popř. po odbarvení posthemorhagický hygrom.

Zástava krvácení

1. Spontánní (hemostáza primární a sekundární, výsledkem je vytvoření thrombu);
2. lékařským zásahem;
   1. dočasná (stlačení krvácející cévy v ráně nebo přívodné cévy, tlakový obvaz, škrtidlo, tamponáda v ráně, fixace končetiny ve flexní poloze);
   2. definitivní (chirurgické ošetření poraněné cévy – ligatura, cévní steh, koagulace, opich, sutura parenchymatózního orgánu).

První pomoc při krvácení

1. Stlačení krvácející cévy přímo v ráně (prsty, přes mul nebo tampon);
2. stlačení přívodného kmene proti tvrdému podkladu (kost) v tlakových bodech;
3. naložení tlakového obvazu (krycí vrstva, vrstva tlaková – několik otáček obinadla, zevní vrstva);
4. přiložení škrtidla (nutno písemně zaznamenat dobu naložení škrtidla, škrtidlo přikládat až po prosáknutí 3. tlakového obvazu, škrtidlo NIKDY po přiložení neuvolňovat, nechat na zdravotnících)
5. autotransfúzní nebo Trendelenburgova (protišoková) poloha se zvednutými DK;
6. zajištění žilního přístupu, infúze (nejprve koloidy, pak krystaloidy a popř. krevní deriváty).

odhad krevní ztráty (nástup šoku – hranice při TK pod 100 mmHg, puls nad 100 /min)

krevní ztráta v %	puls (tepů/min)	TK (mmHg)	diuréza (za den)
10	norma (72)	norma (120)	norma (1,5 l)
20	nad 100	pod 100	oligurie (pod 500 ml)
35	nad 120	pod 90	anurie (pod 100 ml)
50	nad 120	pod 60	anurie (pod 100 ml)

šokový index=$\frac{puls}{TKsyst}$ (norma: 60 / 120 = 0,5, počátek šoku 100 / 100 = 1, šok 120 / 60 = 2)

Zástava krvácení při operaci

1. Komprese krvácejícího místa tamponem navlhčeným v teplém fyziologickém roztoku;
2. angiotripse (zhmoždění konce cévy), angiotorze (zkroucení konce cévy);
3. elektrokoagulace;
   1. přímá (bipolár) – sondou se dotkneme krvácející cévy (druhý pól – elektroda umístěná pod pacientem);
   2. nepřímá (monopolár) – sondou se dotkneme klíštěk držících cévy;
4. ligatura (prostý podvaz), opich (jehlou zabereme i tkáně v okolí krvácející cévy), propichová ligatura;
5. cévní rekonstrukce – sutura prostá nebo se záplatou, úplně přerušenou cévu šijeme end-to-end nebo s náhradou žilním štěpem (interpozitum nebo bypass);
6. podvaz nebo stlačení přívodného cévního kmene (např. Pringleho hmat – stlačení lig. hepatoduodenale při ruptuře jater);
7. tamponáda rouškami (např. perihepatická tamponáda – packing);
8. krvácení z kostí – Horsleyův vosk vtlačovaný do spongiózy;
9. krvácení z mozkových cév – naložení Cushingových svorek;
10. resekce krvácejícího orgánu – sleziny, části jater, žaludku – při nezastavitelném masivním krvácení;
11. působení tepla (výplach peritoneální dutiny teplým fyziologickým roztokem) i chladu (výplach žaludku studeným fyziologickým roztokem při erozivní gastritidě).

• Malé cévy ligujeme vstřebatelným vláknem, větší nevstřebatelným;
• cévní sutury provádíme atraumatickým nevstřebatelným vláknem;
• při přerušení tepny a žíly nejprve šijeme žílu, potom tepnu;
• při nutnosti přerušit tepnu při operaci ji buď podvážeme pomocí Deschampovy jehly a mezi ligaturami protneme, nebo naložíme cévní svorky, mezi nimi cévu protneme a pak teprve podvážeme;
• při operacích na končetinách (amputace, chirurgie ruky) používáme tzv. operování v bezkrevném terénu – končetina je elevována a co nejproximálněji zatažena Martinovým obinadlem (ponecháme maximálně 2 hodiny), před uzávěrem operační rány kompresi povolujeme a pečlivě stavíme veškeré krvácení.

Zvláštní typy krvácení a jejich zástava

• Krvácení do GIT (jícnové varixy, žaludeční vředy);

1. volumo- a oxygenoterapie;
2. farmakoterapie;
   1. vazokonstringencia – vasopresin, terlipressin (Remestyp);
   2. látky snižující prokrvení splanchniku – somatostatin, oktreotid (Sandostatin);
3. endoskopická terapie;
   1. prostředky mechanické – ligatura, kovové klipy;
   2. prostředky injekční – vazokonstringencia (adrenalin, ornipressin), sklerotizancia (etanol, polidokanol), tkáňová lepidla (Tissucol, Histoacryl);
   3. prostředky termokoagulační – elektrokoagulace, argonový beamer, laser;
4. miniintervenční radiologie;
   1. embolizace;
   2. TIPS (transjugulární intrahepatální portosystemický shunt) u portální hypertenze;
5. chirurgická léčba;
   1. lokální výkony (ligatura, opich, devaskularizace) až resekce části žaludku nebo jícnu;
   2. chirurgicky založené porto-systémové spojky u portální hypertenze.

• U jícnových varixů dále možná tamponáda balónkovou sondou, u žaludečních vředů se podává omeprazol (Helicid – inhibitor H+ pumpy);
• krvácení z resekční plochy parenchymového orgánu (játra, ledviny, slezina).

1. Provedení resekce:
   1. finger-fracture (digitoklasie), Kelly-fracture, ligatury nebo opichy cév a žlučovodů;
   2. RF-asistovaná resekce;
   3. CUSA (ultrazvukový disektor), harmonický skalpel;
   4. Water-jet disektor (proudem vody);
2. ošetření resekční plochy:
   1. fibrinová lepidla (Tissucol) ve sprayi, adhesivní kolagenové desky (Lyostipt, Surgicel);
   2. koagulační techniky (argon beamer, RF koagulace, horký vzduch (Hot-jet coagulator), laser);
   3. sutura parenchymu.

• Postup při krvácení u ruptury jater:

1. Pringleho manévr (stlačení lig. hepatoduodenale);
2. pokud krvácení neustává, jde o rupturu jaterních žil – provede se vaskulární exkluse parciální (zaklampování příslušné v. hepatica) nebo totální (zaklampování v. cava inferior nad a pod játry) s následnou rekonstrukcí;
3. při nezastavitelném krvácení dočasná perihepatická tamponáda rouškami s rozmyšlením dalšího postupu ev. transportem do specializovaného centra.

Odkazy

Související články

• Krvácení (první pomoc)
• Krvácení z trávicí trubice
• Epistaxe

Externí odkazy

• Traumatické život ohrožující krvácení — interaktivní algoritmus + test

Zdroj

• PASTOR, Jan. Langenbeck´s medical web page [online]. ©2006. [cit. 2011-02-25]. <https://langenbeck.webs.com/>.

• POVÝŠIL, Ctibor a Ivo ŠTEINER, et al. Obecná patologie. 1. vydání. Praha : Galén, 2011. 290 s. ISBN 978-80-7262-773-8.