Aneurysma
(přesměrováno z Aneuryzma)
Aneurysma je ohraničené rozšíření tepny (výduť) způsobené strukturálními změnami v její stěně. Může postihnout kteroukoli tepnu, nejčastěji aortu, femoropopliteální oblast a arterie Willisova okruhu. Méně často se vyskytují orgánová aneurysmata – a. hepatica, a. renalis, a. carotis.
Příčiny vzniku[upravit | editovat zdroj]
- Procesy v cévní stěně – ateroskleróza, syfilis, cystická medionekróza, PAN, mykotická embolie;
- aroze (nahlodání) cévy zvnějšku – tbc (Rasmussenovo aneurysma), peptický vřed, nádor;
- poranění;
- vrozená méněcennost cévní stěny (aneurysma congenitum).
Asi u 75 % aneurysmat (hlavně u aortálních) není přítomna ateroskleróza. Bylo zjištěno snížené množství kolagenu, elastinu, zvýšená aktivita kolagenáz a elastáz (deficit α1-antitrypsinu – často se sdružuje s emfyzémem).
Rozdělení[upravit | editovat zdroj]
- Pravé (verum) – vzniká prostým vyklenutím stěny (působením intraarteriálního tlaku krve, stěnu tvoří celá stěna tepny).
- Nepravé (spurium) – vzniká roztržením stěny (periarteriální hematom), obvykle posttraumatické nebo pooperační, část tepny je defektní a krev uniká do okolí, kde se ohraničí vazivem.
- Disekující (dissecans) – intramurální hematom.
- Arteriovenosní (arteriovenosum) – píštěl mezi tepnou a žilou.
Pravé aneurysma[upravit | editovat zdroj]
Podle tvaru se rozeznává:
- vakovité (saccatum),
- člunkovité (naviculare),
- vřetenité (fusiforme),
- difusní (diffusum),
- hadovité (serpentinum).
Nejčastějšími lokalizacemi pravých aneurysmat (většinou vakovitých) jsou aorta a tepny Willisova okruhu. Příčinou v aortě je syfilitická mesoaortitis (hrudní aorta) a ateroskleróza (břišní aorta). V tepnách mozku se jedná o vrozenou méněcennost cévní stěny (samotná aneurysmata však nejsou vrozená, tj. nejsou přítomna již při narození, vyvíjejí se postupně vlivem hypertenze).
Aneurysma aorty[upravit | editovat zdroj]
Obvykle je diagnostikováno dle RTG hrudníku (i náhodně), ozřejmíme ho pomocí CT či MRI, sonografie je málo přínosná, angiografie neurčí skutečnou velikost (často jsou aneurysmata vyplněna trombem).
- Aneurysma hrudní aorty
Na podkladě luetické mesoaortitidy ve III. stadiu syfilis. Maximum změn je v medii – zánětlivá infiltrace, ischemické defekty elastiky a svaloviny při obliteraci nutričních cév v adventicii (vazivově ztluštělá). Vasa vasorum jsou silnostěnné s vazivovým ztluštěním intimy (endarteritis obliterans). Léze v medii se hojí jizvami, které zvrásňují intimu – makroskopicky vzhled „rukou pradleny“ nebo „kůry stromu“. Nejčastěji je lokalizována ve vzestupné části a v oblouku aorty. Možnou komplikací (kromě tvorby aneurysmatu a jeho provalení do perikardové dutiny s následnou tamponádou srdce) je i postižení aortální chlopně – ektázie s aortální insuficiencí (hypertrofie a dilatace levé komory) a zúžení koronárních tepen – ischémie až infarkt myokardu. Aneurysma hrudní aorty působí tlakem na okolní struktury – trachea a bronchy (dýchací potíže), jícen (dysfagie), n. laryngeus recurrens (potíže s řečí).
- Aneurysma břišní aorty
Na podkladě aterosklerózy. Postihuje různě dlouhý úsek aorty. Od odstupu renálních tepen až po bifurkaci a dále přechází na společné ilické tepny. Riziko ruptury při průměru nad 6 cm – vznik hemoperitonea. Aneurysmata jsou často vyplněna vrstevnatým trombem.
Aneurysma tepen Willisova okruhu[upravit | editovat zdroj]
Lokalizována nejčastěji v místě větvení tepen. Průměr 5–20 mm, kulovitý tvar (borůvkovitá aneurysmata).
Aneurysma periferních tepen[upravit | editovat zdroj]
Nejčastěji aterosklerotická (méně často posttraumatická či mykotická). Lokalizace – a. poplitea, subclavia, carotis. Téměř vždy jsou indikována k resekci (časté embolické komplikace).
- Dolní končetina
Aneurysma a. femoralis – tepající vyklenutí se šelestem pod tříslem, může utlačit žílu a nerv. Aneurysma a. poplitea – častá, embolizace, útlak žíly a nervu (n. tibialis).
- Horní končetina
Aneurysma a. subclavia – jako poststenotická dilatace u TOS, resistence, šelest nad klíčkem, časté embolizace. Nejprve se provádí resekce I. žebra (řešení TOS), až poté exkluse výdutě a bypass žilním štěpem.
