Pneumotorax

From WikiSkripta
RTG pneumothorax vpravo, iatrogenně po zavedení CŽK

Pneumotorax (PNO) je definován jako nahromadění vzduchu či jiného plynu v pleurální dutině s částečným nebo úplným kolapsem plíce. Pleurální dutina je uzavřený prostor obklopující plíce. Ohraničuje ji nástěnná a plicní pleura. Po část dýchacího cyklu se v pleurálním prostoru vytváří podtlak, vyrovnaný atmosférický tlak nebo při zvýšení nitrohrudního tlaku (kašel, kýchání) i přetlak.

Dělení pneumotoraxu[edit | edit source]

Traumatický pneumotorax

Vzniká při perforaci hrudní stěny nebo při poranění jícnu, průdušek či zlomenině žeber.

Spontánní pneumotorax
  • Primární idiopatický – může se objevit u zdravých vysokých mladých mužů s výskytem pneumotoraxu v rodině;
  • sekundární – vzniká následkem plicních chorob (jako je např. CHOPN nebo cystická fibróza).
Iatrogenní pneumotorax

Vzniká při invazivních lékařských procedurách jako je transparietální aspirační biopsie, transbronchiální plicní biopsie, kanylace podklíčkové žíly, akupunktura, opichy páteře, hrudní punkce nebo mechanická ventilace s přetlakem.[1]

Prostý
Tenzní pneumotorax neboli ventilový

Může vznikat u jakéhokoliv výše zmíněného typu. Vzniká tzv. ventilovým mechanismem, kdy při nádechu proniká do pleurální dutiny vzduch a při výdechu se defekt uzavírá, čímž se vzduch hromadí v dutině. Tento typ pneumotoraxu je nejvíce nebezpečný, protože vzduch hromadící se v dutině hrudní postupně utlačuje všechny orgány mediastina na nepostiženou stranu. Tím dochází k útlaku druhé plíce. Zhoršuje funkce srdce a hrozí poškození velkých cév.[1]

Etiologie spontánních PNO[edit | edit source]

Primární PNO[edit | edit source]

Astenický habitus, pozitivní rodinná anamnéza, subpleurální buly, kouření, abúzus marihuany, abúzus kokainu.

Sekundární PNO[edit | edit source]

Plicní onemocnění: astma bronchiale, cystická fibróza, CHOPN.
Infekce: nekrotizující pneumonie, Pneumocystis jirovencii, pertuse.
Intersticiální plicní onemocnění: sarkoidóza, histiocytóza atd.
Onemocnění pojivové tkáně: Marfanův syndrom, Ehlersův-Danlosův syndrom, JIA, polymyozitida, dermatomyozitida, atd.
Malignity: primárně plicní či metastázy.
Aspirace: cizí těleso, chemická pneumonie.

Katameniální PNO (vzácná forma spontánního pneumotoraxu, která postihuje jen mladé ženy v průběhu menstruace; v 97% je postižena pravá strana).[2]

Patogeneze spontánního PNO[edit | edit source]

Schéma pneumotoraxu

Velký vzestup transpulmonálního tlaku způsobí distenzi alveolů, což vede k jejich ruptuře. Dochází k průniku vzduchu do pleurálního prostoru. Dále může vzniknout rupturou povrchových alveolů, kdy vzduch proniká rovnou do pleurálního prostoru. Dalším možným mechanismem je ruptura centrálních alveolů. Vzduch prochází perivaskulární tkání centrifugálně k hilu či periferně k viscerální pleuře (pneumomediastinum, podkožní emfyzém, pneumoperitoneum);[2]

Pneumothorax může vzniknout i při infekci dolních úseků respiračního traktu. Dochází k nekróze epiteliálních buněk, úbytku cilií a nadprodukci hlenu. Cytolýza infikovaných buněk spouští kaskádu zánětlivé reakce. Uvolněné mediátory zánětu přímo destruují tkáně bronchiolů a plicních sklípků, současně se vyskytují okrsky atelektázy a hyperinflace.[3]

Prostý PNO

Pleurální tlak na straně PNO je o něco vyšší než pleurální tlak kontralaterálního hemitoraxu, ale nedosahuje hodnoty atmosférického tlaku. Kolaps plíce obvykle bez závažnějšího klinického dopadu.

Tenzní PNO

V inspiriu se dostává do pleurálního prostoru vzduch a působením ventilového mechanismu narůstá pleurální tlak. V exspiriu převyšuje atmosférický tlak, čímž dochází ke kolapsu postižené plíce a komprese druhostranné plíce, dýchacích cest a horní duté žíly. Následně se objevuje hypoxie a pokles srdečního výdeje.[2]

Klinický obraz[edit | edit source]

Klinický obraz pneumotoraxu závisí na rychlosti jeho vzniku, přidružených chorobách, rozsahu pneumotoraxu a jeho formě (uzavřený, otevřený, ventilový, normotenzní, hypotenzní).

