Hyperbilirubinemie novorozenců a kojenců

Z WikiSkript
ikterus sklér novorozence při fyziologické hyperbilirubinémii

Hyperbilirubinemie je zvýšení hladiny bilirubinu v krvi nad 25 μmol/l. Ikterus (žloutenka) je žluté zbarvení sklér, později i kůže a sliznic, které je patrné obvykle při hodnotách nad 68–85 µmol/l. Fyziologická hyperbilirubinemie (icterus neonati) postihuje 45–65 % zdravých novorozenců.[1] Důležité je odlišit hyperbilirubinemii fyziologickou a patologickou. Fyziologická hladina bilirubinu není škodlivá, je součástí přirozené ochrany proti kyslíkovým radikálům. Toxický je volný nekonjugovaný bilirubin, který působí jako buněčný jed na bazální ganglia, jádra hlavových nervů, mozeček a sluchové dráhy.

Bilirubin[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Metabolismus hemu
Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Bilirubin.
  • Konečný degradační produkt hemoglobinu.
  • Hlavním zdrojem jsou erytrocyty odstraněné z cirkulace a destruované retikuloendoteliálním systémem.
  • V krvi vázán na albumin (pokud není překonána jeho vazebná kapacita) – nekonjugovaný, nepřímý bilirubin – rozpustný v tucích (→ usazuje se v tukových tkáních a CNS) → vychytáván játry → konjugován s kyselinou glukuronovou → konjugovaný, přímý bilirubin – rozpustný ve vodě → vylučován do žluče.

Metabolismus bilirubinu u novorozence[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Ve fetálním období je bilirubin transportován transplacentárně, játra jsou málo aktivní.
  • Po porodu nastává rychlý nárůst koncentrace bilirubinu (kratší životnost erytrocytů, větší objem krve, minimální pasáž GIT a reabsorpce nekonjugovaného bilirubinu ze střeva).
  • Konjugační systém jater je nezralý.

Fyziologická hyperbilirubinemie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Jako fyziologickou hyperbilirubinemii označujeme přechodné zvýšení nekonjugovaného (nepřímého) bilirubinu.

Kritéria
  • začíná po 24 hodinách věku;
  • maximální hladina bilirubinu je 3. až 5. den života (u nedonošených novorozenců 5. až 7. den života);
  • pokles nastává bez intervence do 10 dní (u nedonošených do 14 dní);
  • odezní do 14 dní (u nedonošených do 21 dní);
  • hladina bilirubinu je alespoň 50 μmol/l pod hranicí fototerapie (dle indikačního grafu);
  • bilirubin stoupá o méně než 85 μmol/l/den;
  • konjugovaný bilirubin < 34 μmol/l (< 20 % celkového bilirubinu);
  • absence hemolýzy a obstrukce biliárních cest;
  • absence patologických příznaků: dehydratace/hydrops, krvácení, bledost, pletora, hepatosplenomegalie, splenomegalie, sepse, pozitivní TORCH, zpomalená peristaltika, bilirubinová encefalopatie.
Příčiny
  • snížená eliminační schopnost bilirubinu v játrech (zejména snížená hladina uridindifosfoglukuronyltransferázy);
  • vyšší rozpad erytrocytů po narození;
  • větší procento bilirubinu nepocházejícího z erytrocytů;
  • zvýšená aktivita beta-glukuronidázy ve střevě;
  • vyšší enterohepatální oběh bilirubinu.

Nevyžaduje léčbu.[1]

Žloutenka kojeného dítěte[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Výskyt u zdravých kojených donošených novorozenců, kteří prospívají, mají normální jaterní testy a nemají zvýšený konjugovaný bilirubin.
  • Maximální hladina bilirubinu 5. až 6. den života (někdy až ke konci 2. týdne).
  • Bilirubin klesá pomaleji a 25–50 % přechází do prolongovaného ikteru.
  • Ikterus spontánně ustupuje během 1–4 měsíců.

Patologická hyperbilirubinemie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Patologická hyperbilirubinemie se může projevit některým s z následujících příznaků:

  • ikterus v prvních 24 hodinách života;
  • ikterus u nemocného novorozence;
  • celkový bilirubin > 250 µmol/l do 48 hodin života nebo > 300 µmol/l do 72 hodin života;
  • rychlý vzestup bilirubinu (> 100 µmol/l/24 h);
  • ikterus nereagující na fototerapii;
  • prolongovaný ikterus > 14 dní u donošených a > 21 dní u předčasně narozených novorozenců;
  • konjugovaný bilirubin > 25 µmol/l;
  • světlé či acholické stolice a tmavá moč (u dítěte, které není na fototerapii).[2]
  • Perzistující ikterus déle než 1–2 týdny u donošeného, 2–3 týdny u nedonošence (u plně kojených může klidně 2–3 měsíce přetrvávat).
  • Prolongovaný ikterus vrcholí v 1. týdnu života a neklesá ani ve 2. a 3. týdnu života (u plně kojených novorozenců může přetrvávat i 4 měsíce).

Příčiny nekonjugované hyperbilirubinemie novorozence[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Příčiny konjugované hyperbilirubinemie novorozence[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Faktory ovlivňující toxicitu bilirubinu[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Pro CNS je toxický jen tzv. volný bilirubin – ta část nekonjugovaného bilirubinu, která není navázána na albumin.
  • Hladina bilirubinu v krvi (volného, nevázaného na albumin).
  • Vazba bilirubinu na albumin (vazebnou kapacitu albuminu snižuje acidóza, sepse, nezralost a léky vážící se na albumin – furosemid, ampicilin, gentamicin, …).
  • Propustnost hematoencefalické bariéry (zvýšena díky nezralosti, hypoxémii, hyperkapnii).
  • Vnímavost nervové tkáně na poškození bilirubinem.

