Vředová choroba gastroduodena

Z WikiSkript

Onemocnění charakterizované výskytem jednoho nebo více vředů ve stěně žaludku nebo duodena.

  • vřed (ulcus) – slizniční defekt, přesahující do submukózy i hlouběji,
  • erose – slizniční defekt omezený na mukózu (neproniká skrze muscularis interna do submukózy).

Lokalizace vředů

Vřed přesahuje do submukózy
  • Typ I – malá kurvatura mediogastricky,
  • typ II – kombinovaný chronický duodenální a žaludeční vřed,
  • typ III – prepylorický vřed do vzdálenosti 2 cm od pyloru,
  • typ IV – vřed vysoko na malé kurvatuře v blízkosti GE junkce.
  • Duodenální vřed – v 95 % v bulbu duodena na přední a/nebo zadní stěně (kissing ulcer),
  • mnohočetné duodenální vředy – zejm. u Zollinger-Ellisonova syndromu,
  • vředy na velké kurvatuře – podezření na malignitu.

Pozn. vředy duodenální jsou 4× častější (80 %) než žaludeční, také častěji krvácejí.

Etiologie

Infekce Helicobacter pylori vede k narušení protektivní hlenové bariéry a tím vytváří teren pro vznik ulcerací
  1. hlavním etiologickým agens je infekce Helicobacter pylori,
  2. abusus NSAID,
  3. nerovnováha mezi protektivními a agresivními faktory působícími na sliznici:

Protektivní faktory

  • Hlen a bikarbonáty (ze slin, potrava – nejlepší neutralisátor),
  • prostaglandiny,
  • regenerační schopnost sliznice,
  • dobrá perfúze sliznice.

Agresivní faktory

  • HCl,
  • pepsin,
  • Helicobacter pylori (kolonizuje jen žaludeční sliznici, v duodenu žaludeční metaplastickou sliznici),
  • ischemie stěny,
  • žlučové kyseliny (duodenogastrický reflux),
  • léky (NSAID – ASA, kortikoidy, cytostatika),
  • hyperparathyreóza (hyperkalcémie stimuluje sekreci gastrinu),
  • kouření, alkohol, káva, koření,
  • psychosomatická onemocnění.

Pozn.: U žaludečního vředu se uplatňuje především infekce HP, u duodenálního hypersekrece HCl.

Zvláštní typy vředů

  • Cushingův vřed – u traumat nebo operací na CNS (dráždění n. vagus – hypersekrece HCl),
  • Curlingův vřed – u popálenin (hyperhistaminémie – hypersekrece HCl),
  • Zollinger-Ellisonův syndrom - ↑ produkce gastrinu (stimuluje sekreci HCl) u gastrinomu pankreatu,
  • Stresový vřed – porucha perfúze sliznice.

Dělení vředů

  • Akutní – nálevkovitý defekt s ostrými okraji, často vícečetný, s černou spodinou (natrávená krev),
  • chronický – okrouhlý defekt s navalitými okraji, světlou spodinou (vyčištěnou enzymy a HCl, červeno-růžová – granulační tkáň, bílá – vazivo), bývá solitární, radiálně se k němu sbíhají řasy okolní sliznice.

Klinické projevy

  1. Žaludeční vřed,
    • bolesti (viscerálního charakteru) v epigastriu po jídle (antacida nepřinášejí většinou úlevu),
    • nechutenství, pocit plnosti, pálení žáhy, občasné zvracení s příměsí žluči – nemocní ze strachu raději hladoví,
    • postihuje starší jedince,
  2. Duodenální vřed,
    • bolesti v epigastriu na lačno (často budí nemocného v noci – noční hladové bolesti),
    • jídlo a antacida přinášejí úlevu,
    • typický sezónní výskyt s exacerbací na jaře a na podzim (trvání 1–2 týdny),
    • postihuje mladší jedince.
Mnohočetné duodenální ulcerace u pacienta se Zollinger-Ellisonovym syndromem

Diagnostika

  1. Anamnéza (bolest, nauzea, zvracení, pyróza, nechutenství, hubnutí, foetor ex ore) + fyzikální vyšetření (palpační bolestivost v epigastriu),
  2. zobrazovací metody,
    • endoskopie – u nekomplikovaného vředu (vč. biopsie, pH žaludeční sliznice a průkaz HP), při krvácení,
    • RTG nativní – při perforaci průkaz pneumoperitonea,
    • RTG kontrastní – při stenóze, event. při perforaci (zatékání KL do peritoneální dutiny),
  3. biochemická vyšetření,
    • průkaz Helicobacter pylori:
      • invazivní – rychlý ureázový test, biopsie (mikroskopie, kultivace, PCR),
      • neinvazivní – dechový test se značenou močovinou, protilátky proti HP v séru a moči, ev. PCR ze slin, antigeny HP ve stolici.

