Disekce hrudní aorty
From WikiSkripta
- Disekce hrudní aorty je náhlá cévní příhoda s dramatickým průběhem, bezprostředně ohrožuje život.
Patogeneze[edit | edit source]
- Rozštěpení aortální stěny vzniklé proniknutím krve trhlinou v intimně a medii.
- Trhlinka vzniká nejčastěji nad odstupem koronárních arterií nebo v oblasti aortálního istmu.
- Z místa trhliny se disekce může šířít periferně i centrálně, může postihnout celý obvod nebo jen část. Kanál se může šířit i na karotidy nebo na viscerální větve aorty.
- Na konci disekce může dojít k další trhlince (reentry) a vytvoří se komunikující kanál
- Důsledky
- Kanál utlačuje pravé lumen aorty i s odstupy.
- Disekce vzniklá nad koronárními arteriemi se často šíří i centrálně a odtrhne komisury aortální chlopně se vznikem výrazné insuficience.
- Příčiny
- Degenerativní změny medie (cystická medionekróza) či aneuryzma v kombinaci s hypertenzí, méně často ateroskleróza.
- Často se s ní setkáme u Marfanova sy (mladí nemocní) i u dalších systémových onemocnění pojiva (Ehlers-Danlosův syndrom, Loyesův-Dietzův syndrom).
- Mezi další predisponující faktory patří bikuspidální aortální chlopeň, koarktace aorty či trauma (pády, autonehody).
Klasifikace[edit | edit source]
Dříve se užívala klasifikace dle DeBakeayho, nyní nahrazena Stanfordskou klasifikací.
Stanfordská klasifikace[edit | edit source]
- Typ A ("ascendentní") – postižena je ascendentní aorta (2x častější než typ B),
- Typ B – postižena je descendentní aorta.
Starší klasifikace dle DeBakeyho[edit | edit source]
- Typ I – začíná v ascendentní aortě a pokračuje na břišní,
- Typ II – ohraničena na oblast ascendentní aorty,
- Typ III – začíná v aortálním istmu a postihuje descendentní aortu, příp. pokračuje až na břišní.
Klinický obraz[edit | edit source]
- Náhlá šokující bolest za hrudní kostí a v zádech, může postupovat do břicha.
- Někdy následuje šokový stav (krvácením, tamponádou, akutní srdeční insuficiencí) – obvykle umírají náhlou smrtí.
- Někdy příznaky pozvolna ustoupí a stav se dočasně nebo trvale stabilizuje.
- Cévní příznaky:
- různé, podle toho, které větve aorty jsou utlačeny nebo odtrženy,
- kraniální tepny – bezvědomí, hemiparéza,
- subclavie – ischemie HK,
- horní mezenterika – ischemie střeva,
- renální tepny – anurie, oligurie,
- periferní tepny – deficit nebo asymetrie pulzací(typicky proměnlivé v čase), stranová asymetrie tlaků na HKK, atd.
Diagnóza[edit | edit source]
- Anamnéza (náhle vzniklá prudká bolest, pocit trhání),
- fyzikální vyšetření: deficit či asymetrie pulzací na periferních tepnách, diference TK na pažích
- zobrazovací metody:
- primární – CT angiografie – zejména vhodná pro disekce typu B
- při nestabilitě pacienta, při podezření na disekci typu A – jícnová echokardiografie
- primární – CT angiografie – zejména vhodná pro disekce typu B
- pomocné metody:
- vyloučení AIM (EKG),
- RTG hrudníku – rozšíření stínu horního mediastina doleva,
- echokardiografie – stanovení aortální regurgitace, perikardiálního výpotku, dif.dg. infarktu myokardu
Indikace k operaci[edit | edit source]
- Dle typu, rozsahu, cévním postižení a celkového stavu:
- u typu A asi polovina postižených umírá do 24 h, naděje se s každou hodinou snižuje → typ A je vždy indikován k okamžitému operačnímu řešení,
- u typu B volíme převážně konzervativní postup, pokud není cévní symptomatologie či nehrozí ruptura.
Terapie[edit | edit source]
- Ihned po stanovení diagnóza zahájíme medikamentózní léčbu: antihypertenziva, beta blokátory a vazodilatancia, podpora diurézy. Pacienta monitorujeme, podáváme analgetika (nedostatečná léčba bolesti vede k selhání antihypertenziv). U pacientů s hypotenzí je nutné echokardiograficky vyloučit srdeční tamponádu.
Typ A[edit | edit source]
Princip operace – snažíme se zrušit vtok do aneurysmatu, několik metod:
- příčné protětí ascendentní aorty v místě trhliny, přešití obou konců aorty přes zevní a vnitřní měsové podložky, následná sutura aorty,
- resekce ascendentní aorty, zpevnění konců suturou a náhrada aorty protézou,
- Bentallova operace – náhrada aortální chlopně a ascendentní aorty konduitem s chlopní, implantace koronárek do protézy,
- uzavření vstupu do disekce tkáňovým lepidlem se suturou aorty nebo s náhradou,
- implantace intraluminární prstencové protézy do ascendentní aorty.
Typ B[edit | edit source]
- Nekomplikovanou disekci typu B léčíme konzervativně (stabilizace, antihypertenziva).
- U komplikovaných disekcí je nutné přistoupit k invazivní léčbě:
- endovaskulární implantace stentgraftu,
- chirurgické řešení.
Princip chirurgické léčby
- V poloze na pravém boku, z levostranné thorakotomie, obvykle bez ECC, někdy se k ochraně ledvin a míchy před ischémií používá určitý bypass.
- Resekce úseku s trhlinou, náhrada protézou, příp. implantace intraluminární protézy – tím zrušíme vstup a ono se to uzavře trombózou. Operace je složitější, když viscerální tepny odstupují z disekčního kanálu – je třeba provést ještě laparotomii a ony tepny znovu připojit na aortu.
Komplikace[edit | edit source]
Disekce Stanford A může způsobit akutní aortální insuficienci, srdeční selhání, hypotenzi. Uzávěr věnčitých tepen disekcí vede k AIM (nejčastěji vzniká diafragmatický infarkt uzávěrem ACD). Rupturou disekce do perikardu vznikne srdeční tamponáda.
Disekci Stanford B může komplikovat spinální, viscerální, renální či končetinová ischemie.
Odkazy[edit | edit source]
Související články[edit | edit source]
Použitá literatura[edit | edit source]
- ZEMAN, Miroslav, et al. Speciální chirurgie. 2. vydání. Praha : Galén, 2006. 575 s. ISBN 80-7262-260-9.
- ČEŠKA, Richard, ŠTULC, Tomáš, Vladimír TESAŘ a Milan LUKÁŠ, et al. Interna. 3. vydání. Praha : Stanislav Juhaňák - Triton, 2020. 964 s. ISBN 978-80-7553-780-5.
Zdroj[edit | edit source]
- BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. [cit. 17.5.2010]. <http://jirben.wz.cz>.