Juvenilní hyperbilirubinémie

Z WikiSkript

Juvenilní hyperbilirubinémie jsou z hlediska etiologického heterogenní skupinou onemocnění, která postihuje především dospívající populaci. Prevalence je relativně vysoká, v populaci dospívajících 2 - 6 %, s převahou chlapců. Začátek či zvýraznění hyperbilirubinémie v dospívání souvisí pravděpodobně se zvýšenou zátěží hepatocytů (asymptomatická EBV infekce, hormonální antikoncepce, abúzus alkoholu nebo experimentování s drogami). Dospívající s nově zachycenou hyperbilirubinémií často přicházejí s projevy zvýšené únavnosti, nespecifických zažívacích obtíží, nakupení infektů nebo intolerance silné zátěže při sportovním tréninku.[1]

Dif. dg. nekonjugované hyperbilirubinémie
Dif. dg. konjugované hyperbilirubinémie
  • Dubinův-Johnsonův syndrom – benigní AR dědičné onemocnění; hepatocelulární porucha sekrece konjugovaného bilirubinu do žluče;
  • Rotorův syndrom – benigní AR dědičné onemocnění; porucha exkrece konjugovaného bilirubinu do žluče.

Bilirubin[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Metabolismus hemu
  • Bilirubin je konečný degradační produkt hemoglobinu. Hlavním zdrojem jsou erytrocyty odstraněné z cirkulace a destruované retikuloendoteliálním systémem.
  • Bilirubin (nekonjugovaný, nepřímý) je krvi vázán na albumin (pokud není překonána jeho vazebná kapacita), je rozpustný v tucích (→ usazuje se v tukových tkáních a CNS) → vychytáván játry → konjugován se 2 molekulami kyseliny glukuronové v endoplazmatickém retikulu hepatocytů, konjugace je katalyzována uridindifosfoglukuronosyltransferázu (UGT1A1) → konjugovaný, přímý bilirubin, rozpustný ve vodě, je transportován zpět do cytosolu → ze žlučového pólu hepatocytu pomocí kanalikulárního transportéru vylučován do žluči.[2]

Gilbertův syndrom[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • autozomálně recesivní, benigní hyperbilirubinémie;
  • bylo zjištěno celkem 9 odlišných genových poruch;
  • způsobená nejčastěji inzercí nukleotidů TA v TATA boxu genu pro uridindifosfoglukuronosyltransferázu (UGT1A1) – frekvence této alely genu UGT1A1 je v indoevropské populaci 35–40 %, tzn. v naší populaci je 11–16 % homozygotů pro prodloužený TATA box, ale jen část z nich má hyperbilirubinémii;
  • mutace v promotorové oblasti genu → porucha iniciace transkripce → snížená aktivita UGT1A1 o 30 %;
  • u někoho se navíc vyskytuje zkrácená dobu přežívání erytrocytů, tedy potenciálně vyšší produkce bilirubinu;
  • cca třetina pacientů vykazuje poruchu transportu všech organických aniontů v hepatocytu, která se projevuje sníženým vychytáváním bilirubinu;
  • manifestace někdy již v novorozeneckém věku protrahovaným novorozeneckým ikterem, který někdy imponuje jako žloutenka kojených dětí;
  • typické klinické projevy: mírná izolovaná nekonjugovaná hyperbilirubinémie, většinou do 80 μmol/l, málokdy do 100 μmol/l, bez manifestní hemolýzy a bez známek jiné poruchy jaterních funkcí (kromě glukuronidace), bez makro- či mikroskopických změn jaterního parenchymu;
  • historické diagnostické testy: tzv. hladový pokus (lačnění), testy s fenobarbitalem nebo kyselinou nikotinovou – nespecifické.[1]

Criglerův–Najjarův syndrom 2. typu[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • vzácná autozomálně recesivní choroba –různé mutace v strukturální části genu UGT1A1, které způsobí těžkou poruchu glukuronidace bilirubinu se zbytkovou aktivitou UGT1A1;
  • výrazná nekonjugovaná hyperbilirubinémie (bilirubin 100–300 μmol/l);
  • hyperbilirubinémii lze snížit enzymovými induktory (fenobarbital) a fototerapií.[1]

