Sepse

Z WikiSkript

Sepse je koncept zabývající se reakcí organismu na infekci. Definice sepse se historicky mění v čase.

Definice doporučená poslední revizí je, že sepse je život ohrožující orgánová dysfunkce způsobená aberantní odpovědí organismu na infekci[1].

Diagnostická kritéria a definice[2][upravit | editovat zdroj]

K čemu? Pacient se sepsí má velkou šanci umřít. Roznesená infekce vede k šoku, orgánovému selhání a smrti. Důležité tak je specificky a senzitivně poznat, zda se pohybuje po "dráze sepse" a včas zaléčit.

Vzniklá diagnostická kritéria si kladou za cíl prognosticky hodnotit mortalitu hospitalizovaného pacienta.

Prvním diagnostickým kritériem sepse byl SIRS, definovaný v rámci Sepsis-1. V rámci zlepšování predikce prognóz byla vymyšlena kritéria SOFA, qSOFA aj.

Sepse-1[upravit | editovat zdroj]

Původní klasifikace z roku 1991 definuje termín sepse, SIRS, těžká sepse a septický šok.

Sepse[upravit | editovat zdroj]

Definováno jako infekce nebo suspektní infekce vedoucí k nástupu SIRS.

SIRS[upravit | editovat zdroj]

Jako systémová zánětová odpověď organismu [3] (SIRS, systemic inflammatory response syndrome) se označuje stav charakterizovaný dvěma či více z následujících kritérií:

  • teplota nad 38 °C nebo pod 36 °C;
  • tep nad 90/min;
  • dechová frekvence nad 20/min nebo CO2 pod 32 mmHg;
  • leukocyty nad 12 tis./µl nebo pod 4 tis./µl nebo víc jak 10 % nezralých forem.


Těžká sepse[upravit | editovat zdroj]

Definováno jako sepse komplikována orgánovou dysfunkcí.

Septický šok[upravit | editovat zdroj]

Definována jako sepsí indukovaná hypotenze nereagující na doplnění tekutin. Známky hypoperfúze (laktát, oligurie, alterace mentálního stavu).

Sepse-2[upravit | editovat zdroj]

V podstatě to samé jako Sepse-1 s tím rozdílem, že při sepsi musí být prokázána infekce, nestačí suspektní.

Sepse-3[upravit | editovat zdroj]

Sepse[upravit | editovat zdroj]

Doporučení redefinovat sepsi jako život ohrožující orgánovou dysfunkci způsobenou dysregulovanou odpovědí hostitele na infekci[4].

SOFA[upravit | editovat zdroj]

Skórovací systém s vyšší prediktivní hodnotou mortality pacientů, ale komplikovanější. Příklad zde: https://www.mdcalc.com/sequential-organ-failure-assessment-sofa-score

qSOFA[upravit | editovat zdroj]

Systém navazující na SOFA, protože se ukazovalo, že SOFA není v klinické praxi prakticky použitelný systém (čti moc složitý). Kritéria:

  • Respirační frekvence 22/min
  • Změny mentálního stavu
  • Systola < 100 mmHg

Oproti SOFA značné zjednodušení. Nepříjemným faktem a oprávněnou kritikou je, že byť je qSOFA vysoce specifické (96.1 %), tak není senzitivní (29.7 %). Proto není dobrým testem pro včasné podchycení sepse, pouze ji spolehlivě potvrdí v rozvinutém stavu.

Která kritéria použít v praxi?[upravit | editovat zdroj]

Retrospektivní kohortové studie v Austrálii a Novém Zélandu se k prognostické hodnotě skóre na mortalitu hospitalizovaných pacientů vyjadřují takto: SOFA > SIRS > qSOFA

Bohužel jiné studie zase doporučují qSOFA > SIRS.

Patofyziologie[upravit | editovat zdroj]

Infekční inzult

Vstup infekce, hrají tu roli faktory pacienta a patogenu.

Časná systémová odpověď

Záleží na množství a rychlosti průniku cytokinů do oběhu – tím se rozvíjí SIRS. Rozvoj známek SIRS nám napovídá, že se infekce začíná vymykat lokální kontrole. Hlavní cytokiny zodpovědné za tento stav – TNFα, IL-1, IL-6 a IFNγ.

Horečka vzniká působením IL-1 na hypothalamus. Výhody horečky – zpomaluje růst agens, potencuje tvorbu Ig, rychlost makrofágů a tvorbu růstových faktorů pro neutrofily.

Pokročilá systémová odpověď

Stádium, kdy už nemocný nemůže kontrolovat zánětlivý proces. Základní roli hraje dysfunkce endotelu účinkem TNF a IL-1. Dochází ke vzniku mikrotrombů, hromadění polymorfonukleárů a trombocytů. To způsobí poruchu mikrocirkulace. Porucha endotelu vede posléze k vazodilataci, rozvoji DIC, septického šoku s únikem intravazálních tekutin mimo oběh, centralizaci oběhu a orgánové dysfunkci (rozvoji MODS).

