Subarachnoidální krvácení

Z WikiSkript
Mozkové pleny

Při subarachnoidálním krvácení (SAK) krev uniká do likvorových cest mezi arachnoideu a pia mater. Jedná se o masivní krvácení z arteriálního povodí.

Příčiny[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Willisův okruh

Nejčastěji vzniká při ruptuře aneurysmatu (60 %), v oblasti Willisova okruhu, zejména na a. communicans anterior či posterior, často při zvýšení krevního tlaku (fyzická námaha, koitus, rozčilení, defekace atd.). Další příčinou může být trauma, arteriovenózní malformace, terapie antikoagulancii, krvácivé choroby, hypertenze, amyloidní angiopatie, primární vaskulopatie. Dále se vyskytují idiopatické (kryptogenní) SAK. Traumatická SAK jsou pak často spojena s kontuzí.

Klinický obraz[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Bolest hlavy se objeví během sekund a může být velmi intenzivní. Lokalizována je oboustranně, někdy s maximem okcipitálně. Iniciálně může být krátká porucha vědomí. Bolest je dále provázena nauseou, vomitem, fotofobií a fonofobií. Během minut až hodin se dále rozvíjí meningeální syndrom. Nemocní jsou často dezorientováni, zmatení, část nemocných je somnolentních až v soporu, někdy může naopak dominovat psychomotorický neklid, agresivita, negativismus. Při propagaci SAK intracerebrálně se rozvíjí ložisková symptomatika. Stav pacienta hodnotíme škálou dle Hunta a Hesse – viz cévní onemocnění mozku. CAVE!!! V některých případech mohou být příznaky méně intenzivně vyjádřeny a napodobují spíše cervikokraniální syndrom, proto v nejasných případech vždy indikujeme CT mozku a LP.

Diagnostika[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Schéma SAK na CT
SAK na CT

Diagnózu stanovíme CT vyšetřením. Asi 5 % CT vyšetření v prvních 24 hodinách SAK neprokazuje, proto pokud trvá suspekce na SAK, indikujeme vyšetření likvoru. Typickým likvorovým nálezem je nález oxyhemoglobinu při spektrofotometickém vyšetření. CAVE!!! Likvor musí být zpracován do 1 hod po odběru. Dále nacházíme zvýšenou bílkovinu a v cytologickém vyšetření tisíce až statisíce erytrocytů, od 3.–4. dne fagocytózu erytrocytů a při spektrofotometrii maximum bilirubinu.

Léčba[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Pokud je SAK prokázáno, odesíláme pacienta na neurochirurgii k mozkové panangiografii, která by kvůli riziku vazospasmů měla být provedena do 72 hodin od začátku obtíží. Při nálezu aneuryzmatu a při skóre dle H+H do 3, je indikována operace – buď zaklipování krčku aneuryzmatu či vyplnění dutiny aneuryzmatu odpoutatelnou spirálou – coiling. Podstatný je klid na lůžku (hospitalizace vždy), symptomatická léčba (analgetika, antiemetika, korekce hypertenze). Vazospazmy lze tlumit blokátory vápníkových iontů.

Pokud se aneuryzma neprokáže, je pacient léčen konzervativně – opiáty proti bolesti, podáváním mukolytik a laxativ a po 3–6 týdnech je indikována panangiografie kontrolní.

Krvácení z aneurysmatu[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • aneurysma = váček vystupující z cévy s různě širokým krčkem,
    • příčina – oslabení cévní stěny, nejčastěji kongenitální, méně ateroskleróza (AT), infekce (mykotická), trauma,
    • tlakem se stěna vyklenuje, nejtenčí je stěna na vrcholu, kde taky nejčastěji praská,
    • vyskytují se především na Willisově okruhu (nejčastěji na arteria carotis interna, a. communicans ant., a. cerebri media),
    • výskyt v populaci je relativně vysoký (v ČR je ročně asi 600 SAK),
  • aneurysma je takovou chodící časovanou bombou, malá aneurysmata se prakticky do prasknutí vůbec neprojeví
  • letalita na SAK je vysoká (po prvním krvácení umírá 40 % postižených).