Hemolýza[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • izolovaná nekonjugovaná hyperbilirubinémie;
  • pokles erytrocytů a hemoglobinu v krevním obrazu; zvýšené množství retikulocytů;
  • snížení haptoglobinu ukazuje na zvýšenou hladinu volného hemoglobinu v krvi.[1]

Wilsonova choroba[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • AR dědičné degenerativní onemocnění – velké množství mutací;
  • abnormální střádání mědi v játrech, mozku, rohovce a dalších orgánech;
  • defekt genu, který je důležitý pro inkorporaci mědi do ceruloplazminu (resp. do apoceruloplazminu) a pro exkreci nadbytečné mědi do žluči;
  • měď je toxická pro organely hepatocytů – způsobuje nekrózu buněk → steatóza jater → chronická aktivní hepatitida → jaterní cirhóza;
  • při nekróze hepatocytů se nevázaná měď uvolňuje do oběhu a působí toxicky na erytrocyty a mozek (bazální ganglia), oční tkáně, ledviny, kosti atd.
  • zpočátku asymptomatický průběh – pouze hromadění mědi v játrech a histologické změny;
  • manifestace obvykle až po 12. roce věku ale i výrazně později: únava, nechutenství, pobolívání břicha při hepatomegalii, subikterus až ikterus;
  • později příznaky z cirhotické přestavby: portální hypertenze, splenomegalie, ascites, krvácení z jícnových varixů, pavoučkovité névy, koagulační poruchy;
  • neurologické příznaky: nesoustředění, lehký třes, dysartrie, dystonie, hyperkineze, zvýšená salivace, rigidita;
  • oční manifestace: zelenohnědý Kayserův-Fleischerův prstenec na okraji rohovky na zadní straně Descemetovy membrány;
  • vzácně probíhá pod obrazem fulminantního jaterního selhání: masivní nekrózy v játrech, velké množství mědi v oběhu, Coombs negativní hemolytická anémie s hemoglobinurií a multiorgánovým selháním;
  • diagnostika: nízká až stopová hladina ceruloplazminu, zvýšené aminotransferázy a bilirubin, zvýšený odpad mědi v moči, molekulárně-genetické vyšetření, biopsie jater (kvantitativní stanovení mědi);
  • léčba: chelační efekt D-penicillaminu s pyridoxinem (penicillamin vede k deficitu pyridoxinu), transplantace jater;
  • neléčená Wilsonova choroba je progresivní a letální.[3]

Deficit alfa1-antitrypsinu[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • geneticky podmíněný defekt proteázového inhibitoru α1-antitrypsinu;
  • různé fenotypy; klinicky nejvýznamnější je mutace PiZZ, která způsobuje plicní emfyzém a jaterní onemocnění (cirhóza, hepatom);
  • není bráněno proteolytické aktivitě elastázy neutrofilů v plicním epitelu (+ kouření, znečištění vzduchu → CHOPN již ve 3. dekádě);
  • již v novorozeneckém věku se může objevit cholestatický ikterus s acholickými stolicemi, pruritem a hepatosplenomegalií;
  • jaterní onemocnění obvykle probíhá benigně;
  • diagnostika: snížená sérová hladina α1-antitrypsinu; elektroforéza sérových bílkovin - snížená α-frakce;
  • léčba u dospělých CHOPN: substituce rekombinantním syntetickým α1-antitrypsinem (bronchiálně či i.v.); při fulminantním jaterním postižení - transplantace jater;
  • nejčastější geneticky podmíněné onemocnění jater dětského věku.[4]