Diagnostika[upravit | editovat zdroj]

Rozsáhlé sufuze mohou být komplikovány gangrénami, které někdy vedou až k amputaci končetin.

Kritéria SIRS jsou spíše pro potřebu různých studií, nelze je rutinně užívat jako diagnostická kritéria. Základem diagnózy je pátrání po přítomnosti infekce a známkách jejího systémového dopadu.

Pro dif. dg. je důležité znát i neinfekční příčiny SIRS:

  • traumata, popáleniny, operace;
  • ischemické inzulty tkání – AIM;
  • nekróza tkáně – pankreatitida, tumor lysis syndrome;
  • krvácení, hematomy, krvácení do CNS;
  • posttransfúzní reakce, polékové reakce;
  • metabolické a endokrinní choroby;
  • otravy.

Hlavní zásady léčby sepse[upravit | editovat zdroj]

Bezprostřední léčba se musí vždy řídit podle „ABC“.

Pacienty z rozvinutou sepsí a rizikem rozvoje MODS léčíme na JIP. Monitorujeme invazivně krevní tlak, zajistíme centrální žílu (pro volumoterapii a oběhovou podporu katecholaminy), močový katetr (sledování výdeje moči a funkce ledvin), měříme kontinuálně teplotu pacienta, v pravidelných intervalech monitorujeme vnitřní prostředí (ABR a hodnoty krevních plynů, ionty). V případě že je to nutné zahájíme umělou plicní ventilaci, hemodialýzu.

Odstranění zdroje sepse

Základní je detekce zdroje, pokud možno v co nejkratší době. Odstranění zahrnuje – drenáž abscesů, drenáž empyému, nekrektomie, odstranění cizích těles (mj. i žilních katetrů), vynětí orgánu prostoupeného infekcí, vyřazení postižené oblasti z funkce (kolostomie).

Léčba infekce

Vhodná ATB léčba – obvykle empirická, kdy nejčastější zdroje sepse jsou respirační infekce (35 %) a infekce krevního oběhu (20 %).

Kombinace betalaktamy + aminoglykosidy, příp. cefalosporiny III. nebo IV. generace v monoterapii. Deeskalační léčba – začne se nasazením širokospektré kombinované léčby s co největším pokrytím. Za 48–72 hodin se ATB terapie modifikuje dle výsledku kultivace.

Léčba oběhových změn

Cílem je obnovení perfúze orgánů (masivní volumoterapie se zachováním perfuze orgánů má přednost před rizikem vzniku plicního edému a poškození plic (barotrauma) při invazivní umělé plicní ventilaci).

Posouzení perfúze orgánů je obtížné a děje se vlastně ex post až podle posouzení stupně poškození. Hodnotíme tady hlavně TK, diurézu, stav vědomí a periferní prokrvení, laboratorně laktát. Základem terapie je tekutinová resuscitace – základní a první krok – hypotenze by neměla být řešena katecholaminy bez úpravy volémie. Nelze bilancovat s diurézou – při septickém šoku je bilance tekutin vždy pozitivní. Lze užít krystaloidy i koloidy (o rozhodnutí, který z roztoků je vhodnější k doplnění hypovolémie pří léčbě šoku se vedou neustále diskuse a je to předmětem mnoha klinických studií). Pokud nepomohou tekutiny – podáme vazoaktivní látky – doporučuje se invazivní hodnocení TK. Lék volby – noradrenalin a dopamin.

Léčba respiračního selhání

Včasná indikace ventilační podpory. Indikace k intubaci – porucha vědomí, zahlenění, paO2 pod 7 kPa, dechová frekvence nad 35/min, paCO2 nad 6,5 kPa. Možnost použít PEEP.

Při rozvinutí ARDS a obtížích při invazivní umělé plicní ventilaci (nedostatečná saturace a paO2 a zvýšený paCO2 i přes ventilaci se 100% kyslíkem), lze využít tryskové ventilace nebo metody ECMO

Další léčba

Profylaxe stresových vředů H2-blokátory, výživa, profylaxe trombóz

Odkazy[upravit | editovat zdroj]

Související články[upravit | editovat zdroj]

Reference[upravit | editovat zdroj]

  1. HOLUB, M. Nová definice sepse [online]. Společnost infekčního lékařství, ©2016. Poslední revize 2016-09-19, [cit. 2017-03-10]. <https://www.infekce.cz/zprava16-24.htm>.
  2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5418298/
  3. VOKURKA, Martin a Jan HUGO, et al. Velký lékařský slovník. 10. vydání. 2015. 1124 s. ISBN 978-80-7345-456-2.
  4. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2492881

Externí odkazy[upravit | editovat zdroj]

Zdroj[upravit | editovat zdroj]

  • BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. ©2007. [cit. 2009]. <http://jirben.wz.cz>.