Tracheostomie

Review

Tracheostomie je chirurgický výkon nebo stav po něm, kdy je průdušnice uměle vyústěna na povrch těla. Cílem je zajištění průchodnosti dýchacích cest pro umožnění ventilace (spontánní nebo s pomocí přístroje). Může být trvalá (např. po totální laryngektomii) nebo dočasná.

Možnosti zprůchodnění dýchacích cest

1. endotracheální intubace – orální, nasální,
2. stomie – laryngostomie, tracheostomie.

Lokalizace výkonů

• Tracheostomie (umělé spojení průdušnice s povrchem těla) – vzniká z:
  1. tracheotomie – rozříznutí stěny průdušnice,
  2. tracheopunkce – punkce průdušnice.
• Laryngostomie (umělé spojení laryngu s povrchem těla) – vzniká z:
  1. koniotomie – rozříznutí lig. conicum (membrana cricothyroidea), ne conus elasticus – ten musí zůstat netknutý,
  2. koniopunkce – punkce přes lig. conicum.

V případě potřeby akutního zajištění dýchacích cest je metodou volby endotracheální intubace, při její nemožnosti se provádí koniotomie nebo koniopunkce, tracheostomie je prováděna až následně, jsou-li pro ni indikace.

Lokalizace koniotomie

Indikace tracheostomie

1. Obstrukce dýchacích cest – nádory, vrozené anomálie, těžká traumata devastují obličej, pooperační stavy – ORL a stomatochirurgické výkony, syndrom spánkové apnoe, paréza rozvěračů hlasivek, cizí tělesa v hrtanu,
2. dlouhodobá umělá plicní ventilace,
3. zajištění dýchacích cest bez nutnosti ventilační podpory – poruchy vědomí při kterých nemusí být zcela zachovány obranné reflexy a může dojít k aspiraci.

U nemocných s potřebou dlouhodobého zavedení orotracheální intubace bývá tracheostomie prováděna mezi 7. až 10. dnem (předtím je pacient zaintubován), kdy hrozí poškození hlasivkových svalů a vazů vlivem atrofií při intubaci.

Základní výkony

1. Chirurgická tracheostomie (horní, střední, dolní – podle výše protětí průdušnice vzhledem k isthmu štítné žlázy),
2. koniotomie, koniopunkce,
3. punkční dilatační tracheostomie (PDT) – modifikace Seldingerovy techniky.

Chirurgická tracheostomie

Tracheostomie:
1. hlasivkové vazy,
2. cartilago thyroidea,
3. cartilago cricoidea,
4. tracheální chrupavky,
5. balonek udržující kanylu in situ

1. Kožní řez je dlouhý 6 až 8 cm a může být:
   • horizontální – uprostřed vzdálenosti dolního okraje prstenčité chrupavky a horního okraje sterna,
   • vertikální – ve střední čáře mezi dolním okrajem prstenčité chrupavky a jugulem.
2. Další postup je shodný jak u horizontálního, tak u vertikálního řezu:
   1. protnutí m. platysma a povrchového listu krční fascie,
   2. dostáváme se k infrahyoidním svalům, které jsou zaobaleny ve středním listu krční fascie zesílené ve střední čáře v linea alba colli – tu vertikálně protínáme a infrahyoidní svaly odsouváme do stran,
   3. pronikáme k pouzdru štítné žlázy a uvolníme její istmus (přerušení fascia laryngothyroidea – vazivové spojení mezi pouzdrem štítné žlázy a prstenčitovou chrupavkou), istmus pak odpreparujeme od přední stěny průdušnice,
   4. isthmus poté přerušíme a jeho pahýly zachytíme opichy,
   5. incize přední stěny průdušnice (obecná pravidla – nikdy nepřerušujeme 1. tracheální prstenec, nikdy nepřerušujeme více jak 2 tracheální prstence):
      • okénko vystřižením přední stěny 2. nebo 3. prstence,
      • U-lalok, H-řez, T-řez,
   6. následuje zavedení tracheostomické kanyly a sutura rány.

Anatomické struktury, které mohou stát v cestě při tracheotomii

1. Horní tracheotomie:
   • lobus pyramidalis glandulae thyroideae.
2. Dolní tracheotomie:
   • arcus venosus juguli (vv. jugulares anteriores) ve spatium suprasternale,
   • plexus thyroideus impar (vv. thyroideae inferiores) ve spatium praeviscerale,
   • a. thyroidea ima ve spatium praeviscerale, za plexus venosus impar,
   • velké cévy vycházející z apertura thoracis superior (zvláště u dětí, kde jsou uloženy výš).

Punkční dilatační tracheostomie

• Provádí se za endoskopické kontroly.
• Principem je punkce průdušnice speciální jehlou, po odstranění mandrénu je přes ni zaveden vodič, jehla se odstraní a po vodiči se postupně zavádějí dilatátory o zvětšujícím se průměru, nakonec je zavedena kanyla a vodič se odstraní (existuje řada modifikací, jednou z nich je i translaryngeální tracheostomie, kde je dilatace trachey a měkkých tkání krku prováděna z lumen průdušnice, punkce a zavedení vodiče se přitom provádí standardně z vnějšku, kovový vodič je však povytažen až do dutiny ústní).

Komplikace tracheostomie

1. Peroperační:
   1. krvácení, poranění průdušnice nebo hrtanu, vzduchová embolie,
   2. pneumothorax, pneumomediastinum,
   3. repirační insuficience (krvácení do dýchacích cest, dislokace nebo obstrukce tracheální rourky, bronchospasmus),
   4. chybné zavedení punkční jehly u PDT.
2. Pooperační:
   1. dislokace tracheostomické kanyly,
   2. infekce v okolí tracheostomatu, infekce dýchacích cest,
   3. podkožní, mediastinální emfyzém,
   4. respirační insuficience.
3. Po dekanylaci
   1. dekanylační panika (pocit dušnosti náhlým zvětšením mrtvého prostoru),
   2. dysfagie, dysfonie, aspirace,
   3. stenózy (subglotická, průdušnice v místě tracheostomie nebo pod ní),
   4. tracheokutánní píštěl.

Koniotomie

• Protětí lig. cricothyroideum (lig. conicum), je indikována až jako poslední možnost urgentního zajištění dýchacích cest a musí být co nejdříve nahrazena tracheostomií (se sešitím lig. conicum bez zanoření stehů do lumina dýchacích cest), je vysoké riziko stenóz hrtanu, není vhodná u dětí, kde má přednost koniopunkce.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Koniotomie.

Odkazy

Související články

• Zajištění dýchacích cest během anestézie

Externí odkazy

• Tracheostomie (česká wikipedie)
• Tracheotomy (anglická wikipedie)

Zdroj

• PASTOR, Jan. Langenbeck's medical web page [online]. ©-. [cit. 2009-11-23]. <http://langenbeck.webs.com>.