Endotracheální intubace

(přesměrováno z Tracheální intubace)

Schéma endotracheální intubace

Endotracheální intubace je proces zavedení tracheální rourky do průdušnice. Umožňuje spolehlivé zajištění dýchacích cest pro zajištění průchodnosti a odsávání sekretů.

Indikace pro intubaci

Indikace pro intubaci se částečně kryjí s jinými způsoby zajištění dýchacích cest. Oproti méně invazivním metodám má především výhodu v jistotě adekvátní ventilace a menšímu riziku aspirace. Dlouhodobá endotracheální intubace je obvykle nahrazena tracheostomií.

  • Ochrana dýchacích cest před aspirací (bezvědomí vč. CA, intoxikace, CMP, poruchy nervosvalového přenosu, ...).
  • Obstrukce DC (trauma, krvácení, cizí těleso, infekce, absces, hematom, edém, anafylaxe, laryngospasmus, sekrety).
  • Dechová nedostatečnost s nutností umělé plicní ventilace (ARDS, pneumonie, komplikované asthma, CHOPN, plicní edém, ...)
  • Poruchy plicní mechaniky (trauma hrudníku, pneumothorax, fluidothorax, ...)
  • Šokové stavy.
  • Specifické případy s potřebou UPV (hyperventilace u nitrolební hypertenze, preventivní intubace u pacientů s rizikem zhoršení stavu pro převoz, ...)
  • Z indikací v rámci zajištění dýchacích cest pro celkovou anestezii k operacím se jedná především o tyto stavy, kdy preferujeme intubaci proti například laryngeální masce:
    • Pacient není lačný (šok, těhotenství, ascites, reflux, pylorostenózy).
    • Laparoskopické výkony za použití kapnoperitonea (nitrobřišní tlak zvyšuje riziko aspirace).
    • Výkony na hlavě nebo krku.
    • Břišní nebo hrudní výkony.
    • Operace při poloze pacienta na břiše.
    • Při operacích s plánovanou délkou trvání více než 45 minut.


Kontraindikace jsou spojeny s nutností chirurgického zajištění dýchacích cest tracheostomií nebo koniotomií – jedná se především o kompletní obstrukci horních cest dýchacích a ztrátová poranění obličeje.

Provedení

Dělení dle přístupu

  • Orotracheálně (vždy u urgentních intubací, častější),
  • Nasotracheálně (novorozenci, malé děti, lepší fixace tubusu, stomatochirurgie).

Dělení dle metody zobrazení

Přímou laryngoskopií vyrovnáváme anatomické poměry a umožňujeme přímý pohled do laryngu pomocí laryngoskopu. Laryngoskopy dělíme podle tvaru lžíce na zahnuté (standardní Macintoshova či McCoyova s pohyblivou distální částí pro obtížnou intubaci) či rovné (používané většinou pouze u novorozenců vzhledem k anatomickým poměrům, přikládají se přímo na epiglottis, kterou tak zhmožďují, například Millerova lžíce).

Videolaryngoskop používáme pro zobrazení hlasivkových vazů při nepříznivých anatomických poměrech, na obrazovce přímo zobrazuje pohled z kamery na špičce vyměnitelné čepele. Další možností při obtížné intubaci je použití fibroskopu (endoskopu, tenkého bronchoskopu), který pod obrazovou kontrolou zavedeme až do dýchacích cest a po něm nasuneme intubační kanylu.

  • Pohled na hlasivkové vazy
    Pohled na hlasivkové vazy
  • Další pohled na hlasivkové vazy (opačně než vidíme při laryngoskopii)
    Další pohled na hlasivkové vazy (opačně než vidíme při laryngoskopii)
  • Millerovy rovné laryngoskopy
    Millerovy rovné laryngoskopy
  • Macintoshova zahnutá lžíce na laryngoskopu
    Macintoshova zahnutá lžíce na laryngoskopu
  • McCoyovy čepele s pohyblivou distální částí
    McCoyovy čepele s pohyblivou distální částí
  • Intubace s použitím přímé laryngoskopie
    Intubace s použitím přímé laryngoskopie
  • Videolaryngoskop
    Videolaryngoskop
  • Videolaryngoskop
    Videolaryngoskop

Riziko obtížné intubace

Mallampati:
I – viditelné i patrové oblouky
II – viditelná celá uvula
III – viditelná baze uvuly
IV – jen měkké patro

Součástí předoperačního hodnocení anesteziologem je i zhodnocení rizika obtížné intubace. Jedním ze základních prediktorů je klasifikace podle Mallampatiho, která popisuje přehlednost hrdla po maximálním otevření úst s vyplazením jazyka. Vyšetření je zatíženo vysokou falešnou pozitivitou.