Jádrový ikterus (kernikterus)[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Kernikterus je velmi závažnou, nicméně vzácnou komplikací hyperbilirubinemie. Vzniká ukládáním nekonjugovaného bilirubinu do mozkové tkáně, bazálních ganglií a mozkového kmene. Přesná hodnota koncentrace bilirubinu, která vede ke vzniku kernikteru není známa. Toxicitu bilirubinu ovlivňuje řada faktorů – gestační věk, etnicita, přítomnost hemolýzy, asfyxie, acidóza, hypoperfuze, hyperosmolalita, sepse. Nejprve se objevují mírné, nespecifické příznaky toxického působení bilirubinu na centrální nervový systém: letargie, problémy s krmením, vysoce laděný pláč a hypotonie. Asi po týdnu se rozvíjí zvýšená dráždivost, opistotonus, křeče, apnoe, hypertonie, teploty. Následně dochází k rozvoji chronické encefalopatie, ve formě dětské mozkové obrny (atetoidní forma), mentální retardace, dentální dysplazie, poruchy sluchu až hluchoty a paralýzy okohybných svalů.[1]

Vyšetření ikterického novorozence[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Rodinná anamnéza se zaměřením na výskyt žloutenky, anémie, splenektomie u příbuzných, vyšetření hepatitid a syfilis u matky;
  • porodní anamnéza – mechanismus porodu, kefalhematom, asfyxie, prematurita, diabetes mellitus matky atd.
  • klinické vyšetření – žloutenka, bledost, hepatosplenomegalie, tachykardie, dyspnoe, apatie při pití, nechutenství, termolabilita;
  • doba manifestace prvních klinických projevů.
  • K orientačnímu vyšetření hladiny bilirubinu se používá neinvazivní transkutánní ikterometrie.
Laboratorní vyšetření
Laboratorní vyšetření prolongované hyperbilirubinemie
  • Krevní obraz, krevní skupina, Rh faktor a přímý Coombsův test, celkový a konjugovaný bilirubin, fT4, TSH, (popř. jaterní testy, α1-antitrypsin, screening cystické fibrózy (součást novorozeneckého laboratorního screeningu ze suché kapky), kortisol, imunoreaktivní trypsin, vyšetření sérových aminokyselin);
  • moč − kultivace, průkaz redukujících látek (galaktosémie).[2]

Terapie nekonjugované hyperbilirubinemie novorozence[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Fototerapie
  • Cílem je předejít hladinám bilirubinu, které by ohrozily novorozence rozvojem jádrového ikteru.
  • Léčba základního onemocnění. Eliminace bilirubinu pomocí fototerapie, výměnné transfúze, popř. farmakoterapie.
  • Terapie se řídí hladinami celkového bilirubinu. Způsob terapie určují indikační grafy, které zohledňují gestační věk novorozence, postnatální věk (počet hodin od narození) a přítomnost rizikových faktorů. Existuje celá řada grafů, které se vzájemně mírně liší. V České republice se často využívá Hodrův-Poláčkův indikační graf nebo například doporučení Americké pediatrické asociace (AAP).[1]

Fototerapie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Nejúčinnější je modré světlo, jehož vlnová délka je nejblíže absorpčnímu spektru bilirubinu (460 nm).
  • Opatření: zakrytí očí, monitorace životních funkcí, zajištění normotermie, dostatečná hydratace a výživa.
  • Doporučuje se začít fototerapii při hodnotách nad 350 µmol/l ve stáří 72 hod., (v nižším věku dříve).
  • Pro léčbu fototerapií u 96 hod. starých novorozenců jsou to hodnoty nad 320 µmol/l (u nedonošenců nad 260 µmol/l).

Výměnná transfúze[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Odstranění senzibilizovaných erytrocytů, protilátek, bilirubinu a toxických látek; korekce anémie.
  • Při AB0 inkompatibilitě se podávají erytrocyty 0 v AB plazmě.
  • Při Rh inkompatibilitě se podává krevní skupina dítěte, Rh negativní.
  • O výměnné transfúzi lze uvažovat při hladině nad 450 µmol/l.
  • S odstupem se doporučuje screeningové vyšetření sluchu a sledování psychomotorického vývoje.

Farmakoterapie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]


Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Související články[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Externí odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Zdroj[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]


Reference[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  1. a b c d e JANOTA, Jan a Zbyněk STRAŇÁK. Neonatologie. 1. vydání. Praha : Mladá fronta, 2013. s. 121-129. ISBN 978-80-204-2994-0.
  2. a b c d e RENNIE, JM, et al. Textbook of Neonatology. 5. vydání. Churchill Livingstone Elsevier, 2012. s. 681-684. ISBN 978-0-7020-3479-4.

Literatura[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • HRODEK, O a J VAVŘINEC, et al. Pediatrie. 1. vydání. Praha : Galén, 2002. 767 s. ISBN 80-7262-178-5.
  • ŠAŠINKA, M, et al. Pediatria, zv. I a II. 1. vydání. Košice : Satus, 1998. ISBN 80-967963-0-5.