Obtížná intubace

Tracheální intubace je považována za zlatý standard zajištění dýchacích cest. Obtíže při jejím provedení mohou vést až k život ohrožující asfyxii při současné absenci spontánní ventilace.

Definice[upravit | editovat zdroj]

Různé společnosti popisují tento stav více definicemi, v českém prostředí je základním dokumentem Doporučený postup ČSARIM: Zajištění obtížných dýchacích cest u dospělých a dětí. Ten definuje obtížnou intubaci takto: „Stav, kdy lékař s přidělenou/přijatou kompetencí není schopen dosáhnout úspěšné tracheální intubace (dále jen intubace) obvyklým či přiměřeným počtem pokusů a/nebo v obvyklém přiměřeném čase. Obtížná intubace je definována např.:

počtem pokusů o intubaci (obvykle 3 a více),
nutností použít další manévry, postupů či pomůcek,
nutností použít alternativní způsob zajištění dýchacích cest po předchozích neúspěšných pokusech o intubaci.“

Obtížná laryngoskopie[upravit | editovat zdroj]

Obtížná intubace může být způsobena nepřehledným nálezem při laryngoskopii či nutnostní provedení neobvyklých manévrů ke zlepšení laryngoskopického nálezu. Incidence obtížné laryngoskopie je přibližně 0,5–5 %. Nález hodnotíme pomocí skóre Cormack and Lehane (1984, viz obr.) hodnotami I–IV:

Cormack I – hlasové vazy jsou dobře viditelné;
Cormack II – viditelný pouze zadní okraj hlasové štěrbiny;
Cormack III – viditelná pouze epiglotis;
Cormack IV – viditelné pouze měkké patro (epiglotis není viditelná).

Kdy můžeme očekávat obtížnou intubaci[upravit | editovat zdroj]

Obtížnou intubaci předpokládáme u pacientů s následujícími diagnózami a anatomickými poměry:

Těhotenství,
omezená pohyblivosti krční páteře (např. Morbus Bechtěrev, primární chronická polyartritida),
monstrózní struma, prodloužená trachea,
předkus nebo prominující řezáky,
epiglotitis,
makroglosie u akromegalie,
malá dutina ústní (pod 2 cm při maximálně otevřené),
anatomické varianty, tumory v oblasti krku, poranění krku a obličeje,
stavy po ozařování laryngu,
popáleniny.

Klinický odhad obtížné intubace při předoperačním vyšetření

Důkladná anamnéza – zaměřená na nemoci nebo traumata v oblasti krku a krční páteře a ORL oblasti.
Předchozí úspěšné nebo neúspěšné intubace u předešlých operací.
Hodnocení podle Mallampatiho: aspekce dutiny ústní a viditelnost jednotlivých struktur. Dobře viditelné jsou:

měkké patro, zadní stěna pharyngu, uvula, přední a zadní patrový oblouk;
měkké patro, zadní stěna pharyngu, uvula;
měkké patro, baze uvuly;
měkké patro pouze obtížně viditelné.

Postup při obtížné intubaci[upravit | editovat zdroj]

Vybavení pro intubaci, nahoře bužie, uprostřed vzduchovod

Při očekávaně obtížné intubaci můžeme provést elektivní fibroskopickou intubaci při vědomí, případně při nižším očekávaném riziku primárně připravit videolaryngoskop či jiné pomůcky.

Při neočekávané obtížné intubaci můžeme využít následující postupy:

Maximálně dva až tři pokusy – polohování hlavy pacienta, použití různých laryngoskopických lžic, použití vodiče tubusu (bužie), tlak na štítnou chrupavku (Sellickův manévr). Při každém pokusu bychom měli něco změnit.
Pokud na tři pokusy nezaintubujeme pacienta, dále ventilujeme a včas voláme o pomoc zkušenějšího kolegu.
Pro intubaci lze použít videolaryngoskop.
Pokud neuspěje ani kolega, pokusíme se zavést laryngeální masku nebo jiný prostředek k zajištění dýchacích cest (zhodnotíme, zda je vhodné s takto zajištěnými cestami vést celou anestezii; pokud ano pokračujeme dále, pokud ne vyvedeme pacienta z anestezie).
- Je možnost se také pokusit o zavedení intubační kanyly skrz supraglotickou pomůcku, buď přímo, nebo pomocí fibroskopu.
Při obtížné ventilaci maskou lze použít vzduchovody.
Can ventilate, can’t intubate pokud lze dýchat maskou, ale nelze intubovat, ačkoliv je to třeba a operace je neodkladná, musíme intubovat pomocí flexibilního bronchoskopu.
Can’t ventilate, can’t intubate je akutní život ohrožující stav, pacienta nemůžeme intubovat ani ventilovat maskou (selhaly pokusy o intubaci a zavedení laryngeální masky, pacienta nelze prodýchat ani maskou), ihned voláme tým k provedení tracheotomie, nebo provedeme koniopunkci.