Gilbertův syndrom

From WikiSkripta

Gilbertův-Meulengrachtův syndrom (morbus Gilbert, juvenilní žloutenka, intermitentní hyperbilirubinémie) je benigní AR dědičná nekonjugovaná hyperbilirubinémie s intermitentními projevy ikteru. Je charakterizována chronickým nevelkým zvýšením nekonjugovaného bilirubinu v séru bez přítomnosti bilirubinu v moči, bez hyperhemolýzy a bez dalších známek jaterního onemocnění. Obvykle se diagnostikuje u adolescentů, ale projevuje se celý život. Je častější u mužů než u žen.

Typickým projevem je zvýšení hladiny bilirubinu při hladovění, psychické zátěži, fyzické námaze, interkurentní infekci, operacích, úrazech, excesu alkoholu, u žen v premenstruu. Naopak ke snížení hladiny bilirubinu dochází při nadměrném energetickém přísunu a po enzymatických induktorech.[1][2]

Klinické projevy jsou definovány jako mírná izolovaná nekonjugovaná hyperbilirubinemie, většinou do 80 μmol/l, málokdy do 100 μmol/l, bez manifestní hemolýzy a bez známek jiné poruchy jaterních funkcí (kromě glukuronidace). Jaterní parenchym je bez makroskopických či mikroskopických změn.[3]

Incidence: 3 % populace[4] (některé zdroje uvádí 5–10 %)[2]

Etiologie[edit | edit source]

Jedná se o geneticky podmíněný defekt glukuronizace bilirubinu, na podkladě snížené aktivity jaterní glukuronyltransferázy UGTA1 (porucha TATAA boxu promotorové oblasti genu pro uridindifosfoglukuronosyltransferázu[3], snížená exprese, AR, 10–12 % populace).

Klinický obraz[edit | edit source]

Většina postižených je zcela bez obtíží, část pacientů trpí nespecifickými příznakytrávicí obtíže, slabost, zvýšená unavitelnost, špatná schopnost soustředit se – obtíže nejsou v korelaci s výší hyperbilirubinémie.[1]

Diagnostika[edit | edit source]

Diagnóza vychází z pečlivé anamnézy, fyzikálního vyšetření a ze skutečnosti, že jedinci jsou prakticky asymptomatičtí. V laboratoři prokážeme opakovaně kolísavou, izolovanou, nekonjugovanou hyperbilirubinémii. Hodnoty bilirubinu bývají mezi 30–50 μmol/l

  • Hyperbilirubinémie má být zjištěna opakovaně – nejméně 3×.
  • Po dobu sledování se mění jen hodnoty bilirubinu a žádný jiný laboratorní nález.
  • Asi u třetiny pacientů jsou období, kdy je bilirubin naprosto v normě.
  • Vzestup je často spojen s infekcemi, tučnou stravou, hladověním, požitím alkoholu, fyzickou námahou či premenstruační tenzí.

Během diagnostiky musíme vyloučit hemolýzu, tj. musí být normální krevní obraz, včetně retikulocytů. Dále jsou jaterní testy v normě, negativní HBsAg a anti HCV. Biopsie nebývá přínosem.

Test s hladověním a s fenobarbitalem se dnes již nepoužívá pro svou nespecificitu.[3]

  • test hladověním:
    • po 2 dny snížíme energetický přísun na 400 kcal/den = 1680 J/den
    • dojde ke zvýšení hladiny bilirubinu (obvykle na dvoj- až trojnásobek), a to pouze nekonjugované frakce
  • test s fenobarbitalem:
    • podání 200 mg fenobarbitalu/den
    • dojde ke snížení hladiny bilirubinu v séru (princip enzymové indukce)[1]

Diferenciální diagnóza[edit | edit source]

Dif. dg mezi Gilbertovým syndromem a jiným postižením hepatocytů[edit | edit source]

  • anamnéza – prodělaná infekční mononukleóza, kontakt s hepatitidou
  • sérologie, jaterní testy
  • přítomnost hepatosplenomegálie
  • stavy po infekci mají intermitentně zvýšený konjugovaný bilirubin
  • genetické vyšetření
  • nutno též odlišit Wilsonovu chorobu, která má též neurologické symptomy, měď v moči, při pomyšlení na tuto diagnózu děláme ihned jaterní biopsii – najdeme steatózu, hodně mědi v jaterní sušině, molekulární diagnostika – postihuje asi 90 %)
  • defekt α1-antitrypsinu, který se u dětí ale neprojeví typickým emfyzémem, spíš opakovanými respiračními infekty, zde je velmi výtěžná molekulární diagnostika)[5]

Algoritmus vyšetření[edit | edit source]

  1. krevní obraz + retikulocyty
  2. sérová biochemie
  3. jaterní funkce – odráží je hlavně úroveň proteosyntézy – Quick, INR, aPTT, citlivé jsou hlavně cholinesteráza, která stoupá i při toxickém postižení jater, a prealbumin → jsou to ale také proteiny akutní fáze
  4. imunologie – může být chronická žloutenka, Ig, CIK, ANAb
  5. ceruloplasmin, α1-antitrypsin, haptoglobin (marker hemolýzy)
  6. serologie – VHA, VHB, VHC, EBV, CMV, HSV, toxoplasma
  7. stolice na parazity
  8. sono jater, sleziny, žlučníku[5]

Dif. dg izolované nekonjugované hyperbilirubinémie hepatálního typu[edit | edit source]

  • chronická hepatitida nízkého skóre – bez histologie obtížně odlišitelná, často vzestup aminotransferáz
  • Criglerův-Najjarův syndrom – AR dědičný
    • typ I – těžká hyperbilirubinémie s nebezpečím jádrového ikteru
    • typ II – mírná hyperbilirubinémie
  • posthepatická bilirubinémie[5]

Terapie[edit | edit source]

Léčba není nutná. Pacienta musíme upozornit, že jde o benigní stav s výbornou prognózou. Dále pak musí pacient dodržovat lehkou jaterní dietu.

Odkazy[edit | edit source]

Související články[edit | edit source]

Reference[edit | edit source]

  1. a b c BRODANOVÁ, Marie. Nejčastější metabolicky podmíněná onemocnění jater u nemocného v adolescentním věku. Pediatrie pro praxi. Pediatrie pro praxi [online]. 2002, roč. 3, no. 4, s. 175-179, dostupné také z <http://www.pediatriepropraxi.cz/artkey/ped-200204-0006.php>. ISSN 1803-5264. 
  2. a b KLENER, Pavel, et al. Vnitřní lékařství. 3. vydání. Praha : Galén, 2006. s. 635-636. ISBN 80-7262-430-X.
  3. a b c https://www.prolekare.cz/casopisy/casopis-lekaru-ceskych
  4. MUNTAU, Ania Carolina. Pediatrie. 4. vydání. Praha : Grada, 2009. s. 386-388. ISBN 978-80-247-2525-3.
  5. a b c BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. ©2007. [cit. 2009]. <http://www.jirben.wz.cz/>.