Obtížná intubace
Tracheální intubace je považována za zlatý standard zajištění dýchacích cest. Obtíže při jejím provedení mohou vést až k život ohrožující asfyxii při současné absenci spontánní ventilace.
Definice[edit | edit source]
Různé společnosti popisují tento stav více definicemi, v českém prostředí je základním dokumentem Doporučený postup ČSARIM: Zajištění obtížných dýchacích cest u dospělých a dětí. Ten definuje obtížnou intubaci takto: „Stav, kdy lékař s přidělenou/přijatou kompetencí není schopen dosáhnout úspěšné tracheální intubace (dále jen intubace) obvyklým či přiměřeným počtem pokusů a/nebo v obvyklém přiměřeném čase. Obtížná intubace je definována např.:
- počtem pokusů o intubaci (obvykle 3 a více),
- nutností použít další manévry, postupů či pomůcek,
- nutností použít alternativní způsob zajištění dýchacích cest po předchozích neúspěšných pokusech o intubaci.“
Obtížná laryngoskopie[edit | edit source]
Obtížná intubace může být způsobena nepřehledným nálezem při laryngoskopii či nutnostní provedení neobvyklých manévrů ke zlepšení laryngoskopického nálezu. Incidence obtížné laryngoskopie je přibližně 0,5–5 %. Nález hodnotíme pomocí skóre Cormack and Lehane (1984, viz obr.) hodnotami I–IV:
- Cormack I – hlasové vazy jsou dobře viditelné;
- Cormack II – viditelný pouze zadní okraj hlasové štěrbiny;
- Cormack III – viditelná pouze epiglotis;
- Cormack IV – viditelné pouze měkké patro (epiglotis není viditelná).
Kdy můžeme očekávat obtížnou intubaci[edit | edit source]
Obtížnou intubaci předpokládáme u pacientů s následujícími diagnózami a anatomickými poměry:
- Těhotenství,
- omezená pohyblivosti krční páteře (např. Morbus Bechtěrev, primární chronická polyartritida),
- monstrózní struma, prodloužená trachea,
- předkus nebo prominující řezáky,
- epiglotitis,
- makroglosie u akromegalie,
- malá dutina ústní (pod 2 cm při maximálně otevřené),
- anatomické varianty, tumory v oblasti krku, poranění krku a obličeje,
- stavy po ozařování laryngu,
- popáleniny.
- Klinický odhad obtížné intubace při předoperačním vyšetření
- Důkladná anamnéza – zaměřená na nemoci nebo traumata v oblasti krku a krční páteře a ORL oblasti.
- Předchozí úspěšné nebo neúspěšné intubace u předešlých operací.
- Hodnocení podle Mallampatiho: aspekce dutiny ústní a viditelnost jednotlivých struktur. Dobře viditelné jsou:
- měkké patro, zadní stěna pharyngu, uvula, přední a zadní patrový oblouk;
- měkké patro, zadní stěna pharyngu, uvula;
- měkké patro, baze uvuly;
- měkké patro pouze obtížně viditelné.
Postup při obtížné intubaci[edit | edit source]
Při očekávaně obtížné intubaci můžeme provést elektivní fibroskopickou intubaci při vědomí, případně při nižším očekávaném riziku primárně připravit videolaryngoskop či jiné pomůcky.
Při neočekávané obtížné intubaci můžeme využít následující postupy:
- Maximálně dva až tři pokusy – polohování hlavy pacienta, použití různých laryngoskopických lžic, použití vodiče tubusu (bužie), tlak na štítnou chrupavku (Sellickův manévr). Při každém pokusu bychom měli něco změnit.
- Pokud na tři pokusy nezaintubujeme pacienta, dále ventilujeme a včas voláme o pomoc zkušenějšího kolegu.
- Pro intubaci lze použít videolaryngoskop.
- Pokud neuspěje ani kolega, pokusíme se zavést laryngeální masku nebo jiný prostředek k zajištění dýchacích cest (zhodnotíme, zda je vhodné s takto zajištěnými cestami vést celou anestezii; pokud ano pokračujeme dále, pokud ne vyvedeme pacienta z anestezie).
- Je možnost se také pokusit o zavedení intubační kanyly skrz supraglotickou pomůcku, buď přímo, nebo pomocí fibroskopu.
- Při obtížné ventilaci maskou lze použít vzduchovody.
- Can ventilate, can’t intubate pokud lze dýchat maskou, ale nelze intubovat, ačkoliv je to třeba a operace je neodkladná, musíme intubovat pomocí flexibilního bronchoskopu.
- Can’t ventilate, can’t intubate je akutní život ohrožující stav, pacienta nemůžeme intubovat ani ventilovat maskou (selhaly pokusy o intubaci a zavedení laryngeální masky, pacienta nelze prodýchat ani maskou), ihned voláme tým k provedení tracheotomie, nebo provedeme koniopunkci.
Odkazy[edit | edit source]
Související články[edit | edit source]
Externí odkazy[edit | edit source]
- Obtížné zajištění dýchacích cest – interaktivní algoritmus + test
- Management neočekávané obtížné intubace
- Predikce obtížného zajištění dýchacích cest, možnosti a algoritmy – LF MU, Akutně.cz
Použitá literatura[edit | edit source]
- KRETZ, Franz-Josef a Frank TEUFEL. Anästhesie und Intensivmedizin. 1. vydání. Heidelberg : Springer, 2006. 695 s. ISBN 3-540-62739-1.
- HECK, Michael a Michael FRESENIUS. Repetitorium Anästhesiologie. 5. vydání. Heidelberg : Springer, 2007. 642 s. ISBN 978-3-540-46575-1.