V průběhu přímé laryngoskopie se nález popisuje podle Cormacka a Lehanea na základě viditelných struktur.

Existuje více dalších metod hodnocení rizikovosti obtížné intubace, například schopnost otevřít ústa, tvar brady, viditelné úrazy atd.

Volba kanyly

Flexibilní intubační kanyla

Volba správné velikosti a druhu tubusu je zásadní pro průběh celé operace.

  • Velikost endotracheálních tubusů dle vnitřního průměru (mm):
    • při krátkodobé anestezii dospělí muži 7,5–8; ženy 7–7,5;
      • u dlouhodobě ventilovaných pacientů v průměru o 0,5 mm větší (sice větší dyskomfort po extubaci a větší poškození měkkých tkání, ale lepší pro odsávání, bronchoskopii a zlepšení průběhu odvykání od UPV pro menší odpor);
    • orientačně můžeme odhadnout podle velikosti (průměru) malíčku pacienta (zejména u dětí);
    • výpočet u dětí (věk v letech : 4) + 4;
    • pro nasotracheální intubaci obvykle používáme kanyly menšího kalibru.
  • Druhy tubusů (pouze orientační, nejsou uvedeny všechny druhy):
    • klasický Magilův tubus (standardní),
    • flexibilní Woodbridgeuv tubus – použití při poloze pacienta na břiše, výkonech na krku nebo takových, při kterých by rigidní tubus překážel operatérovi,
    • tubusy k jednostranné intubaci (Mallinckrodt, Singellumen tubus) – použití při výkonech na plicích a nutnosti ventilovat pouze jednu plíci,
    • kanyly bez nafukovací těsnící manžety – nejčastěji používány u dětí, snižují riziko subglotických stenóz.

Postup

Při standardní nekomplikované orotracheální intubaci s přímou laryngoskopií u dospělých postupujeme následovně:

  • Příprava materiálu, připojení monitorace.
  • Polohování pacienta, především podložení hlavy do tzv. „sniffing position“.
  • Dostatečná preoxygenace pacienta.
  • Podání analgetik a anestetik (hypnotikum, opiát).
  • Po nástupu účinku anestetik pacienta prodýcháme maskou a pokud prodýchnout lze, podáme myorelaxans. (Ovšem někdy lze pacient prodýchnout až po myorelaxaci
  • Po nástupu relaxace otevřeme ústa pacienta.
  • Zasuneme laryngoskop mezi kořen jazyka a epiglotis a tahem směrem nahoru a dopředu (Pozor: NE PÁČENÍ!) získáme pohled na hlasivky.
  • Pravou rukou za neustálé kontroly hlasových vazů zasuneme tubus do hlasové štěrbiny.
  • Nafouknutí manžety tubusu.
    • Hloubka zavedení u mužů standardně 23 cm, u žen 21 cm od předních řezáků. U dětí vypočteme (věk v letech : 2) + 12.
    • Další úprava hloubky zavedení může být provedena podle poslechového nálezu.
  • Připojíme tubus k anesteziologickému přístroji a ověříme správnou polohu tubusu.

Známky úspěšné intubace

  • Jisté známky:
    • přímá laryngoskopie a zraková kontrola průchodu tubusu hlasovou štěrbinou,
    • kapnometrie (CO2),
    • bronchoskopie.
  • Nejisté známky:
    • exkurze hrudníku,
    • auskultace,
    • konstantní hodnota pulsoxymetrie.

Komplikace intubace

  • Mechanické poškození – sliznice, zubů, průdušnice, jícnu, hlasových vazů;
  • stimulace reflexů – sympatikotonické, vagové;
  • jednostranná intubace (častěji pravostranná);
  • obstrukce tubusu;
  • krvácení;
  • dekubity;
  • paréza hlasových vazů.

Obtížná intubace

Tento stav je definovaný jako neschopnost zkušeného lékaře zavést intubační kanylu po 3 pokusech o přímou laryngoskopii nebo trvá snažení déle než 10 minut. Pro další postup jsou vypracované doporučené postupy.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Obtížná intubace.

Video

https://www.youtube.com/watch?v=z6HMY9dhh2c


Odkazy

Související články

Externí odkazy

Použitá literatura

  • ŠEVČÍK, Pavel, et al. Intenzivní medicína. 3. vydání. Galén, 2014. 1195 s. s. 69–71. ISBN 978-80-7492-066-0.
  • KRETZ, Franz-Josef a Frank TEUFEL. Anästhesie und Intensivmedizin. 1. vydání. Heidelberg : Springer, 2006. 695 s. ISBN 3-540-62739-1.
  • HECK, Michael a Michael FRESENIUS. Repetitorium Anästhesiologie. 5. vydání. Heidelberg : Springer, 2007. 642 s. ISBN 978-3-540-46575-1.