Klinický obraz[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Klasifikace dle Hunta a Hesse (grading systém)[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • stupeň 0 – nekrvácející aneurysma, bez příznaků,
  • stupeň I – bolest hlavy, opozice šíje, lehký meningeální syndrom,
  • stupeň II – bolest hlavy, opozice šíje, léze hlavových nervů, výraznější meningeální syndrom
  • stupeň III – útlum nebo zmatenost, lehký ložiskový nález,
  • stupeň IV – stupor, decerebrační rigidita, vegetativní poruchy,
  • stupeň V – hluboké kóma, decerebrační rigidita.

Diagnóza[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • ke stanovení diagnózy je nutné CT – průkaz krve v likvorových prostorech, příp. intracerebrální hematom,
  • lokalizace krve krátce po SAK může mít význam pro určení místa ruptury,
  • když na CT nic není, je indikována lumbální punkce (dif. dg. neuroinfekce); nitrolební hypertenzi, jako KI lumbální punkce, v danou chvíli zjišťujeme pouze z CT − jestli tam není hydrocefalus
  • zdroj krvácení zjistíme mozkovou panangiografií (PAG) – co nejdříve po diagnóze SAK, vždy v minimálně dvou projekcích,
  • pro rozhodnutí o terapii je důležité určení stádia dle Hunta a Hesse.

Terapie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Léčba intrakraniálního aneurysmatu.

Arteriovenózní malformace[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • A-V malformace (AVM) = vrozený konvolut tepen a žil, které spolu přímo komunikují a mezi nimiž nebyl vytvořen kapilární systém
  • protože chybí odpor kapilár, je průtok vysoký
  • malformace může mít několik přítokových tepen z různých tepenných povodí

Klinická manifestace AVM[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • AVM se manifestují – krvácením (70 %), epileptickými záchvaty, ložiskovým neurologickým nálezem
  • krvácení nemusí být jen SAK, může také vznikat intracerebrální hematom
  • příčina záchvatů a ložiskových nálezů je hemodynamická – na podkladě steal fenoménu – velký průtok krve AVM bere krev jiným oblastem mozku, které pak trpí ischémií

Diagnóza[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Terapie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • rozhodnutí o operaci AVM je o hodně obtížnější než u aneurysmatu (jsou často velké, nebezpečně uložené)
  • operují se většinou odloženě (pokud akutně nehrozí nitrolební hypertenzí)
  • princip operace – postupné zavírání přívodných tepen bipolární koagulací (výkon je mnohahodinový a obtížný)
  • alternativa 1 – endovaskulárně – postupná embolizace tepen
  • alternativa 2 – Leksellův gama nůž

Kavernózní hemangiom[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • kavernom
  • zvláštní druh AVM, ohraničený, drobný vaskulární útvar v mozkové tkáni
  • nemá široké přívodné artérie, proto není vidět na PAG
  • krvácení nebývá velké, spíše krvácí málo ale opakovaně
  • diagnostika – hlavně MRI

Diferenciální diagnóza[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]


Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Související články[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Použitá literatura[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • NEVŠÍMALOVÁ, Soňa, Evžen RŮŽIČKA a Jiří TICHÝ. Neurologie. 1. vydání. Praha : Galén, 2005. s. 163-170. ISBN 80-7262-160-2.
  • AMBLER, Zdeněk. Základy neurologie. 6. vydání. Praha : Galén, 2006. s. 171-181. ISBN 80-7262-433-4.
  • ZEMAN, Miroslav, et al. Speciální chirurgie. 2. vydání. Praha : Galén, 2004. 575 s. ISBN 80-7262-260-9.

Zdroj[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]