Endotracheální intubace
Endotracheální intubace je proces zavedení tracheální rourky do průdušnice. Umožňuje spolehlivé zajištění dýchacích cest pro zajištění průchodnosti a odsávání sekretů.
Indikace pro intubaci[edit | edit source]
Indikace pro intubaci se částečně kryjí s jinými způsoby zajištění dýchacích cest. Oproti méně invazivním metodám má především výhodu v jistotě adekvátní ventilace a menšímu riziku aspirace. Dlouhodobá endotracheální intubace je obvykle nahrazena tracheostomií.
- Ochrana dýchacích cest před aspirací (bezvědomí vč. CA, intoxikace, CMP, poruchy nervosvalového přenosu, ...).
- Obstrukce DC (trauma, krvácení, cizí těleso, infekce, absces, hematom, edém, anafylaxe, laryngospasmus, sekrety).
- Dechová nedostatečnost s nutností umělé plicní ventilace (ARDS, pneumonie, komplikované asthma, CHOPN, plicní edém, ...)
- Poruchy plicní mechaniky (trauma hrudníku, pneumothorax, fluidothorax, ...)
- Šokové stavy.
- Specifické případy s potřebou UPV (hyperventilace u nitrolební hypertenze, preventivní intubace u pacientů s rizikem zhoršení stavu pro převoz, ...)
- Z indikací v rámci zajištění dýchacích cest pro celkovou anestezii k operacím se jedná především o tyto stavy, kdy preferujeme intubaci proti například laryngeální masce:
- Pacient není lačný (šok, těhotenství, ascites, reflux, pylorostenózy).
- Laparoskopické výkony za použití kapnoperitonea (nitrobřišní tlak zvyšuje riziko aspirace).
- Výkony na hlavě nebo krku.
- Břišní nebo hrudní výkony.
- Operace při poloze pacienta na břiše.
- Při operacích s plánovanou délkou trvání více než 45 minut.
Kontraindikace jsou spojeny s nutností chirurgického zajištění dýchacích cest tracheostomií nebo koniotomií – jedná se především o kompletní obstrukci horních cest dýchacích a ztrátová poranění obličeje.
Provedení[edit | edit source]
Dělení dle přístupu[edit | edit source]
- Orotracheálně (vždy u urgentních intubací, častější),
- Nasotracheálně (novorozenci, malé děti, lepší fixace tubusu, stomatochirurgie).
Dělení dle metody zobrazení[edit | edit source]
Přímou laryngoskopií vyrovnáváme anatomické poměry a umožňujeme přímý pohled do laryngu pomocí laryngoskopu. Laryngoskopy dělíme podle tvaru lžíce na zahnuté (standardní Macintoshova či McCoyova s pohyblivou distální částí pro obtížnou intubaci) či rovné (používané většinou pouze u novorozenců vzhledem k anatomickým poměrům, přikládají se přímo na epiglottis, kterou tak zhmožďují, například Millerova lžíce).
Videolaryngoskop používáme pro zobrazení hlasivkových vazů při nepříznivých anatomických poměrech, na obrazovce přímo zobrazuje pohled z kamery na špičce vyměnitelné čepele. Další možností při obtížné intubaci je použití fibroskopu (endoskopu, tenkého bronchoskopu), který pod obrazovou kontrolou zavedeme až do dýchacích cest a po něm nasuneme intubační kanylu.
Riziko obtížné intubace[edit | edit source]
Součástí předoperačního hodnocení anesteziologem je i zhodnocení rizika obtížné intubace. Jedním ze základních prediktorů je klasifikace podle Mallampatiho, která popisuje přehlednost hrdla po maximálním otevření úst s vyplazením jazyka. Vyšetření je zatíženo vysokou falešnou pozitivitou.
V průběhu přímé laryngoskopie se nález popisuje podle Cormacka a Lehanea na základě viditelných struktur.
Existuje více dalších metod hodnocení rizikovosti obtížné intubace, například schopnost otevřít ústa, tvar brady, viditelné úrazy atd.
Volba kanyly[edit | edit source]
Volba správné velikosti a druhu tubusu je zásadní pro průběh celé operace.
- Velikost endotracheálních tubusů dle vnitřního průměru (mm):
- při krátkodobé anestezii dospělí muži 7,5–8; ženy 7–7,5;
- u dlouhodobě ventilovaných pacientů v průměru o 0,5 mm větší (sice větší dyskomfort po extubaci a větší poškození měkkých tkání, ale lepší pro odsávání, bronchoskopii a zlepšení průběhu odvykání od UPV pro menší odpor);
- orientačně můžeme odhadnout podle velikosti (průměru) malíčku pacienta (zejména u dětí);
- výpočet u dětí (věk v letech : 4) + 4;
- pro nasotracheální intubaci obvykle používáme kanyly menšího kalibru.
