Centrální žilní vstup

Z WikiSkript

(přesměrováno z Centrální žilní katetr)

Tento článek pojednává o obecné problematice. O pediatrických katetrizacích pojednává článek Kanylace centrální žíly (pediatrie).
Obr. 1: Pomůcky pro centrální kanylaci
Obr. 2: Zavedený centrální žilní katétr
Obr. 3: Skiagrafická kontrola zavedení katétru do podklíčkové žíly

Centrální žilní vstup je přístup do povodí horní nebo dolní duté žíly kanylací některého velkého přítoku. V některých případech lze vstup zavést i přes periferní žíly na HK.

Indikace vstupů[upravit | editovat zdroj]

Centrální žilní vstup je nejčastěji potřeba pro zavedení centrálního žilního katetru (CŽK). Přibližně 8 % hospitalizovaných pacientů potřebuje v jejím průběhu zavedení CŽK.

Dalšími důvody může být:

Indikace CŽK[upravit | editovat zdroj]

  • Zajištění spolehlivého dlouhodobého žilního vstupu s možností aplikace vysokých objemů,
Pro rychlou aplikaci velkých objemů, např. při hrazení masivních krevních ztrát, je lépe použít více širokých periferních kanyl, neboť standardní centrální žilní katetr je příliš dlouhý a klade odpor podávaným tekutinám. Alternativou je použití speciálního vysokoprůtokového (tzv. high-flow) katetru nebo dialyzačního katetru.
  • sledování centrálního žilního tlaku,
  • velké objemové náhrady,
  • aplikace parenterální výživy,
  • podávání katecholaminů či intravenózních antihypertenziv,
  • podávání látek dráždících žilní stěnu (cytostatika),
  • aplikace vysokoosmolárních roztoků,
  • mimotělní eliminační metody (dialýza, plazmaferéza, CRRT) (nutný speciální typ katetru).

Kontraindikace[upravit | editovat zdroj]

Jsou vždy relativní – je třeba vážit přínos versus riziko:

  • obtíže v místě vpichu:
    • infekce, poranění, anatomické abnormity,
    • další intravenózní struktura (jiný katetr, kardiostimulátor, ...),
  • porucha krevní srážlivosti (lépe volit přístup do komprimovatelné žíly, tj. v. jugularis či v. femoralis),
  • malá zkušenost lékaře a ošetřujícího personálu.

Historie[upravit | editovat zdroj]

  • 1929 – Werner Forssmann jako první zavedl centrální žilní katetr sám sobě a poté nemocnému se zánětem pobřišnice.
  • 1950 – Aubaniac – první kanylace v. subclavia.
  • 1953 – Seldingerova technika.
  • Začátek 70. let 20. století – vývoj centrálního žilního katetru v souvislosti s rozvojem parenterální výživy.
  • Konec 70. let – přijaty jasné indikace a kontraindikace v použití centrálního žilního katetru.

Topografie, přístupy[upravit | editovat zdroj]

Obr. 4: schéma zavedení katetru do v. subclavia

Místo vpichu je voleno individuálně dle situace, výhod a nevýhod daného přístupu v kontextu pacienta a zkušeností lékaře. Nejčastější způsob zavedení je Seldingerovou technikou, tzn. punkce žíly jehlou, zavedení drátěného vodiče skrz jehlu, odstranění jehly, dilatace kanálu plastovým dilatátorem nasunutým po vodícím drátu, zavedení katétru.

Vena subclavia[upravit | editovat zdroj]

Přístup nejčastěji infraklavikulárně, možno i supraklavikulárně (méně časté):

  • laterální infraklavikulární přístup (zevní třetina klíčku) – výhodnější oproti mediálnímu (větší vzdálenost od dýchacích cest, delší punkční kanál, ale vyšší riziko nechtěné punkce arterie);
  • mediální infraklavikulární přístup (ve střední čáře);
  • supraklavikulární přístup (téměř opuštěn pro riziko pneumotoraxu a krátký punkční kanál).
  • Výhody – v. subclavia nekolabuje ani při hypovolemickém šoku a je proto snadno punktovatelná, snazší ošetřování, zavedená kanyla pacienta méně obtěžuje, delší punkční kanál snižuje riziko přestupu infekce per continuitatem. Přístup levou podklíčkovou žilou je vhodný pro srdeční přístup pro kardiostimulační elektrody či plicnicový katetr. Subklaviální přístupy jsou také příhodným místem pro dlouhodobý podkožní port.
  • Relativní kontraindikace – plicní emfyzém, infekce místa vpichu, zlomenina klíční kosti. Přístup není vhodný pro katetry většího kalibru, především tuhých katetrů pro akutní hemodialýzu vzhledem k ohybu mezi v. subclavia a v. brachiocephalica, především pro riziko perforací.
  • Komplikacepneumotorax, hemothorax perforací arteria subclavia, vzduchová embolie, poranění plexus brachialis, punkce trachey, punkce ductus thoracicus (při přístupu zleva).

