Léčba intrakraniálního aneurysmatu

From WikiSkripta

Aneurysma a. cerebri media dx.
  • prasknutí aneurysmatu způsobí subarachnoidální krvácení
  • jediný racionální způsob prevence opakovaného krvácení z aneurysmatu je uzavření jeho krčku svorkou nebo obliterace jeho vaku endovaskulárně
  • největší riziko nové ruptury je do 48 h po prvním krvácení
  • 4.–10. den po krvácení často vzniká silný vazospazmus, který může způsobovat ischémie a operace by v tuto dobu mohla jen přitížit → je proto třeba operaci dobře načasovat
  • pro včasnou operaci máme tedy období prvních 72 h po krvácení
  • pro indikaci k operaci je rozhodující – čas od SAK, stav pacienta, CT nález
  • výběr pacientů – pokud na CT nalezneme expanzivní hematom, vždy operujeme, cílem není jen zasvorkování aneurysmatu, ale také akutní evakuace hematomu
    • není-li přítomen hematom (na CT jen krev v likvoru – tedy pouze SAK…) – stupeň I. až III. operujeme ihned (do 72 h)
    • u pacientů ve IV. a V. stupni SAK – doporučuje se počkat na zlepšení aspoň o jeden stupeň
      • těžký stav pacienta není dán kompresí mozku, ale ischemickými změnami, uzávěrem aneurysmatu bychom mu teď nepomohli
  • časování operace – důležité kvůli prevenci reruptury a prevenci vazospazmu
    • časné operace (před vznikem vazospazmu) mají obecně vyšší operační mortalitu, ale pozdní operace (až po 21 dnech po SAK, tedy po odeznění vazospazmu) nesou vysoké riziko opakovaných krvácení a celkově mají horší výsledek
    • operování mezi 4. a 7. dnem po SAK není vůbec vhodné, kvůli vazospazmu

Předoperační postup[edit | edit source]

  • již při diagnostice SAK je třeba myslet na riziko rebleedingu → zajistíme absolutní klid na lůžku, hlava zvýšena na 30°, transport na nosítkách (i když pacient by to ušel…)
  • po potvrzení SAK pomocí CT by měl být dopraven na neurochirurgii, provedeme panangiografii
  • předoperační péče – absolutní klid, podávání laxativ (obtížná defekace podporuje reruptury), dexametazon (prevence edému), antihypertenziva, nimodipin (blokátor Ca kanálu, prevence vazospazmu), antikonvulzíva (prevence, epileptický záchvat by mohl vést k reruptuře), nemocný je na JIPce
    • po SAK je často nález na EKG, který vypadá jako subendokardiální ischémie, je to dáno vyplavením katecholaminů dané ischémií hypothalamu po SAK, může se tím manifestovat latentní ICHS

Metody léčby[edit | edit source]

Konzervativní terapie[edit | edit source]

  • u odložených operací – zahrnuje výše uvedená opatření
  • pokud koagula blokují likvorové cesty, zavádíme zevní komorovou drenáž
uzavření krčku aneurysmatu

Chirurgická terapie[edit | edit source]

  • uzavření krčku aneurysmatu při zachování průtoku krve ostatními cévami
  • výkon je prevencí reruptury, neopraví škody vzniklé předchozím SAK
  • časné operace patří mezi nejsložitější neurochirurgické operace
coiling aneurysmatu

Endovaskulární metody[edit | edit source]

  • coiling – obliterace vaku výdutě kovovými spirálkami
    • spirálky mají tvarovou paměť a samy se v aneurysmatu smotají, na nich se vytvoří koagulum a vstup do anerysmatu se přeepitelizuje
    • dělá se to angiograficky, pod rtg lampou, malá zátěž pro pacienta
    • limitace coilingu – dosažitelnost aneurysmatu katetrizací, poměr krčku a vaku (když je velký, spirálky unikají)
    • pokud má aneurysma široký krček, implantuje se obvykle nejprve stent a skrze něj se zavedou spirálky, aby neunikaly

Komplikace[edit | edit source]

Pooperační péče[edit | edit source]

  • základem je sledování neurologického stavu, při zhoršení vědomí nebo akcentaci ložiskové symptomatologie – vždy CT
  • prevence pooperačního vazospazmu – hyperdynamická terapie – „3 H“: hypervolémie, hypertenze, hemodiluce
    • jen, když je aneurysma spolehlivě uzavřeno a pacient má v pořádku srdce

Odkazy[edit | edit source]

Související články[edit | edit source]

Zdroj[edit | edit source]

Použitá literatura[edit | edit source]

  • ZEMAN, Miroslav, et al. Speciální chirurgie. 2. vydání. Praha : Galén, 2004. 575 s. ISBN 80-7262-260-9.