Terapie peptického vředu

Pencil.png upravit

Chronický antrální vřed žaludku

Vředová choroba je chronické onemocnění charakteristické opakujícími se relapsy v průběhu mnoha let. Incidence duodenálního vředu je 4–5krát vyšší ve srovnání se žaludečním vředem. Etiologie onemocnění není dosud rozpoznána.

Současná prevence nebo léčba je možná jako
  • Inhibice faktorů vedoucích k dráždění až erozi sliznice.
  • Podpora protektivních endogenních faktorů.
Faktory ovlivňující vznik peptického vředu
Inhibice faktorů vedoucích ke dráždění až erozi sliznic.
  1. Jedná se především o ochranu proti kyselině solné.
  2. Důležitou roli hraje potrava, která zvyšuje produkci HCl, ale zároveň ji i váže. Ze základních potravin nejvíce stimuluje žaludeční sekreci HCl maso, ale zároveň má i silnou vazební schopnost. Proto se doporučuje v malých porcích. Jídlo musí být pravidelné.
  3. Některé návyky mohou být škodlivé. Je to zejména kouření (navozuje vazokonstrikci ve stěně žaludku a snižuje vliv protektivních mechanismů), silný alkohol a káva, které je nutno odmítnout (dovoluje se denně 1 pivo, sklenička vína, avšak žádný destilát).
  4. Je třeba se vyvarovat podání látek s erozivními vlivy na sliznici GIT. Především jsou to salicyláty a skupina nesteroidních protizánětlivých léků.
  5. Přítomnost Helicobacter pylori koreluje se vznikem a rekurencí duodenálního vředu. Vyskytuje se u 95 % nemocných s duodenálním vředem, a to nejčastěji v antru žaludku, kde je také příčinou antrální gastritidy. Jeho eradikace přináší nemocným úlevu. Úloha H. pylori není jednoznačně poznána, protože se tento mikroorganimus vyskytuje také u lidí asymptomatických (60 %). Nicméně eradikace H. pylori u nemocných s vředovou chorobou vede ke snížení rekurence choroby.
  6. Farmakoterapie.

Látky neutralizující pH v žaludku – antacida

Místně působící, nevstřebávající se

Neutralizují HCl v žaludku a zároveň inaktivují pepsin. Používají se sloučeniny hořčíku a hliníku. Antacida obsahující hořčík působí spíše projímavě, sloučeniny hliníku jsou spíše obstipační, proto se často kombinují.

  • algeldrat (hydroxid hlinitý v hydratované aktivní formě), simaldrat (křemičitan hořečnato-hlinitý), hydrotalcit (bazický uhličitan hořečnato-hlinitý), magnesium aluminát, aluminium fosfát.

Výhody: jsou velmi levné, nevýhody: opouští velmi rychle žaludeční obsah, proto vedou pouze k přechodnému snížení žaludeční acidity, působí krátce (1,5–2 hod).

Celková antacida

  • hydrogenuhličitan sodný a uhličitan vápenatý

Podávají se např. při pálení žáhy. Nelze jej používat dlouhodobě, protože: by mohl vést k systémové alkalóze, vstřebává se, při reakci s HCl se uvolňuje CO2, který může vést k sekundárnímu dráždění sliznice a k hypersekreci HCl.

Látky působící jako antagonisté na úrovni receptorů

Stimulace vedoucí k sekreci HCl je zajišťována 3 druhy receptorů:

Tlumit je možné pouze první dva typy.

Parasympatolytika

Používají se farmaka se silnější afinitou k receptorům v žaludku (M1). Užívá se pirenzepin. Svými účinky se rovná H2 lytikům, recidivy jsou méně časté.