Vena jugularis interna[upravit | editovat zdroj]

Na laterální straně krku více přístupy (přední, zadní, centrální), například mezi sternální a klavikulární porcí musculus sternocleidomastoideus.

  • Výhody – relativně nižší riziko pneumotoraxu, malé riziko malpozice (tudíž se často používá v případě nutnosti jistého rychlého přístupu se správnou pozicí katetru – akutní podání léků, transvenózní kardiostimulace). Kanylace pravé VJI je pro rovný směr bez ohybů vhodná pro akutní kanylaci k hemodialýze či pulmonální katetrizaci. Pozice umožňuje kompresi při krvácivých komplikacích či punkci tepny.
  • Nevýhody – kratší punkční kanál se zvýšeným rizikem přestupu infekce, zhoršené podmínky pro ošetřování a více vadí pacientům.
  • Kontraindikace – zvětšená štítná žláza (struma).

Žíly na paži[upravit | editovat zdroj]

  • v. axilaris.
  • Pro periferní vstup do centrální žíly je možno použít žíly v loketní jamce – vhodné jsou v. mediana cubiti, v. brachialis – ulnární strana předloktí, zavádění katetru může být ztíženo přítomností žilních chlopní a je nutno použít speciální monoluminální dlouhý katétr. V ČR se používá spíše raritně, obvykle pro dlouhodobé vstupy, výhodou periferního přístupu je absence komplikací specifických pro centrální žilní kanylacce (viz další kapitola – PICC).

Vena femoralis[upravit | editovat zdroj]

Obvykle méně používaná varianta pro vyšší riziko trombózy či infekce. Punktuje se pod tříselným vazem mediálně od pulzující artérie.

  • Výhody – relativně dobře přístupný použití jako urgentní vstup bez rizika pneumotoraxu.
  • Nevýhody – vysoké riziko infekce a trombózy, má být ponechána jen po dobu nezbytně nutnou.

Typy centrálních žilních katetrů[upravit | editovat zdroj]

Vzhledem k předpokládanému užití katetru se využívají různé techniky či typy katetrů. Pro krátkodobé použití se využívají netunelizované katetry (standardní katetr na Obr. 1, 2 a 4). Specifickými typy netunelizovaných katetrů jsou katetry hemodialyzační (tuhé, dvě lumen, Obr. 5) a sheathy využívané pro zavádění dalších intraluminálních nástrojů.

Dlouhodobé a střednědobé vstupy[upravit | editovat zdroj]

Při dlouhodobém použití centrálního žilního vstupu se zavádí různé typy permanentních katetrů. Nejčastějšími typy jsou PICC, katetry tunelizované a podkožní porty.

PICC (peripherally inserted central catheter) je periferně zavedený centrální žilní katetr (viz Obr. 6). Zavádí se do periferních žil předloktí, například v. mediana cubiti. Výhodou je možnost střednědobého (3–12 měsíců) podávání léčiv a absence rizik typických pro zavádění centrálních katetrů (punkce tepny, pneumothorax). Nevýhodou je vysoké riziko malpozice či selhání zavedení a vysoká četnost infekčních komplikací.

Při implantaci tunelizovaného katetru (např. Broviac, Hickman, schéma viz Obr. 7) se zavede standardní centrální katetr příslušným přístupem, dále je však v podkoží tunelován a vychází z podkoží po prodlouženém krytém kanálu. Obvykle je zajištěn manžetou, která do podkoží proroste. Takto je chráněn proti zanesení infekce do řečiště a lze používat až v řádu jednotek let.

Zavedení centrálního žilního portu (Obr. 8, 9 a 10) umožňuje ještě delší čas užívání (několik let) oproti předchozím modalitám. Centrální žilní katetr je napojen na port, který je implantován do podkožní kapsy, obvykle na hrudní stěně.

