Aneurysma

Z WikiSkript

Aneurysma je ohraničené rozšíření tepny (výduť) způsobené strukturálními změnami v její stěně. Může postihnout kteroukoli tepnu, nejčastěji aortu, femoropopliteální oblast a arterie Willisova okruhu. Méně často se vyskytují orgánová aneurysmata – a. hepatica, a. renalis, a. carotis.

Typy aneurysmat: a) vakovité b) vřetenité c) člunkovité d) hadovité e) difúzní f) disekující g) nepravé

Příčiny vzniku[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  1. Procesy v cévní stěněateroskleróza, syfilis, cystická medionekróza, PAN, mykotická embolie;
  2. aroze (nahlodání) cévy zvnějškutbc (Rasmussenovo aneurysma), peptický vřed, nádor;
  3. poranění;
  4. vrozená méněcennost cévní stěny (aneurysma congenitum).


Video v angličtině, definice, patogeneze, příznaky, komplikace, léčba.

Rozdělení[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Pravé (verum) – vzniká prostým vyklenutím stěny (působením intraarteriálního tlaku krve, stěnu tvoří celá stěna tepny).
  • Nepravé (spurium) – vzniká roztržením stěny (periarteriální hematom), obvykle posttraumatické nebo pooperační, část tepny je defektní a krev uniká do okolí, kde se ohraničí vazivem.
  • Disekující (dissecans) – intramurální hematom.
  • Arteriovenosní (arteriovenosum)píštěl mezi tepnou a žilou.

Pravé aneurysma[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Podle tvaru se rozeznává:
    • vakovité (saccatum),
    • člunkovité (naviculare),
    • vřetenité (fusiforme),
    • difusní (diffusum),
    • hadovité (serpentinum).
  • Nejčastějšími lokalizacemi pravých aneurysmat (většinou vakovitých) jsou aorta a tepny Willisova okruhu, příčinou v aortě je syfilitická mesoaortitis (hrudní aorta) a ateroskleróza (břišní aorta), v tepnách mozku se jedná o vrozenou méněcennost cévní stěny (samotná aneurysmata však nejsou vrozená, tj. nejsou přítomna již při narození, vyvíjejí se postupně vlivem hypertenze).

Aneurysma aorty[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Abdominální aortální aneurysma v CT zobrazení
CT – aneurysma a. cerebri mediae
CT 3D rekontruke aneurysmat lienální tepny
  • Obvykle je diagnostikováno dle RTG hrudníku (i náhodně), ozřejmíme ho pomocí CT či MRI, sonografie je málo přínosná, angiografie neurčí skutečnou velikost (často jsou aneurysmata vyplněna trombem).
  • Aneurysma hrudní aorty:
    • Na podkladě luetické mesoaortitidy ve III. stadiu syfilis (maximum změn je v medii – zánětlivá infiltrace, ischemické defekty elastiky a svaloviny při obliteraci nutričních cév v adventicii – ta je vazivově ztluštělá, vasa vasorum jsou silnostěnné s vazivovým ztluštěním intimy (endarteritis obliterans), léze v medii se hojí jizvami, které zvrásňují intimu – makroskopicky vzhled „rukou pradleny“ nebo „kůry stromu“).
    • Nejčastěji je lokalizována ve vzestupné části a v oblouku aorty, možnou komplikací (kromě tvorby aneurysmatu a jeho provalení do perikardové dutiny s následnou tamponádou srdce) je i postižení aortální chlopně (ektázie s aortální insuficiencí – hypertrofie a dilatace levé komory) a zúžení koronárních tepen – ischémie až infarkt myokardu, aneurysma hrudní aorty působí tlakem na okolní struktury (trachea a bronchy – dýchací potíže, jícen – dysfagie, n. laryngeus recurrens – potíže s řečí).
  • Aneurysma břišní aorty:
    • Na podkladě aterosklerózy.
    • Postihuje různě dlouhý úsek aorty (od odstupu renálních tepen až po bifurkaci a dále přechází na společné ilické tepny), riziko ruptury při průměru nad 6 cm – vznik hemoperitonea, aneurysmata jsou často vyplněna vrstevnatým trombem.

Aneurysma tepen Willisova okruhu[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Angiografie aneuryzmatu mozkové arterie
  • Lokalizována nejčastěji v místě větvení tepen.
  • Průměr 5–20 mm, kulovitý tvar (borůvkovitá aneurysmata).

Aneurysma periferních tepen[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Nejčastěji aterosklerotická (méně často posttraumatická či mykotická).
  • Lokalizace – a. poplitea, subclavia, carotis.
  • Téměř vždy jsou indikována k resekci (časté embolické komplikace).

Dolní končetina: aneurysma a. femoralis – tepající vyklenutí se šelestem pod tříslem, může utlačit žílu a nerv, aneurysma a. poplitea – častá, embolizace, útlak žíly a nervu (n. tibialis).

Horní končetina: aneurysma a. subclavia – jako poststenotická dilatace u TOS, resistence, šelest nad klíčkem, časté embolizace, v první době se provádí resekce I. žebra (řešení TOS), v druhé době exkluse výdutě a bypass žilním štěpem.