H2 antagonisté

  • famotidin a ranitidin

Antagonisté histaminových H2 receptorů, které nemají, na rozdíl od svého předchůdce cimetidinu, antiandrogenní účinky. Famotidin vykazuje vyšší účinnost než ranitidin.[1]

  • cimetidin
Je prvním lékem této skupiny, který se dostal do klinického užívaní. [2] Endoskopicky bylo ověřeno, že cimetidin vede ke zhojení 85 % duodenálních vředů do 8 týdnů léčby, oproti 30 % zhojení u léčených placebem. Nejkratší doba potřebná ke zhojení se pohybuje kolem 4 týdnů, zatímco bolest mizí během několika málo dnů. U žaludečních vředů dosahuje zhojení 75–80 %. Komplikací léčby bývají častější rekurence vředu (v 5–30 %), pak se volí dlouhodobě udržovací večerní dávka, aby se tlumila sekrece HCl v noci nalačno. Kouření účinky cimetidinu snižuje.
Omeprazol

Hlavním nežádoucím účinkem cimetidinu je jeho antiandrogenní působení a následná gynekomastie.[3] Cimetidin není již v ČR registrován.[4]

Inhibitory protonové pumpy

Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Inhibitory protonové pumpy.
  • omeprazol (např. HELICID®)

Irreverzibilní inhibitor H+/K+ATPázy – protonové pumpy. Pumpa zajišťuje výměnu K+, které putují do nitra buněk, za H+, jež jsou secernovány do žaludečního lumina. Spojení Cl- vzniká HCl. Omeprazol je lipofilní slabě zásaditá látka, která se po absorpci dostává k parietální buňce cestou krevní. Protože vazba je ireverzibilní, obnoví se enzymatická aktivita až s nově vzniklým enzymem, tj. po 18 hod. Omeprazol je nejúčinnějším inhibitorem sekrece HCl. Ze 70 % duodenálních vředů se hojí do 14 dnů, 95–100 % do 4 týdnů. Hojení žaludečních probíhá pomaleji (v závislosti na velikosti a lokalizaci), do 8 týdnů se však prakticky zhojí všechny. K léčbě se používá dávek 20–40 mg denně. Omeprazol je účinný i u vředů rezistentních na H2 lytika, u těžké refluxní ezofagitidy a u Zollinger-Ellisonova syndromu. Zdá se také, že omeprazol snižuje výskyt H. pylori. Tolerance omeprazolu je velmi dobrá, při léčbě nedochází k závažným lékovým interakcím. Novější příbuznou látkou s obdobnými účinky je pantoprazol.

Podpora faktorů protektivních

Podporují tvorbu mucinu, tvoří protektivní vrstvu hlenu, stimulují tvorbu prostaglandinů E2, které navozují místní vasodilataci, zlepšují výživu sliznice a zrychlují její hojení.

Látky, které potlačují až eliminují H.pylori

  • koloidní Bi

Komplexní sůl kyseliny citronové. V kyselém žaludečním prostředí precipituje s bílkovinami uvolněnými erozivním působením HCl v oblasti vředu. Takto vzniklé stabilní komplexy lnou ke spodině vředu a vytváří protektivní vrstvu. Brání také aktivaci pepsinogenu, inaktivuje hotový pepsin chemickou cestou. Soli bizmutu vykazují přímý toxický vliv na kmeny H. pylori.

Látky působící jako „místní obvaz“

  • sukralfát

Vytvoří ochrannou vrstvu hlenu, mají speciální afinitu ke spodině vředu, kterou pokryjí a chrání proti působení HCl. Váží pepsin a žlučové kyseliny, stimulují tvorbu endogenních prostaglandinů, zvyšuje produkci hlenu. Současné podání antacid není doporučováno. Vyhojení vředu následuje po 4 týdnech léčby v 80 %, po 6 týdnech v 90 %. Relaps je méně častý. Nežádoucí účinky: 2,2 % zácpa (nejčastěji), méně často: sucho v ústech, dyspepsie.

Syntetické analogy prostaglandinů (E1)

Snižují sekreci HCl a mají účinek cytoprotektivní. Hlavní využití je v preventivním podávání u nemocných léčených nesteroidními protizánětlivými látkami.


Odkazy

Související články

Externí odkazy

Převzato z

Reference

  1. BERARDI, RR, RM TANKANOW a TT NOSTRANT. Comparison of famotidine with cimetidine and ranitidine [online]. [cit. 2012-10-24]. <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2896559>.
  2. SANTOSH, Kumar. www.pharmainfo.net [online]. Poslední revize 27.8.2010, [cit. 2012-10-24]. <http://www.pharmainfo.net/santosh-kumar-jh/drug-advice-cimetidine-ranitidine-famotidine>.
  3. FUNDER, John W a Julie E MERCER. Cimetidine, a Histamine H2 Receptor Antagonist, Occupies Androgen Receptors* [online]. [cit. 2012-10-24]. <http://press.endocrine.org/doi/abs/10.1210/jcem-48-2-189>.
  4. -SÚKL : Databáze léků [online]. [cit. 2012-10-24]. <http://www.sukl.cz/modules/medication/search.php>.