Nepravé aneurysma[upravit | editovat zdroj]
Jde o periarteriální hematom vzniklý rupturou arterie. Zůstává z části tekutý a komunikuje s průsvitem tepny. Stěnu nepravého aneurysmatu tvoří okolní tkáně stlačené hematomem. Část krve se srazí a ohraničení tvoří trombus, který později organizuje a stěna je tvořená vazivem. Postihuje kteroukoli tepnu. Stálým přílivem krve z lumen cévy se aneurysma může dále zvětšovat a později provalit do některé tělní dutiny.
Disekující aneurysma[upravit | editovat zdroj]

Jde o intramurální hematom, který proniká trhlinou v intimě do medie a dále se šíří cévní stěnou na různou vzdálenost antegrádně i retrográdně. Nejčastěji postihuje aortu. Vstupní defekt (příčná nebo šikmá trhlina délky 3–5 cm) se v 90 % nachází ve vzestupné části (typ Stanford A), v 10 % až za odstupem levé a. subclavia (typ Stanford B). Medie bývá rozštěpena na rozhraní zevní a střední třetiny a postihuje 2/3 až 3/4 obvodu aorty. Dopředu se může šířit až k místě bifurkace, retrográdně až k aortální chlopni. Často přechází i na tepny odstupující z aorty (koronární tepny – infarkt myokardu, karotidy – ischemie mozku, subclavie a iliaky – bezpulsový stav, břišní tepny – ischemie střeva, renální tepny – hematurie). Má tendenci k provalení – buď zpátky do lumen aorty (tzv. reentry, v aortě jsou tak přítomna dvě lumina – pravé a nepravé) nebo navenek. Provalení navenek bývá smrtelné. Nejčastěji vzniká v počátečním úseku aorty se vznikem hemoperikardu a tamponády srdeční, méně často vzniká hemothorax nebo hemoperitonaeum.
Predispozicí disekce aorty jsou: hypertenze, cystická medionekróza, vrozené poruchy pojiva (Marfanův, Ehlers-Danlosův syndrom), dvojcípá chlopeň aorty, koarktace aorty, pozdní těhotenství.
- Komplikace
- postižení aorty (intramurální hematom zužuje původní lumen);
- postižení tepen odstupujících z aorty (ischemie oblastí jimi zásobených);
- vznik nedomykavosti aortální chlopně;
- ruptura aorty;
- srdeční selhávání (velký odpor nepravého lumen).
Arteriovenózní aneurysma[upravit | editovat zdroj]
Patologické spojení tepny a žíly. Arteriovenózní zkrat zatěžující srdce vedoucí k srdečnímu selhání.
- Vrozené – klubko tepen, kapilár a žil, častý v mozku.
- Získané – penetrující poranění postihující tepnu a vedle ní probíhající žílu. Provalení tepenného aneurysmatu do sousední žíly, zánětlivá nekróza přilehlých cévních stěn.
Mykotická aneurysmata[upravit | editovat zdroj]
Vzniká buďto endogenní infekcí (při bakteriémii při které bývá postižena aorta, femorální či popliteální tepna) nebo exogenní infekcí, z penetrujícího poranění – katetrizace, narkomani, nejčastěji postižena a. femoralis, a. brachialis a a. radialis. K infekci také může dojít přes vasa vasorum nebo uchycením na aterosklerotických plátech.
Oslabení stěny vede k dilataci až ruptuře, méně často se aneurysma vyplní trombem, který se infikuje a produkuje septické emboly (salmonely, stafylokoky, E. coli).
Klinický obraz je dán septickým stavem s horečkou, třesavkami, únavností, leukocytóza, pozitivní hemokultura.
Terapie – ATB terapie, resekce aneurysmatu, pokud je nutná revaskularizace, téměř vždy žilním štěpem (arteriální se rychle reinfikuje).
Léčba aneurysmat[upravit | editovat zdroj]
- Endovaskulární – zavedení graft-stentu endoluminální cestou;
- operační;
- inklusní – všití cévní protézy (aorto-aortální, aorto-biiliacká, aorto-bifemorální);
- exklusní – obchvat aneurysmatu (podváže se) bypassem – hlavně na končetinách.
Konzervativní postup přežívá přes pět let jen 7 %, operaci 60 % pacientů. Operace je velmi náročná. Možnými komplikacemi jsou respirační insuficience, kardiální a renální selhání, DIC, paraplegie.
Komplikace[upravit | editovat zdroj]
Jednou vzniklé aneurysma se progresivně zvětšuje (čím je větší, tím rychleji se zvětšuje) a hrozí ruptura. V aneurysmatu vzniká turbulentní proudění – tvorba trombů, následná embolizace.
Odkazy[upravit | editovat zdroj]
Související články[upravit | editovat zdroj]
- Aneurysma mozkové arterie (preparát)
- Krvácení
- Trombóza
- Výduť břišní aorty
- Disekce hrudní aorty
- Ateroskleróza
Externí odkazy[upravit | editovat zdroj]
Ruptura AAA — interaktivní algoritmus + test
- Aneurysma - přehledné video v angličtině na youtube.com
Zdroj[upravit | editovat zdroj]
- BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. [cit. 17.5.2010]. <http://jirben.wz.cz>.
Použitá literatura[upravit | editovat zdroj]
- ZEMAN, Miroslav, et al. Speciální chirurgie. 2. vydání. Praha : Galén, 2006. 575 s. ISBN 80-7262-260-9.