Postup, provedení[upravit | editovat zdroj]

Příprava[upravit | editovat zdroj]

Před vlastní punkcí je třeba zajistit dostatečnou přípravu, zahrnující podepsání informovaného souhlasu a vysvětlení průběhu zákroku pacientovi při vědomí, monitoraci a vhodné polohování. Trendelenburgova poloha usnadňuje punkci (naplnění krčních a podklíčkových žil), CAVE! u pacientů se zvýšeným nitrolebečním tlakem tato poloha nitrolebeční tlak ještě zvyšuje! Dále také není vždy tolerována obézními či kriticky nemocnými pacienty. Tato poloha také snižuje riziko vzduchové embolie.

Další postup zahrnuje:

  • aseptickou techniku – desinfekce, sterilní krytí, rouška přes ústa, krytí vlasů, sterilní rukavice a plášť;
  • dostatečnou lokální anestezii, popřípadě lehkou sedaci;
  • po zavedení katetru aspiraci a ověření správné pozice katetru – EKG, RTG, analýza krevních plynů z odebrané krve (venózní nebo arterielní);
  • pečlivou dokumentaci (datum, čas, místo vpichu, použitý typ katetru);
  • pokud byl katetr zaveden urgentně za nesterilních podmínek, musí být katetr v co nejkratší době vyjmut a špička katetru odeslána na mikrobiologické vyšetření.

Antibiotická profylaxe není považována za standardní postup.

Použití ultrazvuku[upravit | editovat zdroj]

Ultrazvuková monitorace lze využít pro zobrazení možných míst vpichu před kanylací. Při vlastní kanylaci ultrazvuková kontrola snižuje riziko komplikací a zrychluje čas potřebný ke kanylaci. Při nemožnosti využití ultrazvuku pro kanylaci se užívá topografických „landmarks“ dle výše zmíněných popisů. Po úspěšné kanylaci lze pomocí ultrazvuku předběžně kontrolovat pozici hrotu katetru či případné komplikace (pneumothorax, arteriální punkce).

Postup vlastní punkce[upravit | editovat zdroj]

  1. Indikace, seznámení pacienta s výkonem, výběr místa vpichu;
  2. polohování pacienta;
  3. příprava setu pro zavedení žilního katetru;
  4. dezinfekce místa vpichu;
  5. lokální anestezie místa vpichu lidokainem nebo mepivakainem;
  6. sterilní punkce a zavedení katetru Seldingerovou metodou (pod EKG kontrolou – špička katetru může negativně iritovat myokard a vyvolat tachykardii, fibrilaci);
  7. fixace katetru;
  8. kontrola správnosti umístění (USG, echografie, nejčastěji RTG – umožní přesné určení pozice vůči doporučeným obratlovým tělům i detekci komplikací);
  9. aplikace léčiv.

Odstranění katetru[upravit | editovat zdroj]

Při odstraňování katetru je třeba dbát na následující:

  • odstranění katetru ve vhodné pozici (například reversní Trendelenburgova – zvýšená hlava) a při výdechu pro prevenci vzduchové embolie,
  • odebrání stěrů a špičky katetru na mikrobiologické vyšetření,
  • desinfekce a sterilní krytí rány.

Péče o zavedený katetr[upravit | editovat zdroj]

Vzhledem k rizikům spojeným s centrální žilní kanylací je třeba dbát o:

  • pravidelné kontroly a převazy místa vpichu,
  • veškeré manipulace s katetrem provádět asepticky,
  • při jakýchkoli známkách infekce místa vpichu katetr odstraníme.

Komplikace[upravit | editovat zdroj]

RTG pneumothorax vpravo, iatrogenně při zavádění CŽK
Komplikace během kanylace
punkce arterie (následný hematom s kompresí žíly a ztíženou nebo nemožnou punkcí), poranění pleury a pneumotorax, poranění d. thoracicus, poranění přilehlých nervů, neúspěšná kanylace, arytmie vyvolané vodícím drátem.
Komplikace již zavedeného katetru
infekce (catheter-related bloodstream infections) vč. katétrové sepse, trombóza žíly.


Videogalerie[upravit | editovat zdroj]

Odkazy[upravit | editovat zdroj]

Související články[upravit | editovat zdroj]

Externí odkazy[upravit | editovat zdroj]

Použitá literatura[upravit | editovat zdroj]

  • DOEFFINGER, Joachim a Franz JESCH, et al. Intensivmedizinisches Notizbuch. 4. vydání. Wiesbaden : Abbott GMBH, 2002. ISBN 3-926035-35-8.