- při krátkodobé anestezii dospělí muži 7,5–8; ženy 7–7,5;
- Druhy tubusů (pouze orientační, nejsou uvedeny všechny druhy):
- klasický Magilův tubus (standardní),
- flexibilní Woodbridgeuv tubus – použití při poloze pacienta na břiše, výkonech na krku nebo takových, při kterých by rigidní tubus překážel operatérovi,
- tubusy k jednostranné intubaci (Mallinckrodt, Singellumen tubus) – použití při výkonech na plicích a nutnosti ventilovat pouze jednu plíci,
- kanyly bez nafukovací těsnící manžety – nejčastěji používány u dětí, snižují riziko subglotických stenóz.
Postup[edit | edit source]
Při standardní nekomplikované orotracheální intubaci s přímou laryngoskopií u dospělých postupujeme následovně:
- Příprava materiálu, připojení monitorace.
- Polohování pacienta, především podložení hlavy do tzv. „sniffing position“.
- Dostatečná preoxygenace pacienta.
- Podání analgetik a anestetik (hypnotikum, opiát).
- Po nástupu účinku anestetik pacienta prodýcháme maskou a pokud prodýchnout lze, podáme myorelaxans. (Ovšem někdy lze pacient prodýchnout až po myorelaxaci
- Po nástupu relaxace otevřeme ústa pacienta.
- Zasuneme laryngoskop mezi kořen jazyka a epiglotis a tahem směrem nahoru a dopředu (Pozor: NE PÁČENÍ!) získáme pohled na hlasivky.
- Pravou rukou za neustálé kontroly hlasových vazů zasuneme tubus do hlasové štěrbiny.
- Nafouknutí manžety tubusu.
- Hloubka zavedení u mužů standardně 23 cm, u žen 21 cm od předních řezáků. U dětí vypočteme (věk v letech : 2) + 12.
- Další úprava hloubky zavedení může být provedena podle poslechového nálezu.
- Připojíme tubus k anesteziologickému přístroji a ověříme správnou polohu tubusu.
Známky úspěšné intubace[edit | edit source]
- Jisté známky:
- přímá laryngoskopie a zraková kontrola průchodu tubusu hlasovou štěrbinou,
- kapnometrie (CO2),
- bronchoskopie.
- Nejisté známky:
- exkurze hrudníku,
- auskultace,
- konstantní hodnota pulsoxymetrie.
Komplikace intubace[edit | edit source]
- Mechanické poškození – sliznice, zubů, průdušnice, jícnu, hlasových vazů;
- stimulace reflexů – sympatikotonické, vagové;
- jednostranná intubace (častěji pravostranná);
- obstrukce tubusu;
- krvácení;
- dekubity;
- paréza hlasových vazů.
Obtížná intubace[edit | edit source]
Tento stav je definovaný jako neschopnost zkušeného lékaře zavést intubační kanylu po 3 pokusech o přímou laryngoskopii nebo trvá snažení déle než 10 minut. Pro další postup jsou vypracované doporučené postupy.
Video[edit | edit source]
Odkazy[edit | edit source]
Související články[edit | edit source]
- Zajištění dýchacích cest • Zajištění dýchacích cest (polopatě)
- Intubace (pediatrie)
- Crush úvod do anestezie
Externí odkazy[edit | edit source]
- Rozšířená neodkladná resuscitace – multimediální výukový pořad, video demonstrace intubace (Klinika anesteziologie a resuscitace FNKV)
- http://public.fnol.cz/www/urgent/Konference%202006/ODUM1/11_Techn_DC.pdf Brtníková Věra,Sedlák Ctirad – Techniky zajištění dýchacích cest KAR FN Olomouc
- Jan Bruthans – Zajištění dýchacích cest KARIM 1.LF UK
- Akutne.cz: Možnosti zajištění průchodnosti dýchacích cest praktickými lékaři
Použitá literatura[edit | edit source]
- ŠEVČÍK, Pavel, et al. Intenzivní medicína. 3. vydání. Galén, 2014. 1195 s. s. 69–71. ISBN 978-80-7492-066-0.
- OREBAUGH, Steven, et al. Direct laryngoscopy and endotracheal intubation in adults [online]. UpToDate, Poslední revize 2020-04-29, [cit. 2020-05-22]. <https://www.uptodate.com/contents/direct-laryngoscopy-and-endotracheal-intubation-in-adults>.
- KRETZ, Franz-Josef a Frank TEUFEL. Anästhesie und Intensivmedizin. 1. vydání. Heidelberg : Springer, 2006. 695 s. ISBN 3-540-62739-1.
- HECK, Michael a Michael FRESENIUS. Repetitorium Anästhesiologie. 5. vydání. Heidelberg : Springer, 2007. 642 s. ISBN 978-3-540-46575-1.