Pneumotorax

Z WikiSkript
RTG pneumothorax vpravo, iatrogenně po zavedení CŽK

Pneumotorax (PNO) je definován jako nahromadění vzduchu či jiného plynu v pleurální dutině s částečným nebo úplným kolapsem plíce. Pleurální dutina je uzavřený prostor obklopující plíce, je ohraničený nástěnnou a plicní pleurou a je v něm po část dýchacího cyklu podtlak, vyrovnaný atmosférický tlak nebo při zvýšení nitrohrudního tlaku (kašel, kýchání) i přetlak.

Dělení pneumotoraxu[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • prostý;
  • tenzní pneumotorax neboli ventilový (může vznikat u jakéhokoliv výše zmíněného typu) – vzniká tzv. ventilovým mechanismem, kdy při nádechu proniká do pleurální dutiny vzduch a při výdechu se defekt uzavírá, čímž se vzduch hromadí v dutině. Tento typ pneumotoraxu je nejvíce nebezpečný, protože vzduch hromadící se v dutině hrudní postupně utlačuje všechny orgány mediastina na nepostiženou stranu, čímž se utlačuje i druhá plíce, zhoršuje funkce srdce a hrozí poškození velkých cév.[1]

Etiologie spontánních PNO[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Primární PNO
  • astenický habitus, pozitivní rodinná anamnéza, subpleurální buly, kouření, abúzus marihuany, abúzus kokainu.
Sekundární PNO

Patogeneze spontánního PNO[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Schéma pneumotoraxu
  • velký vzestup transpulmonálního tlaku → distenze alveolů → ruptura alveolů → průnik vzduchu do pleurálního prostoru;
  • ruptura povrchových alveolů → vzduch rovnou do pleurálního prostoru;
  • ruptura centrálních alveolů → vzduch prochází perivaskulární tkání centrifugálně k hilu či periferně k viscerální pleuře (pneumomediastinum, podkožní emfyzém, pneumoperitoneum);[2]
  • infekce dolních úseků respiračního traktu → nekróza epiteliálních buněk, úbytek cilií a nadprodukce hlenu; cytolýza infikovaných buněk → spuštění kaskády zánětlivé reakce, agregace makrofágů na rozhraní epitelu a peribronchiálního prostoru → uvolněné mediátory zánětu přímo destruují tkáně bronchiolů a plicních sklípků; současně se vyskytují okrsky atelektázy a hyperinflace.[3]
Prostý PNO
  • pleurální tlak na straně PNO je o něco vyšší než pleurální tlak kontralaterálního hemitoraxu, ale nedosahuje hodnoty atmosférického tlaku;
  • kolaps plíce obvykle bez závažnějšího klinického dopadu;
Tenzní PNO
  • v inspiriu se dostává do pleurálního prostoru vzduch a působením ventilového mechanismu narůstá pleurální tlak → v exspiriu převyšuje atmosférický tlak → kolaps postižené plíce a komprese druhostranné plíce, dýchacích cest a horní duté žíly;
  • hypoxie, pokles srdečního výdeje.[2]

Klinický obraz[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Klinický obraz pneumotoraxu závisí na rychlosti jeho vzniku, přidružených chorobách, rozsahu pneumotoraxu a jeho formě (uzavřený, otevřený, ventilový, normotenzní, hypotenzní).

  • malý PNO – asymptomatický nebo suché dráždivé pokašlávání a difuzní bolest na postižené straně hrudníku, která může vystřelovat do ramene;
  • větší PNO – navíc dušnost a ostrá pleurální bolest;
  • příznaky sekundárního PNO bývají závažnější než příznaky primárního PNO.[2]

Levostranný pneumotorax může svou symptomatologií napodobovat koronární příhodu.

U ventilového pneumotoraxu vzniká život ohrožující stav s bolestí, dušností, zvýšenou náplní krčních žil, cyanózou, tachykardií a hypotenzí[1].

