Disekce hrudní aorty

Z WikiSkript


Disekce hrudní aorty je náhlá cévní příhoda s dramatickým průběhem, bezprostředně ohrožuje život.

Patogeneze[upravit | editovat zdroj]

Histopatologický obraz disekce hrudní aorty u pacienta bez Marfanova syndromu. Poškozená část aorty byla chirurgicky odstraněna a nahrazena cévní protézou. Barvení Victoria blue a HE.
  • Rozštěpení aortální stěny vzniklé proniknutím krve trhlinou v intimně a medii.
  • Trhlinka vzniká nejčastěji nad odstupem koronárních arterií nebo v oblasti aortálního istmu.
  • Z místa trhliny se disekce může šířít periferně i centrálně, může postihnout celý obvod nebo jen část. Kanál se může šířit i na karotidy nebo na viscerální větve aorty.
  • Na konci disekce může dojít k další trhlince (reentry) a vytvoří se komunikující kanál
Důsledky
  • Kanál utlačuje pravé lumen aorty i s odstupy.
  • Disekce vzniklá nad koronárními arteriemi se často šíří i centrálně a odtrhne komisury aortální chlopně se vznikem výrazné insuficience.
Příčiny


Video v angličtině, definice, patogeneze, příznaky, komplikace, léčba.

Klasifikace[upravit | editovat zdroj]

Klasifikace DeBakey a Stanford

Klasifikace dle DeBakeyho[upravit | editovat zdroj]

  • Typ I – začíná v ascendentní aortě a pokračuje na břišní,
  • Typ II – ohraničena na oblast ascendentní aorty,
  • Typ III – začíná v aortálním istmu a postihuje descendentní aortu, příp. pokračuje až na břišní.

Stanfordská klasifikace[upravit | editovat zdroj]

  • Typ A – postižena je ascendentní aorta (2x častější než typ B),
  • Typ B – postižena je descendentní aorta.

Klinický obraz[upravit | editovat zdroj]

Pitevní nález – disekce aorty
  • Náhlá šokující bolest za hrudní kostí a v zádech, může postupovat do břicha.
  • Někdy následuje šokový stav (krvácením, tamponádou, akutní srdeční insuficiencí) – obvykle umírají náhlou smrtí.
  • Někdy příznaky pozvolna ustoupí a stav se dočasně nebo trvale stabilizuje.
  • Cévní příznaky:
    • různé, podle toho, které větve aorty jsou utlačeny nebo odtrženy,
    • kraniální tepny – bezvědomí, hemiparéza,
    • subclavieischémie HK,
    • horní mezenterika – ischémie střeva,
    • renální tepny – anurie, oligurie,
    • periferní tepny – deficit nebo asymetrie pulzací(typicky proměnlivé v čase), stranová asymetrie tlaků na HKK, atd.

Diagnóza[upravit | editovat zdroj]

ECHO (longitudinální průřez) nález disekce aorty
CT 3D angiografie disekce – pravé a nepravé lumen
  • Typická anamnéza (náhle vzniklá prudká bolest),
  • fyzikální vyšetření: deficit či asymetrie pulzací na periferních tepnách,
  • pomocné metody:
  • Suverénní metoda – transezofageální echokardiografie – stanoví diagnózu v 98 %.

Indikace k operaci[upravit | editovat zdroj]

  • Dle typu, rozsahu, cévním postižení a celkového stavu:
    • u typu A asi polovina postižených umírá do 24 h, naděje se s každou hodinou snižuje → typ A je vždy indikován k okamžitému operačnímu řešení,
    • u typu B volíme převážně konzervativní postup, pokud není cévní symptomatologie či nehrozí ruptura.

Terapie[upravit | editovat zdroj]

  • Ihned po stanovení diagnóza zahájíme medikamentózní léčbu: antihypertenziva, beta blokátory a vazodilatancia, podpora diurézy. Pacienta monitorujeme, podáváme analgetika (nedostatečná léčba bolesti vede k selhání antihypertenziv). U pacientů s hypotenzí je nutné echokardiograficky vyloučit srdeční tamponádu.

Typ A[upravit | editovat zdroj]

Princip operace – snažíme se zrušit vtok do aneurysmatu, několik metod:

  • příčné protětí ascendentní aorty v místě trhliny, přešití obou konců aorty přes zevní a vnitřní měsové podložky, následná sutura aorty,
  • resekce ascendentní aorty, zpevnění konců suturou a náhrada aorty protézou,
  • Bentallova operace – náhrada aortální chlopně a ascendentní aorty konduitem s chlopní, implantace koronárek do protézy,
  • uzavření vstupu do disekce tkáňovým lepidlem se suturou aorty nebo s náhradou,
  • implantace intraluminární prstencové protézy do ascendentní aorty.

Typ B[upravit | editovat zdroj]

  • Nekomplikovanou disekci typu B léčíme konzervativně (stabilizace, antihypertenziva).
  • U komplikovaných disekcí je nutné přistoupit k invazivní léčbě:
    • endovaskulární implantace stentgraftu,
    • chirurgické řešení.

Princip chirurgické léčby

  • V poloze na pravém boku, z levostranné thorakotomie, obvykle bez ECC, někdy se k ochraně ledvin a míchy před ischémií používá určitý bypass.
  • Resekce úseku s trhlinou, náhrada protézou, příp. implantace intraluminární protézy – tím zrušíme vstup a ono se to uzavře trombózou. Operace je složitější, když viscerální tepny odstupují z disekčního kanálu – je třeba provést ještě laparotomii a ony tepny znovu připojit na aortu.

Komplikace[upravit | editovat zdroj]

Disekce Stanford A může způsobit akutní aortální insuficienci, srdeční selhání, hypotenzi. Uzávěr věnčitých tepen disekcí vede k AIM (nejčastěji vzniká diafragmatický infarkt uzávěrem ACD). Rupturou disekce do perikardu vznikne srdeční tamponáda.

Disekci Stanford B může komplikovat spinální, viscerální, renální či končetinová ischemie.

Odkazy[upravit | editovat zdroj]

Související články[upravit | editovat zdroj]

Externí odkazy[upravit | editovat zdroj]

Použitá literatura[upravit | editovat zdroj]

  • ZEMAN, Miroslav, et al. Speciální chirurgie. 2. vydání. Praha : Galén, 2006. 575 s. ISBN 80-7262-260-9.


  • ČEŠKA, Richard, ŠTULC, Tomáš, Vladimír TESAŘ a Milan LUKÁŠ, et al. Interna. 3. vydání. Praha : Stanislav Juhaňák - Triton, 2020. 964 s. ISBN 978-80-7553-780-5.

Zdroj[upravit | editovat zdroj]