  • Malý PNO – asymptomatický nebo suché dráždivé pokašlávání a difuzní bolest na postižené straně hrudníku, která může vystřelovat do ramene.
  • Větší PNO – navíc dušnost a ostrá pleurální bolest.

Příznaky sekundárního PNO bývají závažnější než příznaky primárního PNO.[2]

Levostranný pneumotorax může svou symptomatologií napodobovat koronární příhodu.

U ventilového pneumotoraxu vzniká život ohrožující stav s bolestí, dušností, zvýšenou náplní krčních žil, cyanózou, tachykardií a hypotenzí[1].

Objektivní nález

Malý PNO
Může mít zcela normální fyzikální nález.

Velký PNO

  • Viditelně omezené pohyby hrudníku;
  • tachypnoe, dyspnoe, event. cyanóza;
  • na postižené straně oslabené dýchání a hypersonorní poklep;
  • při přesunu středových struktur oslabení srdečních ozev;
  • vzácně podkožní emfyzém s krepiracemi, distenze břicha při pneumoperitoneu.[2]

Diagnostika[edit | edit source]

  • RTG hrudníku (zadopřední a event. bočný snímek);
  • CT plic – při obtížně hodnotitelném RTG snímku, při susp. kongenitálních cystických změnách, kong. lobárním emfyzému, kong. diafragmatické hernii apod.;
  • HRCT plic po zhojení PNO – k detekci subpleurálních bul, k posouzení plicního intersticia.
  • monitorace SpO2;
  • základní krevní testy: krevní obraz, FW, CRP, event. biochemické vyšetření a koagulace;
  • následná vyšetření ke zjištění etiologie:
    • KO, FW, CRP, imunoglobuliny, autoprotilátky, alfa-1-antitrypsin, chloridy v potu;
    • antropologické vyš., oční vyš., echokardiografie, genetické posouzení (při podezření na Marfanův syndrom);
    • plicní funkce při plné resorbi PNO přibližně za 2 měsíce.[2]

Posouzení velikosti PNO[edit | edit source]

Malý PNO – menší nez 25 % objemu hemitoraxu; u dospělých a adolescentů tj. menší než 2 cm vzdálenosti mezi hrudní stěnou a hranicí kolabované plíce.
Velký PNO – větší než 25 % objemu hemithoraxu.

Metody výpočtu velikosti PNO:

  • metoda podle Rhea;
  • Lightův index: PNO (%) = 100 – [(šíře kolabované plíce³/průměr hemitoraxu³) x 100]; vzdálenosti se měří v úrovni plicních hilů;
  • Collinsův vzorec – vychází z měření ve 3 úrovních.[2]

Léčba[edit | edit source]

Malý spontánní pneumotorax bez výrazných dechových obtíží není třeba léčit, stačí pouze pozorování s případnou oxygenoterapií, která zvyšuje absorpci vzduchu, nebo jej můžeme zmenšit odsátím vzduchu punkcí přes hrudní stěnu. Rozsáhlejší spontánní pneumotorax je třeba drénovat, tedy postupně za nízkého tlaku odsávat vzduch. Při selhání všech výše uvedených metod je na místě chirurgický zásah. Tenzní pneumotorax je třeba ošetřit co nejdříve, okamžitě – nejprve snížíme intrapleurální tlak odsátím vzduchu silnou punkční jehlou (nejlépe ve 2. mezižebří) a poté drénujeme hrudník[1].

  • Inhalace kyslíku – urychluje vstřebávání PNO;
  • perkutánní jednorázové odsátí vzduchu z pleurální dutiny (v ČR méně obvyklé);
  • chirurgická léčba: pasivní hrudní drenáž, hrudní drenáž s aktivním sáním (riziko reexpanzního plicního edému mechanickým poškozením plicních kapilár), intervence: thorakoskopie, thorakotomie, pleurodéza (obliterace pleurálního prostoru aplikací sklerotizující látky k prevenci recidivy PNO), pleurektomie (k prevenci recidiv PNO).[2]

Poznámka[edit | edit source]

Před objevením antituberkulotik se používal k léčbě tuberkulózy iatrogenní pneumotorax. Jeho cílem byl kolaps plicního laloku postiženého kavernou, proto tato metoda dostala název kolapsoterapie.

Odkazy[edit | edit source]

Související články[edit | edit source]

Externí odkazy[edit | edit source]

Reference[edit | edit source]

  1. a b c d KLENER, Pavel. Vnitřní lékařství. 3. vydání. Praha : Galén, 2006. s. 120, 416, 417. ISBN 80-7262-430-X.
  2. a b c d e f g h LEBL, J, J JANDA a P POHUNEK, et al. Praktická pediatrie : Obvyklé diagnostické a léčebné postupy na Pediatrické klinice v Motole. 1. vydání. Galén, 2008. 189 s. s. 51-60. ISBN 978-80-7262-578-9.
  3. NOVÁK, Ivan, et al. Intenzivní péče v pediatrii. 1. vydání. Galén, 2008. s. 330-333. ISBN 978-80-7262-512-3.