Posthepatitická hyperbilirubinémie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • ve většině případů akutního zánětu jater bez přechodu do chronicity dochází k normalizaci všech jaterních testů.
  • v případě chronické hepatitidy je vedoucím základním laboratorním projevem elevace aminotransferáz a hyperbilirubinémie chybí, nebo je velmi mírná.
  • u závažných jaterních onemocnění se předpokládá tzv. zkratový mechanizmus vzniku nekonjugované hyperbilirubinémi: zkraty mezi arteriálním a venózním řečištěm bez průtoku krve „očišťovací“ částí jaterního parenchymu mohou způsobit vzestup nekonjugovaného bilirubinu v séru.[1]

Dubinův-Johnsonův syndrom[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • benigní AR dědičné onemocnění;
  • hepatocelulární porucha sekrece konjugovaného bilirubinu do žluče;
  • diagnostikován obvykle kolem 10. roku věku;
  • kolísavá hyperbilirubinémie (34-136 μmol/l) s 30-60% podílem konjugované složky;
  • při akutním zhoršení: teploty, nevolnost, zvracení, bolesti břicha, tmavá moč, vybarvená stolice, hepatomegalie;
  • diagnostika: konjugovaná hyperbilirubinémie, patologické vylučování barviv, která musí projít žlučovými kanálky (bromsulfoftalein), negativní cholecystografie, histologie jater s nahromaděním hnědého až červeného pigmentu v lyzozomech;
  • léčba: pouze symptomatologická při akutním zhoršení, prognóza dobrá.[4]

Rotorův syndrom[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • benigní AR dědičné onemocnění;
  • porucha exkrece konjugovaného bilirubinu do žluče;
  • klinický obraz stejný jako při Dubinově-Johnsonově syndromu, ale chybí bolesti břicha;
  • diagnostika: konjugovaná hyperbilirubinémie, patologické vylučování barviv, která musí projít žlučovými kanálky (bromsulfoftalein), pozitivní cholecystografie, histologie jater bez nahromadění pigmentu v lyzozomech;
  • léčba: pouze symptomatologická při akutním zhoršení, prognóza dobrá.[4]

Laboratorní vyšetření[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • krevní obraz + diferenciál + retikulocyty (3×)
  • haptoglobin (při hemolýze snížen)
  • jaterní testy (AST, ALT, ALP, GMT), bilirubin celkový a konjugovaný
  • Quickův test, APTT
  • cholinesteráza, prealbumin
  • ceruloplazmin (Wilsonova choroba),α1-antitrypsin (deficit)
  • infekční hepatitidy A, B, C
  • EBV, CMV, HSV
  • toxoplazmóza
  • imunoglobuliny, CIK, ANAb

Normální hladina sérového bilirubinu je 17–20 µmol/l.

  • při hodnotě 20–30 µmol/l je indikována kontrola jaterních testů
  • nad 30 µmol/l je vhodné podrobnější vyšetření
  • průkaz hemolýzy – v krvi je 3× více retikulocytů než obvykle (norma je do 10 %)
  • nekonjugovaná hyperbilirubinémie znamená, že konjugovaná frakce musí být zastoupena do 15 %.[5]

Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Související články[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Reference[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  1. a b c d e KABÍČEK, P a L BARNINCOVÁ. Juvenilní hyperbilirubinémie a její iniciální projevy v dorostovém věku. ČASOPIS LÉKAŘŮ ČESKÝCH [online]. 2007, roč. -, vol. -, s. 528–532, dostupné také z <http://www.prolekare.cz/pdf?id=2963>. 
  2. LEBL, J, J JANDA a P POHUNEK, et al. Klinická pediatrie. 1. vydání. Galén, 2012. 698 s. s. 354. ISBN 978-80-7262-772-1.
  3. LEBL, J, J JANDA a P POHUNEK, et al. Klinická pediatrie. 1. vydání. Galén, 2012. 698 s. s. 364-365. ISBN 978-80-7262-772-1.
  4. a b c MUNTAU, Ania Carolina. Pediatrie. 4. vydání. Praha : Grada, 2009. s. 387-390. ISBN 978-80-247-2525-3.
  5. BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. ©2007. [cit. 2009]. <http://www.jirben.wz.cz/>.