Nepravé aneurysma[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Jde o periarteriální hematom vzniklý rupturou arterie, který zůstává z části tekutý a komunikuje s průsvitem tepny, stěnu nepravého aneurysmatu tvoří okolní tkáně stlačené hematomem, část krve se srazí a ohraničení pak tvoří trombus (později se organizuje a stěna je tvořená vazivem), postihuje kteroukoli tepnu – stálým přílivem krve z lumen cévy se aneurysma může dále zvětšovat a později provalit do některé tělní dutiny.

Disekující aneurysma[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Disekce hrudní aorty.
  • Jde o intramurální hematom, který proniká trhlinou v intimě do medie a dále se šíří cévní stěnou na různou vzdálenost, antegrádně i retrográdně, nejčastěji postihuje aortu – vstupní defekt (příčná nebo šikmá trhlina délky 3–5 cm) se v 90 % nachází ve vzestupné části (typ Stanford A), v 10 % až za odstupem levé a. subclavia (typ Stanford B) – medie bývá rozštěpena na rozhraní zevní a střední třetiny a postihuje 2/3 až 3/4 obvodu aorty, dopředu se může šířit až k místě bifurkace, retrográdně až k aortální chlopni, disekce často přechází i na tepny odstupující z aorty (koronární tepny – infarkt myokardu, karotidy – ischemie mozku, subclavie a iliaky – bezpulsový stav, břišní tepny – ischemie střeva, renální tepny – hematurie) – disekce aorty má tendenci k provalení – buď zpátky do lumen aorty (tzv. reentry, v aortě jsou tak přítomna dvě lumina – pravé a nepravé) nebo navenek (smrtelné, nejčastěji v počátečním úseku aorty se vznikem hemoperikardu a tamponády srdeční, méně často vzniká hemothorax nebo hemoperitonaeum).
  • Predispozicí disekce aorty jsou: hypertenze, cystická medionekróza, vrozené poruchy pojiva (Marfanův, Ehlers-Danlosův syndrom), dvojcípá chlopeň aorty, koarktace aorty, pozdní těhotenství.
  • Komplikace disekce aorty jsou:
    • postižení aorty (intramurální hematom zužuje původní lumen);
    • postižení tepen odstupujících z aorty (ischemie oblastí jimi zásobených);
    • vznik nedomykavosti aortální chlopně;
    • ruptura aorty;
    • srdeční selhávání (velký odpor nepravého lumen).

Arteriovenózní aneurysma[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Patologické spojení tepny a žíly:
  • Arteriovenózní zkrat zatěžující srdce vedoucí k srdečnímu selhání.
  1. Vrozené – klubko tepen, kapilár a žil, častý v mozku.
  2. Získané – penetrující poranění postihující tepnu a vedle ní probíhající žílu, provalení tepenného aneurysmatu do sousední žíly, zánětlivá nekróza přilehlých cévních stěn.

Mykotická aneurysmata[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Příčiny – endogenní infekce (při bakteriémii či přechodem z okolí, nejčastěji postižena aorta, femorální či popliteální tepna), exogenní infekce (penetrující poranění, katetrizace, narkomani, nejčastěji postižena a. femoralis, a. brachialis a a. radialis).
  • K infekci může dojít přes vasa vasorum nebo uchycením na aterosklerotických plátech.
  • Oslabení stěny vede k dilataci až ruptuře, méně často se aneurysma vyplní trombem, který se infikuje a produkuje septické emboly (salmonely, stafylokoky, E. coli).
  • Klinický obraz – je dán septickým stavem s horečkou, třesavkami, únavností, leukocytóza, pozitivní hemokultura.
  • TerapieATB terapie, resekce aneurysmatu, pokud je nutná revaskularizace, téměř vždy žilním štěpem (arteriální se rychle reinfikuje).

Léčba aneurysmat[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Endovaskulární – zavedení graft-stentu endoluminální cestou;
  • operační;
    • inklusní – všití cévní protézy (aorto-aortální, aorto-biiliacká, aorto-bifemorální);
    • exklusní – obchvat aneurysmatu (podváže se) bypassem – hlavně na končetinách.

Konzervativní postup přežívá přes pět let jen 7 %, operaci 60 % pacientů. Operace je velmi náročná. Možnými komplikacemi jsou respirační insuficience, kardiální a renální selhání, DIC, paraplegie.

Komplikace[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Jednou vzniklé aneurysma se progresivně zvětšuje (čím je větší, tím rychleji se zvětšuje) a hrozí ruptura.
  • V aneurysmatu vzniká turbulentní proudění – tvorba trombů, následná embolizace.


Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Související články[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Externí odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Zdroj[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. [cit. 17.5.2010]. <http://jirben.wz.cz>.

Použitá literatura[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • ZEMAN, Miroslav, et al. Speciální chirurgie. 2. vydání. Praha : Galén, 2006. 575 s. ISBN 80-7262-260-9.