Objektivní nález
  • malý PNO:
    • může mít zcela normální fyzikální nález.
  • velký PNO:
    • viditelně omezené pohyby hrudníku;
    • tachypnoe, dyspnoe, event. cyanóza;
    • na postižené straně oslabené dýchání a hypersonorní poklep;
    • při přesunu středových struktur oslabení srdečních ozev;
    • vzácně podkožní emfyzém s krepiracemi, distenze břicha při pneumoperitoneu.[2]

Diagnostika[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • RTG hrudníku (zadopřední a event. bočný snímek);
  • CT plic – při obtížně hodnotitelném RTG snímku, při susp. kongenitálních cystických změnách, kong. lobárním emfyzému, kong. diafragmatické hernii apod.;
  • HRCT plic po zhojení PNO – k detekci subpleurálních bul, k posouzení plicního intersticia.
  • monitorace SpO2;
  • základní krevní testy: krevní obraz, FW, CRP, event. biochemické vyšetření a koagulace;
  • následná vyšetření ke zjištění etiologie:
    • KO, FW, CRP, imunoglobuliny, autoprotilátky, alfa-1-antitrypsin, chloridy v potu;
    • antropologické vyš., oční vyš., echokardiografie, genetické posouzení (při podezření na Marfanův syndrom);
    • plicní funkce při plné resorbi PNO přibližně za 2 měsíce.[2]

Posouzení velikosti PNO[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • malý PNO – menší nez 25 % objemu hemitoraxu; u dospělých a adolescentů tj. menší než 2 cm vzdálenosti mezi hrudní stěnou a hranicí kolabované plíce;
  • velký PNO – větší než 25 % objemu hemithoraxu.

Metody výpočtu velikosti PNO:

  • metoda podle Rhea;
  • Lightův index: PNO (%) = 100 – [(šíře kolabované plíce³/průměr hemitoraxu³) x 100]; vzdálenosti se měří v úrovni plicních hilů;
  • Collinsův vzorec – vychází z měření ve 3 úrovních.[2]

Léčba[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Malý spontánní pneumotorax bez výrazných dechových obtíží není třeba léčit, stačí pouze pozorování s případnou oxygenoterapií, která zvyšuje absorpci vzduchu, nebo jej můžeme zmenšit odsátím vzduchu punkcí přes hrudní stěnu. Rozsáhlejší spontánní pneumotorax je třeba drénovat, tedy postupně za nízkého tlaku odsávat vzduch. Při selhání všech výše uvedených metod je na místě chirurgický zásah. Tenzní pneumotorax je třeba ošetřit co nejdříve, okamžitě – nejprve snížíme intrapleurální tlak odsátím vzduchu silnou punkční jehlou (nejlépe ve 2. mezižebří) a poté drénujeme hrudník[1].

  • Inhalace kyslíku – urychluje vstřebávání PNO;
  • perkutánní jednorázové odsátí vzduchu z pleurální dutiny (v ČR méně obvyklé);
  • chirurgická léčba: pasivní hrudní drenáž, hrudní drenáž s aktivním sáním (riziko reexpanzního plicního edému mechanickým poškozením plicních kapilár), intervence: thorakoskopie, thorakotomie, pleurodéza (obliterace pleurálního prostoru aplikací sklerotizující látky k prevenci recidivy PNO), pleurektomie (k prevenci recidiv PNO).[2]

Poznámka[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Před objevením antituberkulotik se používal k léčbě tuberkulózy iatrogenní pneumotorax. Jeho cílem byl kolaps plicního laloku postiženého kavernou, proto tato metoda dostala název kolapsoterapie.

Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Související články[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Externí odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Reference[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  1. a b c d KLENER, Pavel. Vnitřní lékařství. 3. vydání. Praha : Galén, 2006. s. 120, 416, 417. ISBN 80-7262-430-X.
  2. a b c d e f g h LEBL, J, J JANDA a P POHUNEK, et al. Praktická pediatrie : Obvyklé diagnostické a léčebné postupy na Pediatrické klinice v Motole. 1. vydání. Galén, 2008. 189 s. s. 51-60. ISBN 978-80-7262-578-9.
  3. NOVÁK, Ivan, et al. Intenzivní péče v pediatrii. 1. vydání. Galén, 2008. s. 330-333. ISBN 978-80-7262-512-3.