Sepse

Z WikiSkript

Sepse je život ohrožující orgánová dysfunkce způsobená aberantní odpovědí organismu na infekci[1].

Terminologie

SIRS

Jako systémová zánětová odpověď organismu [2] (SIRS, systemic inflammatory response syndrome) se označuje stav charakterizovaný dvěma či více z následujících kritérií:

  • teplota nad 38 °C nebo pod 36 °C;
  • tep nad 90/min;
  • dechová frekvence nad 20/min nebo CO2 pod 32 mmHg;
  • leukocyty nad 12 tis./µl nebo pod 4 tis./µl nebo víc jak 10 % nezralých forem.

Sepse

Sepse je SIRS v důsledku potvrzeného infekčního procesu. Diagnóza – aspoň dvě předchozí kritéria a infekce.

  • Těžká sepse – sepse spojená s orgánovou dysfunkcí, hypoperfúzí tkání nebo hypotenzí.
  • Septický šok – těžká sepse s hypotenzí, která nereaguje na doplnění objemu. Známky hypoperfúze (laktát, oligurie, alterace mentálního stavu).

MODS

Syndrom multiorgánové dysfunkce (multiple organ dysfunction syndrome, MODS; synonymem je MOF multiple organ failure).

Stav s poruchou funkce orgánů u akutně nemocného pacienta, kdy homeostázu tělo nedokáže zajistit bez zevní intervence.

Epidemiologie: časté onemocnění, léčí se na JIP a léčba je nákladná.

Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Syndrom multiorgánové dysfunkce.

Patofyziologie

Infekční inzult

Vstup infekce, hrají tu roli faktory pacienta a patogenu.

Časná systémová odpověď

Záleží na množství a rychlosti průniku cytokinů do oběhu – tím se rozvíjí SIRS. Rozvoj známek SIRS nám napovídá, že se infekce začíná vymykat lokální kontrole. Hlavní cytokiny zodpovědné za tento stav – TNFα, IL-1, IL-6 a IFNγ.

Horečka vzniká působením IL-1 na hypothalamus. Výhody horečky – zpomaluje růst agens, potencuje tvorbu Ig, rychlost makrofágů a tvorbu růstových faktorů pro neutrofily.

Pokročilá systémová odpověď

Stádium, kdy už nemocný nemůže kontrolovat zánětlivý proces. Základní roli hraje dysfunkce endotelu účinkem TNF a IL-1. Dochází ke vzniku mikrotrombů, hromadění polymorfonukleárů a trombocytů. To způsobí poruchu mikrocirkulace. Porucha endotelu vede posléze k vazodilataci, rozvoji DIC, septického šoku s únikem intravazálních tekutin mimo oběh, centralizaci oběhu a orgánové dysfunkci (rozvoji MODS).

Diagnostika

Rozsáhlé sufuze mohou být komplikovány gangrénami, které někdy vedou až k amputaci končetin.

Kritéria SIRS jsou spíše pro potřebu různých studií, nelze je rutinně užívat jako diagnostická kritéria. Základem diagnózy je pátrání po přítomnosti infekce a známkách jejího systémového dopadu.

Pro dif. dg. je důležité znát i neinfekční příčiny SIRS:

  • traumata, popáleniny, operace;
  • ischemické inzulty tkání – AIM;
  • nekróza tkáně – pankreatitida, tumor lysis syndrome;
  • krvácení, hematomy, krvácení do CNS;
  • posttransfúzní reakce, polékové reakce;
  • metabolické a endokrinní choroby;
  • otravy.

Hlavní zásady léčby sepse

Bezprostřední léčba se musí vždy řídit podle „ABC“.

Pacienty z rozvinutou sepsí a rizikem rozvoje MODS léčíme na JIP. Monitorujeme invazivně krevní tlak, zajistíme centrální žílu (pro volumoterapii a oběhovou podporu katecholaminy), močový katetr (sledování výdeje moči a funkce ledvin), měříme kontinuálně teplotu pacienta, v pravidelných intervalech monitorujeme vnitřní prostředí (ABR a hodnoty krevních plynů, ionty). V případě že je to nutné zahájíme umělou plicní ventilaci, hemodialýzu.

Odstranění zdroje sepse

Základní je detekce zdroje, pokud možno v co nejkratší době. Odstranění zahrnuje – drenáž abscesů, drenáž empyému, nekrektomie, odstranění cizích těles (mj. i žilních katetrů), vynětí orgánu prostoupeného infekcí, vyřazení postižené oblasti z funkce (kolostomie).

Léčba infekce

Vhodná ATB léčba – obvykle empirická, kdy nejčastější zdroje sepse jsou respirační infekce (35 %) a infekce krevního oběhu (20 %).

Kombinace betalaktamy + aminoglykosidy, příp. cefalosporiny III. nebo IV. generace v monoterapii. Deeskalační léčba – začne se nasazením širokospektré kombinované léčby s co největším pokrytím. Za 48–72 hodin se ATB terapie modifikuje dle výsledku kultivace.

Léčba oběhových změn

Cílem je obnovení perfúze orgánů (masivní volumoterapie se zachováním perfuze orgánů má přednost před rizikem vzniku plicního edému a poškození plic (barotrauma) při invazivní umělé plicní ventilaci).

Posouzení perfúze orgánů je obtížné a děje se vlastně ex post až podle posouzení stupně poškození. Hodnotíme tady hlavně TK, diurézu, stav vědomí a periferní prokrvení, laboratorně laktát. Základem terapie je tekutinová resuscitace – základní a první krok – hypotenze by neměla být řešena katecholaminy bez úpravy volémie. Nelze bilancovat s diurézou – při septickém šoku je bilance tekutin vždy pozitivní. Lze užít krystaloidy i koloidy (o rozhodnutí, který z roztoků je vhodnější k doplnění hypovolémie pří léčbě šoku se vedou neustále diskuse a je to předmětem mnoha klinických studií). Pokud nepomohou tekutiny – podáme vazoaktivní látky – doporučuje se invazivní hodnocení TK. Lék volby – noradrenalin a dopamin.

Léčba respiračního selhání

Včasná indikace ventilační podpory. Indikace k intubaci – porucha vědomí, zahlenění, paO2 pod 7 kPa, dechová frekvence nad 35/min, paCO2 nad 6,5 kPa. Možnost použít PEEP.

Při rozvinutí ARDS a obtížích při invazivní umělé plicní ventilaci (nedostatečná saturace a paO2 a zvýšený paCO2 i přes ventilaci se 100% kyslíkem), lze využít tryskové ventilace nebo metody ECMO

Další léčba

Profylaxe stresových vředů H2-blokátory, výživa, profylaxe trombóz

Odkazy

Související články

Reference

  1. HOLUB, M. Nová definice sepse [online]. Společnost infekčního lékařství, ©2016. Poslední revize 2016-09-19, [cit. 2017-03-10]. <https://www.infekce.cz/zprava16-24.htm>.
  2. VOKURKA, Martin a Jan HUGO, et al. Velký lékařský slovník. 10. vydání. 2015. 1124 s. ISBN 978-80-7345-456-2.

Externí odkazy

Zdroj

  • BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. ©2007. [cit. 2009]. <http://jirben.wz.cz>.